Смешивание исследования

Исследования смешивания — это тесты, проводимые на плазме крови пациентов или испытуемых, чтобы отличить дефицит факторов от ингибиторов факторов , таких как волчаночный антикоагулянт , или специфических ингибиторов факторов, таких как антитела , направленные против фактора VIII . ^{[ 1 ]} Исследования по смешиванию представляют собой скрининговые тесты, широко проводимые в коагуляционных лабораториях. Основная цель этих тестов – определить причину удлинения протромбинового времени (ПВ), частичного тромбопластинового времени или иногда тромбинового времени (ТТ). В исследованиях по смешиванию используется тот факт, что уровни факторов, составляющие 50 процентов от нормального, должны давать нормальный результат протромбинового времени (ПВ) или частичного тромбопластинового времени (ЧТВ). ^{[ 2 ]}

Метод испытания

Свежая нормальная плазма содержит все факторы свертывания крови на нормальном уровне.

Если проблема заключается в простом дефиците фактора, смешивание плазмы пациента в соотношении 1:1 с плазмой, которая содержит 100% нормального уровня фактора, приводит к уровню ≥50% в смеси (скажем, у пациента активность 0%; среднее значение 100% + 0% = 50%). ^{[ 3 ]} PT или PTT будут в норме (исследование смешивания показывает коррекцию). Коррекция со смешиванием указывает на дефицит фактора. Неспособность исправить смешиванием указывает на присутствие ингибитора. Определение тромбинового времени в исследуемой плазме может предоставить полезную дополнительную информацию для интерпретации тестов на смешивание, например, путем демонстрации присутствия антикоагулянтов, гипофибриногенемии или дисфибриногенемии. ^{[ 4 ]}

Адсорбированная плазма и состаренная плазма

Плазма с дефицитом факторов (адсорбированная плазма, выдержанная плазма и т. д.) исторически использовалась в исследованиях смешивания. Плазма с известным дефицитом факторов имеется в продаже, но она очень дорогая, поэтому ее готовят в лаборатории и используют для тестов на смешивание. Адсорбированная плазма или плазма пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты ( варфарин и т. д.) в течение недели или более, имеет дефицит фактора II, фактора VII, фактора IX и фактора X. Плазма пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты ( варфарин и т. д.), в течение 48–72 часов наблюдается дефицит фактора VII . В старой плазме наблюдается дефицит фактора V и фактора VIII C. В сыворотке наблюдается дефицит факторов I, V и VIIIC.

Коррекция протромбинового времени

Протромбиновое время (ПВ) можно скорректировать следующим образом: ^{[ 5 ]}^{[ 6 ]}

Недостаток/отклонение фактора	Протромбиновое время корректируется путем смешивания с
Недостаток/отклонение фактора	Нормальная плазма	Адсорбированная плазма	Старая плазма	Кумариновая плазма
Фактор I	Да	Да	Да	Да
Фактор II	Да	Частичный	Да	Да
Фактор V	Да	Да	Нет	Да
Фактор VII	Да	Нет	Да	Нет
Фактор Х	Да	Нет	Да	Да
Антикоагулянты	Нет	Нет	Нет	Нет

Коррекция частичного тромбопластинового времени

Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ) можно скорректировать следующим образом: ^{[ 5 ]}

Недостаток/отклонение фактора	Частичное тромбопластиновое время корректируется путем смешивания с
Недостаток/отклонение фактора	Нормальная плазма	Адсорбированная плазма	Старая плазма
Фактор VIIIC	Да	Да	Нет
Фактор IX	Да	Нет	Да
Фактор XI	Да	Да	Да

Временные ингибиторы

Действие некоторых ингибиторов зависит от времени. Другими словами, антителу требуется время, чтобы прореагировать и инактивировать добавленный фактор свертывания крови. Тест на свертывание крови, выполняемый сразу после смешивания образцов, может показать коррекцию, поскольку антитело не успело инактивировать свой целевой фактор. Тест, проведенный после инкубации смеси в течение 1–2 часов при 37°C, покажет значительное увеличение времени свертывания, полученного после немедленного смешивания. Неспецифические ингибиторы, такие как волчаночный антикоагулянт, обычно не зависят от времени; непосредственная смесь покажет пролонгацию. Действие многих специфических ингибиторов факторов зависит от времени, и ингибитор не будет обнаружен, если тест не будет повторен после инкубации (этим славятся ингибиторы фактора VIII). ^{[ 7 ]}

