✖


Jump to content

Анкилозирующий спондилоартрит

Анкилозирующий спондилоартрит
Другие имена Болезнь Бехтерева, болезнь Бехтерева, болезнь Бехтерева, болезнь Бехтерева-Штрумпеля-Мари, болезнь Мари, артрит Мари-Штрумпеля, болезнь Пьера-Мари [1]
Скелет VI века со сросшимися позвонками , признаком тяжелого анкилозирующего спондилита.
Специальность Ревматология
Симптомы Боль в спине , тугоподвижность суставов. [2]
Осложнения Воспаление глаз (увеит), Компрессионные переломы, Проблемы с сердцем. [3]
Обычное начало Молодая взрослая жизнь [2]
Продолжительность Продолжительность жизни [2]
Причины Неизвестный [2]
Метод диагностики Симптомы, медицинские визуализации и анализы крови [2]
Уход Лекарства, физиотерапия
Медикамент НПВП , стероиды , БПВП , [2] Ингибитор ФНО
Частота от 0,1 до 0,8% [4]

Анкилозирующий спондилит ( АС ) — это тип артрита, длительным воспалением суставов характеризующийся позвоночника , обычно в месте соединения позвоночника с тазом. [2] При АС могут возникнуть проблемы с глазами и кишечником , а также боли в спине. [2] Подвижность суставов в пораженных участках иногда со временем ухудшается. [2] [5] Считается, что болезнь Бехтерева связана с сочетанием генетических факторов и факторов окружающей среды. [2] Более 90% заболевших людей в Великобритании имеют специфический человеческий лейкоцитарный антиген, известный как антиген HLA-B27 . [6] Считается, что основной механизм является аутоиммунным или аутовоспалительным . [7] Диагностика основывается на симптомах, подтвержденных медицинскими изображениями и анализами крови . [2] АС — это тип серонегативной спондилоартропатии , что означает, что тесты не показывают наличия к ревматоидному фактору (РФ) антител . [2]

Лекарства от АС не существует. Лечение может включать медикаментозное лечение, физиотерапию и хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия направлена ​​на облегчение боли и других симптомов АС, а также на остановку прогрессирования заболевания путем противодействия длительным воспалительным процессам. Обычно используемые лекарства включают НПВП , ингибиторы TNF , антагонисты IL-17 и DMARD . Инъекции глюкокортикоидов часто используются при острых и локализованных обострениях. [8]

Заболеванию подвержено от 0,1% до 0,8% населения, при этом начало заболевания обычно происходит у молодых людей. [4] [2] Хотя мужчины и женщины в равной степени страдают от АС, у женщин чаще наблюдается воспаление, а не сращение. [9]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]
Иллюстрация, изображающая анкилозирующий спондилит

Признаки и симптомы анкилозирующего спондилита часто появляются постепенно, с пиком развития в возрасте от 20 до 30 лет. [10] Первоначальными симптомами обычно являются хроническая тупая боль в пояснице или ягодичной области в сочетании с скованностью поясницы. [11] Люди часто испытывают боль и скованность, которые просыпаются рано утром. [10]

По мере прогрессирования заболевания наблюдается потеря подвижности позвоночника и расширение грудной клетки с ограничением переднего сгибания , бокового сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника. Часто наблюдаются системные признаки, сопровождающиеся потерей веса, лихорадкой или утомляемостью. [10] Боль часто бывает сильной в состоянии покоя, но может уменьшаться при физической активности. Воспаление и боль могут повторяться в разной степени независимо от покоя и движения.

АС может возникать в любой части позвоночника или во всем позвоночнике, часто с болью, локализованной в ягодице или задней части бедра со стороны крестцово-подвздошного сустава . Также может возникнуть артрит бедер и плеч. Когда заболевание проявляется в возрасте до 18 лет, АС чаще вызывает боль и отек крупных суставов нижних конечностей, таких как колени. [12] В препубертатном возрасте боль и отек могут также проявляться в лодыжках и стопах, где боли в пятках и энтезопатия . обычно развиваются [12] Менее распространенные случаи включают эктазию оболочек корешков крестцового нерва. [13]

Около 30% людей с АС также страдают передним увеитом, вызывающим боль в глазах, покраснение и помутнение зрения. Считается, что это связано с ассоциацией АС и увеита с наличием антигена HLA-B27 . [14] Сердечно-сосудистые поражения могут включать воспаление аорты , недостаточность аортального клапана или нарушения системы электропроводности сердца . Поражение легких характеризуется прогрессирующим фиброзом верхней части легкого . [15]

Патофизиология

[ редактировать ]
Процесс анкилоза ​

Анкилозирующий спондилит (АС) — системное ревматическое заболевание, то есть поражает весь организм. у 1–2% людей с генотипом HLA-B27 . Заболевание развивается [16] Фактор некроза опухоли-альфа (TNF-α) и интерлейкин 1 (IL-1) также участвуют в развитии анкилозирующего спондилита. Аутоантитела, специфичные для АС, не выявлены. Антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA) связаны с АС, но не коррелируют с тяжестью заболевания. [17]

Однонуклеотидный полиморфизм (SNP) вариант A/G rs10440635 [18] близок к гену PTGER4 на хромосоме 5 человека, был связан с увеличением числа случаев АС в популяции, набранной из Великобритании, Австралии и Канады. Ген PTGER4 кодирует простагландина EP 4 рецептор , один из четырех рецепторов простагландина E 2 . Активация EP 4 способствует ремоделированию и отложению кости (см. Рецептор простагландина EP4 § Кость ), а EP 4 высоко экспрессируется в участках позвоночника, вовлеченных в АС. Эти данные позволяют предположить, что чрезмерная активация EP 4 способствует патологическому ремоделированию и отложению костной ткани при АС и что вариант A/G rs10440635a PTGER4 предрасполагает людей к этому заболеванию, возможно, влияя на продукцию или характер экспрессии EP4. [19] [20]

Ассоциация АС с HLA-B27 предполагает, что в этом состоянии участвуют Т-клетки CD8 , которые взаимодействуют с HLA-B . [21] Не доказано, что в этом взаимодействии участвует аутоантиген, и, по крайней мере, при родственном реактивном артрите , который возникает после инфекций, вовлеченные антигены, вероятно, происходят из внутриклеточных микроорганизмов. [6] Однако существует вероятность того, что CD4+ Т-лимфоциты вовлечены аберрантным образом, поскольку HLA-B27, по-видимому, обладает рядом необычных свойств, включая, возможно, способность взаимодействовать с Т-клеточными рецепторами в ассоциации с CD4 (обычно CD8+ цитотоксическим Т-лимфоцитом). клетка с антигеном HLAB, поскольку это антиген MHC класса 1 ).

