✖


Jump to content

Энтеропатическая артропатия

Энтеропатическая артропатия
Другие имена Энтеропатический артрит
Сравнение суставов при остеоартрите , ревматоидном артрите и нормальных суставах.
Произношение
Специальность Гастроэнтерология, ревматология
Осложнения Хронический артрит и токсичность терапии. [ 3 ]
Факторы риска Болезнь Крона , язвенный колит , воспалительные заболевания кишечника , болезнь Уиппла , целиакия и шунтирование кишечника . [ 4 ]
Дифференциальный диагноз Фибромиалгия , болезнь Понсе, реактивный артрит , синдром дерматозно-артритного дерматоза , болезнь Беше , гипертрофическая остеоартропатия и синдром SAPHO . [ 5 ]

Энтеропатическая артропатия, обычно называемая энтеропатическим артритом , представляет собой тип артрита, связанный с болезнью Крона , язвенным колитом и хроническими воспалительными заболеваниями кишечника . [ 4 ]

Наряду с реактивным артритом , псориатическим артритом и идиопатическим анкилозирующим спондилитом этот тип артрита относят к серонегативной спондилоартропатии . [ 4 ]

Другие желудочно-кишечные расстройства, такие как болезнь Уиппла , целиакия и операция по шунтированию кишечника при тяжелом ожирении, также могут вызывать поражение суставов. На патогенез артрита при этих состояниях, вероятно, влияют иммунологические, генетические факторы и факторы аномальной проницаемости кишечника, хотя точные механизмы до сих пор неизвестны. [ 4 ]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Исторически сложилось так, что существовало два основных типа поражения суставов при энтеропатическом артрите: аксиальное поражение, которое включает сакроилеит или без него, со спондилитом напоминающий идиопатический анкилозирующий спондилит , и периферический артрит. [ 4 ] Дополнительными состояниями, которые могут проявиться, являются энтезопатия , тендинит и ряд других состояний, таких как периостит , биение и гранулематозные поражения костей и суставов. [ 6 ]

Выявлены два типа периферического артрита. Малосуставной артрит, или тип I, обычно поражает менее пяти основных суставов, несущих нагрузку. Обычно он имеет асимметричный характер и связан с активным заболеванием кишечника; моноартрит не редкость. Поражаются как большие, так и мелкие суставы, в основном суставы нижних конечностей, такие как плюснефаланговые суставы , голеностопные и коленные суставы. Артрит плечевого и тазобедренного суставов встречается реже и обычно связан со спондилитом и сакроилеитом . [ 7 ] Он не вызывает деформаций суставов, но обычно носит мигрирующий, преходящий и рецидивирующий характер. [ 8 ] Симптомы со стороны суставов, особенно при болезни Крона , могут проявиться раньше, чем симптомы со стороны кишечника. При язвенном колите время первого приступа артрита , по-видимому, не связано с продолжительностью колита . Кроме того, рецидив периферического артрита часто связан с усилением симптомов со стороны кишечника, прежде всего при язвенном колите . [ 7 ]

Полиартрит II типа поражает преимущественно мелкие суставы. Редко это случается раньше диагноза ВЗК. Обычно оно прогрессирует по собственному графику, независимо от заболевания кишечника. Во время активного эпизода синовита могут пройти месяцы , и он может часто повторяться. Между периодами обострений и ремиссий могут проходить годы. [ 7 ]

Спектр аксиального поражения включает истинный анкилозирующий спондилит , который характеризуется классическими клиническими и рентгенологическими особенностями, а также бессимптомный сакроилеит и воспалительные боли в нижней части спины независимо от рентгенологического подтверждения состояния. Осевое поражение может возникнуть за несколько лет до заболевания кишечника. Основными жалобами являются воспалительные боли в пояснице , ягодицах и груди. Воспалительная боль в спине, которая обычно возникает в возрасте до 45 лет, часто начинается медленно, часто бывает односторонней, спорадической и усиливается в состоянии покоя. Оно также может усиливаться при кашле или чихании, ухудшаться по утрам и вызывать усталость . Боль сохраняется в течение как минимум трех месяцев. Энтезит рукоятко -реберных , реберно-стернальных и реберно-позвоночных сочленений вызывает боль в грудной клетке . Оно ухудшается при кашле и глубоком вдохе и ограничивает расширение дыхательной системы эпизодами различной продолжительности. Анкилозирующий спондилит связан с дактилитом . Его отличает теносиновит , поражающий сухожилия сгибателей и приводящий к воспалительному отеку одного или нескольких пальцев рук или ног. Одним из основных показателей прогрессирования заболевания в сторону генерализованного анкилоза является ограничение подвижности шейного отдела позвоночника . [ 7 ]

