✖


Jump to content

Спондилодез

Спондилодез
Слияние L5 и S1
Другие имена Спондилодез
Специальность Ортопедия , Неврология
МКБ-10-ПКС М43.26
МКБ-9-СМ 81.0
МеШ D013123
Медлайн Плюс 002968

Спондилодез , также называемый спондилодез или спондилодез , представляет собой операцию, выполняемую хирургами-ортопедами или нейрохирургами, которая соединяет два или более позвонков . [1] Эту процедуру можно выполнять на любом уровне позвоночника (шейном, грудном, поясничном или крестцовом) и предотвращает любое движение между сросшимися позвонками. Существует много типов спондилодеза, и каждый метод включает в себя использование костной трансплантации — либо от пациента ( аутографт ), донора ( аллотрансплантат ) или искусственных заменителей кости — чтобы помочь костям сраститься вместе. [2] Дополнительное оборудование (винты, пластины или клетки ) часто используется для удержания костей на месте, пока трансплантат соединяет два позвонка вместе. Размещение оборудования может осуществляться под контролем рентгеноскопии , навигационных систем или робототехники .

Спондилодез чаще всего выполняется для облегчения боли и давления от механической боли в позвонках или спинном мозге, возникающей в результате диска изнашивания (хряща между двумя позвонками) ( дегенеративное заболевание диска ). [3] Он также используется в качестве резервной процедуры при операции по полной замене диска ( артропластика межпозвонкового диска ), в случае, если анатомия пациента не позволяет заменить диск. Другие распространенные патологические состояния, которые лечат с помощью спондилодеза, включают стеноз позвоночника , спондилолистез , спондилез , переломы позвоночника , сколиоз и кифоз . [3]

Как и при любой операции, осложнения могут включать инфекцию, кровопотерю и повреждение нервов. [4] Слияние также изменяет нормальное движение позвоночника и приводит к увеличению нагрузки на позвонки выше и ниже сросшихся сегментов. В результате долгосрочные осложнения включают дегенерацию соседних сегментов позвоночника. [2]

Медицинское использование

[ редактировать ]
Грыжа межпозвоночного диска давит на спинномозговые нервы.

Спондилодез можно использовать для лечения различных заболеваний, поражающих любой уровень позвоночника — поясничный , шейный и грудной . Обычно спондилодез проводится для декомпрессии и стабилизации позвоночника. [4] Наибольшая польза, по-видимому, наблюдается при спондилолистезе , тогда как доказательства слабее при спинальном стенозе . [5]

Наиболее распространенной причиной давления на спинной мозг/нервы является дегенеративное заболевание дисков. [6] Другие распространенные причины включают грыжу диска, стеноз позвоночника, травму и опухоли позвоночника. [4] Стеноз позвоночника возникает в результате костных разрастаний ( остеофитов ) или утолщенных связок, которые со временем вызывают сужение позвоночного канала. [4] Это вызывает боль в ногах с повышенной активностью — состояние, называемое нейрогенной хромотой . [4] Давление на нервы при выходе из спинного мозга ( радикулопатия ) вызывает боль в области происхождения нервов (нога при патологии поясничного отдела, рука при патологии шейного отдела). [4] В тяжелых случаях это давление может вызвать неврологические нарушения, такие как онемение, покалывание, дисфункция кишечника/мочевого пузыря и паралич. [4]

Спондилодез поясничного и шейного отдела позвоночника выполняется чаще, чем спондилодез грудного отдела. [6] Дегенерация на этих уровнях происходит чаще из-за увеличения движения и стресса. [6] Грудной отдел позвоночника более неподвижен, поэтому большинство спондилодезов выполняется из-за травм или деформаций, таких как сколиоз , кифоз и лордоз . [4]

К состояниям, при которых можно рассматривать спондилодез, относятся следующие:

Противопоказания

[ редактировать ]

Костный морфогенетический белок (rhBMP) не следует рутинно использовать при любом типе спондилодеза переднего шейного отдела позвоночника, например, при передней дискэктомии шейного отдела позвоночника и спондилодезе . [7] Есть сообщения о том, что эта терапия вызывает отек мягких тканей , что, в свою очередь, может вызвать опасные для жизни осложнения из-за затруднения глотания и давления на дыхательные пути . [7]

