✖


Jump to content

Протромбиновое время

Протромбиновое время
Плазма крови после добавления тканевого фактора. Гелеобразная структура достаточно прочна, чтобы удерживать стальной шарик.
МеШ D011517

Протромбиновое время ( ПВ ) – наряду с производными от него показателями протромбинового отношения ( ПР ) и международного нормализованного отношения ( МНО ) – представляет собой анализ для оценки внешнего и общего путей свертывания крови . Этот анализ крови также называется протим МНО и ПВ/МНО . Они используются для определения склонности крови к свертыванию крови, например, для измерения дозы варфарина , повреждения печени и витамина К. статуса ПВ измеряет следующие факторы свертывания крови : I (фибриноген) , II (протромбин) , V (проакселерин) , VII (проконвертин) и X (фактор Стюарта-Пауэра) .

ПВ часто используется в сочетании с активированным частичным тромбопластиновым временем (АЧТВ), которое измеряет внутренний и общий пути свертывания крови. [ нужна ссылка ]

Лабораторные измерения

[ редактировать ]

Референтный диапазон протромбинового времени зависит от используемого аналитического метода, но обычно составляет около 12–13 секунд (результаты всегда следует интерпретировать с использованием референсного диапазона лаборатории, проводившей тест), а МНО при отсутствии антикоагулянтной терапии составляет 0,8. –1,2. Целевой диапазон МНО при применении антикоагулянтов (например, варфарина ) составляет от 2 до 3. В некоторых случаях, если предполагается, что требуется более интенсивная антикоагулянтная терапия, целевой диапазон может достигать 2,5–3,5 в зависимости от показаний к антикоагулянтной терапии. [ 1 ]

Методология

[ редактировать ]
Пробирка Vacutainer, используемая для анализов крови PT и PTT.

Протромбиновое время обычно анализируется лаборантом-технологом на автоматизированном приборе при температуре 37 °C (как номинальное приближение к нормальной температуре человеческого тела). [ нужна ссылка ]

  • Кровь набирают в пробирку, содержащую жидкий цитрат натрия , который действует как антикоагулянт, связывая кальций в образце. Кровь перемешивают, затем центрифугируют для отделения клеток крови от плазмы (поскольку протромбиновое время чаще всего измеряют с использованием плазмы крови ). У новорожденных используют образец цельной капиллярной крови. [ 2 ]
  • Образец плазмы извлекается из пробирки и помещается в мерную пробирку (Примечание: для точного измерения соотношение крови и цитрата должно быть зафиксировано и должно быть указано на боковой стороне измерительной пробирки знаком компания-производитель; многие лаборатории не будут проводить анализ, если пробирка недостаточно наполнена и содержит относительно высокую концентрацию цитрата — стандартное разведение 1 части антикоагулянта к 9 частям цельной крови больше недействительно).
  • избыток кальция (в виде суспензии фосфолипидов ), тем самым обращая вспять действие цитрата и позволяя крови снова свертываться. Затем в пробирку добавляется
  • Наконец, чтобы активировать каскадный путь свертывания внешних/тканевых факторов, добавляется тканевой фактор (также известный как фактор III) и время, необходимое образцу для свертывания, измеряется оптически. Некоторые лаборатории используют механические измерения, что исключает влияние липемических и желтушных образцов.

Протромбиновое соотношение времени

[ редактировать ]

Коэффициент протромбинового времени представляет собой отношение измеренного протромбинового времени субъекта (в секундах) к нормальному лабораторному эталонному ПВ. Коэффициент PT варьируется в зависимости от конкретных используемых реагентов и заменен МНО. [ 3 ] Повышенное МНО может быть полезно в качестве быстрой и недорогой диагностики инфекции у людей с COVID-19. [ 4 ]

Международный нормализованный коэффициент

[ редактировать ]

Результат (в секундах) измерения протромбинового времени у здорового человека будет варьироваться в зависимости от типа используемой аналитической системы. Это связано с различиями между различными типами и партиями тканевого фактора производителя, используемого в реагенте для проведения теста. МНО было разработано для стандартизации результатов. Каждый производитель присваивает значение ISI (международный индекс чувствительности) для любого тканевого фактора, который он производит. Значение ISI показывает, насколько конкретная партия тканевого фактора соотносится с международным эталонным тканевым фактором. ISI обычно составляет от 0,94 до 1,4 для более чувствительных и 2,0–3,0 для менее чувствительных тромбопластинов. [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]

МНО представляет собой отношение протромбинового времени пациента к нормальному (контрольному) образцу, возведенное в степень значения ISI для используемой аналитической системы.

