Столкновение поезда в Галле

Столкновение поезда в Галле
Подробности
Дата	15 февраля 2010 г. 08:28 по центральноевропейскому времени (07:28 по всемирному координированному времени )
Расположение	Бюйзинген , Галле
Координаты	50 ° 44'42 "N 4 ° 15'6" E
Страна	Бельгия
Линия	Линия 96 ( Брюссель – Кеви )
Оператор	НМБС/СНЦБ
Тип инцидента	Столкновение
Причина	Прохождение красного сигнала
Статистика
Поезда	2 пассажирских поезда
Пассажиры	250–300 пассажиров
Летальные исходы	19
Раненый	171 (35 серьезных)
Повреждать	Обширные повреждения рельсов и воздушной проводки Значительные повреждения первых трех вагонов обоих поездов.

Столкновение поездов в Галле (также известное как столкновение поездов в Бьюзингене ) — столкновение двух NMBS/SNCB, пассажирских поездов перевозивших в общей сложности от 250 до 300 человек, в Бьюзингене , в муниципалитете Галле , . Фламандский Брабант , Бельгия , 15 февраля 2010 года Авария произошла в снежную погоду в 08:28 по центральноевропейскому времени (07:28 по всемирному координированному времени ), в час пик , на железнодорожном пути. 96 ( Брюссель – Кеви ) примерно в 12 км (7,5 миль) от Брюсселя между поездом P E3678 из Левена в Брэн-ле-Конт ( местный поезд в час пик ) и поездом IC E1707 из Кьеврена в Льеж ( междугородний поезд ). Третий поезд успел остановиться как раз вовремя. В результате столкновения 19 человек погибли и 171 получили ранения, что стало самой смертоносной железнодорожной аварией в Бельгии за более чем пятьдесят лет.

После крушения было проведено три расследования: парламентское расследование для проверки безопасности на железнодорожном транспорте, расследование безопасности с целью предотвращения будущих аварий и судебное расследование того, были ли нарушены какие-либо законы. Причиной крушения была определена человеческая ошибка машиниста поезда из Левена, который без разрешения проехал на красный сигнал . Машинист поезда оспорил это решение, несмотря на подтверждения безопасности и судебного расследования. Еще одним фактором, способствующим этому, стало отсутствие TBL 1+ в поезде, прошедшем красный сигнал. Если бы был установлен TBL 1+, сбоя можно было бы избежать. Из-за многочисленных сложностей судебное расследование затянулось на годы, в результате чего машинист поезда, НМБС/СНЦБ и Инфрабел (оператор инфраструктуры) были вызваны в суд только в июне 2018 года.

Катастрофа привела к ускоренному внедрению TBL 1+ на всей железнодорожной сети Бельгии. Последний поезд NMBS/SNCB был оснащен этой системой в ноябре 2016 года.

Столкновение

Схематическая диаграмма железнодорожных линий, сходящихся в Галле, с указанием положения обломков, блокирующих доступ юго-западной железной дороги к Брюсселю.

Поезд из Левена, классический электропоезд класса AM70 , следовал на юг по расписанию до Брэн-ле-Конт в обычном (левостороннем) направлении своего пути. Он проехал двойной желтый сигнал в 08:16 примерно в 500 м (550 ярдов) перед станцией Бьюзинген (следующая остановка). Двойной желтый цвет означает, что поезд должен замедлиться, чтобы иметь возможность остановиться, если следующий сигнал будет красным. Машинист должен вручную подтвердить двойной желтый сигнал , в противном случае поезд затормозит автоматически. Следующий сигнал был в нескольких сотнях метров от станции Бьюзинген. В 08:26 поезд остановился в Бюзингене, а в 08:27 отправился на следующую остановку — Галле . Поезд проехал сигнал за станцией Бюзинген на скорости 60 км/ч (37 миль в час), ускоряясь. Позже выяснилось, что сигнал был красным и поезд не должен был его проезжать.

Поезд из Кьеврена, классический электропоезд класса AM54 , следовал на север в обычном направлении своего пути, отставая от расписания на десять минут. После станции Галле он проехал желто-зеленый вертикальный сигнал и замедлился до 80 км/ч (50 миль в час). Желто-зеленый вертикальный сигнал означает, что следующий сигнал будет двойным желтым, но между двойным желтым сигналом и (потенциально красным) сигналом после него не будет достаточного расстояния, чтобы полностью остановиться. Поэтому поезду необходимо начать торможение до того, как он встретит двойной желтый знак. Поезд замедлился до 40 км/ч (25 миль в час), когда проехал двойной желтый знак. В 08:26 сигнальщик в Брюссель-Юг центре управления сигналами направил поезд с линии 96 на линию 96N, заставив его пересечь путь поезда из Левена и автоматически изменить сигнал перед первым переключателем на зеленый. Поезд проехал зеленый сигнал в 08:27 со скоростью около 70 км/ч (45 миль в час).

Увидев, что его путь пересекает поезд Кьеврен, машинист левенского поезда подал звуковой сигнал и включил экстренное торможение , но избежать столкновения не смог. Он выпрыгнул из кабины за несколько мгновений до удара и был найден рыдающим на обочине путей с серьезными травмами. Поезд из Левена врезался в борт поезда из Кьеврена в 08:28. Первые три вагона обоих поездов были серьезно повреждены: их раздавило или перевернуло на бок. Второй вагон левенского поезда подскочил в воздух над третьим вагоном. Очевидцы описали столкновение как жестокое: пассажиров жестоко швыряли вокруг вагонов, а также имели в виду трупы, лежащие рядом с путями.