Причины

[ редактировать ]

Неизвестно, что именно вызывает энтеропатические артропатии. Повышенная проницаемость вследствие воспаления желудочно-кишечного тракта может привести к абсорбции антигенных веществ, таких как бактериальные антигены. Скелетно -мышечные ткани, такие как энтезы и синовиальная мембрана , могут затем локализовать эти артрогенные антигены, вызывая воспалительную реакцию. Альтернативно, с помощью молекулярной мимикрии хозяина , которая предполагает реакцию иммунной системы на эти антигены перекрестной реакцией с аутоантигенами, присутствующими в синовиальной мембране и других органах-мишенях, аутоиммунный ответ . может быть запущен [ 9 ]

Факторы риска

[ редактировать ]

В зависимости от исследуемой популяции, а также используемых определений, системные заболевания, такие как воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), болезнь Крона (БК) и язвенный колит (ЯК), могут усугубляться внешними проявлениями у до 40% пациентов. При ВЗК часто встречаются ревматологические проявления, которые включают вторичный остеопороз , вторичную гипертрофическую остеоартропатию , аксиальное поражение, периферический энтезит и периферический артрит . [ 7 ]

Болезнь Уиппла — редкое мультисистемное заболевание, вызываемое бактерией Tropheryma whippelii . Клинические проявления включают деменцию , полиартралгию , субфебрилитет и , диарею , потерю веса , лимфаденопатию нервно-психические симптомы. [ 10 ] Артралгия , как и артрит , являются единственными признаками у 67% пациентов и могут появляться на годы раньше других симптомов. [ 11 ] Серия случаев, включающая двадцать пять пациентов с болезнью Уиппла, связанной с артропатией, показала, что наиболее распространенной картиной был симметричный мигрирующий полиартрит , поражающий преимущественно колени, лодыжки и запястья. [ 12 ] Сообщалось, что до 40% пациентов имеют осевое поражение с болезненностью в поясничном и крестцово-подвздошном отделах . [ 13 ] рентгенологические признаки, напоминающие симптомы анкилозирующего спондилита . Также наблюдались [ 14 ]

Целиакия — это тип глютен-чувствительной энтеропатии, характеризующийся аномалиями слизистой оболочки тонкой кишки , в частности уплощением ворсинок и атрофией, что приводит к мальабсорбции . Среди многочисленных клинических признаков и симптомов мальабсорбции — герпетиформный дерматит , потеря веса , диарея и анемия . [ 15 ] Впервые документально подтвержденная в 1982 году, существует специфическая связь между целиакией и воспалительным артритом . [ 16 ] Крупные суставы, такие как колени, бедра и плечи, обычно поражаются полиартикулярным симметричным артритом , который является наиболее часто встречающимся суставным паттерном. [ 17 ] Также сообщалось о полиартикулярной артропатии мелких и крупных суставов . [ 18 ] олигоартрит , [ 19 ] и моноартрит . [ 20 ] Аксиальный и периферический артриты связаны с целиакией и иногда могут возникать у взрослых и детей. [ 21 ] до появления симптомов со стороны кишечника или без них. [ 22 ]

