✖


Jump to content

Дегенеративное заболевание дисков

Дегенеративное заболевание дисков
Другие имена Дегенеративное заболевание дисков, дегенерация межпозвонковых дисков.
Дегенерация диска между C5 и C6 (позвонок вверху изображения — C2) с остеофитами спереди (слева) в нижней части C5 и верхней части тела позвонка C6 .
Специальность Ортопедия
Факторы риска Заболевание соединительной ткани

Дегенеративная болезнь дисков ( ДЗД ) – это заболевание, обычно вызываемое нормальным процессом старения, при котором происходят анатомические изменения и, возможно, потеря функции одного или нескольких дисков позвоночника межпозвонковых . [1] DDD может иметь место как с симптомами, так и без них, но обычно выявляется после появления симптомов. Считается, что основной причиной является потеря растворимых белков в жидкости, содержащейся в диске, что приводит к снижению онкотического давления , что, в свою очередь, приводит к потере объема жидкости. Обычные нисходящие силы приводят к тому, что пораженный диск теряет высоту, а расстояние между позвонками уменьшается. , Фиброзное кольцо жесткие внешние слои диска, также ослабевает. Эта потеря высоты вызывает слабость продольных связок вперед, назад или вбок , что может привести к смещению тел позвонков , вызывая фасеточных суставов смещение и артрит ; сколиоз ; шейный гиперлордоз ; грудной гиперкифоз ; поясничный гиперлордоз ; сужение пространства, доступного для спинномозгового пути внутри позвонка ( стеноз позвоночного канала ); или сужение пространства, через которое выходит спинномозговой нерв ( позвоночного отверстия стеноз ), что приводит к воспалению и ущемлению спинномозгового нерва, вызывая радикулопатию. .

DDD может вызывать боль от легкой до сильной , острую или хроническую, вблизи пораженного диска, а также нейропатическую боль соседний корень спинномозгового нерва , если вовлечен . Диагноз подозревается при наличии типичных симптомов и физических данных; и подтверждено рентгенографией позвоночного столба. Иногда рентгенологический диагноз дегенерации диска ставится случайно, когда по другим причинам делают рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника, грудной клетки или брюшной полости и выявляют аномалии позвоночного столба. Диагноз DDD не является рентгенологическим диагнозом, поскольку интерпретирующий рентгенолог не знает, присутствуют ли симптомы или нет. Типичные рентгенологические данные включают сужение дискового пространства, смещение тел позвонков, сращение соседних тел позвонков и развитие кости в прилегающих мягких тканях ( образование остеофитов ). МРТ обычно назначают тем, у кого есть симптомы, признаки и рентгенологические данные, указывающие на необходимость хирургического вмешательства.

Лечение может включать в себя физиотерапию для облегчения боли, ROM и соответствующую мышечную/ силовую тренировку с акцентом на исправление неправильной осанки, помощь паравертебральным (околоостистым) мышцам в стабилизации позвоночника и основных укреплению мышц; упражнения на растяжку; массажная терапия ; пероральная анальгезия ( нестероидными противовоспалительными средствами НПВП); и местная аналгезия лидокаином , льдом и теплом. Немедленное хирургическое вмешательство может быть показано, если симптомы тяжелые или внезапные, или наблюдается внезапное ухудшение симптомов. Плановое хирургическое вмешательство может быть показано после шести месяцев консервативной терапии при неудовлетворительном купировании симптомов.

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Дегенеративное заболевание дисков может привести к боли в пояснице или верхней части шеи. Степень дегенерации плохо коррелирует с интенсивностью боли, которую испытывают пациенты. Многие люди не испытывают боли, в то время как другие с таким же количеством повреждений испытывают сильную хроническую боль. [2] Испытывает ли пациент боль или нет, во многом зависит от местоположения пораженного диска и степени давления, оказываемого на позвоночник и окружающие нервные корешки.

Дегенеративное заболевание дисков является одним из наиболее распространенных источников болей в спине и ежегодно поражает около 30 миллионов человек. [3] При симптоматическом остеохондрозе боль может варьироваться в зависимости от локализации пораженного диска. Дегенерация диска в пояснице может привести к боли в пояснице , иногда иррадиирующей в бедра , а также боли в ягодицах , бедрах или ногах. Если на нервы оказывается давление со стороны обнаженного студенистого ядра, могут возникнуть спорадические покалывания или слабость в коленях и ногах.