ПВ Нормальное определяется как среднее геометрическое протромбинового времени (ПВ) контрольной группы образцов. [ 8 ]

Интерпретация

[ редактировать ]

Протромбиновое время — это время, необходимое плазме для свертывания после добавления тканевого фактора (полученного от животных, таких как кролики, или рекомбинантного тканевого фактора, или из мозга пациентов, подвергшихся аутопсии). Это измеряет качество внешнего пути (а также общего пути ) свертывания крови . Скорость внешнего пути во многом зависит от уровня функционального фактора VII в организме. Фактор VII имеет короткий период полураспада , и для карбоксилирования его остатков глутамата требуется витамин К. Протромбиновое время может быть увеличено в результате дефицита витамина К, варфарином терапии , мальабсорбции или отсутствия колонизации кишечника бактериями (например, у новорожденных ). Кроме того, плохой синтез фактора VII (из-за заболевания печени ) или повышенное потребление (при диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови ) могут удлинять ПВ. [ нужна ссылка ]

МНО обычно используется для мониторинга пациентов, принимающих варфарин или родственные ему пероральные антикоагулянты. Нормальный диапазон для здорового человека, не принимающего варфарин, составляет 0,8–1,2, а для людей, принимающих варфарин, обычно целевым МНО является 2,0–3,0, хотя в определенных ситуациях целевой МНО может быть выше, например, для людей с механическим сердцем. клапан . Если МНО выходит за пределы целевого диапазона, высокое МНО указывает на более высокий риск кровотечения, а низкое МНО предполагает более высокий риск образования тромбов. У пациентов, принимающих антагонисты витамина К, такие как варфарин, с сверхтерапевтическим МНО, но МНО менее 10 и без кровотечений, достаточно снизить дозу или пропустить дозу, контролировать МНО и возобновить прием антагониста витамина К в скорректированной более низкой дозе, когда целевой уровень МНО достигнут. [ 9 ] Для людей, которым необходима быстрая отмена антагониста витамина К – например, из-за серьезного кровотечения – или которым требуется экстренная операция, эффекты варфарина можно обратить вспять с помощью витамина К, концентрата протромбинового комплекса (ПКК) или свежезамороженной плазмы (СЗП). . [ 10 ]

Дополнительная информация: Варфарин § Передозировка.

Факторы, определяющие точность

[ редактировать ]

Волчаночный антикоагулянт , ингибитор циркуляции крови, предрасполагающий к тромбозу, может искажать результаты протромбинового времени, в зависимости от используемого анализа. [ 11 ] В прошлом различия между различными препаратами тромбопластина приводили к снижению точности показаний МНО, а исследование 2005 года показало, что, несмотря на международные усилия по калибровке (по МНО), между различными наборами все еще существуют статистически значимые различия. [ 12 ] ставя под сомнение долгосрочную целесообразность ПВ/МНО в качестве меры антикоагулянтной терапии. [ 13 ] Действительно, был изобретен новый вариант протромбинового времени, протромбиновое время Fiix, предназначенный исключительно для мониторинга варфарина и других антагонистов витамина К. [ 14 ] и недавно стали доступны в качестве промышленного теста. На протромбиновое время Fiix влияет только снижение фактора II и/или фактора X, и это стабилизирует антикоагулянтный эффект и, по-видимому, улучшает клинический результат, согласно данным рандомизированного слепого клинического исследования Fiix, инициированного исследователем. [ 15 ] В этом исследовании тромбоэмболия снизилась на 50% при длительном лечении, и, несмотря на это, кровотечение не увеличилось.