Машинист третьего поезда, поезда E1557 из Герардсбергена в Брюссель-Юг, следовавшего из Галле и идущего параллельно другим поездам, увидел произошедшую аварию и применил экстренное торможение. Поезд полностью остановился в 08:29, едва не столкнувшись с обломками и не причинив вреда никому из пассажиров.

Экстренное реагирование

Машинист третьего (не вовлеченного) поезда немедленно сообщил о катастрофе в службу управления движением Infrabel , которая предупредила провинциальный центр управления чрезвычайными ситуациями Фламандского Брабанта и активировала аварийные процедуры, остановив все движение поездов в этом районе. В 08:32 центр управления чрезвычайными ситуациями приступил к реализации плана медицинского вмешательства в случае инцидента с большим количеством пострадавших . Первые бригады экстренной помощи прибыли через несколько минут от близлежащей пожарной части Галле. были задействованы полиция, пожарные и службы скорой медицинской помощи В спасательных операциях наряду с Красным Крестом и Гражданской защитой . Губернатор провинции Лодевийк Де Витте был проинформирован о катастрофе в 08:39, а в 09:15 был начат этап управления чрезвычайными ситуациями в провинции .

Поскольку вагоны и земля были усеяны незакрепленными воздушными проводами , службы экстренного реагирования и кондуктор поезда сначала приказали пассажирам оставаться в вагонах. Как только было подтверждено, что электричество отключено, раненые пошли по путям к близлежащему спортивному центру в Бюзингене. Более серьезно раненых доставляли в палатку пожарной службы , пока полевой медицинский пункт перед железнодорожным вокзалом Галле не был установлен . Здесь жертвы были сортированы и распределены по четырнадцати больницам, в том числе в Брюсселе. Непострадавшие жертвы были собраны в спортивном центре в Галле, где был открыт приемный пункт для друзей и родственников, а также установлен справочный телефонный номер. Красный Крест обеспечил доступность обычных экстренных служб в районах, откуда были отправлены машины скорой помощи.

Потери

По первоначальным данным, число погибших варьируется от 8 до 25. На пресс-конференции во второй половине дня было названо предварительное число погибших в размере 18 человек (15 мужчин и 3 женщины) на основе обнаруженных тел и 162 раненых. Спасатели с самого начала не учитывали возможность обнаружения выживших, все еще запертых в поездах, и поиски тел были прерваны с наступлением темноты и возобновились на следующее утро. Обнаруженные тела были опознаны группой по идентификации жертв стихийных бедствий федеральной полиции Бельгии и доставлены в морг Недер -Овер-Хембек военного госпиталя , где была оказана поддержка родственникам погибших.

Окончательное число погибших составило 19 человек, включая машиниста поезда Кьеврен, и 171 человек получил ранения. Службы экстренной помощи доставили 55 раненых из полевого медпункта в больницу на машинах скорой помощи, 89 раненых доставили в больницу собственными силами. В конечном итоге расследование классифицировало 35 жертв как «серьезно раненых», 44 — как «среднераненых» и 92 — с легкими синяками .

Повреждения и перебои в обслуживании

Движение поездов нарушено

Сразу после крушения было приостановлено все железнодорожное движение на линиях 96 ( Брюссель — Кеви ), 94 (Галле — Турне ), 26 (Галле — Схарбек ) и HSL 1 . Последующие сбои ожидались на большей части территории Валлонии (юг Бельгии) и, в более ограниченном масштабе, также во Фландрии (север Бельгии). Два-три дня потребовалось для извлечения человеческих останков и проведения необходимых следственных действий, а также несколько дополнительных дней для устранения повреждений соседних путей и их повторного ввода в эксплуатацию. В те дни между вокзалом Галле и Южным вокзалом Брюсселя было организовано альтернативное автобусное сообщение. После устранения повреждений соседних путей и воздушной проводки на этих путях может возобновиться ограниченное движение.

Поскольку линия 96 также используется международными высокоскоростными поездами, отправляющимися из Брюсселя во Францию ​​и Великобританию до входа на HSL 1 в Галле, международное движение также было приостановлено и оставалось приостановленным до вторника, 16 февраля. Thalys , высокоскоростному оператору, построенному на линии Париж -Брюссель, пришлось перенаправить четыре своих высокоскоростных поезда в этом районе на альтернативные станции. Он отменил все свои рейсы, включая поезда в Амстердам и Кельн . Ограниченное сообщение Thalys между Брюсселем и Парижем возобновилось вечером 16 февраля: поезда, отправляющиеся из Брюсселя, следовали по единственному пригодному для использования пути в Бюзингене, а поезда из Парижа были направлены через Гент . Рейсы Thalys между Брюсселем и Кельном возобновились 17 февраля. Другие рейсы TGV из Франции в Брюссель заканчиваются в Лилль-Фландрия , прямо перед бельгийской границей и последней станцией перед Брюсселем-Юг, где могут приниматься высокоскоростные поезда в обычном режиме.

Eurostar , которая осуществляет перевозки через туннель под Ла-Маншем в Соединенное Королевство, отменила все свои рейсы в Брюссель и обратно, но продолжала предоставлять услуги между Лондоном и Парижем, а также между Лондоном и Лиллем , причем последнее с задержками. Брюсселем . 22 февраля возобновилось движение основных поездов Eurostar из трех поездов в день в каждом направлении между Лондоном и Поезда были направлены через Гент, что увеличило время в пути. Полное движение по расписанию возобновилось в понедельник, 1 марта, через две недели после крушения.