Аномальные результаты теста на коагуляцию

Распространенной проблемой является необъяснимое увеличение ПВ и/или ПТВ. Если это наблюдается, испытание следует повторить со свежим образцом. Еще одним соображением является гепарин . Возможно, образец крови был ошибочно взят через бегущую линию. Вмешательство гепарина можно обнаружить, абсорбируя гепарин смолой («Гепарсорб») или используя фермент для расщепления гепарина («Гепзим ^{[ 8 ]}»). пациента анамнез Кроме того, следует проверить , особенно в отношении применения антикоагулянтов или заболеваний печени . При условии, что аномальный результат воспроизводится на свежем образце и нет очевидного объяснения из анамнеза, следует провести исследование смешивания. Если исследование смешивания показывает коррекцию и отсутствие продолжения инкубации, следует искать дефицит фактора, начиная с VIII и IX. Следует учитывать витамин К -зависимые и невитамин К-зависимые факторы, чтобы исключить дефицит витамина К или случайный или тайный прием варфарина .

Ингибитор

Если исследование смешивания не дает результатов, следует заподозрить наличие ингибитора. ^{[ 9 ]}^{[ 10 ]} Наиболее распространенным ингибитором является неспецифический ингибитор, такой как волчаночный антикоагулянт . ^{[ 9 ]} Проведите тест для выявления фосфолипид-зависимых антител, например, процедуру нейтрализации тромбоцитов . Встречаются спонтанные специфические ингибиторы факторов свертывания (т.е. не у больных гемофилией ), чаще всего фактора VIII. ^{[ 11 ]} Это может возникнуть у больных системной красной волчанкой , моноклональными гаммапатиями , другими злокачественными новообразованиями , во время беременности и без видимых причин ( идиопатический ). У этих пациентов может возникнуть разрушительное кровотечение. Все, что нужно сделать, — это определить конкретный фактор и выяснить, насколько высок титр. Если у пациента титр ингибитора низкий, постарайтесь подавить его высокими дозами фактора. Если у пациента высокий титр антител против фактора VIII , попробуйте свиной фактор VIII , концентрат активированного протромбинового комплекса FEIBA (агент, обходящий ингибитор фактора восемь), ^{[ 12 ]} или НовоСевен ^{[ 13 ]} чтобы остановить кровотечение. Преднизолон часто снижает титр с течением времени. внутривенный иммуноглобулин Сообщалось, что ритуксимаб , циклофосфамид или другая иммуносупрессивная терапия. также помогает, но, похоже, он не работает для больных гемофилией с ингибитором. Могут потребоваться ^{[ 14 ]}

Оценка коррекции исследования смешивания

Чтобы обеспечить конкретные пороговые значения, позволяющие отличить дефект ингибитора от дефицита фактора, используется «индекс Рознера» (индекс циркулирующего антикоагулянта). ^{[ 15 ]} и/или можно использовать «Процент изменения» (метод процентной коррекции): ^{[ 16 ]}

$Rosner\;index={\frac {(aPTT\;of\;1:1\;mix)-(aPTT\;of\;normal\;pooled\;plasma)}{aPTT\;of\;nonmixed\;patient\;plasma}}x100$

Результаты: ≤10 классифицируется как коррекция, ≥15 указывает на наличие ингибитора, а 11–15 классифицируется как «неопределенный». ^{[ 17 ]}

$Chang\;percentage={\frac {(aPTT\;of\;nonmixed\;patient\;plasma)-(aPTT\;of\;1:1\;mix)}{(aPTT\;of\;nonmixed\;patient\;plasma)-(aPTT\;of\;normal\;pooled\;plasma)}}x100$

Результаты классифицируются следующим образом: <58% как ингибитор и >70% как коррекция. ^{[ 18 ]}>

Альтернативно, коррекция в эталонный диапазон может использоваться для определения полной коррекции. ^{[ 19 ]}

