Тарзальный туннельный синдром
| Тарзальный туннельный синдром | |
|---|---|
| Другие имена | Задняя большеберцовая невралгия |
 | |
| Слизистые оболочки сухожилий вокруг лодыжки . Медиальный аспект. | |
| Специальность | Неврология  |
Синдром тарзального туннеля ( СТТ ) – это синдром компрессии нерва или синдром защемления нерва, вызывающий болезненное состояние стопы, при котором большеберцовый нерв защемляется при прохождении через тарзальный туннель . [1] [2] Тарзальный туннель расположен на внутренней стороне голени позади медиальной лодыжки (шишка на внутренней стороне лодыжки). Задняя большеберцовая артерия, большеберцовый нерв и сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца стопы проходят пучком через тарзальный туннель. Внутри туннеля нерв разделяется на три сегмента. Один нерв (пяточный) продолжается до пятки, два других (медиальный и латеральный подошвенные нервы) продолжаются до подошвы стопы. Тарзальный туннель ограничен костью с внутренней стороны и удерживателем сгибателей снаружи.
Люди с TTS обычно жалуются на онемение стопы, распространяющееся на большой палец и первые три пальца, боль , жжение, электрические ощущения и покалывание в основании стопы и пятке. [1] В зависимости от области поражения могут быть затронуты и другие области. Если ущемление сильное, может быть затронута вся стопа, поскольку могут вовлекаться различные ветви большеберцового нерва. Боль в лодыжке также присутствует у пациентов с защемлениями высокого уровня. Воспаление или отек могут возникнуть в этом туннеле по ряду причин. Удерживатель сгибателей имеет ограниченную способность растягиваться, поэтому повышенное давление в конечном итоге приведет к сдавлению нерва внутри туннеля. По мере увеличения давления на нервы кровоток уменьшается. [1] Нервы реагируют измененными ощущениями, такими как покалывание и онемение. Жидкость скапливается в стопе при стоянии и ходьбе, что ухудшает состояние. Когда мелкие мышцы теряют иннервацию, они могут вызывать ощущение спазмов.
Симптомы
[ редактировать ]Некоторые из симптомов:
- Боль и покалывание в лодыжках и вокруг них, а иногда и в пальцах ног.
- Отечность стоп и области лодыжек.
- Болезненное жжение, покалывание или онемение в голенях. Боль усиливается и распространяется после длительного стояния; боль усиливается при активности и уменьшается в покое.
- Ощущения поражения электрическим током
- Боль, иррадиирующая в ногу, [1] за голенью и вниз, в свод стопы, пятку и пальцы ног.
- Ощущения жара и холода в ногах
- Ощущение, будто стопам не хватает подушечек.
- Боль при управлении автомобилем
- Боль по ходу заднего большеберцового нерва
- Ощущение жжения в нижней части стопы, которое распространяется вверх и достигает колена.
- Ощущение «покалывания» и усиление чувствительности в стопах.
- Положительный симптом Тинеля [1]
Симптом Тинеля — это покалывание электрическим током, возникающее при постукивании по пораженному нерву. Ощущение обычно распространяется на стопу, но может также распространяться и на внутреннюю часть ноги.
Причины
[ редактировать ]
Трудно определить точную причину синдрома тарзального туннеля. Важно попытаться определить источник проблемы. Лечение и потенциальный результат лечения могут зависеть от причины. Все, что создает давление в тарзальном туннеле, может вызвать TTS. Это могут быть доброкачественные опухоли или кисты, костные шпоры, воспаление сухожильных влагалищ, нервных ганглиев или отек от сломанной или вывихнутой лодыжки. Варикозное расширение вен (которое может быть видимым или невидимым) также может вызвать сдавление нерва. СТС чаще встречается у спортсменов и других активных людей. Эти люди оказывают большую нагрузку на область тарзального туннеля. Плоскостопие может вызвать повышение давления в области туннеля, что может привести к сдавлению нервов. Симптомы могут возникнуть у людей с проблемами поясницы. Подозрительны проблемы со спиной в областях L4, L5 и S1, которые могут указывать на проблему «двойного сдавливания»: одно «сдавливание» (защемление или защемление нерва) в пояснице, а второе — в области туннеля. В некоторых случаях СТС может быть просто идиопатическим. [1]
Ревматоидный артрит также связан с ТТС. [3]
Нейрофиброматоз также может вызывать TTS. Это заболевание, которое приводит к образованию пигментированных кожных нейрофибром. В конкретном случае было показано, что эти массы обладают способностью проникать в тарзальный канал, вызывая давление, что приводит к TTS. [4]