По данным Infrabel, в результате крушения в период с 16 февраля по 2 марта было полностью отменено 1109 поездов, а с 16 февраля по 11 марта — частично отменено 2615 поездов. Авария также стала причиной задержек в период с 16 февраля по 19 марта в общей сложности на 41 257 минут (± 688 часов). Все перебои в обслуживании были в конечном итоге устранены 19 марта.

Спонтанный удар

Дальнейшие беспорядки произошли 16 февраля, когда персонал поездов устроил неофициальную забастовку в знак протеста против того, что они назвали «ухудшением условий труда », которое, по их словам, может привести к авариям, подобным той, что произошла в Бюйзингене. Наибольший ущерб был нанесен Валлонии, также пострадало международное железнодорожное сообщение.

Ущерб инфраструктуре

В результате крушения были серьезно повреждены контактная система и пути железнодорожных линий 96 и 96Н. Железнодорожная линия 26, основная грузовая и пригородная линия, также была повреждена из-за разбросанных обломков . После извлечения человеческих останков и проведения необходимых следственных действий на месте происшествия, занявших два-три дня, (относительно) неповрежденные вагоны были увезены в период со вторника 16 по среду 17 февраля. Вывоз разрушенных вагонов поезда начался в четверг, 18 февраля. Вагоны были полностью вывезены 26 февраля, после чего «Инфрабель» могла приступить к ремонту путей и воздушной проводки. В понедельник, 1 марта, через две недели после крушения, компания Infrabel отремонтировала пути и воздушную проводку, и на пострадавших линиях можно было возобновить движение всех приостановленных поездов. Однако ограничение скорости в 40 км/ч (25 миль в час) оставалось в силе до конца недели, поскольку новые пути еще не стабилизировались. Infrabel предупредила, что ограничение скорости может привести к задержкам на 5–10 минут в час пик.

Соболезнования и реакции

Мемориал 19 убитым.

Одомашненный

И король Альберт II , и премьер-министр Ив Летерм вернулись из своего зарубежного пребывания в Бельгии и посетили место крушения в тот же день. Летерм выразил соболезнования жертвам и их семьям и заявил, что «было ощущение поражения. Сначала Льеж, а теперь это» в отношении взрыва газа в Льеже 27 января 2010 года, в результате которого погибло 14 человек. Короля и премьер-министра сопровождала большая делегация министров федерального правительства и региональных правительств , руководители бельгийских железнодорожных компаний ( NMBS/SNCB и Infrabel), королевский прокурор Брюсселя Бруно Бульте, генеральный комиссар федеральной полиции. Фернан Кукельберг и губернатор Лодевейк Де Витте. Министр-президент Валлонии Руди Демотт назвал катастрофу «не просто валлонской или фламандской драмой, но национальной драмой». Фламандский министр-президент Крис Петерс находился с экономической миссией в Сан-Франциско и поэтому не смог там присутствовать, но выразил соболезнования от имени фламандского правительства. и поблагодарил экстренные службы за быстрое вмешательство. Федеральный министр государственных предприятий (ответственная за NMBS/SNCB) Инге Вервотт посетила место крушения вместе с другими министрами правительства и сказала, что обломки ее «очень впечатлили». Она поблагодарила железнодорожников и экстренные службы за спасательную работу. Бывший премьер-министр, а затем президент Европы Херман Ван Ромпей также выразил сожаление и соболезнования.

Иностранный

О крушении поезда быстро сообщили в международных средствах массовой информации, и многие иностранные официальные лица выразили соболезнования. Президент Еврокомиссии Жозе Мануэль Баррозу выразил соболезнования Бельгии от имени Еврокомиссии и от себя и направил письмо премьер-министру Летерму. Президент Франции Николя Саркози выразил соболезнования от имени французского народа королю Альберту II и заявил, что «он был опечален, когда узнал об ужасной железнодорожной катастрофе, поразившей страну горем». Он подчеркнул глубокую солидарность между обеими странами. Премьер-министр Летерм также получил соболезнования от премьер-министра Великобритании Гордона Брауна и премьер-министра Нидерландов Яна Питера Балкененде .

Мемориал

В субботу, 12 февраля 2011 года, через год после катастрофы, был открыт двуязычный франко-голландский мемориальный камень на городской площади Бьюзингена в память о 19 погибших жертвах. В церемонии поминовения приняли участие члены семей жертв, сотрудники служб экстренной помощи, мэр Галле Дирк Питерс, федеральные министры Инге Вервотт и Аннеми Тюртельбум , руководители железных дорог и губернаторы Фламандского Брабанта и Эно . Некоторые члены семьи выразили надежду, что NMBS/SNCB и политики наконец возьмут на себя обязательство установить системы автоматического торможения на каждом поезде.

15 февраля 2015 года, в пятую годовщину катастрофы, во время церемонии была открыта мемориальная доска с именами 19 погибших на мемориальном камне.