Четвертый метод известен как предполагаемая факторная коррекция (EFC). Этот метод включает в себя четыре шага. Сначала определите наиболее вероятный фактор, предположительно дефицитный, на основе ПВ, АЧТВ и истории болезни. Затем выберите соответствующую кривую — дефицит одного фактора, дефицит витамина К-зависимого фактора или дефицит всех факторов. Используйте эту кривую для оценки уровня фактора в выборке пациента. Затем спрогнозируйте уровень фактора и ПВ или АЧТВ, которые возникнут после смеси 1:1 в случае дефицита. Наконец, сравните фактические результаты смеси с прогнозируемыми результатами дефицита. ^{[ 19 ]}

Ссылки

^ Ланцковский П. (6 июня 2005 г.). Руководство по детской гематологии и онкологии . Эльзевир. ISBN 978-0-08-049731-0 .
^ Девриз К.М. (2007). «Интерпретация результатов нормального смешивания плазмы в лабораторной диагностике волчаночных антикоагулянтов» . Исследование тромбоза . 119 (3): 369–76. doi : 10.1016/j.thromres.2006.03.012 . ПМИД 16704874 .
^ Хоффман Р., Бенц Э.Дж., Зильберштейн Л.Е., Хеслоп Х., Анастаси Дж., Вайц Дж. (01.01.2013). Гематология: основные принципы и практика . Elsevier Науки о здоровье. ISBN 978-1-4377-2928-3 .
^ Маки И., Казини А., Питерс М., Прути Р., Рейли-Ститт С., Сузуки А. (февраль 2024 г.). «Международный совет по стандартизации гематологических рекомендаций по анализам фибриногена, времени свертывания тромбина и соответствующим тестам при исследовании нарушений свертываемости крови». Int J Lab Гематол . 46 (1): 20–32. дои : 10.1111/ijlh.14201 . ПМИД 37984807 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Гупта П., Менон П.С., Рамджи С., Лодха Р. (31 августа 2015 г.). PG Учебник педиатрии: Том 2: Инфекции и системные заболевания . Джей Пи Медикал. ISBN 978-93-5152-955-2 .
^ Med Lab Tech, том 1, 2/e . Тата МакГроу-Хилл Образование. 2010. ISBN 978-0-07-007659-4 .
^ Бейн Б.Дж., Бейтс И., Лаффан М.А. (11 августа 2016 г.). Электронная книга Дэйси и Льюиса по практической гематологии . Elsevier Науки о здоровье. ISBN 978-0-7020-6925-3 .
^ «Нейтрализация гепарина» . www.clinlabnavigator.com . Проверено 13 мая 2018 г.
^ Перейти обратно: ^а ^б «Осмысление смешивания исследований» . Джордж Кинг Био-Медикал, Инк . 07.01.2016 . Проверено 13 мая 2018 г.
^ Макферсон Р.А., Пинкус М.Р. (6 сентября 2011 г.). Электронная книга «Клиническая диагностика и лечение Генри с помощью лабораторных методов» . Elsevier Науки о здоровье. ISBN 978-1-4557-2684-4 .
^ Франкини М., Кастаман Дж., Коппола А., Санторо С., Занон Е., Ди Минно Дж., Морфини М., Сантагостино Е., Росино А. (июль 2015 г.). «Приобретенные ингибиторы факторов свертывания крови: рекомендации AICE по диагностике и лечению» . Переливание крови . 13 (3): 498–513. дои : 10.2450/2015.0141-15 . ПМЦ 4614303 . ПМИД 26192778 .
^ Люшер Дж. М. (2000). «Ингибиторные антитела к фактору VIII и фактору IX: управление». Семинары по тромбозам и гемостазу . 26 (2): 179–88. дои : 10.1055/s-2000-9821 . ПМИД 10919411 . S2CID 43124794 .
^ Шима М. (август 2024 г.). «Современное состояние и будущие перспективы активированного рекомбинантного фактора свертывания крови VIIa, НовоСевен®, в лечении гемофилии и редких нарушений свертываемости крови» . Энн Гематол . 103 (8): 2647–58. дои : 10.1007/s00277-023-05287-2 . ПМЦ 11283401 . ПМИД 37391649 .
^ Рунгджираджиттранон Т, Суванавибун Б, Наккинкун Ю, Лилаканок Н, Каокунакорн Т, Чинтхаммитр Ю, Оваттанапанич В, Ручутракул Т (июнь 2024 г.). «Иммуносупрессивная терапия первой линии при приобретенной гемофилии А: 25-летний когортный опыт и сетевой метаанализ». Тромб Рез . 241 : 109067. doi : 10.1016/j.thromres.2024.109067 . ПМИД 38970991 .
^ Фавалоро EJ (январь 2020 г.). «Исследования смешивания коагуляции: полезность, алгоритмические стратегии и ограничения для тестирования волчаночных антикоагулянтов или наблюдения за аномальными тестами на коагуляцию». Ам Дж Гематол . 95 (1): 117–128. дои : 10.1002/ajh.25669 . ПМИД 31674066 .
^ Байг М.А., Свами К.Б. (2021). «Сравнительный анализ хромогенного и сгусткового одноэтапного анализа АЧТВ для определения уровня фактора VIII» . Индийский микробиол J Pathol . 64 (1): 123–7. дои : 10.4103/IJPM.IJPM_900_19 . ПМИД 33433421 .
^ Рознер, Эстер; Паузнер, Рэйчел; Луски, Аяла; Модан, Микаэла; Многие, Амира (1987). «Обнаружение и количественная оценка активности волчаночных циркулирующих антикоагулянтов» . Тромбоз и гемостаз . 57 (2): 144–7. дои : 10.1055/s-0038-1651083 . ISSN 0340-6245 . ПМИД 3110995 . S2CID 37633238 .
^ Чанг, Шэн-сюн; Тиллема, Вероника; Шерр, Дорис (январь 2002 г.). «Формула «процентной поправки» для оценки исследований смешивания» . Американский журнал клинической патологии . 117 (1): 62–73. doi : 10.1309/rrek-8l6m-d2kc-hwlh . ISSN 0002-9173 . ПМИД 11789732 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Чен Дж., Филлипс Б., Чендлер В.Л. (январь 2016 г.). «Оценка протромбинового времени и исследований смешивания активированного частичного тромбопластинового времени с использованием метода предполагаемой факторной коррекции». Фибринолиз свертывания крови . 27 (1): 90–6. дои : 10.1097/MBC.0000000000000375 . ПМИД 26397883 .

