Шизофрения и табакокурение

Шизофрения и курение табака исторически связаны. Известно, что курение вредит здоровью людей, больных шизофренией .

Исследования в 20 странах показали, что люди, страдающие шизофренией, гораздо чаще курят, чем те, у кого нет этого диагноза. Например, в США курили 90% или более людей с шизофренией по сравнению с 20% населения в целом в 2006 году.

Хорошо известно, что курение более распространено среди людей, страдающих шизофренией, чем среди населения в целом, а также среди людей с другими психиатрическими диагнозами. В настоящее время нет однозначного объяснения этой разницы. Было предложено множество социальных, психологических и биологических объяснений, но сегодня исследования сосредоточены на нейробиологии .

Одна из важных причин, по которой люди курят сигареты, заключается в том, что это доставляет им удовольствие. Однако рост уровня курения среди людей, страдающих шизофренией, имеет ряд серьезных последствий, включая повышение уровня смертности , повышение риска суицидального поведения. и сердечно-сосудистые заболевания , снижение эффективности лечения и большие финансовые трудности. Исследования также показали, что среди мужского населения наличие расстройств шизофренического спектра увеличивает вероятность употребления табака. В результате исследователи считают, что для специалистов в области психического здоровья важно бороться с курением среди людей, страдающих шизофренией.

Причины

Был предложен ряд теорий, объясняющих повышенный уровень курения среди людей, страдающих шизофренией.

Психологические и социальные теории

Было предложено несколько психологических и социальных объяснений. Самые ранние объяснения были основаны на психоаналитической теории .

предполагает Социально-экономическая/экологическая гипотеза , что курение возникает из-за того, что многие люди, страдающие шизофренией, безработны и неактивны, поэтому курение избавляет от скуки. Исследования показали, что само по себе это объяснение не может объяснить огромное количество курящих среди людей, страдающих шизофренией.

Гипотеза личности фокусировалась на связи между курением и более высоким уровнем невротизма и тревоги. Эта гипотеза предполагала, что тревога как симптом шизофрении может способствовать курению.

Гипотеза психологического инструмента утверждает, что курильщики используют никотин, чтобы манипулировать своим психическим состоянием в ответ на различные условия окружающей среды, например, для снижения стресса и управления негативными эмоциями. Исследования этой гипотезы показывают, что люди, страдающие шизофренией, часто не могут справиться с проблемами конструктивными способами, поэтому использование курения в качестве психологического инструмента может привести к возникновению порочного круга все большего и большего количества курения.

Гипотеза самолечения утверждает, что люди, страдающие шизофренией, используют никотин, чтобы компенсировать когнитивный дефицит, возникающий в результате шизофрении, антипсихотические препараты, используемые для лечения шизофрении, или и то, и другое.

Гипотеза когнитивных эффектов предполагает, что никотин оказывает положительное влияние на когнитивные функции, поэтому курение используется для улучшения нейрокогнитивной дисфункции.

В этих гипотезах часто учитывается один фактор — это последствия институционализации и скуки. Однако люди, страдающие шизофренией, курят чаще и в течение более длительного периода времени, чем другие группы, которые испытывают как институционализацию, так и скуку.

Еще одним часто причастным фактором являются побочные эффекты антипсихотиков . Атипичные антипсихотики могут противодействовать отказу от курения , поскольку симптомы отказа от курения, такие как раздражительное настроение, притупление умственной активности и повышенный аппетит, совпадают с побочными эффектами атипичных нейролептиков. Некоторые также утверждают, что курение снижает побочные эффекты антипсихотиков. Однако исследования не показывают никакой связи между курением и применением антипсихотиков после контроля шизофрении.

Другим часто причастным фактором является повышение остроты ума, связанное с курением, что важно из-за притупления умственного развития, наблюдаемого с течением времени при шизофрении. Однако этот эффект испытывают как люди, страдающие шизофренией, так и население в целом, поэтому он не может полностью объяснить рост курения среди людей, страдающих шизофренией.

Исследование, проведенное в 2003 году среди более чем 50 000 шведских призывников, показало, что курение сигарет оказывает небольшой, но значительный защитный эффект на риск развития шизофрении в более позднем возрасте. Многие люди, страдающие шизофренией, курили табачные изделия задолго до того, как у них диагностировали болезнь, а групповое исследование израильских призывников показало, что у здоровых курильщиков-подростков вероятность развития шизофрении в будущем выше, чем у их некурящих сверстников.