Дегенерация диска в верхней части шеи часто приводит к боли в шее, руке, плечах и кистях; покалывание в пальцах также может возникнуть в случае защемления нерва. Боль чаще всего ощущается или усиливается при таких движениях, как сидение, наклон, подъем и скручивание.

После травмы некоторые диски становятся болезненными из-за воспаления, и боль приходит и уходит. У некоторых людей нервные окончания проникают глубже в фиброзное кольцо (внешний слой диска), чем у других, что увеличивает вероятность того, что диски будут вызывать боль. Заживление травмы наружного фиброзного кольца может также привести к иннервации рубцовой ткани и болевым импульсам от диска, поскольку эти нервы воспаляются из-за материала студенистого ядра . Дегенеративное заболевание дисков может привести к хроническому изнурительному состоянию и снизить качество жизни человека. Когда боль от остеохондроза очень сильная, традиционное консервативное лечение может оказаться неэффективным.

Причина

[ редактировать ]

Между каждым позвонком в позвоночнике имеется диск. Здоровый, хорошо гидратированный диск содержит много воды в центре, известном как студенистое ядро , которое обеспечивает амортизацию и гибкость позвоночника. Большая часть механического напряжения, вызванного повседневными движениями, передается на диски позвоночника, а содержание воды в них позволяет им эффективно поглощать удары. При рождении типичное студенистое ядро ​​человека содержит около 80% воды. [4] Однако естественные ежедневные стрессы и незначительные травмы могут привести к тому, что эти диски постепенно теряют воду, поскольку фиброзное кольцо , или жесткий внешний волокнистый материал диска, ослабевает. [5] Поскольку дегенеративное заболевание межпозвоночных дисков во многом возникает из-за естественных ежедневных стрессов, Американская академия ортопедических мануальных физиотерапевтов предположила, что это не настоящий «болезненный» процесс. [6]

Эта потеря воды делает диски более гибкими и приводит к постепенному коллапсу и сужению промежутка в позвоночнике . Поскольку пространство между позвонками становится меньше, на диски может оказываться дополнительное давление, вызывающее появление крошечных трещин или разрывов в кольцевом пространстве. Если оказать достаточное давление, материал студенистого ядра может просочиться через разрывы в фиброзном кольце и вызвать так называемую грыжу межпозвоночного диска .

Когда два позвонка выше и ниже пораженного диска начинают разрушаться друг на друга, фасеточные суставы в задней части позвоночника смещаются, что может повлиять на их функцию. [7]

Кроме того, организм может реагировать на сокращение промежутка между позвонками, создавая костные шпоры вокруг дискового пространства, пытаясь остановить избыточное движение. [8] Это может вызвать проблемы, если костные шпоры начинают прорастать в позвоночный канал и оказывать давление на спинной мозг и окружающие нервные корешки, поскольку это может вызвать боль и повлиять на функцию нерва. Это состояние называется спинальным стенозом .

У женщин есть доказательства того, что менопауза и связанная с ней потеря эстрогенов связаны с дегенерацией поясничных дисков, обычно происходящей в течение первых 15 лет климактерического периода. Потенциальная роль половых гормонов в этиологии дегенеративных заболеваний скелета обсуждается для обоих полов. [9]

Мутации в нескольких генах вовлечены в дегенерацию межпозвоночных дисков. Вероятные гены-кандидаты включают коллагена I типа (сайт sp1), коллагена типа IX , рецептора витамина D , агрекана , аспорина , MMP3 , интерлейкина-1 и интерлейкина-6 полиморфизмы . [10] Было показано, что мутация в генах, таких как MMP2 и THBS2 , которые кодируют белки и ферменты, участвующие в регуляции внеклеточного матрикса, способствует грыже поясничного отдела позвоночника. [11] [12]

Механизмы

[ редактировать ]
Микрофотография фрагмента резецированного дегенеративного позвоночного диска, показывающая дегенеративный фиброзный хрящ и скопления хондроцитов. Пятно HPS .

Дегенеративные диски обычно имеют дегенеративный фиброзный хрящ и скопления хондроцитов, что указывает на восстановление. Воспаление может присутствовать, а может и отсутствовать. Гистологическое исследование фрагментов диска, удаленных по поводу предполагаемого DDD, является рутинным для исключения злокачественного новообразования .