Причина крушения

Первоначальные отчеты

Первоначальные сообщения предполагали, что поезд Левен – Брэн-ле-Конт (направлявшийся на юг от вокзала Бюзингена) находился на неправильном пути либо из-за несанкционированного включения красного сигнала, либо из-за технического сбоя в железнодорожной сигнализации. Во время пресс-конференции губернатор Де Витте подтвердил, что «сигналам, вероятно, не последовали должным образом». Сообщалось также, что сама железнодорожная линия была оборудована системой безопасности, которая заставляла поезд, проезжающий красный сигнал, автоматически тормозить, но не все поезда также были оснащены этой системой. Тогдашний генеральный директор NMBS/SNCB Марк Дешемекер ответил, что «слишком рано подтверждать гипотезу» и что «[нам] придется провести нейтральное расследование», но признал, что комментарии де Витте были «не невероятными». О другой возможной причине сообщила Le Soir , предположив, что неисправность в электроснабжении могла стать причиной сбоя сигнала и, следовательно, быть ответственной за аварию. франкоязычная бельгийская ежедневная газета

Однако возможность сбоя сигнала была быстро отвергнута, поскольку неисправность должна была быть зарегистрирована в центре управления сигналами Брюссель-Юг. В случае сбоя сигнала сигнал поезда Кьеврен – Льеж также автоматически изменится на красный. Также было установлено, что поезд Кьеврен – Льеж правильно следовал сигналам. Однако машинист поезда Левен – Брэн-ле-Конт, получивший травмы в результате крушения, отрицал, что проехал на красный сигнал. Он заявил, что сигнал был зеленым.

В течение нескольких недель после крушения произошли многочисленные нарушения в сигнале, в результате которого он изменился с зеленого на красный. 11 марта поезду пришлось применить экстренное торможение, когда сигнал внезапно изменился на красный, в результате чего он полностью остановился только после сигнала. 15 марта это произошло снова, но на этот раз машинист успел остановить поезд раньше сигнала. По данным Infrabel, это произошло благодаря строгому применению принципа предосторожности , согласно которому при обнаружении неисправности сигнал меняется на красный. В Infrabel также заявили, что ни в одном из этих двух инцидентов опасности для пассажиров не было, но, тем не менее, путь и сигнал были отключены до тех пор, пока проблема не была решена. Была выдвинута теория, что эти дефекты вызваны электромагнитным полем скоростных поездов, проносящихся мимо сигнала на соседних путях.

Прохождение красного сигнала

Расследование безопасности, проведенное Бельгийским органом по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий ( Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires на французском языке; Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor на голландском языке) после крушения, установило, что сигнал прошел мимо Поезд Левен-Брен-ле-Конт был красным. Расследование не выявило каких-либо действий со стороны центра управления сигналами, которые могли бы привести к тому, что сигнал стал зеленым. Более того, поскольку сигнальщик проложил для поезда из Кьеврена путь, который должен был пересечь путь поезда из Левена, система блокировки автоматически переключила сигнал поезда из Левена на красный. Орган по расследованию не обнаружил каких-либо физических дефектов, из-за которых сигнал мог бы стать зеленым вместо красного. Тем не менее, оно выявило проблемы, которые могли сделать сигнал менее заметным, но они не были такого характера, чтобы вызвать аварию.

Прокурор в судебном расследовании пришел к такому же выводу, что и Следственный орган, и предъявил водителю поезда Левен-Брен-ле-Конт обвинение в непреднамеренном спровоцировании крушения поезда, вызванного несанкционированным проездом красного сигнала.

Машинист поезда по-прежнему отрицал, что был красный сигнал, и придерживался своих показаний о том, что сигнал был зеленым.

Отсутствие системы безопасности TBL 1+.

Вторым важным фактором было то, что поезд Левен – Брэн-ле-Конт еще не был оснащен системой безопасности TBL 1+ . Система TBL 1+ заставляет поезд применять экстренное торможение, если он проезжает красный сигнал или приближается к красному сигналу слишком быстро, чтобы успеть затормозить (> 40 км/ч (25 миль в час)). Рассматриваемая гусеница была оснащена этой системой. Если бы поезд также был оснащен этой системой, он автоматически применял бы экстренное торможение при слишком быстром приближении к красному сигналу, и, таким образом, катастрофы могло бы и не произойти. Это было установлено как в ходе расследования безопасности, проведенного Следственным органом, так и в ходе судебного расследования. NMBS/SNCB и Infrabel начали оснащать поезда и железнодорожную сеть системой TBL 1+ в 2009 году, но внедрение по всей сети происходило медленно. Из-за этого прокурор обвинил НМБС/СНЦБ и Инфрабел в халатности.

Расследования

После крушения было проведено три отдельных расследования: парламентское расследование , расследование безопасности Бельгийского органа по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий, а также судебное расследование судебными властями Брюсселя (а позже Галле-Вилворде). Окончательный отчет парламентской комиссии был одобрен и опубликован через год после катастрофы, 3 февраля 2011 года. Отчет следственного органа был опубликован в мае 2012 года. Однако судебное расследование произошло со значительными задержками из-за сложных технических аспектов дела. , передача дела от прокурора Брюсселя прокурору Галле-Вилворде, отставка судьи, ведущего первоначальное следствие , и судебные разбирательства по поводу языка расследования. Дело было передано в полицейский трибунал Галле только в июне 2018 года.

Парламентское расследование

Требование расследования

Вскоре после того, как произошло столкновение, у политиков возникли вопросы. Министр государственных предприятий (отвечавшая в то время за NMBS/SNCB) Инге Вервотт ( CD&V ) обратилась в Службу безопасности и совместимости железных дорог Федеральной государственной службы мобильности и транспорта с просьбой предоставить обзор систем защиты поездов с 1999 по 2010 год. Первое решение о внедрении ETCS было принято в 1999 году. Министр Вервотт хотел отслеживать все меры, касающиеся безопасности поездов, принятые с тех пор, вместе с бывшим генеральным директором NMBS/SNCB. и государственный секретарь тогдашний по мобильности Этьен Шупп (CD&V).