[1] Ланцковский П. (6 июня 2005 г.). Руководство по детской гематологии и онкологии . Эльзевир. ISBN 978-0-08-049731-0 .

[pmid16704874-2] Девриз К.М. (2007). «Интерпретация результатов нормального смешивания плазмы в лабораторной диагностике волчаночных антикоагулянтов» . Исследование тромбоза . 119 (3): 369–76. doi : 10.1016/j.thromres.2006.03.012 . ПМИД 16704874 .

[3] Хоффман Р., Бенц Э.Дж., Зильберштейн Л.Е., Хеслоп Х., Анастаси Дж., Вайц Дж. (01.01.2013). Гематология: основные принципы и практика . Elsevier Науки о здоровье. ISBN 978-1-4377-2928-3 .

[4] Маки И., Казини А., Питерс М., Прути Р., Рейли-Ститт С., Сузуки А. (февраль 2024 г.). «Международный совет по стандартизации гематологических рекомендаций по анализам фибриногена, времени свертывания тромбина и соответствующим тестам при исследовании нарушений свертываемости крови». Int J Lab Гематол . 46 (1): 20–32. дои : 10.1111/ijlh.14201 . ПМИД 37984807 .

[Gupta_2015-5] Перейти обратно: ^а ^б Гупта П., Менон П.С., Рамджи С., Лодха Р. (31 августа 2015 г.). PG Учебник педиатрии: Том 2: Инфекции и системные заболевания . Джей Пи Медикал. ISBN 978-93-5152-955-2 .

[6] Med Lab Tech, том 1, 2/e . Тата МакГроу-Хилл Образование. 2010. ISBN 978-0-07-007659-4 .

[7] Бейн Б.Дж., Бейтс И., Лаффан М.А. (11 августа 2016 г.). Электронная книга Дэйси и Льюиса по практической гематологии . Elsevier Науки о здоровье. ISBN 978-0-7020-6925-3 .