Эпидемиология

[ редактировать ]

Согласно отчету Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ) , во время пребывания в больницах США в 2011 году было выполнено около 488 000 спондилодезов (15,7 госпитализаций на 10 000 населения), что составило 3,1% всех операционных процедур. [8] Это был 70-процентный рост количества процедур по сравнению с 2001 годом. [9] Поясничный спондилодез является наиболее распространенным типом спондилодеза, который выполняется примерно 210 000 в год. Ежегодно проводится 24 000 спондилодезов грудной клетки и 157 000 спондилодезов шейного отдела позвоночника. [6]

Анализ спондилодезов в США, проведенный в 2008 году, показал следующие характеристики:

  • Средний возраст человека, перенесшего спондилодез, составил 54,2 года: 53,3 года для первичного спондилодеза шейного отдела, 42,7 года для первичного спондилодеза грудного отдела и 56,3 года для первичного спондилодеза поясничного отдела. [6]
  • 45,5% всех спондилодезов пришлось на мужчин. [6]
  • 83,8% были белыми, 7,5% черными, 5,1% латиноамериканцами, 1,6% выходцами из Азии или островов Тихого океана, 0,4% коренными американцами. [6]
  • Средняя продолжительность пребывания в больнице составила 3,7 дня: 2,7 дня для первичного спондилодеза шейного отдела, 8,5 дня для первичного спондилодеза грудного отдела и 3,9 дня для первичного спондилодеза поясничного отдела. [6]
  • Внутрибольничная смертность составила 0,25%. [6]

Эффективность

[ редактировать ]

Хотя операция по спондилодезу широко проводится, имеется ограниченное количество доказательств ее эффективности при некоторых распространенных заболеваниях. Например, в рандомизированном контролируемом исследовании людей со стенозом позвоночного канала через 2 и 5 лет не было выявлено значительных клинических преимуществ поясничного спондилодеза в сочетании с декомпрессионной хирургией по сравнению с только декомпрессионной хирургией. Это шведское исследование, включающее 247 пациентов, включенных в период с 2006 по 2012 год, также выявило увеличение медицинских расходов для тех, кто перенес операцию по спондилодезу, в результате увеличения времени операции, продолжительности пребывания в больнице и стоимости имплантата. [10]

Кроме того, систематический обзор хирургии боли в пояснице 2009 года показал, что при нерадикулярной боли в пояснице с дегенеративным заболеванием диска не было никакой пользы для здоровья (улучшение боли или функции) от выполнения операции по спондилодезу по сравнению с интенсивной реабилитацией, включая когнитивно-познавательную. поведенческое лечение. [11] Аналогичным образом исследователи из штата Вашингтон [ где? ] считали, что операция по спондилодезу поясничного отдела имеет сомнительную медицинскую пользу, повышенные затраты и повышенные риски по сравнению с программами интенсивной боли при хронической боли в пояснице с дегенеративным заболеванием межпозвоночных дисков . [12]

Техника

[ редактировать ]

Существует множество методов спондилодеза. Каждый метод варьируется в зависимости от уровня позвоночника и расположения сдавленного спинного мозга/нервов. [4] позвоночника После декомпрессии между позвонками помещается костный трансплантат или искусственный заменитель кости, чтобы помочь им сраститься. [2] Как правило, спондилодез выполняется либо на передней (желудке), задней (спине) или обеих сторонах позвоночника. [4] Сегодня большинство сращений дополняются аппаратными средствами (винтами, пластинами, стержнями), поскольку было показано, что они имеют более высокий уровень сращения, чем неинструментальные слияния. [4] Минимально инвазивные методы также становятся все более популярными. [13] В этих методах используются передовые системы наведения по изображениям для введения стержней/винтов в позвоночник через меньшие разрезы, что позволяет уменьшить повреждение мышц, потерю крови, инфекции, боль и продолжительность пребывания в больнице. [13] В следующем списке приведены примеры распространенных типов техник спондилодеза, выполняемых на каждом уровне позвоночника:

Передний доступ к шейному отделу позвоночника.

