УЗИ почек

УЗИ почек
УЗИ почек
	Ультразвуковая допплерография (УЗИ) здоровой почки взрослого человека с оценкой систолической скорости (Vs), диастолической скорости (Vd), времени ускорения (AoAT), систолического ускорения (Ao Accel) и резистивного индекса (RI). Красный и синий цвета в цветовой рамке обозначают поток к датчику и от него соответственно. Спекрограмма под изображением в B-режиме показывает зависимость скорости потока (м/с) от времени (с), полученную в пределах диапазона измерения. Маленькие мигающие значки на спектрограмме обозначают начало измерения расхода.
Цель	УЗИ почек

Ультрасонография почек ( УЗИ почек ) – это исследование одной или обеих почек с помощью медицинского ультразвука .

Ультрасонография почек имеет важное значение в диагностике и лечении заболеваний, связанных с почками. Почки легко исследуются, при этом большинство патологических изменений в почках различимы при УЗИ. УЗИ является доступным, универсальным, недорогим и быстрым средством для принятия решений у пациентов с почечными симптомами и для руководства при вмешательстве на почках. ^{[ 1 ]}

УЗИ почек (УЗИ) – распространенное исследование, которое проводится на протяжении десятилетий. Используя визуализацию в B-режиме , можно легко оценить анатомию почек, а УЗИ часто используется в качестве руководства по визуализации при вмешательствах на почках. Кроме того, были внедрены новые применения в УЗИ почек, такие как ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS), эластография и спондилодезическая визуализация. Однако УЗИ почек имеет определенные ограничения, и другие методы, такие как КТ и МРТ, всегда следует рассматривать как дополнительные методы визуализации при оценке заболевания почек. ^{[ 1 ]}

Техника

Ультразвуковое исследование почек не требует какой-либо подготовки пациента и обычно проводится в положении пациента лежа на спине. Почки исследуют в продольной и поперечной плоскостях сканирования с размещением датчика по бокам. Когда интонация почки затенена кишечным воздухом, положение сканирования на спине совмещают с положением лежа на боку с перемещением датчика дорсально. Предпочтительно исследование начинают в продольной плоскости сканирования, параллельной длинному диаметру почки, поскольку почку легче различить. ^{[ 1 ]}

У взрослых пациентов используется датчик с изогнутой решеткой с центральными частотами 3–6 МГц, тогда как у детей следует обследоваться с помощью датчика с линейной решеткой с более высокими центральными частотами. Артефакты нижних ребер всегда затеняют верхние полюса почек. Однако всю почку можно обследовать как при нормальном дыхании, так и при задержке дыхания, поскольку почка будет следовать за диафрагмой и соответственно менять положение. ^{[ 1 ]}

Результаты в нормальной почке

В плоскости продольного сканирования почка имеет характерную овальную бобовидную форму. Правая почка часто располагается каудальнее и тоньше левой, которая из-за близости к селезенке может иметь так называемый дромадерный горб. Почка окружена капсулой, отделяющей почку от эхогенной околопочечной клетчатки, которая выглядит как тонкая линейная структура. ^{[ 1 ]}

Почка делится на паренхиму и почечный синус. Почечный синус гиперэхогенен и состоит из чашечек, почечной лоханки, жировой клетчатки и крупных внутрипочечных сосудов. В здоровой почке система сбора мочи в почечном синусе не видна, но она создает гетероэхогенный вид из-за наложенного жира и сосудов. Паренхима более гипоэхогенна и гомогенна и разделена на самую наружную кору и самые внутренние и несколько менее эхогенные мозговые пирамиды. Между пирамидами располагаются кортикальные складки, называемые колоннами Бертена (рис. 1). У педиатрического пациента гипоэхогенные мозговые пирамиды легче дифференцировать от более эхогенной периферической зоны коры в ободке паренхимы, а также столбцов Бертена (рис. 2). ^{[ 1 ]}

Длина почки взрослого человека в норме составляет 10–12 см, причем правая почка часто немного длиннее левой. Размер почек взрослого человека варьируется из-за корреляции с ростом и возрастом; однако доступны нормограммы размера почек у детей. ^{[ 1 ]}

Толщину коры следует оценивать от основания пирамиды и обычно она составляет 7–10 мм. Если пирамиды трудно дифференцировать, вместо этого можно измерить толщину паренхимы, которая должна составлять 15–20 мм (рис. 3). Эхогенность коры снижается с возрастом и менее эхогенна, чем или равна эхогенности печени и селезенки на той же глубине у лиц старше шести месяцев. У новорожденных и детей до шестимесячного возраста кора более эхогенна, чем печень и селезенка при сравнении на одинаковой глубине. ^{[ 1 ]}