В Палате представителей , нижней палате Федерального парламента Бельгии , оппозиционные партии, в том числе Groen! , N-VA , Флаамс Беланг и Лейст Дедекер обратились с просьбой о создании официальной парламентской следственной комиссии для расследования обстоятельств катастрофы и безопасности железных дорог в целом. Однако партии большинства хотели дождаться заседания комиссии Палаты по инфраструктуре в понедельник, 22 февраля, через неделю после краха. На встрече 22 февраля три генеральных директора бельгийских железнодорожных компаний Люк Лаллеман ( Infrabel ), Марк Дешемекер ( NMBS / SNCB ) и Янни Хаек (NMBS / SNCB-Holding) и министр Вервотт были заслушаны комиссией об инвестициях в безопасность железных дорог. Самый важный вопрос заключался в том, почему система автоматического торможения, такая как TBL 1+, до сих пор не была внедрена на всей железнодорожной сети, спустя девять лет после крушения железной дороги в Пекро . В конечном итоге было решено создать специальную комиссию Палаты (но не следственную комиссию, у которой больше полномочий) для расследования катастрофы и безопасности на железнодорожном транспорте в целом. Первоначально предполагалось, что завершение работы комиссии произойдет до лета 2010 года. Однако работа комиссии была прервана отставкой правительства Летерма II и последующими всеобщими выборами . В конечном итоге комиссия утвердила свой отчет 3 февраля 2011 года. Отчет состоял из более чем 300 страниц и содержал 109 рекомендаций по предотвращению подобных сбоев в будущем.

В своем расследовании комиссия также опиралась на отчеты Счетной палаты , Европейского железнодорожного агентства и других экспертов, сделанные по запросу комиссии. Счетная палата проверила инвестиции, сделанные NMBS/SNCB и Infrabel, в то время как Агентство оценило функционирование Службы безопасности и функциональной совместимости железных дорог и Органа по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий.

Выявленные недостатки

В отчете комиссия пришла к выводу, что общий уровень безопасности железных дорог в Бельгии не претерпел каких-либо существенных улучшений с 1982 по 2010 год, в отличие от других стран, и несмотря на смертельные аварии в Алтере в 1982 году и в Пекро в 2001 году. Сообщается, что в тот период у него было реактивное отношение к безопасности. Отсутствие мер по повышению безопасности нельзя объяснить отсутствием инвестиционных бюджетов. Однако, как утверждается, предпочтение национальных компаний в государственных тендерах на системы безопасности и предпочтение NMBS/SNCB системам собственной разработки оказали влияние на скорость развертывания систем. Предоставление поддержки национальным компаниям в государственных тендерах было объявлено незаконным в Европейском Союзе в 1993 году, но Счетная палата заявила, что недавние инвестиционные проекты в области безопасности, касающиеся GSM-R и ETCS, тем не менее, можно было бы реализовать лучше.

В парламентском отчете подтверждено, что даже когда ETCS будет полностью развернута в будущем, человеческий фактор останется очень важным для безопасности на железнодорожном транспорте. Он раскритиковал сложную иерархию внутри железнодорожных компаний, препятствующую правильному потоку информации в обоих направлениях, а также другие факторы профессионального стресса, включая отсутствие пунктуальности, нерегулярный график работы, а также отсутствие участия и автономии, как влияющих на безопасность. В нем также упоминается рост числа случаев прохождения красных сигналов с 82 инцидентов в 2005 году до 117 в 2009 году (рост на 43%), а основной причиной считается отвлечение внимания (52%). Было отмечено, что инциденты слишком часто анализируются на индивидуальной основе, а не анализируются основные причины и тенденции. Существующие на тот момент планы действий по борьбе с прохождением красных сигналов были признаны неэффективными и дающими слишком мало результатов. Было упомянуто, что поезд, останавливающийся между двойным желтым сигналом и красным сигналом, имеет повышенный риск проезда красного сигнала.

Комиссия также рассмотрела корпоративную культуру железнодорожных компаний, в частности культуру безопасности. Было сказано, что каждая из компаний имеет соответствующую политику безопасности, но не имеет интегрированной культуры безопасности. Слишком часто безопасность была заботой только непосредственного персонала, а не предметом системного планирования и анализа рисков. Было признано необходимым дальнейшее развитие полной культуры безопасности, учитывая будущие проблемы, ожидаемые для железных дорог.

Кроме того, среди других упомянутых проблем были проблемный перенос европейских директив, касающихся железных дорог и безопасности железнодорожных перевозок, в национальное законодательство , недостаточные ресурсы для Службы безопасности и функциональной совместимости железных дорог, нечеткое разделение обязанностей между Службой и Инфрабел, а также отсутствие сотрудничества между Службой. и Орган по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий.

Рекомендации

Что касается систем защиты поездов, комиссия рекомендовала дальнейшее внедрение системы TBL 1+, как и планировалось, без каких-либо задержек, которое должно было быть завершено к 2013 году для подвижного состава и к 2015 году для железнодорожной инфраструктуры. Однако было сочтено необходимым перейти к системе, соответствующей спецификациям ERTMS , которая позволяет полностью контролировать скорость поезда. В связи с этим необходимо было продолжить внедрение ETCS1. Комиссия также заявила, что все локомотивы, оснащенные ETCS1, должны быть оснащены ETCS2, а дальнейшее внедрение ETCS2 ​​необходимо изучить и рассмотреть.

