Рейс 2133 Малайзийских авиалиний
 Fokker 50 Malaysia Airlines, похожий на тот, что разбился. | |
| Несчастный случай | |
|---|---|
| Дата | 15 сентября 1995 г. |
| Краткое содержание | Выход за пределы взлетно-посадочной полосы из-за ошибки пилота |
| Сайт | Аэропорт Олд Тавау , Тавау , Сабах , Малайзия 4 ° 15'15,84 "N 117 ° 53'16,26" E / 4,2544000 ° N 117,8878500 ° E |
| Самолет | |
| Тип самолета | Фоккер 50 |
| Оператор | Малайзийские авиалинии |
| Регистрация | 9М-МГХ |
| Начало рейса | Международный аэропорт Кота-Кинабалу , Кота-Кинабалу , Сабах , Малайзия |
| Место назначения | Аэропорт Тавау , Тавау , Сабах , Малайзия |
| Оккупанты | 53 |
| Пассажиры | 49 |
| Экипаж | 4 |
| Погибшие | 34 |
| Выжившие | 19 |
| Наземные потери | |
| Травмы на земле | 10 |
Рейс 2133 Malaysia Airlines (MH2133/MAS2133) — регулярный внутренний пассажирский рейс из Кота-Кинабалу в Тавау Малайзии , выполняемый флагманским авиаперевозчиком Malaysia Airlines . 15 сентября 1995 года Fokker 50 на борту с 53 людьми влетел в трущобы после того, как пилоты не смогли остановить самолет при приземлении в Тавау, в результате чего погибли 32 из 49 пассажиров и 2 из 4 членов экипажа на борту. Это была первая потеря корпуса Fokker 50 . [ 1 ]
В окончательном отчете расследования, опубликованном в 1998 году, был сделан вывод, что катастрофа была вызвана решением пилота приземлиться в Тавау, на которое повлияла строгая политика авиакомпаний по экономии топлива и пунктуальности, несмотря на то, что доступная взлетно-посадочная полоса после приземления было недостаточно для остановки самолета. Следователи дали несколько рекомендаций как Malaysia Airlines, так и регулирующему органу Малайзии, причем последнему было предложено сделать обучение управлению ресурсами экипажа обязательным курсом для авиалайнеров в Малайзии . [ 2 ]
Фон
[ редактировать ]Самолет
[ редактировать ]пятилетней давности Это был Fokker 50 с регистрационным кодом 9M-MGH и серийным номером производителя 20174. Доставленный Malaysia Airlines в марте 1990 года, самолет был оснащен двумя двигателями Pratt & Whitney Canada и совершил в общей сложности 17 483 полета. циклы. Двигатели были проверены за два дня до крушения. [ 2 ] [ 3 ]
Летный экипаж
[ редактировать ]Капитаном рейса был Вонг Кханг Лок (40). Всего он наработал 4892 часа, из которых 427 часов пришлось на Fokker F27 . У него были действующие летные и медицинские справки. Первым офицером полета был Су Тионг Хи (28 лет). Всего он наработал 1162 часа, из них 962 часа на Fokker F27. [ 2 ] [ 4 ] [ примечание 1 ]
Несчастный случай
[ редактировать ]Рейс 2133 был внутренним пассажирским рейсом из Кота-Кинабалу , столицы штата Сабах , в Тавау , крупный город, расположенный на границе Малайзии и Индонезии в Восточной Малайзии . На борту самолета находились 49 пассажиров, два пилота и два бортпроводника. Плановое время полета составляло один час. [ 5 ]
Рейс 2133 был задержан на 30 минут от запланированного времени вылета из-за позднего прибытия самолета в Кота-Кинабалу. Самолет наконец вылетел из международного аэропорта Кота-Кинабалу в 12:19 по местному времени по правилам полетов по приборам . Погода в Тавау сообщалась как «штиль приземного ветра, видимость более 10 км, дождь с севера на северо-восток, разбросанный на высоте 1600 футов и разбросанный на 2700 футов, прерывистый на высоте 14 000 футов, температура 30 градусов C и QNH 1009mb, взлетно-посадочная полоса 17». В то время длина взлетно-посадочной полосы Тавау составляла всего 5600 футов. Полет протекал без происшествий до самого приближения. [ 2 ]
Достигнув аэропорта, самолет пролетел 3500 футов и был готов к посадке. Несмотря на это, самолет все еще был слишком быстрым и высоким для захода на посадку. Тем не менее командир заверил второго пилота: «ВПП длинная, так что нет проблем, а [так в оригинале]». Второй пилот продолжал сообщать командиру о превышении скорости, в то время как самолет продолжал снижаться со скоростью 3000 футов в минуту при угле тангажа -13 градусов. Такое отношение к полету вызвало предупреждения GPWS , которые были проигнорированы. [ 2 ]