Широко используется допплерография почек, а сосуды легко визуализируются методом цветного допплера для оценки перфузии. Применяя спектральную допплерографию к почечной артерии и выбранным междольковым артериям, можно оценить пиковую систолическую скорость, резистивный индекс и кривые ускорения (рис. 4) (например, пиковая систолическая скорость почечной артерии выше 180 см/с является предиктором поражения почечной артерии). стеноз более 60% и резистивный индекс, рассчитываемый на основе пиковой систолической и конечной систолической скорости, выше 0,70 указывает на аномальное реноваскулярное сопротивление). ^{[ 1 ]}

Рисунок 2. Нормальная детская почка. * Колонна Бертена; ** пирамида; *** кора; **** синус. ^{[ 1 ]}
Рисунок 3. Размеры почки. L = длина. P = толщина паренхимы. C = толщина коры. ^{[ 1 ]}

Кистозные образования почек

Массивные образования рассматриваются как искажение нормальной архитектуры почек. Большинство образований почек представляют собой простые кортикальные кисты почек округлой формы и гладкой тонкой капсулой, содержащей анэхогенную жидкость. Заболеваемость увеличивается с возрастом, поскольку по меньшей мере 50% людей старше 50 лет имеют простую кисту в одной из почек. Кисты вызывают усиление звука сзади вследствие снижения затухания ультразвука в жидкости кисты (рис. 5). Простая киста — доброкачественное образование, не требующее дальнейшего обследования. ^{[ 1 ]}

Сложные кисты могут иметь мембраны, разделяющие заполненный жидкостью центр, с внутренними эхами, кальцинатами или неравномерными утолщенными стенками. Сложную кисту можно дополнительно оценить с помощью допплерографии, а для классификации по Босняку и последующего наблюдения за сложными кистами либо ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS), либо контрастная КТ используется (рис. 6). Классификация Босняка разделена на четыре группы: от I, соответствующей простой кисте, до IV, соответствующей кисте с солидными частями и риском малигнизации 85–100%. ^{[ 1 ]} При поликистозе почек наблюдаются множественные кисты разного размера, находящиеся в тесном контакте друг с другом, заполняющие практически всю область почки. На поздних стадиях этого заболевания почки увеличиваются в размерах с отсутствием кортикомедуллярной дифференцировки (рис. 7). ^{[ 1 ]}

Рисунок 5. Простая киста почки с усилением сзади в почке взрослого человека. Измерение длины почки на ультразвуковом изображении показано знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}
Рисунок 6. Сложная киста с утолщенными стенками и оболочками в нижнем полюсе почки взрослого человека. Измерения длины почки и сложной кисты на УЗИ показаны знаком «+» и пунктирными линиями. ^{[ 1 ]}
Рисунок 7. Распространенный поликистоз почек с множественными кистами. ^{[ 1 ]}

Твердые почечные образования

злокачественности . При УЗИ обнаруживается твердое образование почки с внутренними эхо-сигналами, без четко очерченных гладких стенок, наблюдаемых в кистах, часто с допплеровским сигналом, часто злокачественное или имеющее высокий потенциал Наиболее распространенной злокачественной паренхиматозной опухолью почки является почечно-клеточный рак (ПКР), на долю которого приходится 86% злокачественных новообразований почки. ПКР обычно изоэхогенны и располагаются периферически в паренхиме, но могут быть как гипо-, так и гиперэхогенными и обнаруживаются центрально в мозговом веществе или синусах. Поражения могут быть мультифокальными и иметь кистозные элементы вследствие некроза, кальцификации и быть мультифокальными (рис. 8 и рис. 9). ПКР связан с болезнью фон Хиппеля-Линдау и туберозным склерозом, поэтому УЗИ было рекомендовано в качестве инструмента для оценки и наблюдения за новообразованиями почек у этих пациентов. ^{[ 1 ]}

Однако УЗИ не является основным методом оценки солидных опухолей почек, а КТ является методом первого выбора. Тем не менее, геморрагические кисты могут напоминать ПКР на КТ, но их легко отличить с помощью допплерографии. При ПКР ультразвуковая допплерография часто показывает сосуды с высокими скоростями, вызванными неоваскуляризацией и артериовенозным шунтированием. Некоторые ПКР являются гиповаскулярными и не различимы при допплерографии. Таким образом, опухоли почек без допплеровского сигнала, которые не являются очевидными простыми кистами при УЗИ и КТ, должны быть дополнительно исследованы с помощью CEUS, поскольку CEUS более чувствителен, чем допплерографическое УЗИ и КТ, для обнаружения гиповаскулярных опухолей. ^{[ 1 ]}