Диабет делает периферический нерв восприимчивым к компрессии нерва, что является частью гипотезы двойного раздавливания. [5] в медиальной лодыжке имеются четыре канала . тарзального канала В отличие от синдрома запястного канала, обусловленного наличием одного туннеля для срединного нерва на запястье, при синдроме [6] Если при постукивании по внутренней стороне лодыжки имеется положительный симптом Тинеля, такой, что в стопе ощущается покалывание, то с вероятностью 80% декомпрессия тарзального канала облегчит симптомы боли и онемения у диабетика с тарзальный туннельный синдром. [7]
Факторы риска
[ редактировать ]Любое повреждение туннеля заднего большеберцового нерва увеличивает риск возникновения ТТС. Нейропатия нижних конечностей может возникать по разным причинам, некоторые из которых включают ожирение и воспаление вокруг суставов. По ассоциации сюда входят такие факторы риска, как РА, сжатая обувь, беременность, диабет и заболевания щитовидной железы. [8]
Диагностика
[ редактировать ]Диагноз основывается на результатах физикального обследования. История болей пациентов и положительный симптом Тинеля являются первыми шагами в оценке возможности синдрома тарзального туннеля. Рентгенография позволяет исключить перелом. МРТ позволяет выявить объемные поражения или другие причины компрессии нервов. Ультразвук может оценить наличие синовита или ганглиев. Исследования нервной проводимости сами по себе не являются эффективными, но их можно использовать для подтверждения предполагаемого клинического диагноза. Общие причины включают травму, варикозное расширение вен , невропатию и объемные аномалии в тарзальном туннеле. Также известно, что синдром тарзального туннеля поражает как спортсменов, так и людей, которые много стоят. [1]
Невролог или физиотерапевт обычно проводит тесты нервной проводимости или контролируется обученным технологом. Во время этого теста электроды помещаются в различные точки вдоль нервов ног и ступней. Сенсорные и двигательные нервы проверяются в разных местах. Электрические импульсы передаются по нерву, и измеряется скорость и интенсивность их распространения. Если в туннеле имеется сжатие, это можно подтвердить и определить с помощью этого теста. Некоторые врачи не считают, что этот тест обязательно является надежным способом исключить ТТС. [1] Некоторые исследования показывают, что тесты нервной проводимости будут нормальными как минимум в 50% случаев.
Учитывая неясную роль электродиагностики в диагностике синдрома тарзального туннеля, в медицинской литературе предпринимались попытки определить, какие исследования нервной проводимости являются наиболее чувствительными и специфичными для мононевропатии большеберцовой кости на уровне тарзального канала. Тема научно обоснованной практики, предложенная профессиональной организацией Американской ассоциацией нейромышечной и электродиагностической медицины, установила, что существуют доказательства уровня C, класса III для использования исследований проводимости двигательного нерва большеберцовой кости, исследований проводимости медиального и латерального подошвенного смешанного нерва, а также исследования проводимости медиального и латерального подошвенного сенсорного нерва. Роль игольчатой электромиографии остается менее определенной. [9]
Синдром тарзального канала (TTS) наиболее тесно связан с синдромом запястного канала (CTS), но встречается гораздо реже. [10] Исследования показали, что у пациентов с ревматоидным артритом (РА) наблюдаются признаки невропатии дистальных конечностей . Задний большеберцовый нерв становится жертвой периферической невропатии и часто имеет признаки ТТС у пациентов с РА. Таким образом, ТТС является частым открытием, обнаруживаемым при аутоиммунном заболевании ревматоидного артрита. [11]
Профилактика
[ редактировать ]Точная причина тарзального туннельного синдрома (TTS) может варьироваться от пациента к пациенту. Однако тот же результат верен для всех пациентов: сдавление заднего большеберцового нерва и его ветвей при его движении вокруг медиальной лодыжки вызывает у пациента боль и раздражение. [12] Существует множество возможных причин сдавления большеберцового нерва , поэтому существуют различные стратегии профилактики. Одним из них является иммобилизация : размещение стопы в нейтральном положении с помощью бандажа снимает давление с большеберцового нерва, тем самым уменьшая боль пациента. [13] [14] [15] Эверсия , инверсия и подошвенное сгибание могут вызвать сдавление большеберцового нерва, поэтому в нейтральном положении большеберцовый нерв менее возбужден. Обычно пациенту рекомендуется делать это во время сна. Другая распространенная проблема — неправильная обувь: слишком тесная обувь деформирует стопу и может привести к повышенному давлению на большеберцовый нерв. [12] Ношение обуви, которая сжимает стопу в течение длительного периода времени, даже может привести к TTS. Таким образом, просто надев правильно подобранную обувь, можно предотвратить СТС.