Фиброхрящ заменяет желеобразный слизистый материал студенистого ядра по мере изменения диска с возрастом. В фиброзном кольце могут быть трещины, приводящие к грыжеобразованию элементов студенистого ядра. Также может наблюдаться сморщивание студенистого ядра, что приводит к пролапсу или складыванию фиброзного кольца с образованием вторичных остеофитов по краям тела соседнего позвонка. Патологические находки при DDD включают протрузию, спондилолиз и подвывих позвонков (спондилолистез) и стеноз позвоночного канала . Была выдвинута гипотеза, что Cutibacterium Acnes . определенную роль могут играть [13]

Диагностика

[ редактировать ]

Диагностика остеохондроза обычно состоит из анализа индивидуальной истории болезни пациента и МРТ для подтверждения диагноза и исключения других причин. [14] [15]

Уход

[ редактировать ]

Часто симптомы остеохондроза можно вылечить без хирургического вмешательства . Один или комбинация методов лечения, таких как физиотерапия , противовоспалительные препараты, такие как нестероидные противовоспалительные препараты , вытяжение или эпидуральная инъекция стероидов, могут обеспечить адекватное облегчение тревожных симптомов.

Хирургическое вмешательство может быть рекомендовано, если консервативные методы лечения не приносят облегчения в течение двух-трех месяцев при симптомах шейного отдела или в течение 6 месяцев при симптомах поясничного отдела. Если боль в ноге или спине ограничивает нормальную активность, если наблюдается слабость или онемение ног, если трудно ходить или стоять, или если лекарства или физиотерапия неэффективны, может потребоваться хирургическое вмешательство, чаще всего спондилодез . Существует множество хирургических вариантов лечения дегенеративного заболевания дисков, в том числе переднего. [16] и задние подходы. К наиболее распространенным хирургическим методам лечения относятся: [17]

  • Микродискэктомия : минимально инвазивная хирургическая процедура, при которой часть грыжи студенистого ядра удаляется с помощью хирургического инструмента или лазера с использованием операционного микроскопа или лупы для увеличения.
  • Передняя шейная дискэктомия и спондилодез: процедура, при которой достигается шейный отдел позвоночника (шея) через небольшой разрез в передней части шеи. Межпозвоночный диск удаляется и заменяется небольшой пробкой из кости или другим заменителем трансплантата, а также устройством восстановления высоты, чтобы не задевать нервы, и со временем позвонки срастутся.
  • Артропластика межпозвонкового диска : также называемая искусственной заменой диска (ADR) или полной заменой диска (TDR), является разновидностью артропластики . Это хирургическая процедура, при которой дегенерировавшие межпозвоночные диски в позвоночнике заменяются искусственными в поясничном (нижнем) или шейном (верхнем) отделе позвоночника.
  • Цервикальная корпэктомия : процедура, при которой удаляется часть позвонка и прилегающие межпозвоночные диски, чтобы обеспечить декомпрессию шейного отдела спинного мозга и спинномозговых нервов. винты . Для стабилизации позвоночника используется костный трансплантат, а в некоторых случаях металлическая пластина и
  • Динамическая стабилизация: после дискэктомии вживляется стабилизирующий имплантат с «динамическим» компонентом. Для этого можно использовать транспедикулярные винты (например, Dynesys или гибкий стержень) или межостистую прокладку с бандажами (например, связку Уоллиса). Эти устройства снимают нагрузку с диска, перенаправляя давление через заднюю часть позвоночника. Как и спондилодез, эти имплантаты обеспечивают и поддерживают подвижность сегмента, позволяя сгибать и разгибать его.
  • Фасетэктомия : процедура, при которой удаляется часть фасетки для увеличения пространства.
  • Фораминотомия : процедура, которая расширяет позвоночное отверстие для увеличения размера нервного пути. Эту операцию можно провести отдельно или с помощью ламинотомии.
  • Аннулопластика межпозвонкового диска (IDET): процедура, при которой диск нагревается до 90 °C в течение 15 минут с целью герметизировать диск и, возможно, омертвить нервы, раздраженные дегенерацией.
  • Ламинопластика : процедура, которая достигает шейного отдела позвоночника от задней части шеи. Затем позвоночный канал реконструируют, чтобы освободить место для спинного мозга.
  • Ламинотомия : процедура, при которой удаляется лишь небольшая часть пластинки, чтобы уменьшить давление на нервные корешки.
  • Чрескожная декомпрессия диска: минимально инвазивная процедура, которая уменьшает или устраняет небольшую часть выбухшего диска с помощью иглы, вставленной в диск.
  • Декомпрессия позвоночника : неинвазивная процедура, которая временно (на несколько часов) увеличивает межпозвонковое отверстие (ЭКО), способствуя регидратации межпозвонковых дисков.
  • Спинальная ламинэктомия : процедура лечения спинального стеноза путем снятия давления на спинной мозг. Часть пластинки удаляют или обрезают, чтобы расширить позвоночный канал и создать больше места для спинномозговых нервов.