Другими злокачественными опухолями почки являются переходно-клеточная карцинома и плоскоклеточная карцинома, которые возникают из уротелия и локализуются в почечном синусе, а также аденокарцинома, лимфома и метастазы, которые могут быть обнаружены в любом месте почки (рис. 10). ^{[ 1 ]}

Доброкачественными солидными опухолями почки являются онкоцитома и ангиомиофиброма. Онкоцитома имеет различную ультразвуковую картину, но может иметь центральный рубец или кальцификацию в качестве отличительного признака. Ангиомиофибромы часто встречаются у больных туберозным склерозом. Они состоят из жировой, гладкой мышечной ткани и сосудистых элементов. Эхогенность определяется составом этих элементов, но поражение часто бывает гиперэхогенным (рис. 11 и рис. 12). ^{[ 1 ]}

Доброкачественные опухоли трудно отличить от злокачественных с помощью УЗИ. Таким образом, солидные образования почек, обнаруженные при УЗИ, трудно классифицировать, и их следует дополнительно оценивать с помощью КТ. В особых случаях кистозных или солидных почечных образований перед принятием решения о хирургическом вмешательстве проводится дополнительная биопсия или дренирование под контролем УЗИ для определения гистологического типа опухоли. ^{[ 1 ]}

Рисунок 10. Солидная опухоль в почечном синусе в виде гипоэхогенного образования, позже оказавшегося лимфомой. «1» и «2» на ультразвуковом изображении являются контрольными точками, используемыми для КТ-спондилодеза (не показано). ^{[ 1 ]}
Рисунок 11. Ангиомиолипома в виде гиперэхогенного образования в верхнем полюсе почки взрослого человека. ^{[ 1 ]}
Рисунок 12. Пациент с туберозным склерозом и множественными ангиомиолипомами почек. Измерение длины почки на ультразвуковом изображении показано знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}

гидронефроз

Одним из основных показаний для направления на УЗИ почек является оценка системы сбора мочи. Увеличение мочевыделительной системы обычно связано с обструкцией мочевыводящих путей и может охватывать лоханку, чашечки и мочеточник. Гидронефроз рассматривается как безэховое, заполненное жидкостью, взаимосвязанное пространство с усилением внутри почечного синуса, и в норме расширенную лоханку можно отличить от расширенных чашечек. ^{[ 1 ]}

Некоторые состояния могут привести к обструкции мочевыводящих путей. Как у взрослых, так и у детей образования, такие как абсцессы и опухоли, могут сдавливать мочеточник. У детей гидронефроз может быть вызван обструкцией лоханочно-мочеточникового перехода, эктопическим прикреплением мочеточника, первичным мегауретером и клапаном задней уретры (рис. 13). В последнем случае поражаются обе почки. У взрослых гидронефроз может быть вызван мочекаменной болезнью, обструкцией выхода почечной лоханки или мочеточника, а также сдавлением мочеточника, например, беременностью и забрюшинным фиброзом. Мочекаменная болезнь является наиболее частой причиной гидронефроза у взрослых пациентов и имеет распространенность 10–15%. ^{[ 1 ]}

В норме мочеточник при УЗИ не виден. Однако, например, при обструкции мочеиспускания и пузырно-мочеточниковом рефлюксе с расширением мочеточника можно оценить проксимальную часть, продолжающую почечную лоханку, а также дистальную часть возле устья (рис. 14). ^{[ 1 ]}

Гидронефроз обычно оценивается визуально и может быть разделен на пять категорий: от небольшого расширения почечной лоханки до терминальной стадии гидронефроза с истончением кортикального слоя (рис. 15). Оценка гидронефроза может также включать измерение чашечек на уровне шейки в продольной плоскости сканирования, расширенной почечной лоханки в поперечной плоскости сканирования и толщины кортикального слоя, как объяснялось ранее (рис. 16 и рис. 17). ^{[ 1 ]}

Если жидкость в расширенной собирательной системе имеет эхо, пионефроз следует исключить путем клинического обследования, анализа крови и, в особых случаях, пункции или дренирования. Гидронефроз также может быть вызван необструктивными состояниями, такими как усиленный диурез у пациентов, принимающих диуретики, у беременных женщин и у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом. ^{[ 1 ]}