«Бамбуковый позвоночник» развивается при окостенении наружных волокон фиброзного кольца ( anulus Fibrosus Disci Intervertebralis ) межпозвонковых дисков образуются маргинальные синдесмофиты , в результате чего между соседними позвонками .

Диагностика

[ редактировать ]
34-летний мужчина с АС. Показаны воспалительные поражения передней грудной стенки (изогнутые стрелки). Воспалительные изменения наблюдаются в нижнегрудном отделе позвоночника и L1 (стрелки).

Анкилозирующий спондилит является частью более широко определяемого заболевания — аксиального спондилоартрита . [22] [23] Осевой спондилоартрит можно разделить на две категории: рентгенологический аксиальный спондилоартрит (который является синонимом болезни Бехтерева) и нерентгенографический аксиальный спондилоартрит (к которым относятся менее тяжелые формы и ранние стадии болезни Бехтерева). [22]

Хотя АС можно диагностировать по описанию рентгенологических изменений в крестцово-подвздошных суставах и позвоночнике , в настоящее время не существует прямых тестов (крови или визуализации), позволяющих однозначно диагностировать ранние формы болезни Бехтерева ( нерентгенографический аксиальный спондилоартрит ). Таким образом, диагностика нерентгенологического аксиального спондилоартрита более сложна и основана на наличии нескольких типичных особенностей заболевания. [22] [24]

К таким диагностическим критериям относятся:

  • Воспалительная боль в спине:
    Хроническую воспалительную боль в спине определяют при наличии как минимум четырех из пяти следующих параметров: (1) возраст начала заболевания менее 40 лет, (2) постепенное начало, (3) улучшение при физических нагрузках, (4) отсутствие улучшения. в покое и (5) боль по ночам (с улучшением после пробуждения). Боль часто утихает в течение дня, поскольку движение имеет важное значение для облегчения скованности суставов.
  • Перенесенное в анамнезе воспаление суставов, пяток или мест прикрепления сухожилий.
  • Семейный анамнез по аксиальному спондилоартриту или другим связанным с ним ревматическим/аутоиммунным заболеваниям.
  • Положительный на биомаркер HLA-B27.
  • Хороший ответ на лечение нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП).
  • Признаки повышенного воспаления ( С-реактивный белок и СОЭ )
  • Проявление псориаза , воспалительного заболевания кишечника или воспаления глаз ( увеита )

Если эти критерии все еще не дают убедительного диагноза, может быть полезна магнитно-резонансная томография (МРТ). [22] [24] МРТ может показать воспаление крестцово-подвздошного сустава .

Визуализация

[ редактировать ]

Рентгеновские лучи

[ редактировать ]

Самые ранние изменения, обнаруживаемые на обзорной рентгенограмме, показывают эрозии и склероз крестцово-подвздошных суставов. Прогрессирование эрозий приводит к расширению суставной щели и склерозу костей. Рентгенография позвоночника может выявить квадратуру позвонков с образованием костных шпор, называемых синдесмофитами . Это приводит к появлению бамбукового позвоночника. Недостатком рентгенологической диагностики является то, что признаки и симптомы АС обычно выявляются за 7–10 лет до появления рентгеноочевидных изменений на обычном пленочном рентгеновском снимке, что означает задержку на срок до 7–10 лет. 10 лет, прежде чем будут внедрены адекватные методы лечения. [25]

Вариантами более ранней диагностики являются томография и МРТ крестцово-подвздошных суставов, однако надежность этих тестов до сих пор неясна.

  • Боковая рентгенограмма средней части спины при анкилозирующем спондилите.
    Боковая рентгенограмма средней части спины при анкилозирующем спондилите.
  • Боковая рентгенограмма шеи при анкилозирующем спондилите
    Боковая рентгенограмма шеи при анкилозирующем спондилите
  • Рентгенограмма, показывающая бамбуковый позвоночник у человека с болезнью Бехтерева.
    Рентгенограмма, показывающая бамбуковый позвоночник у человека с болезнью Бехтерева.
  • КТ, показывающая бамбуковый позвоночник при анкилозирующем спондилите
    КТ, показывающая бамбуковый позвоночник при анкилозирующем спондилите
  • Т1-взвешенная МРТ с подавлением жира после введения гадолиниевого контраста, показывающая сакроилеит у человека с анкилозирующим спондилитом
    Т1-взвешенная МРТ с подавлением жира после введения гадолиниевого контраста, показывающая сакроилеит у человека с анкилозирующим спондилитом

Параметры крови

[ редактировать ]

В периоды острого воспаления у людей с АС может наблюдаться повышение концентрации СРБ в крови и увеличение СОЭ, но есть много людей с АС, у которых показатели СРБ и СОЭ не увеличиваются, поэтому нормальные результаты СРБ и СОЭ не всегда совпадают. с количеством воспаления, которое действительно присутствует. Другими словами, некоторые люди с АС имеют нормальный уровень СРБ и СОЭ, несмотря на значительное воспаление в организме. [26]

Генетическое тестирование

[ редактировать ]

Вариации гена HLA-B повышают риск развития болезни Бехтерева, хотя это не является диагностическим тестом. Лица с вариантом HLA-B27 подвергаются более высокому риску развития этого расстройства, чем население в целом. HLA-B27, обнаруженный в анализе крови , иногда может помочь в диагностике, но сам по себе не является диагностическим признаком АС у человека с болями в спине. Более 85% людей, у которых диагностирован АС, являются HLA-B27-положительными, хотя это соотношение варьируется от популяции к популяции (около 50% афроамериканцев с АС обладают HLA-B27 в отличие от показателя в 80% среди людей с АС). которые имеют средиземноморское происхождение). [27]

БАСДАИ

[ редактировать ]

Индекс активности болезни Бехтерева Бата ( BASDAI ), разработанный в Бате (Великобритания), представляет собой индекс, предназначенный для выявления воспалительного бремени активного заболевания. BASDAI может помочь установить диагноз АС при наличии других факторов, таких как HLA-B27-положительный результат, постоянная боль в ягодицах, которая проходит при физической нагрузке, а также поражение крестцово-подвздошных суставов, выявляемое при рентгенографии или МРТ. [28] Он легко рассчитывается и точно оценивает необходимость дополнительной терапии; человек с АС, набравший четыре балла из возможных 10 баллов на фоне адекватной терапии НПВП, обычно считается хорошим кандидатом на биологическую терапию.