Уход
[ редактировать ]Лечение обычно включает отдых, манипуляции, укрепление передней большеберцовой мышцы , задней большеберцовой мышцы , малоберцовой мышцы и коротких сгибателей пальцев ног, гипсование с использованием ходунков, инъекции кортикостероидов и анестетиков, ванны с горячим воском, обертывание, компрессионный шланг и ортопедические стельки . Лекарства могут включать различные противовоспалительные средства, такие как Anaprox , или другие лекарства, такие как Ultracet , Neurontin и Lyrica . Пластыри с лидокаином также помогают некоторым пациентам.
Консервативное лечение (нехирургическое)
[ редактировать ]Существует несколько способов лечения тарзального туннеля и уменьшения боли. Первоначальное лечение, консервативное или хирургическое, зависит от тяжести тарзального туннеля и интенсивности боли, которую испытывает пациент. Было проведено исследование, в котором пациентов с диагнозом тарзального туннельного синдрома лечили консервативным подходом. То есть программа, в которой участвовали эти пациенты, включала в себя лечебную физкультуру в дополнение к этой программе и ортопедические вставки для обуви. Четырнадцати пациентам проводились дополнительные упражнения по мобилизации большеберцового нерва. Им было предложено сесть на край стола в сутулом положении, привести лодыжку в тыльное сгибание и эверсию лодыжки, затем колено разогнуть и согнуть для достижения оптимальной мобилизации большеберцового нерва . Пациенты в обеих группах показали положительный прогресс в обеих программах. [16] В медиальной области пяточного, медиального подошвенного и латерального подошвенного нерва наблюдалось уменьшение боли после успешного консервативного или консервативного лечения. [17] Существует также вариант локализованной инъекции стероидов или кортизона , которая может уменьшить воспаление в этой области и, следовательно, облегчить боль. Или просто простое уменьшение веса пациента, чтобы снизить давление в этой области. [18]
Хирургическое лечение
[ редактировать ]Если неинвазивные методы лечения оказались неэффективными, может быть рекомендована операция по освобождению тарзального канала. Релиз тарзального туннеля — это форма декомпрессии нерва, позволяющая уменьшить давление на большеберцовый нерв. Разрез делается позади лодыжки, а затем вниз по направлению к подошве стопы, но не до нее. Задний большеберцовый нерв определяется над лодыжкой. Он отделяется от сопровождающих артерии и вены и затем следует в туннель. Нервы освобождены. На этом этапе можно исправить кисты или другие объемные проблемы. Если на нерве или ветвях имеется рубцевание, оно уменьшается за счет внутреннего невролиза . Невролиз – это когда внешний слой оболочки нерва открывается и рубцовая ткань удаляется изнутри нерва. После операции на голеностопный сустав иммобилизуют большую хлопчатобумажную повязку без гипса. Повязку можно снять через неделю, а наложить швы примерно через три недели.
Осложнения могут включать кровотечение, инфекцию и непредсказуемое заживление. Разрез может открыться из-за отека. Могут наблюдаться сильные боли и спазмы. Регенерирующие нервные волокна могут вызывать стреляющие боли. Пациенты могут испытывать ощущение жара или холода и могут чувствовать себя хуже, чем до операции. В течение первых двух недель обычно рекомендуются костыли, а также приподнятое положение, чтобы минимизировать отек. Нерв будет расти примерно на один дюйм в месяц. Можно рассчитывать на продолжение процесса заживления в течение примерно одного года.
Многие пациенты сообщают о хороших результатах. Однако у некоторых не наблюдается улучшения или ухудшения симптомов. В статье Пфайфера (Лос-Анджелес, 1996 г.) [ нужна полная цитата ] менее 50% пациентов сообщили об улучшении, а частота осложнений составила 13%.
Тарзальный туннель может существенно повлиять на качество жизни пациентов. В зависимости от степени тяжести способность проходить расстояния, которые люди обычно считают само собой разумеющимися (например, поход за продуктами), может быть нарушена. Часто требуется правильное обезболивание и консультирование.