Критика

Одним из основных критических замечаний в отношении социальных и психологических объяснений курения при шизофрении является то, что большинство исследований не учитывают личные перспективы пациентов с шизофренией. Исследования, включающие личный опыт, показывают, что люди, страдающие шизофренией, обычно начинают курить по тем же причинам, что и население в целом, включая социальное давление , а также культурные и социально-экономические факторы. Люди с шизофренией, которые в настоящее время курят, также называют те же причины курения, что и люди без шизофрении, в первую очередь расслабление, силу привычки и успокоение нервов. Однако 28% ссылаются на психиатрические проблемы, включая реакцию на слуховые галлюцинации и уменьшение побочных эффектов лекарств. Основными темами, обнаруженными в исследованиях личных перспектив, являются привычки и рутина, социализация, релаксация и пристрастие к никотину. Утверждается, что курение обеспечивает структуру и активность, которых может не хватать в жизни людей с серьезными психическими заболеваниями.

Другая серьезная критика основана на выводе о том, что связь между курением и шизофренией примерно одинаково сильна во всех культурах. Этот вывод подразумевает, что ассоциация не является исключительно социальной или культурной, но имеет сильный биологический компонент.

Биологические теории

Биологические теории сосредотачиваются на роли дофамина , в частности, на том, как негативные симптомы, такие как социальная замкнутость и апатия, могут быть вызваны дефицитом дофамина в префронтальной коре, тогда как положительные симптомы, такие как бред и галлюцинации, могут быть вызваны избытком дофамина в мезолимбическом пути . Никотин увеличивает высвобождение дофамина, поэтому предполагается, что курение помогает исправить дефицит дофамина в префронтальной коре и тем самым облегчить негативные симптомы.

Однако неясно, как никотин взаимодействует с положительными симптомами, поскольку из этой теории следует, что никотин усугубляет избыток дофамина в мезолимбическом пути и, следовательно, также усиливает положительные симптомы. Одна теория утверждает, что благотворное воздействие никотина на негативные симптомы перевешивает возможное обострение позитивных симптомов. Другая теория основана на животных моделях и показывает, что хроническое употребление никотина в конечном итоге приводит к снижению уровня дофамина, тем самым облегчая положительные симптомы. Однако исследования на людях показывают противоречивые результаты, в том числе некоторые исследования, которые показывают, что у курильщиков, страдающих шизофренией, наблюдаются наиболее положительные симптомы и уменьшение негативных симптомов.

Еще одно направление исследований — роль никотиновых рецепторов при шизофрении и курении. Исследования показывают увеличение количества открытых никотиновых рецепторов, что может объяснить патологию как курения, так и шизофрении. Однако другие утверждают, что увеличение никотиновых рецепторов является результатом упорного курения, а не шизофрении.

Еще одним источником разногласий является взаимосвязь между курением и сенсорными воротами при шизофрении. Никотин может помочь улучшить слуховое восприятие, способность отсекать навязчивые звуки окружающей среды. Это может помочь улучшить концентрацию внимания и уменьшить слуховые галлюцинации, позволяя людям с шизофренией более эффективно воспринимать окружающую среду и выполнять более плавные двигательные функции. Однако исследования показывают, что сам по себе этот эффект не может объяснить рост уровня курения.

Воздействие

Увеличение курения среди людей, страдающих шизофренией, имеет ряд последствий для этой группы населения. Одним из хорошо документированных последствий является рост преждевременной смертности среди людей, страдающих шизофренией. Ожидаемая продолжительность жизни среди людей с шизофренией обычно составляет 80-85% от продолжительности жизни населения в целом, что является результатом как неестественных причин, таких как самоубийство , так и естественных причин, таких как сердечно-сосудистые заболевания , в которых курение является важным фактором. Люди, страдающие шизофренией, чаще страдают от курения, при этом смертность от болезней сердца на 30% выше, а смертность от респираторных заболеваний на 60% выше. 2/3 людей с шизофренией умирают от ишемической болезни сердца по сравнению с менее чем 1/2 населения в целом. Десятилетний риск ишемической болезни сердца значительно повышен у людей, страдающих шизофренией, а также диабетом и гипертонией .

Курение табака увеличивает метаболизм некоторых антипсихотиков за счет сильной активации CYP1A2 , фермента, который их расщепляет, и обнаруживается значительная разница в этих уровнях между курильщиками и некурящими. рекомендуется Курильщикам, принимающим клозапин, увеличить дозировку на 50%, а курильщикам, принимающим оланзапин, — на 30%. Результат отказа от курения может привести к повышению концентрации антипсихотика, что может привести к токсичности, поэтому необходимо будет проводить мониторинг эффектов с целью снижения дозировки; многие симптомы могут заметно ухудшиться, а также возможны сильная утомляемость и судороги с риском рецидива. Аналогичным образом, тем, кто возобновляет курение, может потребоваться соответствующая корректировка дозировок. Изменяющее воздействие обусловлено соединениями табачного дыма, а не никотином; Таким образом, использование никотинзаместительной терапии имеет эффект, эквивалентный отказу от курения, и мониторинг все равно будет необходим.