Традиционные подходы к лечению пациентов с грыжей межпозвоночных дисков, вызванной DDD, часто включают дискэктомию, которая, по сути, представляет собой хирургическую процедуру на позвоночнике, включающую удаление поврежденных межпозвоночных дисков (либо полное удаление, либо частичное). Первый из этих двух методов дискэктомии, используемый при открытой дискэктомии, известен как субтотальная дискэктомия (SD; или агрессивная дискэктомия), а второй - ограниченная дискэктомия (LD; или консервативная дискэктомия). Однако при использовании любого метода существует вероятность послеоперационной повторной грыжи, которая составляет максимум 21%, что побуждает пациентов потенциально подвергаться повторной операции на диске. [18]

Появляются новые методы лечения, которые все еще находятся на начальных стадиях клинических испытаний. Инъекции глюкозамина могут облегчить боль некоторым людям, не исключая при этом использования более агрессивных вариантов лечения. [ нужна ссылка ] Терапия стволовыми клетками или трансплантацией клеток для регенерации диска находится в зачаточном состоянии, но первоначальные клинические испытания показали, что трансплантация клеток безопасна, а первоначальные наблюдения предполагают некоторые положительные эффекты в отношении сопутствующей боли и инвалидности. [19] [20] Оптимальный тип клеток, метод трансплантации, плотность клеток, носитель или показания пациента еще предстоит определить. Исследование безножевого сращения позвонков с помощью мезенхимальной терапии стволовыми клетками в США началось в 2006 году. [21] а в 2018 году в США началось клиническое исследование трансплантации клеток-предшественников студенистого ядра DiscGenics. [22] и Япония. [23]

Исследователи и хирурги провели клинические и фундаментальные научные исследования, чтобы раскрыть регенеративную способность, которой обладают крупные виды животных (люди и четвероногие), для потенциальных методов лечения этого заболевания. [24] Некоторые методы лечения, проводимые исследовательскими лабораториями в Нью-Йорке, включают введение инъекционных гелей из сшитого рибофлавином коллагена высокой плотности (HDC-нагруженного) в больные сегменты позвоночника, чтобы вызвать регенерацию, в конечном итоге восстанавливая функциональность и структуру двух основных внутренних и внешние компоненты позвоночных дисков — фиброзное кольцо и студенистое ядро. [25]

Другие животные

[ редактировать ]