В целях лечения патологического ожирения тонкой кишки операции по шунтированию в 1950-х годах впервые появились . Целью было уменьшить всасывающую поверхность кишечника. У 20–80% пациентов возникает послеоперационный синдром артрита-дерматита и некоторые метаболические побочные эффекты. Когда тощно-кишечного шунтирования использовалось тощно-подвздошное шунтирование, аналогичные проблемы все равно возникали. вместо [ 23 ] Хотя также сообщалось о моно- и олигоартрите , типичной клинической картиной является мигрирующий неэрозивный серонегативный полиартрит, поражающий лодыжки, запястья, плечи, кисти и пальцы. [ 24 ] Обычно артрит появляется через два-три года после операции. [ 25 ] Кишечный шунтирующий артрит связан с избыточным бактериальным ростом в сегменте слепой петли кишечника, а иммунологическое участие, вероятно, связано с наличием иммунных комплексов в сыворотке. [ 26 ] Отмена шунтирования обычно приводит к полной и стойкой ремиссии артрита , что является еще одним доказательством связи между патологией кишечника и суставов. [ 24 ]

Диагностика

[ редактировать ]

Патогномоничных данных, подтверждающих диагноз артрита, связанного с ВЗК, не существует . В соответствующем клиническом контексте может возникнуть подозрение на диагноз. Рентгенограммы таза и позвоночника могут выявить характерные признаки сакроилеита и анкилозирующего спондилита . Последний обычно двусторонний, хотя в отчетах указывается на более высокую частоту зигапофизарного сустава анкилоза и асимметричного сакроилеита . Хотя имеются сообщения об эрозивных поражениях, в первую очередь плюсневых суставов, рентгенологические изменения обычно не связаны с поражением периферических суставов. Некоторые характеристики этих поражений отличаются от характеристик ревматоидного артрита , например, отсутствие остеопороза , а также наличие пролиферации соседних костей. повреждающий гранулематозный синовит, связанный с болезнью Крона Иногда может наблюдаться . Рентгенологически энтеропатии аналогичны тем, которые наблюдаются при других спондилоартритах . [ 7 ]

Уход

[ редактировать ]

Установление эффективности терапии может быть затруднено у некоторых пациентов из-за эпизодического характера их артропатии . Простые вмешательства, такие как отдых, наложение шин , внутрисуставные инъекции стероидов и физиотерапия , используются для лечения многих пациентов. [ 4 ]

НПВП обычно эффективны при лечении со спондилоартропатией пациентов ; однако их следует использовать с осторожностью, поскольку они могут усугубить ВЗК. [ 27 ] и были связаны с образованием язв как в толстом , так и в тонком кишечнике . [ 28 ]

Контроль воспаления кишечника является основной целью лечения периферического артрита, поскольку активность заболевания часто напоминает заболевание кишечника. что при язвенном колите Было продемонстрировано , сульфасалазин эффективен при лечении обострений, а также основного заболевания; [ 29 ] однако картина болезни Крона менее ясна. сульфасалазина В некоторых исследованиях была продемонстрирована эффективность при болезни Крона . [ 30 ] но не в других. [ 31 ]