В 13:05 (GMT+8) самолет приземлился на взлетно-посадочной полосе примерно в 3400 футах от порога, подпрыгнул и снова приземлился на высоте 4500 футов вниз по взлетно-посадочной полосе. Произошел второй отскок: последнее приземление произошло на высоте 4800 футов по взлетно-посадочной полосе, в результате чего для остановки осталось только 800 футов взлетно-посадочной полосы. Затем он вылетел за пределы взлетно-посадочной полосы и пересек лужайку аэропорта, а затем врезался в трущобы Шри-Менанти, трущобы, населенные в основном филиппинскими и индонезийскими рабочими-мигрантами. [ 6 ] примерно в 500 метрах от конца взлетно-посадочной полосы. [ 7 ] [ 5 ]
Самолет развалился на две части, от удара крылья сломались, что привело к утечке топлива. Пожар возник из-за столкновения самолета с несколькими домами в этом районе. По мере усиления пожара пассажиры и экипаж самолета пытались эвакуировать горящий самолет. Однако мощный взрыв внезапно охватил весь самолет, сжег оставшихся пассажиров и членов экипажа внутри самолета. Дома поблизости загорелись, в результате чего огонь распространился почти на весь район. Жители района сразу же покинули район в поисках безопасности. [ 8 ]
Пожарные службы Тавау немедленно направили в этот район 18 пожарных. Спасательные работы были затруднены из-за большого количества наблюдателей на месте крушения. [ 9 ] Вечером того же дня спасателям удалось потушить пламя. Всего было обнаружено 34 трупа, а 17 пассажирам, 2 членам экипажа и 10 жильцам пришлось оказать медицинскую помощь. [ 10 ] Всего в результате крушения было повреждено 40 домов. [ 2 ]
Премьер-министр Махатхир Мохамад и заместитель премьер-министра Анвар Ибрагим выразили глубочайшие соболезнования ближайшим родственникам пассажиров и экипажа Fokker 50 авиакомпании Malaysia Airlines. [ 11 ]
Расследование
[ редактировать ]Власти Малайзии создали группу из шести следователей из Министерства гражданской авиации для расследования катастрофы. представители Malaysia Airlines , Нидерландов (представляющих Fokker ), Канады (представляющих Pratt and Whitney Canada ) и США (представляющих Федеральное управление гражданской авиации Для помощи в расследовании также были приглашены ). Бортовые самописцы были обработаны в ( Великобритании отделении по расследованию авиационных происшествий AAIB) в Фарнборо . [ 2 ]
Последовательность полета
[ редактировать ]Во время снижения рейса 2133 в Тавау диспетчер поставил самолет под номером 2 для приземления в аэропорту, хотя позиция самолета находилась впереди самолета номер 1 ( рейс 809 Transmile ), который находился на меньшей высоте. Самолетом номер 3 был Malaysia Airlines, Боинг 737 находившийся сразу за рейсом 2133 и самолетом номер 1. Эта дорожная ситуация стала ключевой к крушению рейса 2133, поскольку движение привело к неспособности рейса 2133 получить разрешение на снижение до высоты ниже 10 500 футов. [ 2 ]
Капитан и первый помощник обсудили ситуацию, а также попытались получить разрешение на снижение с высоты 17 000 футов до 10 500 футов. Этот запрос был отклонен, и капитану пришлось вести переговоры с экипажем самолета номер 1, чтобы вместо этого рейс 2133 мог стать самолетом номер 1. Позже их запрос был удовлетворен контролером. Поскольку пилоты рейса 2133 начали снижение до высоты 10 500 футов, намного ближе к Тавау, чем должно было быть, самолету потребовалась более высокая скорость снижения, чем обычно. Затем рейс 2133 начал снижение с высоты 10 500 футов до 7 000 футов в 12:59 по местному времени. Полету было разрешено снижение до высоты 7000 футов, а затем было разрешено визуальное заход на посадку на высоте ниже 7000 футов. Первый помощник предупредил капитана о высокой скорости самолета и большой скорости снижения. Позже капитан заявил, что вместо того, чтобы сбросить скорость, он будет поддерживать высокую скорость. Самолет в это время все еще находился на большей высоте, чем должна быть для захода на посадку на такое расстояние, и скорость также была значительно выше нормальной. [ 2 ]