Результаты операции могут быть максимальными, если освободить все четыре медиальных канала голеностопного сустава и на следующий день после операции вы будете ходить с ходунками. Успех можно повысить до 80%. [19]
Заболеваемость
[ редактировать ]Хотя TTS встречается редко, его причину можно определить в 70% зарегистрированных случаев. На рабочем месте СТС считается заболеванием опорно-двигательного аппарата и составляет 1,8 миллиона случаев в год, что составляет около 15–20 миллиардов долларов в год. [20] Новые исследования указывают на возникновение ТТС при занятиях спортом с высокими нагрузками на голеностопный сустав (3). Это можно увидеть на рисунке 1. СДТ чаще встречается у активных взрослых, с более высокой распространенностью среди женщин. Активные взрослые, которым приходится чаще прыгать и приземляться на голеностопный сустав, более восприимчивы (см. рисунок 2). Хотя легкая атлетика и спорт взаимосвязаны, случаи оцениваются индивидуально из-за странностей.
Спортивная деятельность
[ редактировать ]Спортивное население, как правило, подвергается большему риску TTS из-за участия в видах спорта, в которых задействованы нижние конечности. Напряженные занятия спортом создают дополнительную нагрузку на голеностопный сустав и, следовательно, могут привести к сдавлению большеберцового нерва. [21] Занятия, особенно связанные с бегом на короткие дистанции и прыжками, имеют больший риск развития СТС. Это происходит из-за того, что лодыжка подвергается вывороту, инверсии и подошвенному сгибанию на высоких скоростях. Примеры видов спорта, которые могут привести к TTS, включают баскетбол, легкую атлетику, футбол, лакросс, сноуборд и волейбол. [22] Заниматься этими видами спорта следует с осторожностью из-за высокого риска развития ТТС. Однако спортсмены, как правило, продолжают участвовать в этих видах деятельности, поэтому правильная растяжка, особенно нижних конечностей, перед началом занятий может помочь предотвратить развитие синдрома СТТ.
Известный случай
[ редактировать ]По данным Национальной разведывательной службы Южной Кореи, северокорейский лидер Ким Чен Ын перенес операцию по исправлению ТТС в правой лодыжке, являющейся источником выраженной хромоты. Исчезновение Кима из публики на шесть недель в связи с предполагаемой операцией породило во всем мире спекуляции о будущем Кима и Северной Кореи. [23]
Общество
[ редактировать ]Как говорилось ранее, нарушения опорно-двигательного аппарата могут стоить до 15–20 миллиардов долларов прямых затрат или 45–55 миллиардов долларов косвенных расходов. Это около 135 миллионов долларов в день. [20] Тесты, которые подтверждают или корректируют СТС, требуют дорогостоящих методов лечения, таких как рентген, компьютерная томография, МРТ и хирургическое вмешательство. Три первых варианта TTS обнаруживают и определяют местоположение, а второй представляет собой форму лечения, направленную на декомпрессию давления большеберцового нерва . [24] Поскольку хирургическое вмешательство является наиболее распространенной формой лечения ТТС, на тех, у кого диагностирован редкий синдром, ложится большое финансовое бремя.
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Йейтс, Бен (2009). Оценка Мерримана нижней конечности (3-е изд.). Нью-Йорк: Черчилль Ливингстон. ISBN 978-0-08-045107-7 .
- ^ «Тарсалтуннельный синдром» . Новости Gesundheitsinfo . Проверено 16 декабря 2023 г.
- ^ Байлан С.П., Пайк С.В., Барнерт А.Л., Ко К.Х., Ю Дж., Перселлин Р.Х. (1981). «Распространенность синдрома тарзального туннеля при ревматоидном артрите». Ревматоловая реабилитация . 20 (3): 148–50. дои : 10.1093/ревматология/20.3.148 . ПМИД 7280489 .
- ^ Мирик, Аника Л., Джеральд Б. Борнштейн и Лора В. Бэнкрофт. «Радиологическое исследование». Ортопедия 36.81 (2013): 154–57. Веб. 22 апреля 2014 г.
- ^ Деллон А.Л., Маккиннон С.Е., Сейлер В.А. (1988). «Восприимчивость диабетического нерва к хронической компрессии». Энн Пласт Хирург . 20 (2): 117–119. дои : 10.1097/00000637-198802000-00004 . ПМИД 3355055 .
- ^ Маккиннон С.Е., Деллон А.Л. (1987). «Гомологии между тарзальным и запястным туннелями: значение для лечения синдрома тарзального туннеля». Контемп Ортоп . 14 : 75–79.
- ^ Ли С., Деллон А.Л. (2004). «Прогностическая способность признака Тинеля в определении исхода декомпрессионной хирургии при диабетической и недиабетической невропатии». Энн Пласт Хирург . 53 (6): 523–27. дои : 10.1097/01.sap.0000141379.55618.87 . ПМИД 15602246 .