Разработка таргетных биологических методов лечения оказала влияние на лечение энтеропатического артрита. Псориатический артрит , [ 32 ] [ 33 ] энтезопатия, связанная со спондилоартропатией , [ 34 ] и рефрактерный анкилозирующий спондилит [ 35 ] все могут получить пользу от биологической блокады с использованием TNFα антагонистов этанерцепта и инфликсимаба . Инфликсимаб также эффективен для уменьшения спондилоартропатии и воспаления кишечника у пациентов с болезнью Крона . [ 36 ] Этанерцепт не влияет на заболевания кишечника, но неофициальные данные указывают на потенциальную пользу этанерцепта при лечении спондилоартрита, связанного с болезнью Крона , подтвержденное МРТ , включая разрешение спондилита . [ 37 ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Как вы произносите... » Помогите выучить английский с помощью Youtube » YThi» . ЮТи . 6 ноября 2019 г. Проверено 8 декабря 2023 г.
  2. ^ «Определение АРТРОПАТИИ» . Мерриам-Вебстер . 7 декабря 2023 г. . Проверено 8 декабря 2023 г.
  3. ^ Минерва П. (15 ноября 2021 г.). «Энтеропатические артропатии: основы практики, этиология, эпидемиология» . Справочник Медскейп . Проверено 10 декабря 2023 г.
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж Холден В., Орчард Т., Вордсворт П. (август 2003 г.). «Энтеропатический артрит». Клиники ревматических заболеваний Северной Америки . 29 (3). Эльзевир Б.В.: 513–30, viii. дои : 10.1016/s0889-857x(03)00043-7 . ПМИД   12951865 .
  5. ^ Шахид З., Луке М. (17 июля 2023 г.). «Энтеропатический артрит» . СтатПерлс . Издательство StatPearls. ПМИД   37603630 . Проверено 10 декабря 2023 г.
  6. ^ Де Кейзер Ф., Элеваут Д., Де Вос М., Де Влам К., Кувелье С., Милантс Х., Вейс Э.М. (ноябрь 1998 г.). «Воспаление кишечника и спондилоартропатии». Клиники ревматических заболеваний Северной Америки . 24 (4). Эльзевир Б.В.: 785–813. дои : 10.1016/s0889-857x(05)70042-9 . ПМИД   9891711 .
  7. ^ Jump up to: а б с д и ж Вулгари П.В. (2011). «Ревматологические проявления при воспалительных заболеваниях кишечника» . Анналы гастроэнтерологии . 24 (3). Греческое общество гастроэнтерологов: 173–180. ПМЦ   3959315 . ПМИД   24713717 .
  8. ^ Вордсворт П. (апрель 2000 г.). «Артриты и воспалительные заболевания кишечника». Текущие отчеты по ревматологии . 2 (2). ООО «Спрингер Сайенс энд Бизнес Медиа»: 87–88. дои : 10.1007/s11926-000-0045-3 . ПМИД   11123044 . S2CID   35543053 .
  9. ^ Минерва П. (15 ноября 2021 г.). «Энтеропатические артропатии: основы практики, этиология, эпидемиология» . Справочник Медскейп . Проверено 9 декабря 2023 г.
  10. ^ Кучарз Э.Дж., Крамза Дж., Гросицка А., Печирак Р. (27 апреля 2021 г.). «Клинические проявления болезни Уиппла, имитирующие ревматические заболевания» . Ревматология . 59 (2). Термедиа СП. зоопарк: 104–110. дои : 10.5114/reum.2021.105418 . ПМК   8103404 . ПМИД   33976464 .
  11. ^ Дюран Д.В., Лекомт С., Катебрас П., Руссе Х., Годо П. (май 1997 г.). «Болезнь Уиппла. Клинический обзор 52 случаев. Исследовательская группа SNFMI по болезни Уиппла. Société Nationale Française de Médecine Interne» . Лекарство . 76 (3). Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health): 170–184. дои : 10.1097/00005792-199705000-00003 . ПМИД   9193452 .
  12. ^ Вайнер С.Р., Уцингер П. (февраль 1986 г.). «болезнь Уиппла». Семинары по артриту и ревматизму . 15 (3). Эльзевир Б.В.: 157–167. дои : 10.1016/0049-0172(86)90013-2 . ПМИД   2421412 .
  13. ^ Хан М.А. (1982). «Осевая артропатия при болезни Уиппла». Журнал ревматологии . 9 (6). Дж. Ревматол: 928–929. ПМИД   6186807 .