Заметив большую скорость самолета, первый офицер попросил капитана сбросить скорость. Автопилот был отключен, и летный экипаж выполнил предпосадочную проверку. Капитан заявил первому офицеру, что «заход на посадку будет возможен, если скорость самолета не превысит 160 узлов». Минуту спустя капитан заверил первого офицера, что у рейса 2133 не будет проблем с приземлением в Тавау, поскольку взлетно-посадочная полоса достаточно длинная. Первый офицер снова предупредил капитана, чтобы тот проверил скорость. [ 2 ]
Несмотря на предупреждения первого офицера, капитан отказался снизить скорость, вместо этого отметив, что посадка возможна, пока длина взлетно-посадочной полосы достаточна, и что скорость самолета все еще ниже 160 узлов. [ 2 ]
Из-за высокой скорости снижения и положения носа вниз с углом тангажа -3 градуса предупреждение GPWS затем прозвучало . В руководстве по производству полетов Malaysia Airlines указано, что любая активация GPWS требует от летного экипажа ухода на второй круг. Несмотря на это, капитан принял решение о посадке, и рейс 2133 приземлился на высоте трех четвертей общей длины взлетно-посадочной полосы. Попытки летного экипажа замедлиться оказались невозможными из-за высокой скорости самолета и недостаточной оставшейся длины взлетно-посадочной полосы. [ 2 ]
Разочарование капитана
[ редактировать ]Настойчивое требование капитана приземлиться в Тавау, несмотря на скорость и высоту самолета, можно объяснить его предыдущими стрессовыми встречами со своими менеджерами и работниками в Malaysia Airlines. Капитан заявил своим коллегам, что кто-то в роте «хотел его схватить». [ 2 ]
Он участвовал в инциденте, произошедшем 19 мая 1995 года в аэропорту Бинтулу . В ответ на инцидент менеджер флота Fokker авиакомпании Malaysia Airlines в Кучинге обвинил капитана в плохом летном мастерстве и отказе сотрудничать с авиадиспетчером, несмотря на заявления второго пилота в поддержку капитана во время событий 19 мая. Капитан выразил разочарование тем, что руководитель флота не только не поддержал его в инциденте, но и согласился провести следующую проверку линии. [ 2 ]
Через несколько месяцев после инцидента, в сентябре 1995 года, руководство авиакомпании проверило журналы полетов капитана. Он чувствовал, что ему не позволили объяснить свои решения и что управляющий автопарком был настроен против него предвзято. Он выразил опасение перед менеджером автопарка в Кучинге, поскольку, по его мнению, решение менеджера дать ему проверку линии было способом подготовить капитана к увольнению из компании. Тем не менее, он прошел летную проверку. [ 2 ]
Их последняя встреча произошла 15 сентября 1995 года, в день аварии. Перед аварийным полетом руководитель флота проконсультировал капитана по политике компании в отношении сокращения расходов. Менеджер обсудил необходимость избегать кружения над аэропортами и вместо этого использовать заходы на посадку с прямой, избегать заходов на посадку по приборам и даже откладывать начало снижения, где это возможно. Капитану было приказано строго следовать политике компании по сокращению расходов и экономии топлива. [ 2 ]
Рейс 2133 вылетел с опозданием на 30 минут из-за позднего прибытия в Кота-Кинабалу. Это негативно повлияло на попытки летного экипажа получить разрешение на снижение в Тавау. Диктофону в кабине удалось уловить беспокойство капитана по поводу задержки. Однажды было слышно, как он выражал обеспокоенность по поводу возможности повторного вызова своего менеджера. Как только ему была предоставлена позиция для приземления номер 1, капитан обязался приземлиться, чтобы не нарушать последовательность движения приземления. [ 2 ]