Статистика

[ редактировать ]

Ежегодно во всем мире проводится около 800 миллионов анализов ПВ/МНО. [ 13 ]

Непосредственное тестирование

[ редактировать ]

В дополнение к лабораторному методу, описанному выше, в некоторых странах все большее распространение получает тестирование у пациента (NPT) или домашний мониторинг МНО. В Соединенном Королевстве, например, тестирование у пациента используется как пациентами на дому, так и в некоторых антикоагулянтных клиниках (часто на базе больниц) в качестве быстрой и удобной альтернативы лабораторному методу. После периода сомнений в точности результатов NPT новое поколение машин и реагентов, похоже, получает признание благодаря своей способности давать результаты, близкие по точности к лабораторным. [ 16 ]

Тестирование пациентов с помощью microINR от iLine Microsystems
Рош КоагуЧек XS

В типичной установке NPT используется небольшое настольное устройство. Каплю капиллярной крови получают с помощью автоматического прокола пальца, что практически безболезненно. Эта капля помещается на одноразовую тест-полоску, с которой был подготовлен аппарат. Полученное значение МНО появится на дисплее через несколько секунд. Подобная форма тестирования используется людьми, страдающими диабетом , для мониторинга уровня сахара в крови , чему легко обучиться и которую можно регулярно практиковать. [ нужна ссылка ]

Местная политика определяет, интерпретирует ли результат и определяет дозу лекарства пациент или специалист по коагуляции (фармацевт, медсестра, врач общей практики или врач больницы). В Германии и Австрии пациенты могут самостоятельно корректировать дозу лекарства. [ нужна ссылка ] в то время как в Великобритании и США это остается в руках медицинского работника.

Значительным преимуществом домашнего тестирования является доказательство того, что самотестирование пациента при медицинской поддержке и самоконтроль пациента (когда пациенты сами регулируют дозу антикоагулянта) улучшают антикоагулянтный контроль. Мета-анализ, в котором были рассмотрены 14 исследований, показал, что домашнее тестирование привело к снижению частоты осложнений (кровотечек и тромбозов) и улучшению времени нахождения в терапевтическом диапазоне, что является косвенным показателем антикоагулянтного контроля. [ 17 ] В 2022 году исследователи представили систему смартфонов для недорогого и доступного тестирования ПВ/МНО. [ 18 ] Он использует вибрационный двигатель и камеру, повсеместно присутствующие в смартфонах, для отслеживания микромеханических движений частиц меди и расчета значений PT/INR.

Другие преимущества метода NPT заключаются в том, что он быстрый и удобный, обычно менее болезненный и дает пациентам при домашнем использовании возможность измерить собственное МНО, когда это необходимо. Среди проблем можно назвать то, что для доставки крови в точное место необходима достаточно твердая рука, что некоторым пациентам сложно проколоть палец, а также необходимо учитывать стоимость тест-полосок. В Великобритании они доступны по рецепту, поэтому пожилые и неработающие люди не будут платить за них, а другие будут платить только стандартную плату за рецепт, которая на данный момент составляет лишь около 20% розничной цены полосок. В США стоимость ДНЯО на дому в настоящее время возмещается программой Medicare пациентам с механическими сердечными клапанами, тогда как частные страховщики могут покрывать расходы по другим показаниям. Medicare теперь покрывает домашнее тестирование пациентов с хронической фибрилляцией предсердий. Для домашнего тестирования требуется рецепт врача, а глюкометр и расходные материалы должны быть приобретены в независимом центре диагностического тестирования (IDTF), утвержденном Medicare. [ нужна ссылка ]

Есть некоторые данные, позволяющие предположить, что метод NPT может быть менее точным для некоторых пациентов, например, для тех, кто принимает волчаночный антикоагулянт . [ 19 ]

Рекомендации

[ редактировать ]