Дегенеративная болезнь дисков может встречаться и у других млекопитающих, помимо человека. Это распространенная проблема у некоторых пород собак, таких как такса , и попытки искоренить это заболевание в популяциях собак привели к появлению нескольких гибридных пород, таких как Чивини . [26]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Фардон, Дэвид Ф.; Уильямс, Алан Л.; Доринг, Эдвард Дж.; Мурта, Ф. Рид; Габриэль Ротман, Стивен Л.; Сзе, Гордон К. (ноябрь 2014 г.). «Номенклатура поясничных дисков: версия 2.0» . Позвоночник . 39 (24): Е1448–Е1465. дои : 10.1097/BRS.0b013e3182a8866d . ПМИД   23970106 . S2CID   8931118 .
  2. ^ Иззо, Р. (май 2015 г.). «Боль в позвоночнике» . Eur J Радиол . 84 (5): 746–756. дои : 10.1016/j.ejrad.2015.01.018 . ПМИД   25824642 ​​. Проверено 20 июня 2022 г.
  3. ^ «Лечение дегенеративных заболеваний дисков | Лечение дегенеративных заболеваний дисков» . www.instituteforchronicpain.org . Проверено 5 января 2017 г.
  4. ^ Касбия, Вириндер (8 сентября 2005 г.). «Дегенеративная болезнь дисков». Пембрук Наблюдатель . п. 7. ПроКвест   354183403 .
  5. ^ «Дегенеративная болезнь дисков» . Медицинский центр Университета Мэриленда . Проверено 4 января 2017 г.
  6. ^ Эмерсон А.Дж., Наз Дж., Мабри Л.М., Чаконас Е., Сильвернейл Дж., Лоннеманн Е., Рон Д., Дейл Г.Д. «AAOMPT выступает против использования термина «дегенеративное заболевание дисков» » . Страница ресурсов для членов Американской академии ортопедических физиотерапевтов . Проверено 31 декабря 2019 г.
  7. ^ Ли, Ю Чао; Зотти, Марио Джузеппе Тедеско; Ости, Орсо Лоренцо (2016). «Оперативное лечение остеохондроза поясничного отдела позвоночника» . Азиатский журнал позвоночника . 10 (4): 801–19. дои : 10.4184/asj.2016.10.4.801 . ПМЦ   4995268 . ПМИД   27559465 .
  8. ^ «Причины костных шпор – клиника Мэйо» . Клиника Мэйо . Проверено 4 января 2017 г.
  9. ^ Лу, К.; Чен, ХЛ.; Фэн, XZ.; Сян, GH.; Чжу, СП.; Тянь, Северная Каролина; Джин, ЮЛ; Фанг, штат Мэриленд; Ван, К.; Сюй, ХЗ. (декабрь 2014 г.). «Менопауза связана с дегенерацией поясничных дисков: обзор 4230 межпозвоночных дисков». Климактерический . 17 (6): 700–704. дои : 10.3109/13697137.2014.933409 . ПМИД   25017806 . S2CID   20841659 .
  10. ^ Анджанкар С.Д., Пурнима С., Раджу С., Джалил М., Бхиладвала Д., Хасан К. Дегенеративный пролапс межпозвоночных дисков и его связь с полиморфизмом гена коллагена I альфа 1 Spl: предварительное исследование случай-контроль среди индийского населения. Индийский Дж Ортоп 2015;49:589-94
  11. ^ Кавагути, Ю. (2018). «Генетические основы остеохондроза поясничного отдела позвоночника» . Хирургия позвоночника и связанные с ней исследования . 2 (2): 98–112. дои : 10.22603/ssrr.2017-0007 . ПМК   6698496 . ПМИД   31440655 .
  12. ^ Хиросе, Юичиро; и др. (май 2008 г.). «Функциональный полиморфизм THBS2, который влияет на альтернативный сплайсинг и связывание MMP, связан с грыжей поясничного диска» . Американский журнал генетики человека . 82 (5): 1122–1129. дои : 10.1016/j.ajhg.2008.03.013 . ПМК   2427305 . ПМИД   18455130 .
  13. ^ Капур, Ману Н.; Ружичка, Филип; Шмитц, Джонатан Э.; Джеймс, Гарт А.; Махачкова, Тана; Янкалек, Радим; Смрчка, Мартин; Липина, Радим; Ахмед, Фахад С.; Аламин, Тодд Ф.; Ананд, Нил; Бэрд, Джон К.; Бхатия, Нитин; Демир-Девирен, Сибель; Истлак, Роберт К.; Фишер, Стив; Гарфин, Стивен Р.; Гогия, Джаспол С.; Гокаслан, Зия Л.; Куо, Кэлвин С.; Ли, Ю-По; Мавромматис, Константинос; Мичу, Эллени; Носкова, Хана; Раз, Ассаф; Сана, Иржи; Шами, А. Ник; Стюарт, Филип С.; Стоунмец, Джерри Л.; Ван, Джеффри С.; Уитэм, Тимоти Ф.; Кошиа, Майкл Ф.; Биркенмайер, Кристоф; Фишетти, Винсент А.; Слаби, Ондрей (3 апреля 2017 г.). «Биопленка Propionibacteriumacnes присутствует в межпозвоночных дисках пациентов, перенесших микродискэктомию» . ПЛОС ОДИН . 12 (4): e0174518. Бибкод : 2017PLoSO..1274518C . дои : 10.1371/journal.pone.0174518 . ПМЦ   5378350 . ПМИД   28369127 .