Рисунок 15. Конечная стадия гидронефроза с истончением коры. Измерение расширения таза на ультразвуковом изображении показано знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}
Рисунок 16. Гидронефроз с расширенными анэхогенными лоханками и чашечками на фоне кортикальной атрофии. Ширина чашечки измеряется на УЗИ-изображении в продольной плоскости сканирования и обозначается знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}
Рисунок 17. Тот же пациент, что и на рисунке 16, с измерением расширения таза в поперечной плоскости сканирования, показанного на ультразвуковом изображении знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}

Почечнокаменная болезнь

Несмотря на то, что УЗИ имеет более низкую чувствительность и специфичность, чем КТ, для выявления камней в почках (уролитиаз), УЗИ, если оно доступно, рекомендуется в качестве первоначального метода визуализации у пациентов с почечной коликой и подозрением на мочекаменную болезнь. УЗИ не имеет риска радиации, является воспроизводимым и недорогим, а результат существенно не отличается для пациентов с подозрением на мочекаменную болезнь, проходящих первичное УЗИ, по сравнению с пациентами, проходящим первоначальное КТ. ^{[ 1 ]}

При УЗИ можно дифференцировать более крупные камни (>5–7 мм) внутри почки, т. е. в чашечках, лоханке и пиелоуретерическом соединении, особенно в случаях с сопутствующим гидронефрозом (рис. 18 и рис. 19). Видны гиперэхогенные камни с сопутствующим затемнением сзади. Дополнительные мерцающие артефакты под камнем часто можно увидеть с помощью допплерографии. Крупные камни, заполняющие всю собирательную систему, называются коралловыми камнями или кораллорогими камнями и легко визуализируются при УЗИ (рис. 20). Камни в мочеточниках обычно не визуализируются при УЗИ из-за наполненного воздухом кишечника, закрывающего окно ультразвукового исследования. Однако камни мочеточника вблизи устья можно визуализировать при сканировании над мочевым пузырем. Осмотр отверстий мочеточников и выведение мочи в мочевой пузырь можно провести путем осмотра струй мочеточников в мочевом пузыре с помощью цветного допплеровского УЗИ.

Рисунок 19. Расположенный в центре камень с затенением сзади. Гидронефроза нет. Измерение длины почки на ультразвуковом изображении показано знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}
Рисунок 20. Кораллорогие камни, заполняющие всю собирательную систему и создающие выраженное затенение. ^{[ 1 ]}
Рисунок 21. Левый гидроуретер с мочеточниковой струей. Камня не видно. Красный цвет в цветовой рамке обозначает движение к датчику, как это определено цветовой полосой. ^{[ 1 ]}

Хроническая болезнь почек

УЗИ полезно для диагностических и прогностических целей при хронической болезни почек . Независимо от того, является ли основным патологическим изменением гломерулярный склероз, канальцевая атрофия, интерстициальный фиброз или воспаление, результатом часто является повышение эхогенности коры головного мозга. Эхогенность почек должна быть связана с эхогенностью печени или селезенки (рис. 22 и рис. 23). Более того, часто наблюдаются уменьшение размера почек и истончение кортикального слоя, особенно при прогрессировании заболевания (рис. 24 и рис. 25). Однако размер почек коррелирует с ростом, а у невысоких людей почки обычно маленькие; таким образом, размер почки как единственный параметр не является надежным. ^{[ 1 ]}

Рисунок 22. Хроническая болезнь почек, вызванная гломерулонефритом, с повышенной эхогенностью и уменьшенной толщиной коркового слоя. Измерение длины почки на ультразвуковом изображении показано знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}
Рисунок 23. Нефротический синдром . Гиперэхогенная почка без отграничения коркового и мозгового вещества. ^{[ 1 ]}
Рисунок 24. Хронический пиелонефрит с уменьшенными размерами почек и очаговым истончением коры. Измерение длины почки на ультразвуковом изображении показано знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}
Рисунок 25. Терминальная стадия хронической болезни почек с повышенной эхогенностью, гомогенной архитектурой без видимой дифференциации паренхимы и почечного синуса и уменьшенным размером почки. Измерение длины почки на ультразвуковом изображении показано знаком «+» и пунктирной линией. ^{[ 1 ]}

Острое повреждение почек

Острые изменения в почках часто исследуются с помощью УЗИ в качестве метода первой линии, при этом КТ и магнитно-резонансная томография (МРТ) используются для последующих обследований и когда УЗИ не может выявить отклонений. При оценке острых изменений почки отмечают эхогенность почечных структур, очертания почки, васкуляризацию почки, размеры почки и очаговые нарушения (рис. 26, 27). КТ предпочтительнее при травмах почек, но УЗИ применяют для динамического наблюдения, особенно у пациентов с подозрением на образование урином (рис. 28).