Шейный отдел позвоночника

[ редактировать ]

Грудной отдел позвоночника

[ редактировать ]
  • Передняя декомпрессия и спондилодез [4]
  • Задний инструментарий и спондилодез – для сращения грудного отдела позвоночника можно использовать множество различных типов оборудования, включая субламинарную проводку, крючки на ножке и поперечном отростке, системы транспедикулярных винтов, системы пластин тела позвонка. [4]

Поясничный отдел позвоночника

[ редактировать ]
Рентгенограмма трансфораминального поясничного межтелового спондилодеза (TLIF)
Стабилизирующие стержни, используемые после операции по спондилодезу.
  • Постеролатеральный спондилодез – это костный трансплантат между поперечными отростками в задней части позвоночника. Эти позвонки затем фиксируются винтами или проволокой через ножки каждого позвонка, прикрепляясь к металлическому стержню на каждой стороне позвонка.
  • Межтеловой спондилодез – это трансплантация, при которой весь межпозвоночный диск между позвонками удаляется, а в пространство между позвонками помещается костный трансплантат . Между позвонками можно поместить пластиковое или титановое устройство для поддержания выравнивания позвоночника и высоты диска. Разновидностями межтелового спондилодеза являются:
    1. Передний поясничный межтеловой спондилодез (ALIF) – доступ к диску осуществляется через передний разрез брюшной полости.
    2. Задний поясничный межтеловой спондилодез (PLIF) – доступ к диску осуществляется через задний разрез.
    3. Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез (TLIF) – доступ к диску осуществляется через задний разрез на одной стороне позвоночника.
    4. Транспсоасный межтеловой спондилодез (DLIF или XLIF) – доступ к диску осуществляется через разрез через поясничную мышцу на одной стороне позвоночника.
    5. Косой латеральный поясничный межтеловой спондилодез (OLLIF) – доступ к диску осуществляется через разрез через поясничную мышцу косо.

Риски

[ редактировать ]

Спондилодез является операцией высокого риска, и осложнения могут быть серьезными, включая смерть. В целом, существует более высокий риск осложнений у пожилых людей с повышенным индексом массы тела (ИМТ), другими медицинскими проблемами, плохим питанием и нервными симптомами (онемение, слабость, проблемы с кишечником/мочевым пузырем) перед операцией. [4] Осложнения также зависят от типа/объема выполненной операции по спондилодезу. Обычно выделяют три основных периода времени, когда возникают осложнения:

Во время операции

[ редактировать ]
  • Положение пациента на операционном столе [4]
  • Потеря крови [4]
  • Повреждение нервов и окружающих структур во время процедуры. [4]
  • Установка спинального оборудования [4]
  • Забор костного трансплантата (если используется аутотрансплантат) [4]

В течение нескольких дней

[ редактировать ]

От недель до лет после операции

[ редактировать ]
  • Инфекция – источников бактериальной бионагрузки, которые проникают в область раны, несколько, но последние исследования подчеркивают, что повторная обработка имплантатов перед операцией и воздействие на имплантаты (например, транспедикулярные винты) бактериальных загрязнений в «стерильном поле» во время операции являются основным риском. факторы. [4] [16] [17] [18] [19] [20]
  • Деформация – потеря высоты, выравнивания и нарушение сращения. [4]
  • Псевдоартроз – несращение сросшихся сегментов кости. Факторы риска включают употребление табака, применение нестероидных противовоспалительных препаратов , остеопороз, ревизионные процедуры, снижение иммунной системы. [4]
  • Заболевание смежного сегмента – дегенерация позвонков выше/ниже сросшихся сегментов из-за измененных биомеханических стрессов или склонности пациента к развитию прогрессирующих дегенеративных изменений. [21]
  • Эпидуральный фиброз – рубцевание ткани, окружающей спинной мозг. [4]
  • Арахноидит – воспаление тонкой оболочки, окружающей спинной мозг, обычно вызванное инфекцией или контрастным веществом. [4]

Восстановление

[ редактировать ]