- ^ Бельтран Л.С.; Бенкардино Дж.; Газиханян В.; Бельтран Дж. (2010). «Захватывающие невропатии III: Нижняя конечность». Семинары по скелетно-мышечной радиологии . 14 (5): 501–511. дои : 10.1055/s-0030-1268070 . ПМИД 21072728 . S2CID 6941150 .
- ^ «Полезность электродиагностических методов при подозрении на синдром тарзального туннеля: обзор фактических данных» . aanem.org/getmedia/51417557-424c-4c29-be6a-5bbaff64517c/TarsalTunnel.pdf.aspx . Проверено 15 февраля 2015 г.
- ^ Ахмад, М.М., Цанг, К.К., Маккенни, П.Дж., и Адедапо, АО (2012). Тарзальный туннельный синдром: обзор литературы. Хирургия стопы и голеностопного сустава (Elsevier Science), 18 (3), 149–152.
- ^ Бэйлан, С.П., С.В. Пайк, А.Л. Барнерт, К.Х. Ко, Дж. Ю и Р. Х. Перселлин. «Распространенность синдрома тарзального туннеля при ревматоидном артрите». Ревматология 20.3 (1981): 148–150.
- ^ Перейти обратно: а б Лоу, Ху Л. и Джордж Стивенсон. «Эти ботинки не были созданы для ходьбы: синдром тарзального туннеля». Журнал Канадской медицинской ассоциации 176.10 (2007): 1415–416.
- ^ Гондринг, Уильям Х., Элли Трепман и Байрон Шилдс. «Туннельный синдром предплюсны: оценка результатов лечения с помощью анатомической шкалы интенсивности боли». Хирургия стопы и голеностопного сустава 15.3 (2009): 133–38.
- ^ Брачилович, А., А. Нихал, В.Л. Хьюстон, AC Beatle, З.С. Розенберг и Э. Трепман. «Влияние положения стопы и лодыжки на объем отсека предплюсневого туннеля». Foot and Ankle International 27.6 (2006): 421–37.
- ^ Накаса, Томоюки, Кохей Фукухара, Нобуо Адачи и Мицуо Оти. «Болезненная интерметатарсеум у спортсменов: отчет о четырех случаях и обзор литературы». Архив ортопедической и травматологической хирургии 127.4 (2007): 261–64. Распечатать.
- ^ Кавлак Ю., Уйгур Ф (2011). «Эффекты упражнений по мобилизации нервов как дополнение к консервативному лечению пациентов с синдромом тарзального туннеля». J Манипулятивная Физиол Тер . 34 (7): 441–8. дои : 10.1016/j.jmpt.2011.05.017 . ПМИД 21875518 .
- ^ Гондринг WH1, Трепман Э, Шилдс Б. (2008). Тарзальный туннельный синдром: оценка результатов лечения по анатомической шкале интенсивности боли. Хирургия голеностопного сустава. 15(3):133-8
- ^ Эдвардс Уильям Г.; Линкольн С. Роберт; Бассетт Фрэнк Х.; Голднер Дж. Леонард (1969). «Диагностика и лечение тарзального туннельного синдрома». ДЖАМА . 207 (4): 716–720. дои : 10.1001/jama.1969.03150170042009 . ПМИД 4302951 .
- ^ Маллик Т., Деллон А.Л. Результаты декомпрессии четырех медиальных каналов голеностопного сустава при лечении синдрома тарзальных туннелей. J Реконстр Микрохирургия. 2008;24:119–126.
- ^ Перейти обратно: а б . Джеффресс, Чарльз Н. «Нарушения опорно-двигательного аппарата, связанные с работой (MSD)». Заболевания опорно-двигательного аппарата, связанные с работой (MSD). Управление по охране труда и здоровья, nd Web. 11 мая 2014 г.
- ^ Киношита, М. «Синдром тарзального туннеля у спортсменов». Американский журнал спортивной медицины 34.8 (2006): 1307–312.
- ^ Рамани, Уильям, Дэвид Х. Перрин и Тим Уайтли. «Туннельный синдром предплюсны: пример студенческого спортсмена-мужчины». Журнал спортивной реабилитации 6 (без): 364-70.
- ^ Алмаси, Кей Джей Квон, Стивен Алмаси, Стив (28 октября 2014 г.). «Южная Корея: Ким Чен Ын перенес операцию на лодыжке по удалению кисты» . CNN . Проверено 23 ноября 2021 г.
{{cite web}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Манассия Н., Чериан В. и Авель Л. (2009). Несросшиеся фрагменты перелома пяточной кости, вызывающие туннельный синдром предплюсны: редкая причина. Хирургия стопы и голеностопного сустава (Elsevier Science), 15 (4), 207–209.