  14. ^ Аюб В.Т., Дэвис Д.Е., Торретти Д., Виоцци Ф.Дж. (1982). «Разрушение костей и анкилоз при болезни Уиппла» . Журнал ревматологии . 9 (6): 930–931. ПМИД   6186808 . Проверено 9 декабря 2023 г.
  15. ^ Мяки М., Коллин П. (июнь 1997 г.). «Целиакия». Ланцет . 349 (9067). Эльзевир Б.В.: 1755–1759. дои : 10.1016/s0140-6736(96)70237-4 . ПМИД   9193393 . S2CID   40153030 .
  16. ^ Аделицци Р.А., Пекора А.А., Кьеза Х.К. (июль 1982 г.). «Целиакия: отчет о случае сопутствующей артропатии». Американский журнал гастроэнтерологии . 77 (7). Am J Гастроэнтерол: 481–485. ПМИД   7091138 .
  17. ^ Борн Дж.Т., Кумар П., Хаскиссон Э.К., Магид Р., Ансуорт DJ, Войтулевски Дж.А. (сентябрь 1985 г.). «Артрит и целиакия» . Анналы ревматических болезней . 44 (9). БМЖ: 592–598. дои : 10.1136/ard.44.9.592 . ПМЦ   1001716 . ПМИД   3876079 .
  18. ^ МакДонах Дж. Э., Гриффитс ID (декабрь 1992 г.). «Артрит - характерный признак скрытой целиакии». Британский журнал ревматологии . 31 (12): 857–858. doi : 10.1093/ревматология/31.12.857-а . ПМИД   1458297 .
  19. ^ Коллин П., Корпела М., Халльстрем О., Виандер М., Кейриляйнен О., Мяки М. (1992). «Ревматические жалобы как симптом у больных целиакией». Скандинавский журнал ревматологии . 21 (1). Информа UK Limited: 20–23. дои : 10.3109/03009749209095057 . ПМИД   1570482 .
  20. ^ Борг А.А., Дауэс П.Т., Свон Ч.Х., Хотерсолл Т.Е. (январь 1994 г.). «Персивный моноартрит и скрытая целиакия» . Последипломный медицинский журнал . 70 (819). Издательство Оксфордского университета (OUP): 51–53. дои : 10.1136/pgmj.70.819.51 . ПМК   2397588 . ПМИД   8140024 .
  21. ^ Мяки М., Халльстрем О., Верронен П., Реунала Т., Ляхдеахо М.Л., Холм К., Висакорпи Дж.К. (февраль 1988 г.). «Антитела к ретикулину, артрит и целиакия у детей». Ланцет . 1 (8583). Эльзевир Б.В.: 479–480. дои : 10.1016/s0140-6736(88)91280-9 . ПМИД   2893907 . S2CID   41488212 .
  22. ^ Чакраварти К., Скотт Д.Г. (май 1992 г.). «Олигоартрит - характерный признак скрытой целиакии». Британский журнал ревматологии . 31 (5). Издательство Оксфордского университета (OUP): 349–350. дои : 10.1093/ревматология/31.5.349 . ПМИД   1581779 .
  23. ^ Шагрин Дж.В., Кадр Б, Дункан Х (сентябрь 1971 г.). «Полиартрит у больных ожирением с кишечным шунтированием». Анналы внутренней медицины . 75 (3). Американский колледж врачей: 377–380. дои : 10.7326/0003-4819-75-3-377 . ПМИД   5568149 .
  24. ^ Jump up to: а б Деламер Дж. П., Бэддели Р. М., Уолтон К. В. (октябрь 1983 г.). «Еюно-подвздошная шунтирующая артропатия: ее клинические особенности и ассоциации» . Анналы ревматических болезней . 42 (5). БМЖ: 553–557. дои : 10.1136/ard.42.5.553 . ПМЦ   1001295 . ПМИД   6625703 .
  25. ^ Клегг Д.О., Зона Джей-Джей, Самуэльсон Колорадо, Уорд-младший (апрель 1985 г.). «Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие секреторный IgA, при тощей подвздошной болезни» . Анналы ревматических болезней . 44 (4). БМЖ: 239–244. дои : 10.1136/ard.44.4.239 . ПМЦ   1001619 . ПМИД   3985690 .
  26. ^ Уцингер П.Д. (июнь 1980 г.). «Системное иммуннокомплексное заболевание после операции по шунтированию кишечника: шунтирование». Журнал Американской академии дерматологии . 2 (6). Эльзевир Б.В.: 488–495. дои : 10.1016/s0190-9622(80)80149-6 . ПМИД   6447168 .
  27. ^ Кауфманн Х.Дж., Таубин Х.Л. (октябрь 1987 г.). «Нестероидные противовоспалительные препараты активируют скрытое воспалительное заболевание кишечника». Анналы внутренней медицины . 107 (4). Американский колледж врачей: 513–516. дои : 10.7326/0003-4819-107-4-513 . ПМИД   3498419 .