Что касается фактора человеческих ошибок в обеспечении безопасности на железнодорожном транспорте, комиссия подчеркнула необходимость улучшения управления человеческими ресурсами железнодорожных компаний , в частности, набора нового персонала и обучения как нового, так и существующего персонала. Чтобы снизить нагрузку на машинистов поездов, необходимо уделять больше внимания их расписанию, общению с ними и их участию в работе компании. В частности, что касается прохождения красных сигналов, комиссия заявила о необходимости замены плохо видимых сигналов или установки ретрансляторов. В железнодорожных компаниях необходимо было создать лучшую культуру обратной связи, чтобы сообщать о таких проблемах, как плохая сигнализация. Необходимо провести тщательный анализ каждого случая передачи красного сигнала в рамках упреждающей культуры безопасности. Процедуры действий при прохождении красного сигнала должны фокусироваться не столько на наказании машиниста поезда, сколько на том, как избежать подобных инцидентов в будущем.

Что касается культуры безопасности, комиссия предупредила, что одностороннего внимания к технологиям безопасности будет недостаточно, и что к безопасности всегда следует подходить комплексно. Он рекомендовал провести аудит и улучшить культуру безопасности по всем направлениям. Была сочтена необходимой более тщательная инвентаризация рисков, их оценка и контроль за принятыми мерами. Необходимо было поощрять более широкое участие непосредственного персонала в обеспечении безопасности на железнодорожном транспорте, а иерархию компании следовало упростить, чтобы улучшить поток информации, касающейся безопасности.

Другие рекомендации включали улучшение независимости, финансирования, кадрового обеспечения и функционирования Службы безопасности и функциональной совместимости железных дорог и Органа по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий, а также разработку измеримых показателей безопасности.

Следовать за

В 2013 году Европейское железнодорожное агентство опубликовало отчет о корректирующих мерах, принятых Службой безопасности и функциональной совместимости железных дорог и Органом по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий в ответ на рекомендации парламента.

Расследование безопасности

Орган по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий ( Organisme d'Enquête sur les Accidents et Incidents Ferroviaires на французском языке; Onderzoeksorgaan voor Ongevallen en Incidenten op het Spoor на голландском языке) проводит расследования железнодорожных аварий с целью повышения общей безопасности на железнодорожном транспорте. Их расследования явно не направлены на возложение вины или порицания на кого-либо, ответственность за это остается за судебными властями . Орган по расследованию опубликовал свой отчет в мае 2012 года.

Прохождение красного сигнала

Расследование Следственного органа не выявило каких-либо действий сигнальщика в центре управления сигналами, которые могли бы привести к включению зеленого сигнала для поезда из Левена. Кроме того, поскольку сигнальщик проложил для поезда из Кьеврена путь, который должен был пересечь путь поезда из Левена, система блокировки автоматически переключила сигнал поезда из Левена на красный. Орган по расследованию не обнаружил каких-либо физических дефектов, которые могли бы привести к тому, что сигнал стал зеленым, а не красным, и поэтому считает установленным, что сигнал на самом деле был красным. Следственный орган также проанализировал возможные причины того, почему водитель мог пропустить красный сигнал. Было обнаружено, что существовали проблемы, которые могли сделать сигнал менее заметным, но они не были такого характера, который мог бы привести к пропаданию сигнала. Он также не обнаружил никаких физических или физиологических состояний, которые могли бы объяснить плохое восприятие цвета сигнала. Отвлечение внимания, чрезмерная усталость, нехватка времени или стресс не были признаны правдоподобными причинами, за исключением того факта, что водитель мало спал ночью. Возможное объяснение можно найти в психологических, а точнее, в когнитивных аспектах деятельности машиниста поезда в том оперативном контексте, в котором он оказался. Что касается этой теории, машинист поезда мог ошибочно принять зеленый сигнал из-за сочетания несколько сниженного внимания из-за короткого ночного сна машиниста и рутинной реакции на сигнал о закрытии дверей поезда. Следственный орган дал рекомендации по снижению риска возникновения подобных ситуаций в будущем.

Автоматические системы защиты

Однако риск несанкционированного прохождения красных сигналов не был неизвестным сценарием; Всегда существует определенный риск возникновения таких ситуаций из-за сложных психологических причин и недостатков человеческой надежности, которые человечество никогда полностью не поймет. По этой причине Следственный орган заявил, что единственным решением является внедрение автоматических систем защиты поездов: систем, которые могут контролировать скорость поезда и автоматически тормозить, таких как система TBL 1+ , которая внедряется с 2009 года. из таких систем также должна быть реализована корректирующая система для случаев прохождения красного сигнала. В то время таких корректирующих систем еще не существовало. В более общем плане Орган по расследованию заявил, что больше внимания следует уделить системе исправлений для всех ситуаций, в которых происходит потеря контроля, а также пассивной безопасности.

Культура безопасности

Бельгийские железнодорожные компании уже почти десятилетие осознавали невозможность устранения человеческих ошибок и необходимость технологических решений по борьбе с красными сигналами. Однако эти знания недостаточно воплотились в конкретные действия. В качестве причины Следственный орган назвал культурное наследие железнодорожных компаний, для которого характерно реактивное отношение и нормативное реагирование на аварии, ориентированное на наземный персонал. Общекультурное мнение заключалось в том, что основная ответственность лежит на машинистах поездов и что проблема пропуска красных сигналов, таким образом, может быть решена посредством обучения и наказаний, среди других стратегий. Важность систем мониторинга и автоматического торможения для повышения безопасности на железнодорожном транспорте не была признана в достаточной степени, а окончательное признание их важности было недостаточным для быстрого и эффективного внедрения таких систем. Орган по расследованию также обнаружил определенные слабости в назначенном Национальном органе безопасности (Службе железнодорожной безопасности и функциональной совместимости Федеральная государственная служба мобильности и транспорта ), что привело к важной передаче ответственности за управление безопасностью к Infrabel, национальному оператору железнодорожной инфраструктуры. Тем не менее, Служба безопасности и функциональной совместимости железных дорог была единственной независимой службой, которая могла требовать комплексного подхода к безопасности. Эта слабость стала результатом серьезных задержек в соблюдении сроков выполнения нормативных требований. Утверждение и управление методами управления рисками, а также системный и организационный анализ инцидентов остались незавершенными, несмотря на применение соответствующей директивы Европейского Союза .