Функциональный индекс при анкилозирующем спондилите Бата (BASFI) — это функциональный индекс, который позволяет точно оценить функциональные нарушения, вызванные заболеванием, а также улучшения после терапии. [29] BASFI обычно используется не как диагностический инструмент, а скорее как инструмент для установления текущего исходного уровня и последующего ответа на терапию.

Дети

[ редактировать ]

Ювенильный анкилозирующий спондилит (ЮАС) — редкая форма заболевания, отличающаяся от более распространенной формы у взрослых. [12] Энтезопатия и артрит крупных суставов нижних конечностей встречаются чаще, чем характерная утренняя боль в спине, наблюдаемая при АС у взрослых. [12] Распространенным признаком является анкилозирующий тарсит голеностопного сустава , равно как и более классические проявления серонегативных ANA и RF , а также наличие аллели HLA-B27. [12] Первичное поражение аппендикулярных суставов может объяснить позднюю диагностику; однако другие распространенные симптомы АС, такие как увеит , диарея, заболевания легких и клапанов сердца, могут отвлечь от подозрений на другие ювенильные спондилоартропатии . [12]

тест Шобера

[ редактировать ]

— Проба Шобера полезный клинический показатель сгибания поясничного отдела позвоночника, выполняемый во время физикального обследования. [30]

Уход

[ редактировать ]

Лекарства от АС не существует, [31] но лечение и лекарства могут уменьшить симптомы и боль.

Медикамент

[ редактировать ]

Лекарства от АС можно в широком смысле рассматривать как «модифицирующие заболевание» или «не модифицирующие заболевание». Лекарства, модифицирующие заболевание при анкилозирующем спондилите, направлены на замедление прогрессирования заболевания и включают такие препараты, как ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО). Лекарства, не модифицирующие заболевание, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), в первую очередь устраняют такие симптомы, как боль и воспаление, но не изменяют течение заболевания. [32]

НПВП

[ редактировать ]

Если нет иных противопоказаний, всем людям с АС рекомендуется принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Доза, частота и конкретный препарат могут зависеть от человека и симптомов, которые он испытывает. НПВП, такие как ибупрофен и напроксен, используются для облегчения боли, уменьшения воспаления и улучшения жесткости суставов, связанной с АС. Эти лекарства действуют путем ингибирования активности ферментов циклооксигеназы (ЦОГ), которые участвуют в выработке воспалительных простагландинов . Снижая уровень простагландинов, НПВП помогают смягчить воспалительную реакцию и облегчить симптомы у людей с анкилозирующим спондилитом. [8] [33]

Ингибиторы ФНО

[ редактировать ]

Ингибиторы фактора некроза опухоли (TNFi) представляют собой класс биологических препаратов, используемых при лечении анкилозирующего спондилита. Препараты TNFi, такие как этанерцепт , инфликсимаб , адалимумаб , цертолизумаб и голимумаб , воздействуют на воспалительный цитокин фактор некроза опухоли-альфа (TNF-альфа). ФНО-альфа играет ключевую роль в воспалительном процессе при болезни Бехтерева. Блокируя TNF-альфа, препараты TNFi помогают уменьшить воспаление, боль и скованность, связанные с АС, а также могут замедлить прогрессирование повреждения позвоночника. [8] [34]

Биологические препараты, не относящиеся к TNFi

[ редактировать ]

«Биологические» препараты, не относящиеся к TNFi, используемые при лечении анкилозирующего спондилита, включают препараты, воздействующие на различные пути воспалительного процесса. Два наиболее важных препарата этого класса нацелены на IL-17 , важную часть воспалительной системы: секукинумаб и иксекизумаб . Их часто рассматривают в тех случаях, когда препараты TNFi неэффективны или вызывают слишком много побочных эффектов. Кроме того, иногда их можно использовать в качестве дополнения к TNFi, когда симптомы сохраняются, но улучшаются, пока пациент находится на TNFi. Выбор конкретного биологического препарата, не содержащего TNFi, зависит от различных факторов, включая историю болезни пациента, предпочтения и рекомендации поставщика медицинских услуг. [8]

Устекинумаб часто использовался в качестве терапии второй линии при АС, но недавно он был тщательно изучен на предмет отсутствия эффективности и больше не рекомендуется. [35] [8]

Биоподобные препараты

[ редактировать ]

Биоподобные препараты — это биологические продукты, которые очень похожи на уже одобренные биологические препараты с небольшими клинически значимыми различиями или без них с точки зрения безопасности, чистоты и эффективности. Эти препараты разрабатываются так, чтобы быть эквивалентными эталонным биологическим препаратам, часто по более низкой цене, обеспечивая альтернативные варианты лечения. При болезни Бехтерева биосимиляры обычно используются в качестве альтернативы оригинальным биологическим препаратам. Биоаналоги для лечения анкилозирующего спондилита могут включать варианты ингибиторов фактора некроза опухоли или других биологических препаратов, обычно используемых при лечении этого заболевания. По возможности врачам рекомендуется использовать оригинальные препараты, а не биоподобные версии. Даже биоаналоги, идеально повторяющие качество, состав и другие свойства оригинального препарата, подвержены эффекту ноцебо . [8] [36]

cARDs

[ редактировать ]

Обычные синтетические противоревматические препараты (CSARD) представляют собой класс препаратов, модифицирующих заболевание. В отличие от биологических препаратов или синтетических препаратов таргетного действия, которые действуют на определенные пути иммунной системы, cARDs оказывают более широкое воздействие на иммунную систему и часто считаются традиционными или общепринятыми методами лечения. Наиболее распространенными препаратами этого класса являются метотрексат и сульфасалазин . Эти лекарства используются только тогда, когда другие не помогают или когда соблюдаются определенные конкретные условия, и их часто прекращают, если симптомы пациента становятся управляемыми только с помощью TNFi или другого лекарства. Обычные БПВП, такие как лефлуномид, также считаются частью этого класса. [8]