Рисунок 26. Острый пиелонефрит с повышенной кортикальной эхогенностью и нечеткостью контура верхнего полюса. ^{[ 1 ]}
Рисунок 27. Послеоперационная почечная недостаточность с повышенной эхогенностью коры и увеличением размера почки. Биопсия показала острый тубулярный некроз. ^{[ 1 ]}
Рисунок 28. Травма почки с разрывом нижнего полюса и субкапсулярным скоплением жидкости под почкой. ^{[ 1 ]}

Вмешательство под руководством США

Сонография является методом выбора для руководства при выполнении вмешательства на почке, будь то биопсия почки, чрескожная нефростомия или дренирование абсцесса. Исторически термическая абляция опухолей почек выполнялась под контролем КТ, поскольку риск повреждения соседнего кишечника во время процедуры под контролем США считался слишком высоким из-за плохой идентификации подвижного кишечника. Однако недавние рекомендации по интервенционному УЗИ почек включают радиочастотную, микроволновую и криоабляцию, при этом УЗИ является идеальным методом визуализации. ^{[ 1 ]}

Для чрескожной нефростомии и дренирования абсцесса применяют одномоментный метод или метод Сельдингера. По методике Сельдингера полость прокалывают острой полой иглой, называемой троакаром. Затем проводник с закругленным концом продвигают через просвет троакара, и после извлечения троакара поверх проводника можно ввести катетер или нефростому, чтобы обеспечить правильное размещение. Одноэтапный метод предполагает установку дренажа или нефростомы без помощи проводника. Вмешательства проводятся под местной анестезией и в стерильных условиях. Процедуры могут выполняться с наведением иглы или без нее в зависимости от предпочтений, опыта и настроек (рис. 29). ^{[ 1 ]}

CEUS, объединение изображений и эластография

Ультразвуковое исследование с контрастным усилением (CEUS) позволяет оценить микрососудистую сеть, которую не может обнаружить цветная допплерография. При УЗИ почек CEUS можно использовать для дифференциации опухоли и псевдоопухоли, например, выступающих столбцов Бертена. Псевдоопухоли увеличиваются по мере приближения к почечной ткани. Использование CEUS рекомендуется в особых случаях для различения кистозных и гиповаскуляризированных солидных поражений, для характеристики сложных кист, абсцессов, травматических поражений и ишемических поражений. ^{[ 1 ]}

Солидные злокачественные опухоли почек не демонстрируют специфических особенностей усиления, как некоторые поражения печени, и не было предложено достоверных критериев усиления доброкачественных и злокачественных поражений почек. Однако CEUS используется у некоторых пациентов после абляции почечно-клеточного рака для оценки поглощения контрастного вещества в обработанной области (рис. 30).

Объединение изображений ультразвука с ранее записанным набором данных КТ или других методов редко используется при УЗИ почек. Опубликованы сообщения о слиянии изображений с использованием CEUS или УЗИ в сочетании с КТ или МРТ при обследовании поражений почек и при сложных вмешательствах на почках под контролем УЗИ (рис. 31). Однако никаких рекомендаций пока опубликовано не было. ^{[ 1 ]}

Эластография — это ультразвуковой метод визуализации эластичности тканей. Опубликованы предварительные отчеты об ультразвуковой эластографии трансплантированных почек для оценки кортикального фиброза, демонстрирующие многообещающие результаты (рис. 32). ^{[ 1 ]}

Рисунок 31. Неспецифическое корковое поражение на КТ подтверждено кистозным и доброкачественным с помощью ультразвукового исследования с контрастным усилением (CEUS) с использованием слияния изображений. ^{[ 1 ]}
Рисунок 32. Компрессионная эластография нормальной почки. Красным цветом обозначены мягкие области, а синим — твердые области по отношению ко всему эластографическому изображению. Обратите внимание, что мозговой слой мягче коры. Слева от изображения показана цветная полоса, где «S» и «H» обозначают мягкие и твердые ткани соответственно. ^{[ 1 ]}