Ускоренное внедрение TBL 1+

Инфрабел и СНЦБ/НМБС предложили план ускоренного внедрения TBL 1+ на уровне подвижного состава к концу 2013 года и на уровне железнодорожной инфраструктуры к концу 2015 года. Этот график был сочтен приемлемым Следственный орган. Однако, поскольку TBL 1+ не обеспечивает полного мониторинга поезда, орган по расследованию отметил, что это наверстывание может служить лишь переходной мерой к внедрению ETCS двумя компаниями.

Судебное расследование и обвинительные заключения

Открытие расследования

Брюсселя Королевский прокурор Бруно Бульте начал расследование и объявил о назначении следственного судьи голландскоязычного трибунала первой инстанции Брюсселя Йеруна Бурма для наблюдения за судебным расследованием. Следственный судья передал расследование железнодорожной полиции и назначил две экспертные комиссии: судебно-медицинскую и техническую комиссию из пяти экспертов, включая инженеров и компьютерщиков, для исследования всех возможных причин катастрофы. Первый отчет технической комиссии был готов два года спустя, но в марте 2013 года судья потребовал проведения дальнейшего технического расследования. Дополнительный отчет был завершен в феврале 2014 года. Месяц спустя дело было передано в вновь созданную прокуратуру Галле-Вилворде в результате судебной реформы, вступившей в силу в 2014 году после шестой государственной реформы Бельгии . Прокурор Галле-Вилворде пришел к выводу, что имеются достаточные доказательства вины, и в июне 2014 года попросил следственного судью заслушать и при необходимости предъявить обвинение (выжившему) машинисту поезда, следовавшего в Брэн-ле-Конт, NMBS/SNCB и Infrabel. Машинист поезда и представители НМБС/СНЦБ и Инфрабел были заслушаны в сентябре 2014 года, и следственный судья предъявил им официальные обвинения.

Задержки в расследовании

Однако в 2015 году следственный судья ушел в отставку, в результате чего дело было передано новому судье. Машинист поезда также попросил перевод на французский язык некоторых документов, которые он получил от железнодорожной полиции в марте 2015 года. железнодорожной полицией в июне 2015 года. В июле 2015 года защита машиниста обратилась в трибунал с просьбой провести расследование на французском, а не на голландском языке, и передать дело в Судья франкоязычный, так как машинист поезда говорит по-французски. В Бельгии использование языка в общественных делах является деликатной темой и тщательно регулируется . Трибунал отклонил решение, и апелляция также была отклонена в октябре 2015 года. Кассационная , верховный суд Бельгии, но позже была жалоба была подана в Кассационный суд отозвана машинистом поезда в январе 2016 года. Машинист наконец был заслушан в июле 2016 года. Тем временем были заслушаны и многие другие свидетели, и последний Протоколы слушаний были добавлены к делу в сентябре 2016 года. Следственный судья завершил расследование в конце сентября 2016 года и отправил его обратно в прокуратуру Галле-Вилворде для принятия решения о том, возбуждать ли уголовное дело и если да, то против кого.

Окончательные расходы

После длительных задержек в рассмотрении дела прокурор Галле-Вилворде в ноябре 2016 года официально обратился в брюссельский суд первой инстанции с просьбой вызвать машиниста поезда, NMBS/SNCB и Infrabel в полицейский трибунал Галле, юрисдикция которого находится в Бельгии. по поводу нарушений правил дорожного движения. По словам прокурора, установлено, что машинист поезда проигнорировал красный сигнал светофора, что и послужило причиной крушения, несмотря на то, что машинист это оспаривал. Кроме того, прокурор заявил, что Infrabel и NMBS/SNCB виновны в халатности соответственно в отношении безопасности железнодорожной инфраструктуры и эксплуатации поездов без соответствующих систем безопасности. Трибунал должен был принять решение по вызову 24 апреля 2017 года. Однако на слушаниях было предложено провести дополнительное расследование. Новое слушание было запланировано на март 2018 года.

В марте 2018 года трибунал первой инстанции Брюсселя окончательно постановил, что водитель, NMBS/SNCB и Infrabel будут привлечены к ответственности перед полицейским трибуналом Галле. Защита машиниста поезда заявила, что обратится в полицейский трибунал с просьбой рассмотреть дело на французском языке, а не на голландском.

Судебное разбирательство

Полицейский трибунал Галле

Первое заседание по делу в полицейском трибунале состоялось 5 июня 2018 года. Из-за ожидаемого большого количества людей трибунал в порядке исключения провел заседание в близлежащем общественном культурном центре. До начала процесса 65 человек заявились следственному судье как гражданские стороны по делу. В бельгийской системе правосудия люди, считающие, что им был причинен ущерб в результате преступления, могут стать гражданскими сторонами по делу и потребовать компенсацию в ходе судебного разбирательства. На первом заседании еще 25 человек заявили о себе как гражданские истцы, в результате чего общее число гражданских истцов достигло 90. Как было объявлено, защита машиниста потребовала сменить язык на французский, против чего возражал прокурор.