В 2005 году Международной ассоциацией самоконтроля пероральных антикоагулянтов были опубликованы международные рекомендации по контролю за применением пероральных антикоагулянтов на дому. [ 20 ] В исследовании, посвященном международным рекомендациям, говорится: «Консенсус согласен с тем, что самотестирование пациентов и самоконтроль пациентов являются эффективными методами мониторинга пероральной антикоагулянтной терапии, обеспечивающими результаты, по крайней мере, такие же хорошие, а, возможно, и лучшие, чем те, которые достигаются в антикоагулянтной клинике. Все Пациенты должны быть соответствующим образом отобраны и обучены. В настоящее время доступные устройства для самотестирования/самоконтроля дают результаты МНО, сопоставимые с результатами, полученными при лабораторных исследованиях».

Покрытие Medicare домашнего тестирования МНО было расширено, чтобы позволить большему количеству людей получить доступ к домашнему тестированию МНО в США. В сообщении от 19 марта 2008 г. говорилось: «[t] Центры Medicare и Medicaid Services (CMS) расширили покрытие Medicare для домашнего анализа крови на протромбиновое время (PT) и международное нормализованное соотношение (INR), включив в него бенефициаров, которые используют препарат варфарин. , антикоагулянт (разжижитель крови) для лечения хронической мерцательной аритмии или венозной тромбоэмболии». Кроме того, «те бенефициары Medicare и их врачи, лечащие состояния, связанные с хронической фибрилляцией предсердий или венозной тромбоэмболией, получат большую пользу от использования домашнего теста». [ 21 ]

История

[ редактировать ]

Протромбиновое время было разработано Армандом Дж. Куиком и его коллегами в 1935 году. [ 22 ] а второй метод был опубликован Полом Оуреном [ нет ] , [ 23 ] также называемый методом «п и п» или «протромбин и проконвертин». Это помогло идентифицировать антикоагулянты дикумарол и варфарин . [ 24 ] и впоследствии использовался в качестве меры активности варфарина при терапевтическом применении.