Существуют опасения по поводу возможной недостаточной эффективности некоторых препаратов этого класса. [37]

Кортикостероиды

[ редактировать ]

Глюкокортикоиды , такие как преднизолон или метилпреднизолон , иногда используются при лечении анкилозирующего спондилита для купирования острых обострений и обеспечения кратковременного облегчения воспаления и симптомов. Это мощные противовоспалительные препараты, которые могут помочь уменьшить боль, отек и скованность, связанные с АС. Однако глюкокортикоиды обычно не рекомендуются для длительного применения. Их чаще используют в виде локальных инъекций , когда у человека с АС возникает временное обострение боли в определенном суставе или области. [8]

Операция

[ редактировать ]

В тяжелых случаях АС хирургическое вмешательство может быть вариантом замены суставов, особенно коленных и тазобедренных. Хирургическая коррекция также возможна для людей с тяжелыми сгибательными деформациями (сильным искривлением вниз) позвоночника, особенно в области шеи, хотя эта процедура считается очень рискованной. Кроме того, АС может иметь некоторые проявления, усложняющие анестезию. Изменения верхних дыхательных путей могут привести к трудностям интубации дыхательных путей, спинальная и эпидуральная анестезия могут быть затруднены из-за кальцификации связок, а у небольшого числа людей наблюдается аортальная недостаточность . Жесткость грудных ребер приводит к тому, что вентиляция осуществляется в основном за счет диафрагмы, поэтому может также наблюдаться снижение легочной функции.

Физиотерапия

[ редактировать ]

Хотя средства физиотерапии практически не документированы, некоторые терапевтические упражнения используются для облегчения боли в пояснице, шее, коленях и плечах. Имеются доказательства среднего качества о том, что программы лечебных упражнений помогают уменьшить боль и улучшить функции. [38] Лечебная гимнастика включает в себя: [39] [40]

Диета

[ редактировать ]

Исследования Алана Эбрингера из Королевского колледжа в Лондоне, начавшиеся в 1980-х годах, указывают на избыточный рост бактерии Klebsiella pneumoniae в симптомах болезни Бехтерева. Организм вырабатывает антитела, атакующие Klebsiella pneumoniae . Ферменты, вырабатываемые бактерией, напоминают человеческие белки, включая три типа коллагена (I, III, IV) и комплекс гликопротеинов HLA-B27. Таким образом, антитела атакуют эти человеческие белки, вызывая симптомы болезни Бехтерева. Эбрингер и другие рекомендуют диеты с низким содержанием крахмала или без него. [43]

Прогноз

[ редактировать ]
Перелом позвонков T5 и C7 в результате травмы у человека с болезнью Бехтерева, как видно на компьютерной томографии.

Прогноз зависит от тяжести заболевания. [10] АС может варьироваться от легкого до прогрессирующего изнурительного, от медикаментозно контролируемого до рефрактерного. В некоторых случаях могут наблюдаться периоды активного воспаления, за которыми следуют периоды ремиссии, приводящие к минимальной инвалидности, в то время как в других случаях периоды ремиссии никогда не наблюдаются, а наблюдается острое воспаление и боль, приводящие к значительной инвалидности. [10] По мере прогрессирования заболевания происходит окостенение позвонков и пояснично-крестцового сустава, что приводит к сращению позвоночника. [44] Это ставит позвоночник в уязвимое состояние, поскольку он становится одной костью, что приводит к потере диапазона движений, а также повышает риск переломов позвоночника. Это не только ограничивает мобильность, но и снижает качество жизни пострадавшего. Полное сращение позвоночника может привести к уменьшению диапазона движений и усилению боли, а также к полному разрушению сустава, что может привести к его замене. [45]

Остеопороз часто встречается при анкилозирующем спондилите, как вследствие хронического системного воспаления, так и вследствие снижения подвижности вследствие АС. В течение длительного периода может возникнуть остеопения или остеопороз переднезаднего отдела позвоночника, вызывая в конечном итоге компрессионные переломы и «горб» спины. [46] Гиперкифоз при анкилозирующем спондилите также может привести к нарушению подвижности и равновесия, а также к нарушению периферического зрения, что увеличивает риск падений, которые могут вызвать перелом и без того хрупких позвонков. [46] образования синдесмофитов Типичными признаками прогрессирующего АС являются видимые на рентгенограммах и аномальные костные разрастания, похожие на остеофиты, поражающие позвоночник. При компрессионных переломах позвонков парестезии являются осложнением, обусловленным воспалением тканей, окружающих нервы.

Органами, обычно поражаемыми АС, помимо осевого отдела позвоночника и других суставов, являются сердце , легкие , глаза , толстая кишка и почки . Другими осложнениями являются аортальная регургитация , тендинит ахиллова сухожилия , блокада АВ-узла и амилоидоз . [47] Из-за фиброза легких рентгенография грудной клетки может выявить апикальный фиброз, а исследование функции легких может выявить рестриктивный дефект легких. Очень редкие осложнения связаны с неврологическими состояниями, такими как синдром конского хвоста . [47] [48]

Смертность

[ редактировать ]

Смертность увеличивается у людей с АС, а заболевания системы кровообращения являются наиболее частой причиной смерти. [49] Люди с АС имеют повышенный риск цереброваскулярной смертности на 60% и общий повышенный риск сосудистой смертности на 50%. [50] Около трети больных анкилозирующим спондилитом имеют тяжелое заболевание, которое сокращает продолжительность жизни. [51]

Поскольку повышенная смертность при анкилозирующем спондилите связана с тяжестью заболевания, к факторам, отрицательно влияющим на исход, относятся: [49] [52]

походка

[ редактировать ]

Сгорбленное положение, которое часто возникает в результате полного сращения позвоночника, может повлиять на походку человека . Усиление кифоза позвоночника приведет к смещению центра масс вперед и вниз (ЦМ). Было показано, что этот сдвиг в COM компенсируется увеличением сгибания коленного сустава и тыльного сгибания голеностопного сустава . Походка людей с анкилозирующим спондилитом часто носит осторожный характер, поскольку у них снижена способность поглощать удары и они не могут видеть горизонт. [54]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Заболевают от 0,1% до 0,8% людей. [4] Заболевание наиболее распространено в странах Северной Европы и реже всего встречается у людей афро-карибского происхождения. [10] Хотя соотношение заболеваемости мужчин и женщин, как сообщается, составляет 3:1, [10] многие ревматологи считают, что число женщин с АС недооценено, поскольку у большинства женщин заболевание протекает в более легкой форме. Большинство людей с АС, включая 95 процентов людей европейского происхождения с этим заболеванием, экспрессируют HLA-B27. антиген [55] и высокий уровень иммуноглобулина А (IgA) в крови. [56] В 2007 году группа исследователей обнаружила два гена, которые могут способствовать развитию АС: ARTS-1 и IL23R . [57] Вместе с HLA-B27 на эти два гена приходится примерно 70 процентов от общего числа случаев заболевания.