[8] «Нейтрализация гепарина» . www.clinlabnavigator.com . Проверено 13 мая 2018 г.

[GKBM-9] Перейти обратно: ^а ^б «Осмысление смешивания исследований» . Джордж Кинг Био-Медикал, Инк . 07.01.2016 . Проверено 13 мая 2018 г.

[10] Макферсон Р.А., Пинкус М.Р. (6 сентября 2011 г.). Электронная книга «Клиническая диагностика и лечение Генри с помощью лабораторных методов» . Elsevier Науки о здоровье. ISBN 978-1-4557-2684-4 .

[11] Франкини М., Кастаман Дж., Коппола А., Санторо С., Занон Е., Ди Минно Дж., Морфини М., Сантагостино Е., Росино А. (июль 2015 г.). «Приобретенные ингибиторы факторов свертывания крови: рекомендации AICE по диагностике и лечению» . Переливание крови . 13 (3): 498–513. дои : 10.2450/2015.0141-15 . ПМЦ 4614303 . ПМИД 26192778 .

[12] Люшер Дж. М. (2000). «Ингибиторные антитела к фактору VIII и фактору IX: управление». Семинары по тромбозам и гемостазу . 26 (2): 179–88. дои : 10.1055/s-2000-9821 . ПМИД 10919411 . S2CID 43124794 .

[13] Шима М. (август 2024 г.). «Современное состояние и будущие перспективы активированного рекомбинантного фактора свертывания крови VIIa, НовоСевен®, в лечении гемофилии и редких нарушений свертываемости крови» . Энн Гематол . 103 (8): 2647–58. дои : 10.1007/s00277-023-05287-2 . ПМЦ 11283401 . ПМИД 37391649 .

[14] Рунгджираджиттранон Т, Суванавибун Б, Наккинкун Ю, Лилаканок Н, Каокунакорн Т, Чинтхаммитр Ю, Оваттанапанич В, Ручутракул Т (июнь 2024 г.). «Иммуносупрессивная терапия первой линии при приобретенной гемофилии А: 25-летний когортный опыт и сетевой метаанализ». Тромб Рез . 241 : 109067. doi : 10.1016/j.thromres.2024.109067 . ПМИД 38970991 .

[15] Фавалоро EJ (январь 2020 г.). «Исследования смешивания коагуляции: полезность, алгоритмические стратегии и ограничения для тестирования волчаночных антикоагулянтов или наблюдения за аномальными тестами на коагуляцию». Ам Дж Гематол . 95 (1): 117–128. дои : 10.1002/ajh.25669 . ПМИД 31674066 .

[pmid33433421-16] Байг М.А., Свами К.Б. (2021). «Сравнительный анализ хромогенного и сгусткового одноэтапного анализа АЧТВ для определения уровня фактора VIII» . Индийский микробиол J Pathol . 64 (1): 123–7. дои : 10.4103/IJPM.IJPM_900_19 . ПМИД 33433421 .

[17] Рознер, Эстер; Паузнер, Рэйчел; Луски, Аяла; Модан, Микаэла; Многие, Амира (1987). «Обнаружение и количественная оценка активности волчаночных циркулирующих антикоагулянтов» . Тромбоз и гемостаз . 57 (2): 144–7. дои : 10.1055/s-0038-1651083 . ISSN 0340-6245 . ПМИД 3110995 . S2CID 37633238 .

[18] Чанг, Шэн-сюн; Тиллема, Вероника; Шерр, Дорис (январь 2002 г.). «Формула «процентной поправки» для оценки исследований смешивания» . Американский журнал клинической патологии . 117 (1): 62–73. doi : 10.1309/rrek-8l6m-d2kc-hwlh . ISSN 0002-9173 . ПМИД 11789732 .

[Chen-19] Перейти обратно: ^а ^б Чен Дж., Филлипс Б., Чендлер В.Л. (январь 2016 г.). «Оценка протромбинового времени и исследований смешивания активированного частичного тромбопластинового времени с использованием метода предполагаемой факторной коррекции». Фибринолиз свертывания крови . 27 (1): 90–6. дои : 10.1097/MBC.0000000000000375 . ПМИД 26397883 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]