МНО было изобретено в начале 1980-х годов Томом Кирквудом, работавшим в Национальном институте биологических стандартов и контроля Великобритании (а затем в Национальном институте медицинских исследований Великобритании), чтобы обеспечить последовательный способ выражения отношения протромбинового времени, которое ранее страдало. из-за большой степени различия между центрами, использующими разные реагенты. МНО было связано с одновременным изобретением д-ром Кирквудом Международного индекса чувствительности (ISI), который предоставил средства для калибровки различных партий тромбопластинов по международному стандарту. [ 25 ] МНО получило широкое признание во всем мире, особенно после одобрения Всемирной организации здравоохранения. [ 26 ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Здоровье Мо . «Руководство Британской Колумбии – Провинция Британская Колумбия» . www2.gov.bc.ca. ​
  2. ^ Фрицма, Джордж А. (2002). «Оценка гемостаза». Гематология: клинические принципы и приложения. Эд. Бернадетт Родак. Компания WB Saunders: Филадельфия, 2002. 719-53. Распечатать
  3. ^ Басси Х.И. (1 февраля 1992 г.). «Опора на соотношение времени протромбина вызывает значительные ошибки в антикоагулянтной терапии». Архив внутренней медицины . 152 (2): 278–82. doi : 10.1001/archinte.1992.00400140032009 . ISSN   0003-9926 . ПМИД   1739354 .
  4. ^ Тачил Дж., Тан Н., Гандо С., Фаланга А., Каттанео М., Леви М., Кларк С., Иба Т. (25 марта 2020 г.). «Временное руководство ISTH по распознаванию и лечению коагулопатии при COVID-19» . Журнал тромбозов и гемостаза . 18 (5): 1023–1026. дои : 10.1111/jth.14810 . ПМК   9906133 . ПМИД   32338827 .
  5. ^ Ходейк В.П., Ван Ден Бесселаар А.М. (2004). «Международная многоцентровая калибровка международного индекса чувствительности (ISI) нового реагента тромбопластина тканевого фактора человека, полученного из культивируемых клеток человека». Журнал тромбозов и гемостаза . 2 (2): 266–70. дои : 10.1111/j.1538-7836.2004.00434.x . ПМИД   14995988 . S2CID   20151897 .
  6. ^ Поллер Л., Киоун М., Чаухан Н., Ван Ден Бесселаар А.М., Триподи А., Шиах С., Джесперсен Дж (2005). «Европейские согласованные действия по антикоагуляции. Многоцентровое калибровочное исследование международных эталонных препаратов ВОЗ для тромбопластина кролика (RBT/90) и человека (rTF/95)» . Журнал клинической патологии . 58 (6): 667–9. дои : 10.1136/jcp.2004.019810 . ПМК   1770687 . ПМИД   15917425 .
  7. ^ «Идентификатор теста: PT Протромбиновое время, плазма» .
  8. ^ Д'Анджело А., Галли Л., Ланг Х. (1997). «Сравнение среднего нормального протромбинового времени (ПВ) с ПВ свежей нормальной объединенной плазмы или лиофилизированной контрольной плазмы (R82A) в качестве знаменателя для выражения результатов ПВ: совместное исследование Международной федерации клинической химии. Рабочая группа IFCC по стандартизации тестов коагуляции " . Клин Чем . 43 (11): 2169–74. ПМИД   9365404 . {{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка )
  9. ^ Абимбола Фаринде (18 апреля 2019 г.). «Избыточная антикоагуляция варфарина» . Медскейп .
  10. ^ Аджено В., Галлус А.С., Витковски А., Кроутер М., Хилек Э.М., Паларети Г. (февраль 2012 г.). «Терапия пероральными антикоагулянтами: антитромботическая терапия и профилактика тромбозов, 9-е изд.: Американский колледж врачей-торудистов, основанные на фактических данных клинические рекомендации» . Грудь . 141 (2 доп.): e44S–e88S. дои : 10.1378/сундук.11-2292 . ПМК   3278051 . ПМИД   22315269 .
  11. ^ Делла Валле П., Криппа Л., Гарландо А.М. и др. (декабрь 1999 г.). «Вмешательство волчаночных антикоагулянтов в анализ протромбинового времени: значение для выбора адекватных методов оптимизации лечения тромбоза при синдроме антифосфолипидных антител» . Гематологическая . 84 (12): 1065–74. ПМИД   10586206 . Архивировано из оригинала (PDF) 2 октября 2011 года . Проверено 7 февраля 2022 г.
  12. ^ Хорсти Дж., Уппа Х., Вилпо Дж.А. (март 2005 г.). «Плохое согласие между международными методами нормализованного отношения протромбинового времени: сравнение семи коммерческих реагентов» . Клин. Хим . 51 (3): 553–60. дои : 10.1373/clinchem.2004.043836 . ПМИД   15665046 .