История

[ редактировать ]
Смотрите также: Список людей с анкилозирующим спондилитом.
Рисунок 1857 года, изображающий Леонарда Траска, у которого был тяжелый случай АС.

спондилит был отличен от ревматоидного артрита Галеном Анкилозирующий еще во II веке нашей эры. [58] Скелетные признаки заболевания (окостенение суставов и энтезы преимущественно осевого скелета, известные как «бамбуковый позвоночник»), как предполагалось, были обнаружены в скелетных остатках египетской мумии возрастом 5000 лет с признаками бамбукового позвоночника. [59] [60] Однако в последующем отчете выяснилось, что это не так. [61]

Анатом и хирург Реальдо Коломбо описал, чем могла быть эта болезнь, в 1559 году: [62] а первое описание патологических изменений скелета, возможно связанных с АС, было опубликовано в 1691 году Бернардом Коннором . [63] В 1818 году Бенджамин Броди стал первым врачом, зарегистрировавшим человека с активным АС, у которого также был сопутствующий ирит . [64]

В 1858 году Дэвид Такер опубликовал небольшую брошюру, в которой подробно описывался случай Леонарда Траска , у которого после АС была тяжелая деформация позвоночника. [65] В 1833 году Траск упал с лошади, что усугубило его состояние и привело к серьезному уродству. Такер сообщил:

Только после того, как он [Траск] в течение некоторого времени тренировался, он мог выполнять какую-либо работу ... [Е] шея и спина продолжали выгибаться, прижимая голову вниз к груди.

Сообщение Траска стало первым задокументированным случаем АС в Соединенных Штатах благодаря бесспорному описанию характеристик воспалительного заболевания АС и признаку деформирующего повреждения при АС.

В конце девятнадцатого века нейрофизиолог Владимир Бехтерев в 1893 г. российский [66] Адольф Штрюмпель из Германии в 1897 году. [67] и Пьер Мари Французский в 1898 году. [68] были первыми, кто дал адекватные описания, которые позволили точно диагностировать АС до тяжелой деформации позвоночника. По этой причине АС также известен как болезнь Бехтерева, болезнь Бехтерева или болезнь Мари-Штрумпеля.