  14. ^ Фаршад-Амакер, Надя А.; Фаршад, Мазда; Винкленер, Анна; Андрейсек, Густав (2015). «МРТ остеохондроза». Европейский журнал радиологии . 84 (9). Эльзевир Б.В.: 1768–1776. дои : 10.1016/j.ejrad.2015.04.002 . ISSN   0720-048X . ПМИД   26094867 .
  15. ^ «Насколько быстро прогрессирует дегенеративное заболевание дисков?» . 7 сентября 2023 г.
  16. ^ Сугавара, Таку (2015). «Хирургия переднего шейного отдела позвоночника при дегенеративных заболеваниях: обзор» . Медико-хирургическая неврология . 55 (7): 540–546. дои : 10.2176/nmc.ra.2014-0403 . ПМК   4628186 . ПМИД   26119899 .
  17. ^ «Дегенеративное заболевание дисков – когда необходима операция» . Проверено 26 июня 2007 г.
  18. ^ Шин, Бён Джун (2014). «Факторы риска рецидивирующих грыж поясничных дисков» . Азиатский журнал позвоночника . 8 (2): 211–215. дои : 10.4184/asj.2014.8.2.211 . ПМЦ   3996348 . ПМИД   24761206 .
  19. ^ Шол, Джорди; Сакаи, Дайсуке (апрель 2019 г.). «Клеточная терапия грыж межпозвоночных дисков и дегенеративных заболеваний дисков: клинические исследования» . Международная ортопедия . 43 (4): 1011–1025. дои : 10.1007/s00264-018-4223-1 . ПМИД   30498909 . S2CID   53981159 .
  20. ^ Сакаи, Дайсуке; Шол, Джорди (апрель 2017 г.). «Клеточная терапия для восстановления межпозвоночных дисков: Клиническая перспектива» . Журнал ортопедического перевода . 9 :8–18. дои : 10.1016/j.jot.2017.02.002 . ПМК   5822958 . ПМИД   29662795 .
  21. ^ «Мезобластные файлы спондилодеза IND» . Австралийский ученый-биолог. 27 ноября 2006 г. Архивировано из оригинала 8 января 2009 г. Проверено 16 февраля 2009 г.
  22. ^ «NCT03347708» . ClinicalTrials.gov . 2 марта 2020 г.
  23. ^ «DiscGenics получает одобрение Японского агентства фармацевтических препаратов и медицинского оборудования на начало клинической оценки нехирургического лечения дегенеративных заболеваний дисков в Японии» . Провод новостей по связям с общественностью .
  24. ^ Моригучи, Ю; Алими, Марьян; Хайр, Тамина; Маноларакис, Джордж; Берлин, Коннор; Бонассар, Лоуренс Дж.; Хертл, Роджер (2016). «Подходы к биологическому лечению дегенеративных заболеваний дисков: обзор литературы на животных in vivo и клинические данные» . Глобальный журнал позвоночника . 6 (5): 497–518. дои : 10.1055/s-0036-1571955 . ПМЦ   4947401 . ПМИД   27433434 .
  25. ^ Пенникук, Брентон; Хусейн, Ибрагим; Берлин, Коннор; Слоан, Стивен Р.; Борд, Брэндон; Моригучи, Ю; Ланг, Гернот; Наварро-Рамирес, Родриго; Читам, Джонатан; Бонассар, Лоуренс Дж.; Хертль, Роджер (февраль 2018 г.). «Восстановление фиброзного кольца с использованием коллагенового геля высокой плотности: модель овцы in vivo» . ПОЗВОНОЧНИК . 43 (4): Е208–Е215. дои : 10.1097/BRS.0000000000002334 . ПМК   6686199 . ПМИД   28719551 .
  26. ^ «Чивини — Собаки 101 | Планета животных» . www.animalplanet.com . Проверено 20 декабря 2017 г.
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Degenerative_disc_disease&oldid=1237438337"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: cef90ff2e9bf10bcbd39d53e74628ccd__1722272820
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/ce/cd/cef90ff2e9bf10bcbd39d53e74628ccd.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Degenerative disc disease - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)