  28. ^ Бьярнасон И., Хейлар Дж., Макферсон А.Дж., Рассел А.С. (июнь 1993 г.). «Побочное действие нестероидных противовоспалительных препаратов на тонкий и толстый кишечник человека» . Гастроэнтерология . 104 (6). Эльзевир Б.В.: 1832–1847. дои : 10.1016/0016-5085(93)90667-2 . ПМИД   8500743 .
  29. ^ Диссанаяке А.С., Трулав СК (декабрь 1973 г.). «Контролируемое терапевтическое исследование долгосрочного поддерживающего лечения язвенного колита сульфазалазином (салазопирином)» . Гут . 14 (12). БМЖ: 923–926. дои : 10.1136/gut.14.12.923 . ПМЦ   1412871 . ПМИД   4150435 .
  30. ^ Ван Хис П.А., Ван Лиер Х.Дж., Ван Элтерен П.Х., Дриссен М., Ван Хогезанд Р.А., Тен Вельде Г.П. и др. (май 1981 г.). «Эффект сульфасалазина у пациентов с активной болезнью Крона: контролируемое двойное слепое исследование» . Гут . 22 (5). БМЖ: 404–409. дои : 10.1136/gut.22.5.404 . ПМЦ   1419240 . ПМИД   6114023 .
  31. ^ Венкерт А., Кристенсен М., Эклунд А.Е., Барани Ф., Ярнум С., Уорнинг Х. и др. (1978). «Долгосрочный профилактический эффект салазосульфапиридина (салазопирина) у первично удаленных пациентов с болезнью Крона. Контролируемое двойное слепое исследование». Скандинавский журнал гастроэнтерологии . 13 (2). Информа Великобритания Лимитед: 161–167. дои : 10.3109/00365527809181743 . ПМИД   24891 .
  32. ^ Миз П.Дж., Гоффе Б.С., Мец Дж., ВандерСтоп А., Финк Б., Бердж DJ (июль 2000 г.). «Этанерцепт в лечении псориатического артрита и псориаза: рандомизированное исследование». Ланцет . 356 (9227). Эльзевир Б.В.: 385–390. дои : 10.1016/s0140-6736(00)02530-7 . ПМИД   10972371 . S2CID   9392760 .
  33. ^ Антони С., Мангер Б (2002). «Инфликсимаб при псориазе и псориатическом артрите» . Клиническая и экспериментальная ревматология . 20 (6 Приложение 28): S122–S125. ПМИД   12463461 . Проверено 10 декабря 2023 г.
  34. ^ Марзо-Ортега Х., МакГонагл Д., О'Коннор П., Эмери П. (сентябрь 2001 г.). «Эффективность этанерцепта в лечении энтезиальной патологии при резистентной спондилартропатии: клиническое исследование и исследование магнитно-резонансной томографии». Артрит и ревматизм . 44 (9): 2112–2117. doi : 10.1002/1529-0131(200109)44:9<2112::AID-ART363>3.0.CO;2-H . ПМИД   11592375 .
  35. ^ Брандт Дж., Хайбель Х., Корнели Д., Голдер В., Гонсалес Дж., Реддиг Дж. и др. (июнь 2000 г.). «Успешное лечение активного анкилозирующего спондилита с помощью моноклонального антитела против фактора некроза опухоли альфа инфликсимаба». Артрит и ревматизм . 43 (6): 1346–1352. doi : 10.1002/1529-0131(200006)43:6<1346::AID-ANR18>3.0.CO;2-E . ПМИД   10857793 .
  36. ^ Ван ден Бош Ф, Круитхоф Э, Де Вос М, Де Кейзер Ф, Милантс Х (ноябрь 2000 г.). «Болезнь Крона, связанная со спондилоартропатией: влияние блокады ФНО-альфа инфликсимабом на суставные симптомы». Ланцет . 356 (9244). Эльзевир Б.В.: 1821–1822 гг. дои : 10.1016/s0140-6736(00)03239-6 . ПМИД   11117919 . S2CID   1799909 .
  37. ^ Марзо-Ортега Х., МакГонагл Д., О'Коннор П., Эмери П. (январь 2003 г.). «Эффективность этанерцепта для лечения спондилоартрита, связанного с болезнью Крона, но не колита» . Анналы ревматических болезней . 62 (1). БМЖ: 74–76. дои : 10.1136/ard.62.1.74 . ПМЦ   1754306 . ПМИД   12480676 .

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Enteropathic_arthropathy&oldid=1239418545"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 63675c8425b8a0556dd7002a0f426ca5__1723168920
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/63/a5/63675c8425b8a0556dd7002a0f426ca5.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Enteropathic arthropathy - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)