Это слово происходит от греческого ankylos, что означает изогнутый, изогнутый или округлый, spondylos, что означает позвонок, и -itis , что означает воспаление. [2]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Маттесон Э.Л., Войводт А. (ноябрь 2006 г.). «Эпонимофилия в ревматологии» . Ревматология . 45 (11): 1328–30. doi : 10.1093/ревматология/kel259 . ПМИД   16920748 .
  2. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н «Вопросы и ответы о анкилозирующем спондилите» . НИАМС . Июнь 2016. Архивировано из оригинала 28 сентября 2016 года . Проверено 28 сентября 2016 г.
  3. ^ "Анкилозирующий спондилоартрит" . mayoclinic.org . Клиника Мэйо . Проверено 5 июня 2022 г.
  4. ^ Перейти обратно: а б с Хан М.А. (2009). Анкилозирующий спондилоартрит . Издательство Оксфордского университета. п. 15. ISBN  9780195368079 . Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 года.
  5. ^ "Анкилозирующий спондилоартрит" . ГАРД . 9 февраля 2015 года. Архивировано из оригинала 2 октября 2016 года . Проверено 28 сентября 2016 г.
  6. ^ Перейти обратно: а б Шихан, штат Нью-Джерси (январь 2004 г.). «Разветвления HLA-B27» . Журнал Королевского медицинского общества . 97 (1): 10–4. дои : 10.1177/014107680409700102 . ПМЦ   1079257 . ПМИД   14702356 .
  7. ^ Смит Дж. А. (январь 2015 г.). «Обновленная информация о анкилозирующем спондилите: современные концепции патогенеза». Текущие отчеты об аллергии и астме . 15 (1): 489. doi : 10.1007/s11882-014-0489-6 . ПМИД   25447326 . S2CID   24623808 .
  8. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Уорд, Майкл М.; Деодхар, Атул; Генслер, Лианна С.; Дюбрей, Морин; Ю, Дэвид; Хан, Мухаммад Асим; Харун, Нигил; Боренштейн, Дэвид; Ван, Жуньшэн; Биль, Энн; Фанг, Мейка А.; Луи, Грант; Маджития, Викас; Нг, Бернард; Бигэм, Розмари (октябрь 2019 г.). «Обновленные рекомендации Американского колледжа ревматологии/спондилита/Сети исследований и лечения спондилоартрита по лечению анкилозирующего спондилоартрита и нерентгенографического аксиального спондилоартрита за 2019 год» . Артрит и ревматология . 71 (10): 1599–1613. дои : 10.1002/арт.41042 . ISSN   2326-5191 . ПМК   6764882 . ПМИД   31436036 .
  9. ^ «Факты и цифры» . Национальное общество аксиального спондилоартрита . Проверено 27 января 2021 г.
  10. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г «Анкилозирующий спондилит - Профессиональный справочник для врачей - пациентов Великобритании» . Пациент Великобритания . Архивировано из оригинала 7 апреля 2014 года . Проверено 26 мая 2014 г.
  11. ^ Лонго Д.Л., Фаучи А.С., Харрисон Т.Р., Каспер Д.Л., Хаузер С.Л., Джеймсон Дж.Л., Лоскальцо Дж. (2012). Принципы внутренней медицины Харрисона . Том. 1 (18-е изд.). МакГроу-Хилл. ISBN  978-0-07-163244-7 .
  12. ^ Перейти обратно: а б с д и ж Адрович А., Барут К., Шахин С., Касапкопур О. (август 2016 г.). «Ювенильные спондилоартропатии». Текущие отчеты по ревматологии . 18 (8): 55. дои : 10.1007/s11926-016-0603-y . ПМИД   27402112 . S2CID   26058238 .
  13. ^ Тансаватди К. (декабрь 2020 г.). «Дуральная эктазия» . Радсорсинг .
  14. ^ Кантини Ф, Наннини С, Кассара Э, Калуди О, Никколи Л (ноябрь 2015 г.). «Увеит при спондилоартрите: обзор». Журнал ревматологии. Добавка . 93 : 27–9. дои : 10.3899/jrheum.150630 . ПМИД   26523051 . S2CID   24715271 .
  15. ^ Момени М., Тейлор Н., Тегерани М. (2011). «Сердечно-легочные проявления болезни Бехтерева» . Международный журнал ревматологии . 2011 : 728471. doi : 10.1155/2011/728471 . ПМК   3087354 . ПМИД   21547038 .
  16. ^ «Анкилозирующий спондилит – Профессиональный справочник для врачей – Пациенты из Великобритании» . Пациент Великобритания . Архивировано из оригинала 24 декабря 2013 года . Проверено 22 декабря 2013 г.
  17. ^ Раутенштраух Дж., Гаузе А., Чернок Э., Холле Дж., Гросс В.Л. (август 2001 г.). «[Презентация Центра компетенции Любек/Бад-Брамштедт]». Журнал ревматологии . 60 (4): 255–62. дои : 10.1007/s003930170050 . ПМИД   11584722 . S2CID   43006040 .
  18. ^ «Отчет кластера эталонного SNP (refSNP): Rs10440635» . Архивировано из оригинала 18 февраля 2017 года . Проверено 14 февраля 2017 г.
  19. ^ Эванс Д.М., Спенсер К.С., Пойнтон Дж.Дж., Су З., Харви Д., Кочан Г. и др. (июль 2011 г.). «Взаимодействие между ERAP1 и HLA-B27 при анкилозирующем спондилите предполагает использование пептидов в механизме HLA-B27 в предрасположенности к заболеванию» . Природная генетика . 43 (8): 761–7. дои : 10.1038/ng.873 . ПМК   3640413 . ПМИД   21743469 .
  20. ^ Харун Н. (июнь 2015 г.). «Анкилоз при болезни Бехтерева: современные представления». Клиническая ревматология . 34 (6): 1003–7. дои : 10.1007/s10067-015-2956-4 . ПМИД   25935456 . S2CID   25930196 .
  21. ^ Бойл Л.Х., Гудолл Дж.С., Опат С.С., Гастон Дж.С. (сентябрь 2001 г.). «Распознавание HLA-B27 человеческими CD4(+) Т-лимфоцитами» . Журнал иммунологии . 167 (5): 2619–24. дои : 10.4049/jimmunol.167.5.2619 . ПМИД   11509603 .
  22. ^ Перейти обратно: а б с д Рудвалейт М., ван дер Хейде Д., Ландеве Р., Листинг Дж., Аккок Н., Брандт Дж. и др. (июнь 2009 г.). «Разработка критериев классификации Международного общества оценки спондилоартрита для аксиального спондилоартрита (часть II): валидация и окончательный выбор» . Анналы ревматических болезней . 68 (6): 777–83. дои : 10.1136/ard.2009.108233 . ПМИД   19297344 .
  23. ^ Деодхар А., Ревей Дж.Д., ван ден Бош Ф., Браун Дж., Бургос-Варгас Р., Каплан Л. и др. (октябрь 2014 г.). «Концепция осевого спондилоартрита: совместное заявление сети исследований и лечения спондилоартрита и Международного общества оценки спондилоартрита в ответ на комментарии и опасения Управления по контролю за продуктами и лекарствами США». Артрит и ревматология . 66 (10): 2649–56. дои : 10.1002/арт.38776 . ПМИД   25154344 . S2CID   38228595 .