Помимо биологических эффектов, курение оказывает глубокое социальное воздействие на людей, страдающих шизофренией. Одним из основных последствий является финансовое, поскольку было обнаружено, что люди, страдающие шизофренией, тратят непропорционально большую часть своего дохода на сигареты. Исследование людей, страдающих шизофренией, получающих государственную помощь, показало, что они тратили на сигареты в среднем 142 доллара в месяц из среднего ежемесячного дохода от государственной помощи в 596 долларов, или около 27,36%. Некоторые утверждают, что это приводит к дальнейшим социальным последствиям, поскольку люди, страдающие шизофренией, не могут тратить деньги на развлечения и общественные мероприятия, которые способствуют благополучию, или даже могут быть не в состоянии позволить себе жилье или питание.

Роль табачной промышленности

Хотя взаимосвязь между курением и шизофренией хорошо известна, в этой связи следует учитывать фактор табачной промышленности . Исследования, основанные на внутренних документах отрасли, показывают согласованные усилия отрасли по распространению убеждения в том, что людям, страдающим шизофренией, необходимо курить и что им опасно бросать курить. Такая пропаганда включает мониторинг или поддержку исследований, подтверждающих идею о том, что люди, страдающие шизофренией, обладают уникальным иммунитетом к последствиям курения для здоровья (поскольку это оказалось ложью) и что табак необходим людям, страдающим шизофренией, для самолечения. Промышленность также снабжала сигаретами больничные палаты и поддерживала усилия по блокированию запрета на курение в больницах . Хотя это не дискредитирует влияние никотина на шизофрению, утверждается, что усилия табачной промышленности замедлили снижение распространенности курения среди людей, страдающих шизофренией, а также разработку клинической политики, способствующей прекращению курения. .

Клинические последствия

Имеются доказательства того, что мультимодальные программы прекращения курения, использующие как фармакологическую терапию ( варениклин или бупропион ), так и заместительную никотиновую терапию, могут быть эффективными без ухудшения симптомов шизофрении. Исторически сложилось так, что поставщики психиатрических услуг не пытались предотвратить курение шизофреников, основываясь на том, что пациенты с серьезными психическими заболеваниями уже испытывают значительный стресс и инвалидность , и поэтому им следует разрешить курить как занятие, доставляющее удовольствие, хотя и разрушительное. Существует также исторический прецедент, когда поставщики психиатрических услуг, особенно в стационарных условиях, использовали сигареты как способ манипулирования поведением пациентов, например, поощряя хорошее поведение сигаретами или отказываясь от сигарет, чтобы побудить к соблюдению режима лечения . Однако исследования, показавшие, что устранение даже одного фактора риска заболеваний может значительно улучшить долгосрочные последствия для здоровья, привели к тому, что среди клиницистов преобладает мнение, выступающее против курения.

недостаточно Хотя прекращение курения в настоящее время обычно является целью врачей-психиатров, эмпирических исследований, демонстрирующих успешные стратегии достижения этой цели, . Тем не менее, все исследования показали сокращение курения, хотя и не обязательно его полное прекращение. Были обнаружены доказательства в пользу использования бупропиона замедленного высвобождения , никотинзаместительной терапии , атипичных антипсихотиков и когнитивно-поведенческой терапии . Лучшие результаты наблюдаются при использовании двух или более стратегий прекращения курения, а также у пациентов, использующих атипичные антипсихотики , а не типичные антипсихотики . Также нет доказательств увеличения положительных симптомов или побочных эффектов после прекращения курения, хотя есть данные об уменьшении отрицательных симптомов.

Помимо прекращения курения, распространенность курения среди людей, страдающих шизофренией, также требует дополнительных мер по оценке со стороны поставщиков психиатрических услуг. Исследователи утверждают, что поставщики услуг должны включать оценку употребления табака в повседневную клиническую практику, а также постоянную оценку состояния сердечно-сосудистой системы с помощью таких измерений, как артериальное давление , и диагностики, таких как электрокардиография . Кроме того, существуют этические и практические проблемы, если медицинские учреждения запрещают курение, не предоставляя альтернативы, особенно потому, что абстиненция может изменить проявление симптомов и реакцию на лечение, а также может сбить с толку или даже усугубить симптомы. Врачи также должны знать о последствиях, которые могут возникнуть в результате отсутствия сигарет, таких как агрессия , проституция , торговля людьми и общий беспорядок. Эти последствия указывают на то, что поставщикам медицинских услуг, возможно, придется помогать пациентам приобретать сигареты и/или контролировать их употребление.

Экспериментальные препараты, агонизирующие никотиновые ацетилхолиновые рецепторы α7, на которые воздействует никотин, такие как GTS-21, были предложены в качестве кандидатов для симптоматического лечения шизофрении.