  13. ^ Перейти обратно: а б Джексон CM, член парламента от Эснуфа (март 2005 г.). «Пришло ли время заменить быстрый тест на протромбиновое время для мониторинга терапии пероральными антикоагулянтами?» . Клин. Хим . 51 (3): 483–5. дои : 10.1373/clinchem.2004.045393 . ПМИД   15738512 .
  14. ^ Гудмундсдоттир Б.Р., Фрэнсис К.В., Бьёрнсдоттир А.М., Неллбринг М., Онундарсон П.Т. Тромб Рес. Октябрь 2012 г.;130(4):674-81. doi: 10.1016/j.thromres.2011.12.013. Электронная публикация 2012 г., 4 января.PMID 22225856
  15. ^ Онундарсон П.Т., Фрэнсис К.В., Индридасон О.С., Арнар Д.О., Бьернссон Э.С., Магнуссон М.К., Юлиуссон С.Дж., Йенсдоттир Х.М., Видарссон Б., Гуннарссон П.С., Лунд Ш., Гудмундсдоттир БР. Ланцет Гематол. Июнь 2015 г.;2(6):e231-40. дои: 10.1016/S2352-3026(15)00073-3. Epub 2015, 25 мая. PMID 26688233 Клиническое исследование.
  16. ^ Поллер Л., Киоун М., Чаухан Н. и др. (сентябрь 2003 г.). «Европейские согласованные действия в отношении антикоагуляции. Коррекция отображаемого международного нормализованного соотношения на двух мониторах протромбинового времени цельной крови (CoaguChek Mini и TAS PT-NC) путем независимой международной калибровки индекса чувствительности» . Бр. Дж. Гематол . 122 (6): 944–9. дои : 10.1046/j.1365-2141.2003.04521.x . ПМИД   12956765 .
  17. ^ Хенеган С., Алонсо-Коэльо П., Гарсия-Аламино Х.М., Перера Р., Митс Э., Гласиу П. (февраль 2006 г.). «Самоконтроль пероральных антикоагулянтов: систематический обзор и метаанализ». Ланцет . 367 (9508): 404–11. дои : 10.1016/S0140-6736(06)68139-7 . ПМИД   16458764 . S2CID   1494933 .
  18. ^ Чан Дж., Михаэльсен К., Эстергрин Дж.К., Сабат Д.Э., Голлакота С. (11 февраля 2022 г.). «Микромеханическое тестирование тромбов с помощью смартфонов» . Природные коммуникации . 13 (1): 831. Бибкод : 2022NatCo..13..831C . дои : 10.1038/s41467-022-28499-y . ISSN   2041-1723 . ПМЦ   8837659 . ПМИД   35149711 .
  19. ^ Молл, С, Ортель, ТЛ. (август 1997 г.). «Измерение терапии варфарином у пациентов с волчаночными антикоагулянтами». Анналы внутренней медицины . 127 (3): 177–185. дои : 10.7326/0003-4819-127-3-199708010-00001 . ПМИД   9245222 . S2CID   53090686 .
  20. ^ Джек Анселл (10 марта 2005 г.). «Руководство по проведению самотестирования пациентов и самостоятельному приему пероральных антикоагулянтов. Международные консенсусные рекомендации, подготовленные Международной ассоциацией самоконтроля пероральных антикоагулянтов». Международный журнал кардиологии . 99 (1): 37–45. дои : 10.1016/j.ijcard.2003.11.008 . ПМИД   15721497 .
  21. ^ «Медикэр расширяет покрытие для домашнего анализа крови на определение международного нормализованного отношения протромбинового времени» . Центры услуг Medicare и Medicaid . 19 марта 2008 г.
  22. ^ Квик Эй Джей, Стэнли-Браун М, Бэнкрофт Ф.В. (1935). «Исследование дефекта коагуляции при гемофилии и желтухе». Доктор медицинских наук . 190 (4): 501–510. дои : 10.1097/00000441-193510000-00009 .
  23. ^ Оурен П.А., Аас К. (1951). «Контроль терапии дикумолом и количественное определение протромбина и проконвертина». Скан. Дж. Клин. Лаб. Инвестируйте . 3 (3): 201–8. дои : 10.3109/00365515109060600 . ПМИД   14900966 .
  24. ^ Кэмпбелл Х.А., Смит В.К., Робертс В.Л., Линк К.П. (1941). «Изучение геморрагической болезни донника. II. Биоанализ геморрагических концентратов путем отслеживания уровня протромбина в плазме крови кроликов» . J Биол Хим . 138 : 1–20. дои : 10.1016/S0021-9258(18)51406-X .
  25. ^ Кирквуд ТБ (июнь 1983 г.). «Калибровка эталонных тромбопластинов и стандартизация соотношения протромбинового времени». Тромбоз и гемостаз . 49 (3): 238–44. дои : 10.1055/s-0038-1657371 . ПМИД   6879511 . S2CID   32051201 .
  26. ^ Аноним (1983). «33: Экспертный комитет по биологической стандартизации. Требования к тромбопластинам и плазме, используемым для контроля терапии пероральными антикоагулянтами». представителя Всемирной организации здравоохранения по органам здравоохранения Сер . . стр. 81–105.
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Prothrombin_time&oldid=1231951900"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: b6ae129145b416b708928b13ad02f14b__1719796740
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/b6/4b/b6ae129145b416b708928b13ad02f14b.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Prothrombin time - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)