  24. ^ Перейти обратно: а б Поддубный Д., ван Туберген А., Ландеве Р., Зипер Дж., ван дер Хейде Д. (август 2015 г.). «Разработка одобренных ASAS рекомендаций по раннему направлению пациентов с подозрением на аксиальный спондилоартрит». Анналы ревматических болезней . 74 (8): 1483–7. doi : 10.1136/annrheumdis-2014-207151 . ПМИД   25990288 . S2CID   42585224 .
  25. ^ Остергаард М., Ламберт Р.Г. (август 2012 г.). «Визуализация при анкилозирующем спондилите» . Терапевтические достижения в области заболеваний опорно-двигательного аппарата . 4 (4): 301–11. дои : 10.1177/1759720X11436240 . ПМЦ   3403247 . ПМИД   22859929 .
  26. ^ Спуренберг А., ван Туберген А., Ландеве Р., Дугадос М., ван дер Линден С., Милантс Х. и др. (июнь 2005 г.). «Измерение активности заболевания при анкилозирующем спондилите: пациент и врач имеют разные точки зрения» . Ревматология . 44 (6): 789–95. doi : 10.1093/ревматология/keh595 . ПМИД   15757962 .
  27. ^ Мэлони Б. (18 апреля 2018 г.). «Анкилозирующий спондилит (артрит) / Марке неотложной помощи» . Марк Медикал . Проверено 25 января 2021 г.
  28. ^ Гаррет С., Дженкинсон Т., Кеннеди Л.Г., Уайтлок Х., Гейсфорд П., Кэлин А. (декабрь 1994 г.). «Новый подход к определению статуса заболевания при анкилозирующем спондилите: Индекс активности заболевания анкилозирующим спондилитом Бата». Журнал ревматологии . 21 (12): 2286–91. ПМИД   7699630 .
  29. ^ Кэлин А., Гаррет С., Уайтлок Х., Кеннеди Л.Г., О'Хи Дж., Мэллори П., Дженкинсон Т. (декабрь 1994 г.). «Новый подход к определению функциональных способностей при анкилозирующем спондилите: разработка функционального индекса Бата при анкилозирующем спондилите». Журнал ревматологии . 21 (12): 2281–5. ПМИД   7699629 .
  30. ^ Томас Э., Силман А.Дж., Папагеоргиу А.С., Макфарлейн Г.Дж., Крофт П.Р. (февраль 1998 г.). «Связь между показателями подвижности позвоночника и болями в пояснице. Анализ новых посетителей первичной медико-санитарной помощи». Позвоночник . 23 (3): 343–7. дои : 10.1097/00007632-199802010-00011 . ПМИД   9507623 . S2CID   41982757 .
  31. ^ "Анкилозирующий спондилоартрит" . НИАМС . НАЦИОНАЛЬНЫЕ ИНСТИТУТЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ США. 5 апреля 2017 года . Проверено 25 марта 2023 г.
  32. ^ Аккоч, Нурулла; ван дер Линден, Сьеф; Хан, Мухаммад Асим (июнь 2006 г.). «Анкилозирующий спондилит и терапия, модифицирующая симптомы, и терапия, модифицирующая заболевание» . Лучшие практики и исследования. Клиническая ревматология . 20 (3): 539–557. дои : 10.1016/j.berh.2006.03.003 . ISSN   1521-6942 . ПМИД   16777581 .
  33. ^ Вейн, младший; Боттинг, РМ (октябрь 1998 г.). «Противовоспалительные препараты и механизм их действия» . Исследование воспаления . 47 (Приложение 2): S78–87. дои : 10.1007/s000110050284 . ISSN   1023-3830 . ПМИД   9831328 . S2CID   1866687 .
  34. ^ Трейси, Дэниел; Кларескуг, Ларс; Сассо, Эрик Х.; Зальфельд, Йохен Г.; Так, Пол П. (февраль 2008 г.). «Механизмы действия антагонистов фактора некроза опухоли: всесторонний обзор» . Фармакология и терапия . 117 (2): 244–279. doi : 10.1016/j.pharmthera.2007.10.001 . ISSN   0163-7258 . ПМИД   18155297 .
  35. ^ Кантини, Фабрицио; Никколи, Лаура; Наннини, Карлотта; Кассара, Эмануэле; Калуди, Ольга; Джулио Фавалли, Эннио; Беччолини, Андреа; Бенуччи, Маурицио; Гобби, Франческа Ли; Гуидуччи, Серена; Фоти, Росарио; Моска, Марта; Голетти, Делия (октябрь 2017 г.). «Оптимизация биологической терапии второй линии при ревматоидном артрите, псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите» . Семинары по артриту и ревматизму . 47 (2): 183–192. дои : 10.1016/j.semarthrit.2017.03.008 . ISSN   1532-866X . ПМИД   28413099 .
  36. ^ Леоне, Джан Марко; Мангано, Катя; Петралия, Мария Кристина; Николетти, Фердинандо; Фагоне, Паоло (17 февраля 2023 г.). «Прошлое, настоящее и (обозримое) будущее биологической альфа-терапии против TNF» . Журнал клинической медицины . 12 (4): 1630. doi : 10.3390/jcm12041630 . ISSN   2077-0383 . ПМЦ   9963154 . ПМИД   36836166 .
  37. ^ Чен, Цзюньмин; Верас, Мирелла М.С.; Лю, Чао; Линь, Цзюньфан (28 февраля 2013 г.). «Метотрексат при болезни Бехтерева» . Кокрейновская база данных систематических обзоров (2): CD004524. дои : 10.1002/14651858.CD004524.pub4 . ISSN   1469-493X . ПМИД   23450553 .
  38. ^ Реньо ЖП, Давернь Т, Палаццо С, Рорен А, Ранну Ф, Бутрон И, Лефевр-Коло ММ (октябрь 2019 г.). «Программы упражнений при болезни Бехтерева» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 10 (10): CD011321. дои : 10.1002/14651858.cd011321.pub2 . ПМК   6774752 . ПМИД   31578051 .
  39. ^ «Обоснованные клинические рекомендации Филадельфийской группы по отдельным реабилитационным вмешательствам: обзор и методология». Физиотерапия . 81 (10): 1629–40. Октябрь 2001 г. PMID   11589641 .
  40. ^ Дагфинруд Х, Квиен Т.К., Хаген КБ (январь 2008 г.). «Физиотерапевтические мероприятия при болезни Бехтерева» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2009 (1): CD002822. дои : 10.1002/14651858.CD002822.pub3 . ПМЦ   8453259 . ПМИД   18254008 .
  41. ^ Чжао Ц, Донг С, Лю З, Ли М, Ван Дж, Инь Ю, Ван Р (август 2020 г.). «Эффективность водной физиотерапии на активность заболевания и функцию пациентов с анкилозирующим спондилитом: метаанализ». Психология, здоровье и медицина . 25 (7): 832–843. дои : 10.1080/13548506.2019.1659984 . PMID   31475583 . S2CID   201714910 .
  42. ^ Романовский М.В., Страбуржиньска-Лупа А (19 марта 2020 г.). «Является ли криотерапия всего тела полезным дополнением к лечебной физкультуре для пациентов с болезнью Бехтерева?». Журнал реабилитации спины и опорно-двигательного аппарата . 33 (2): 185–192. дои : 10.3233/BMR-170978 . ПМИД   31594196 . S2CID   203984335 .
  43. ^ Рашид Т., Уилсон С., Эбрингер А. (27 мая 2013 г.). «Связь между болезнью Бехтерева, болезнью Крона, клебсиеллой и потреблением крахмала» . Клиническая и развивающая иммунология . 2013 : 872632. doi : 10.1155/2013/872632 . ПМЦ   3678459 . ПМИД   23781254 .