Восстановление после спондилодеза чрезвычайно варьируется в зависимости от предпочтений индивидуального хирурга и типа выполняемой процедуры. [22] Средняя продолжительность пребывания в больнице при спондилодезе составляет 3,7 дня. [6] Некоторые пациенты могут вернуться домой в тот же день, если им пройдет простой спондилодез шейного отдела позвоночника в амбулаторном хирургическом центре. [23] Минимально инвазивные операции также значительно сокращают время пребывания в больнице. [23] Восстановление обычно включает в себя как ограничение определенных видов деятельности, так и реабилитационное обучение. [24] [25] Ограничения после операции во многом зависят от предпочтений хирурга. Типичный график распространенных ограничений после операции поясничного спондилодеза указан ниже:

  • Ходьба – большинство людей встают с постели и ходят на следующий день после операции. [24]
  • Сидение – может начаться через 1–6 недель после операции. [24]
  • Лифтинг – обычно рекомендуется избегать лифтинга до 12 недель. [24]
  • Вождение автомобиля – обычно можно начать через 3–6 недель. [24]
  • Возвращение к сидячей работе – обычно через 3–6 недель. [24]
  • Возвращение к ручной работе – через 7–12 недель. [24]

Реабилитация после спондилодеза не является обязательной. Есть некоторые доказательства того, что он улучшает функциональное состояние и уменьшает боли в пояснице, поэтому некоторые хирурги могут рекомендовать его. [24]

Использование

[ редактировать ]

Согласно отчету Агентства медицинских исследований и качества (AHRQ), во время пребывания в больницах США в 2011 году было выполнено около 488 000 спондилодезов, что составляет 15,7 госпитализаций на 10 000 населения, что составляет 3,1% всех процедур в операционных. [8]

Опасность для здоровья населения

[ редактировать ]