Другие способствующие факторы
[ редактировать ]Капитан приземлился на нескольких «очень коротких взлетно-посадочных полосах» в джунглях малазийского Борнео и управлял самолетами короткого взлета и посадки ( КВП ). Значительная часть его летных часов была связана с крутыми заходами на посадку, что, возможно, способствовало его самоуверенности. [ 2 ]
Другое открытие заключалось в том, что визуальная иллюзия также могла сыграть свою роль в катастрофе. Визуальный заход на Тавау может создать иллюзию, из-за которой летный экипаж почувствует, что они находятся ниже фактического угла глиссады. [ 2 ]
Заключение
[ редактировать ]Отчет был опубликован 20 мая 1998 года, почти через три года после крушения. Власти Малайзии привели следующее:
Наиболее вероятной причиной катастрофы стало настойчивое требование командира продолжить заход на посадку, несмотря на то, что доступной после приземления взлетно-посадочной полосы было недостаточно для остановки самолета. Фактором, способствующим этому, были представления об экономических соображениях, которые заставляли его экономить топливо и придерживаться графика. [ 2 ]
В ответ на негативный имидж, сложившийся в результате расследования, компания Malaysia Airlines попыталась «прояснить ситуацию и сократить разрыв между руководством и летным экипажем». Следователи рекомендовали Malaysia Airlines «преодолеть нерешительность или сопротивление летного экипажа изменениям» при привитии летной дисциплины для достижения корпоративных и деловых целей. [ 2 ]
Несмотря на то, что в отчете причиной крушения названы действия капитана, в нем также подчеркивается отсутствие у первого помощника инициативы по исправлению ситуации. Таким образом, следователи обратились к регулирующему органу Малайзии с просьбой обязать каждый авиалайнер в Малайзии включить управление ресурсами экипажа в обязательную программу обучения летного экипажа. Malaysia Airlines было предложено немедленно выполнить эту рекомендацию. [ 2 ]
Примечания
[ редактировать ]- ↑ По неизвестным причинам в итоговом отчете Fokker F27 почему-то было написано вместо Fokker F50 общее количество летных часов на этом типе.
См. также
[ редактировать ]- Рейс 200 компании Garuda Indonesia , аналогичный инцидент, вызванный настойчивым требованием капитана приземлиться, несмотря на высокую скорость самолета.
- Рейс 3456 China Southern Airlines
- Рейс 676 авиакомпании China Airlines
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Описание аварии 9M-MGH в Сети авиационной безопасности . Проверено 7 марта 2014 г.
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v «Отчёт об авиационном происшествии № 05/95» (PDF) . Департамент гражданской авиации. 20 мая 1998 года.
- ^ "9M-MGH MALAYSIA AIRLINES FOKKER F50" . planespotters.net . 8 ноября 2021 г. Проверено 22 ноября 2021 г.
- ^ Чонг, Кан Яу (31 октября 2010 г.). « Женщина в огне» преследует Сесилию во сне» . Дейли Экспресс Малайзия . Проверено 23 ноября 2021 г.
- ^ Jump up to: а б «Эксперты начинают расследование авиакатастрофы в Малайзии» . Ассошиэйтед Пресс. 16 сентября 1995 года . Проверено 8 марта 2014 г.
- ^ «Малайзийский авиалайнер потерпел крушение; 34 человека погибли» . CNN . 15 сентября 1995 года . Проверено 23 ноября 2021 г.
- ^ «Самолет вылетел за пределы взлетно-посадочной полосы, разбился, погибли 34 человека» . 16 сентября 1995 года . Проверено 8 марта 2014 г.
- ^ «Бред стал свидетелем крушения Фоккера в Тавау» (на малайском языке). Малазийские ежедневные новости . Проверено 23 ноября 2021 г.
- ^ « Вторая трагедия МАС» (на малайском языке). Ежедневное метро. 10 марта 2016 г. Проверено 23 ноября 2021 г.
- ^ «Два бессонных дня, вспоминая труп» (на малайском языке). Малазийские ежедневные новости . Проверено 23 ноября 2021 г.
- ^ «Доктор Махатхир, Анвар выражает соболезнования семьям» . Новые времена проливов . 16 сентября 1995 г.