  44. ^ Зипер Дж., Браун Дж., Рудвалейт М., Боонен А., Цинк А. (декабрь 2002 г.). «Анкилозирующий спондилит: обзор» . Анналы ревматических болезней . 61 (Приложение 3): iii8-18. дои : 10.1136/ard.61.suppl_3.iii8 . ПМЦ   1766729 . ПМИД   12381506 .
  45. ^ Бонд D (декабрь 2013 г.). «Анкилозирующий спондилит: диагностика и лечение». Стандарт сестринского дела . 28 (16–18): 52–9, викторина 60. doi : 10.7748/ns2013.12.28.16.52.e7807 . ПМИД   24345154 .
  46. ^ Перейти обратно: а б Брио К., Ру С. (2015). «Воспаление, потеря костной массы и риск переломов при спондилоартрите» . РМД Открыть . 1 (1): e000052. doi : 10.1136/rmdopen-2015-000052 . ПМЦ   4613172 . ПМИД   26509065 .
  47. ^ Перейти обратно: а б Альперт Дж.С. (2006). Клиническая кардиологическая консультация AHA . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN  978-0-7817-6490-2 .
  48. ^ Ан Н.У., Ан У.М., Налламшетти Л., Спрингер Б.Д., Буховски Дж.М., Фунчес Л. и др. (октябрь 2001 г.). «Синдром конского хвоста при анкилозирующем спондилите (синдром CES-AS): метаанализ результатов после медикаментозного и хирургического лечения». Журнал заболеваний позвоночника . 14 (5): 427–33. дои : 10.1097/00002517-200110000-00009 . ПМИД   11586143 .
  49. ^ Перейти обратно: а б Бакланд Дж., Гран Дж.Т., Носсент Дж.К. (ноябрь 2011 г.). «Повышение смертности при анкилозирующем спондилите связано с активностью заболевания». Анналы ревматических болезней . 70 (11): 1921–5. дои : 10.1136/ard.2011.151191 . ПМИД   21784726 . S2CID   39397817 .
  50. ^ «Анкилозирующий спондилит, связанный с сердечно-сосудистой смертностью» . Медскейп . Архивировано из оригинала 14 сентября 2015 года . Проверено 7 октября 2015 г.
  51. ^ Браун Дж., Пинкус Т. (2002). «Смертность, течение заболевания и прогноз больных болезнью Бехтерева» . Клиническая и экспериментальная ревматология . 20 (6 Приложение 28): С16-22. ПМИД   12463441 . Архивировано из оригинала 1 ноября 2016 года.
  52. ^ Рэдфорд Э.П., Долл Р., Смит П.Г. (сентябрь 1977 г.). «Смертность больных анкилозирующим спондилитом, не получавших рентгенотерапию». Медицинский журнал Новой Англии . 297 (11): 572–6. дои : 10.1056/NEJM197709152971103 . ПМИД   887115 .
  53. ^ Лехтинен К. (март 1993 г.). «Смертность и причины смерти 398 больных, поступивших в больницу с болезнью Бехтерева» . Анналы ревматических болезней . 52 (3): 174–6. дои : 10.1136/ard.52.3.174 . ПМЦ   1005012 . ПМИД   8484668 .
  54. ^ Дель Дин С., Карраро Э., Савача З., Гиотто А., Бональдо Л., Масьеро С., Кобелли С. (июль 2011 г.). «Нарушение походки при болезни Бехтерева». Медицинская и биологическая инженерия и вычислительная техника . 49 (7): 801–9. дои : 10.1007/s11517-010-0731-x . hdl : 11577/2489779 . ПМИД   21229328 . S2CID   17921823 .
  55. ^ Гольдман Л. (2011). Cecil Medicine от Goldman (24-е изд.). Филадельфия: Эльзевир Сондерс. п. 607. ИСБН  978-1-4377-2788-3 .
  56. ^ Вейс Э.М., ван Лир М. (ноябрь 1973 г.). «Уровни сывороточных IgG, IgM и IgA при анкилозирующем спондилите» . Анналы ревматических болезней . 32 (6): 493–6. дои : 10.1136/ard.32.6.493 . ПМЦ   1006157 . ПМИД   4202498 .
  57. ^ Брионес Т.Ф., Ревей Ж.Д. (июль 2008 г.). «Вклад генов за пределами главного комплекса гистосовместимости в предрасположенность к болезни Бехтерева». Современное мнение в ревматологии . 20 (4): 384–91. дои : 10.1097/BOR.0b013e32830460fe . ПМИД   18525349 . S2CID   205485848 .
  58. ^ Дьепп П. (январь 1988 г.). «Гален описал ревматоидный артрит?» . Анналы ревматических болезней . 47 (1): 84–5. дои : 10.1136/ард.47.1.84-б . ПМЦ   1003452 . ПМИД   3278697 .
  59. ^ Калин А. (апрель 1985 г.). "Анкилозирующий спондилоартрит". Клиника ревматических заболеваний . 11 (1): 41–60. дои : 10.1016/S0307-742X(21)00588-9 . ПМИД   3158467 .
  60. ^ Боос Н., Эби М. (2008). Заболевания позвоночника: основы диагностики и лечения . Springer Science & Business Media. п. 25. ISBN  9783540690917 . Архивировано из оригинала 8 сентября 2017 года.
  61. ^ Салим С.Н., Хавасс З. (декабрь 2014 г.). «Анкилозирующий спондилит или диффузный идиопатический гиперостоз скелета в царских египетских мумиях XVIII–XX династий? КТ и археологические исследования». Артрит и ревматология . 66 (12): 3311–6. дои : 10.1002/арт.38864 . ПМИД   25329920 . S2CID   42296180 .
  62. ^ Бенуа М. (апрель 1995 г.). «Пьер Мари. Пионер-исследователь болезни Бехтерева». Позвоночник . 20 (7): 849–52. дои : 10.1097/00007632-199504000-00022 . ПМИД   7701402 .
  63. ^ Блюмберг Б.С. (декабрь 1958 г.). «Описание Бернардом Коннором патологии болезни Бехтерева» . Артрит и ревматизм . 1 (6): 553–63. дои : 10.1002/арт.1780010609 . ПМИД   13607268 .
  64. ^ Леден I (1994). «Описал ли Бехтерев болезнь, названную в его честь? Вопрос возник в связи со столетием его основного отчета». Скандинавский журнал ревматологии . 23 (1): 42–5. дои : 10.3109/03009749409102134 . ПМИД   8108667 .
  65. ^ «Жизнь и страдания Леонарда Траска» (PDF) . Информационная матрица анкилозирующего спондилита. Архивировано (PDF) из оригинала 8 июля 2011 года.
  66. ^ Бехтерев В. (1893). «Жесткость позвоночника и его искривление как особая форма заболевания». Нейрол Центральныйбл . 12 :426-434.
  67. ^ Штрампель А (1897). «Записка о хроническом анкилозирующем воспалении позвоночника и тазобедренных суставов» . Дтщ З неврологическая медицина . 11 (3–4): 338–342. дои : 10.1007/BF01674127 . S2CID   34700673 .
  68. ^ Мари П. (1898). «О ризомелическом спондилезе». Преподобный Мед . 18 : 285–315.
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Ankylosing_spondylitis&oldid=1233386734"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: d530ad76e61d95b07e6183c9869d3043__1720459320
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/d5/43/d530ad76e61d95b07e6183c9869d3043.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Ankylosing spondylitis - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)