В 2019 году новостной канал WTOL-TV транслировал расследование «Хирургические имплантаты вызывают опасения по поводу загрязнения», в котором было обнаружено досье научных доказательств того, что современные методы обработки и обращения со спинальными имплантатами крайне негигиеничны и не имеют контроля качества. Отсутствие контроля качества подвергает пациентов высокому риску заражения, о котором сами занижаются, учитывая длительный период времени (0–7 лет), и, как сообщается, отсутствуют данные о последующем наблюдении за пациентами, перенесшими операцию на позвоночнике. Ведущий исследователь Аакаш Агарвал подал петицию с просьбой устранить глобальную угрозу для общественного здравоохранения, связанную с имплантацией зараженных спинальных устройств пациентам. [26] [27] [28] [29] [30]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Мейер, Бернхард; Раушманн, Михаэль (4 марта 2019 г.). Хирургия позвоночника: индивидуальный подход . Спрингер. ISBN  9783319988757 .
  2. ^ Jump up to: а б с Чоу, Роджер (11 марта 2016 г.). «Подострая и хроническая боль в пояснице: хирургическое лечение» . До настоящего времени .
  3. ^ Jump up to: а б Раджаи, Шон (2012). «Спондилодез в США». Позвоночник . 37 (1): 67–76. doi : 10.1097/brs.0b013e31820cccfb . ПМИД   21311399 . S2CID   22564134 .
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но из в ах есть Агульник, Марк (2017). Основы ортопедической хирургии: позвоночник . Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 343. ИСБН  978-1-49631-854-1 .
  5. ^ Явин, Д; Каша, С; Вибе, С; Фисби, штат Техас; Кларк, К; Айзекс, А; Холройд-Ледук, Дж; Херлберт, Р.Дж.; Цюань, Х; Натарадж, А; Сазерленд, Греция; Йетте, Н. (1 мая 2017 г.). «Поясничный спондилодез при дегенеративных заболеваниях: систематический обзор и метаанализ» . Нейрохирургия . 80 (5): 701–715. дои : 10.1093/neuros/nyw162 . ПМИД   28327997 .
  6. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж Раджаи, Шон С.; Пэ, Хён В.; Каним, Линда Э.А.; Деламартер, Рик Б. (2012). «Спондилодез в США». Позвоночник . 37 (1): 67–76. doi : 10.1097/brs.0b013e31820cccfb . ПМИД   21311399 . S2CID   22564134 .
  7. ^ Jump up to: а б Североамериканское общество позвоночника (февраль 2013 г.), «Пять вопросов, которые должны задать врачи и пациенты» , «Выбирая мудро »: инициатива Фонда ABIM , Североамериканское общество позвоночника , получено 25 марта 2013 г. , в котором цитируется
  8. ^ Jump up to: а б Вайс А.Дж., Эликсхаузер А., Эндрюс Р.М. (февраль 2014 г.). «Характеристики процедур в операционных в больницах США, 2011 г.» . Статистическая справка HCUP (170). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества. ПМИД   24716251 .
  9. ^ Вайс А.Дж., Эликсхаузер А. (март 2014 г.). «Тенденции в процедурах операционных в больницах США, 2001–2011 гг.» . Статистическая справка HCUP (171). Роквилл, Мэриленд: Агентство медицинских исследований и качества. ПМИД   24851286 . Архивировано из оригинала 28 марта 2014 г. Проверено 19 мая 2014 г.
  10. ^ Форст, Питер; Олафссон, Гильфи; Карлссон, Томас; Фрост, Андерс; Боргстрем, Фредрик; Фритцелл, Питер; Охаген, Патрик; Михаэльссон, Карл; Санден, Бенгт (14 апреля 2016 г.). «Рандомизированное контролируемое исследование хирургии спондилодеза при стенозе поясничного отдела позвоночника» (PDF) . Медицинский журнал Новой Англии . 374 (15): 1413–1423. дои : 10.1056/nejmoa1513721 . hdl : 10616/46584 . ISSN   0028-4793 . ПМИД   27074066 .
  11. ^ Чоу, Роджер; Бейсден, Джейми; Карражи, Юджин Дж.; Резник, Дэниел К.; Шаффер, Уильям О.; Лозер, Джон Д. (май 2009 г.). «Хирургия боли в пояснице». Позвоночник . 34 (10): 1094–1109. дои : 10.1097/BRS.0b013e3181a105fc . ISSN   0362-2436 . ПМИД   19363455 . S2CID   1504909 .
  12. ^ Франклин, Гэри М.; Викайзер, Томас М.; Коу, Норма Б.; Фултон-Кехо, Дебора (20 октября 2014 г.). «Компенсации работникам: низкое качество здравоохранения и растущая проблема инвалидности в Соединенных Штатах». Американский журнал промышленной медицины . 58 (3): 245–251. дои : 10.1002/ajim.22399 . ISSN   0271-3586 . ПМИД   25331746 .
  13. ^ Jump up to: а б Фан, Кевин; Рао, Прашант Дж.; Моббс, Ральф Дж. (01 августа 2015 г.). «Чрескожная фиксация транспедикулярными винтами по сравнению с открытой для лечения переломов грудопоясничного отдела: систематический обзор и метаанализ сравнительных исследований». Клиническая неврология и нейрохирургия . 135 : 85–92. дои : 10.1016/j.clineuro.2015.05.016 . ISSN   1872-6968 . ПМИД   26051881 . S2CID   31098673 .
  14. ^ Ян, Майкл М.Х.; Рива-Камбрин, Джей; Каннингем, Джонатан; Джетте, Натали; Саджоби, Толулопа Т.; Сорочану, Алекс; Левкония, Питер; Джейкобс, В. Брэдли; Каша, Стивен (15 сентября 2020 г.). «Разработка и проверка оценки клинического прогноза плохого контроля послеоперационной боли после плановой операции на позвоночнике» . Журнал нейрохирургии. Позвоночник . 34 (1): 3–12. дои : 10.3171/2020.5.SPINE20347 . ISSN   1547-5646 . ПМИД   32932227 .
  15. ^ Пумбергер, Матиас; Чиу, Я Линь; Ма, Ян; Жирарди, Федерико П.; Вугюкас, Василиос; Мемцудис, Ставрос Г. (август 2012 г.). «Периоперационная смертность после операции по спондилодезу поясничного отдела позвоночника: анализ эпидемиологии и факторов риска» . Европейский журнал позвоночника . 21 (8): 1633–1639. дои : 10.1007/s00586-012-2298-8 . ISSN   0940-6719 . ПМЦ   3535239 . ПМИД   22526700 .
  16. ^ «11 расследует: хирургические имплантаты вызывают опасения по поводу загрязнения» . wtol.com . 5 июля 2019 года . Проверено 28 июля 2020 г.
  17. ^ «Запретите повторную обработку винтов для операций на позвоночнике, говорят эксперты» . Медскейп . Проверено 28 июля 2020 г.
  18. ^ Хадсон, Джоселин (16 января 2019 г.). «Запрещен в США: петиция призывает FDA запретить повторно обработанные транспедикулярные винты» . Спинальные новости Интернэшнл . Проверено 28 июля 2020 г.
  19. ^ будет дата (2020-06-05). «Техника обращения с транспедикулярными винтами «приводит к загрязнению винтов» » . Спинальные новости Интернэшнл . Проверено 28 июля 2020 г.
  20. ^ Король, Шайна (15 октября 2018 г.). «Текущее использование загрязненных транспедикулярных винтов и необходимая практика асептики в хирургии позвоночника — 2 вопроса с доктором Аакашем Агарвалом» . www.beckersspine.com . Проверено 28 июля 2020 г.
  21. ^ Чу, ECP; Ли, LYK (февраль 2022 г.). «Патология смежных сегментов шейного отдела позвоночника» . Журнал семейной медицины и первичной медицинской помощи . 11 (2): 787–789. дои : 10.4103/jfmpc.jfmpc_1380_21 . ПМЦ   8963601 . ПМИД   35360775 .
  22. ^ МакГрегор, Элисон Х.; Дикен, Бен; Ямрозик, Конрад (31 мая 2006 г.). «Национальный аудит послеоперационного ведения в хирургии позвоночника» . BMC Заболевания опорно-двигательного аппарата . 7:47 . дои : 10.1186/1471-2474-7-47 . ISSN   1471-2474 . ПМЦ   1481518 . ПМИД   16737522 .
  23. ^ Jump up to: а б Шилдс, Лиза Б.Е.; Кларк, Лиза; Глассман, Стивен Д.; Шилдс, Кристофер Б. (19 января 2017 г.). «Уменьшение продолжительности пребывания в больнице после спондилодеза поясничного отдела с использованием заседаний междисциплинарного комитета с участием хирургов и других лиц, осуществляющих уход» . Международная хирургическая неврология . 8 :5. дои : 10.4103/2152-7806.198732 . ISSN   2229-5097 . ПМЦ   5288986 . ПМИД   28217384 .
  24. ^ Jump up to: а б с д и ж г час МакГрегор, Элисон Х.; Пробин, Катрин; Кро, Сьюзи; Доре, Кэролайн Дж.; Бертон, А. Ким; Балаге, Федерико; Пинкус, Тамар; Фэрбанк, Джереми (9 декабря 2013 г.). «Реабилитация после операции по поводу стеноза поясничного отдела позвоночника». Кокрановская база данных систематических обзоров . 12 (12): CD009644. дои : 10.1002/14651858.CD009644.pub2 . ISSN   1469-493X . ПМИД   24323844 .
  25. ^ «Постоянные ограничения после спондилодеза – что говорят врачи?» . Здоровые разговоры . 08 февраля 2021 г. Проверено 18 марта 2021 г.
  26. ^ «11 расследует: хирургические имплантаты вызывают опасения по поводу загрязнения» . wtol.com . 5 июля 2019 года . Проверено 29 июля 2020 г.
  27. ^ «Запретите повторную обработку винтов для операций на позвоночнике, говорят эксперты» . Медскейп . Проверено 29 июля 2020 г.
  28. ^ «Исследователь UT призывает FDA изменить правила, касающиеся загрязнения винтов позвоночника | UToledo News» . news.utoledo.edu . 11 января 2019 года . Проверено 29 июля 2020 г.
  29. ^ «Самое трудное решение, которое должен принять любой хирург-позвоночник | Ортопедия на этой неделе - Часть 2» . ryortho.com . Проверено 29 июля 2020 г.
  30. ^ Агарвал, Аакаш; Доктор философии. «Управление инфекциями области хирургического вмешательства, связанными с имплантацией, после операции на позвоночнике» . SpineUniverse . Проверено 29 июля 2020 г.

Дальнейшее чтение

[ редактировать ]
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Spinal_fusion&oldid=1236496730"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 568d0675841fd02bdb9c4d836627591f__1721860980
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/56/1f/568d0675841fd02bdb9c4d836627591f.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Spinal fusion - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)