Полицейский трибунал отклонил изменение языка, поскольку такое разрешение могло бы создать риск превышения разумного срока и срока исковой давности (который истекает в 2021 году). Полицейский трибунал Галле счел «невероятным», что полицейский трибунал Брюсселя все еще может рассматривать это дело в 2018 году, поскольку все документы (включающие 46 коробок) должны быть переведены на французский язык, а новый судья и прокурор должны будут это сделать. ознакомиться с делом. Полицейский трибунал также обвинил обвиняемого машиниста поезда в том, что он испробовал все возможности, чтобы затянуть дело, включая более ранний судебный процесс, связанный с языком, который привел к задержке на 34 месяца. Кроме того, полицейский трибунал утверждал, что «равенство сторон» будет поставлено под угрозу, поскольку адвокаты защиты уже были знакомы с делом, но новый прокурор из Брюсселя никогда не сможет ознакомиться с делом так же хорошо, как нынешний Галле. -Прокурор Вилворде. Дальнейшее рассмотрение дела перенесено на 14 ноября 2018 года.

Изменение языка на французский

Однако защита машиниста поезда обжаловала отказ в смене языка в окружном суде Брюсселя, где голландскоязычные и франкоязычные судьи вместе принимают решения по языковым вопросам в судебных делах. В октябре 2018 года окружной трибунал постановил, что изменение языка должно было быть разрешено и что судебный процесс должен проводиться на французском языке, а не на голландском. Это означало, что как минимум часть документов дела пришлось перевести на французский язык. Председатель франкоязычного трибунала первой инстанции Брюсселя Люк Хеннарт подчеркнул, что дело будет расставлено в приоритетном порядке, чтобы избежать наступления срока исковой давности. Защита машиниста была удовлетворена решением, но отрицала умышленную попытку затормозить поезд. случай. Защита указала, что переводить нужно только самые важные документы. С другой стороны, некоторые потерпевшие от катастрофы отреагировали на эту новость с тревогой, поскольку дело уже затянулось и из-за риска наступления срока исковой давности.

Брюссельский полицейский трибунал

Вступительное слушание 8 января 2019 г.

8 января 2019 года во франкоязычном полицейском трибунале Брюсселя возобновился судебный процесс на французском языке с вступительным слушанием , которое в основном служило для принятия решения о графике слушаний по делу. Вступительное слушание состоялось в одном из залов апелляционного суда Брюсселя во Дворце правосудия . В ходе вступительного слушания защита машиниста поезда утверждала, что технические экспертизы были проведены неопровержимым образом, заявив, что мнения машиниста никогда не были услышаны экспертами, и поэтому заключения экспертов должны быть отклонены ( audi alteram partem принцип). Защита Инфрабеля утверждала то же самое, в результате чего трибунал постановил, что этот вопрос станет предметом углубленных дебатов. Все стороны также потребовали заслушать десять экспертов, которые руководили техническими расследованиями. Было решено, что показания экспертов будут заслушаны 19 февраля, а окончательные заявления будут заслушаны только в сентябре 2019 года.

Первое экспертное заседание 19 февраля 2019 г.

19 февраля 2019 года в трибунале состоялось первое экспертное слушание. Эксперты заявили, что ответственность за аварию лежит на машинисте поезда и двух железнодорожных компаниях (NMBS/SNCB и Infrabel). По их словам, машинист поезда стал причиной крушения, подав красный сигнал, в то время как NMBS/SNCB и Infrabel не соблюдали правила безопасности. По мнению экспертов, многочисленные системы безопасности, которые могли бы предотвратить аварию, также не сработали должным образом. Далее они пояснили, что исключили возможность преднамеренной диверсии, поскольку не нашли никаких доказательств этого. В частности, испытания показали, что манипулирование железнодорожным сигналом крайне маловероятно, и никаких следов несанкционированного проникновения или саботажа (даже следов на снегу) в сигнальной кабине обнаружено не было. Таким образом, эксперты пришли к выводу, что железнодорожный сигнал должен был работать правильно и для машиниста должен был быть красным. Защита машиниста также задала вопрос о зеленом сигнале, который виден в репортаже бельгийского общественного вещателя о катастрофе. RTBF , на что один из экспертов ответил, что без более подробной информации на этот вопрос ответить невозможно.

Второе экспертное заседание 26 февраля 2019 г.

Во время второго экспертного слушания 26 февраля 2019 года они внесли ясность в отношении зеленого сигнала из телерепортажа. По их мнению, зеленый сигнал, видимый в отчете, не имеет никакого отношения к катастрофе. Они пояснили, что в день, когда был сделан телевизионный репортаж (20 февраля 2010 г.), это место только что было освобождено следственным судьей , после чего тем утром Инфрабел провела восстановительные работы. Для этих операций сигнал стал зеленым; Согласно записывающему устройству сигнала, в 10:02 он стал зеленым на несколько минут. Эксперты пришли к выводу, что сигнал, должно быть, случайно был снят зеленым. Они также добавили, что в момент крушения то же записывающее устройство зарегистрировало сигнал как красный. Они придерживались своей позиции, что не было ни одного технического признака того, что в момент крушения сигнал был зеленым. Адвокаты Infrabel также подготовили протокол , в котором было отмечено изменение сигнала на зеленый, произведенное Infrabel.

Просьбы

После второго экспертного слушания сторонам дела было дано несколько месяцев на подготовку и обмен заключениями . Начало рассмотрения заявлений было запланировано на 16 сентября 2019 года, а окончательное решение - на конец 2019 года.

16 сентября 2019 года прокурор запросил штраф в размере 700 000 евро для SNCB, штраф в размере 650 000 евро для Infrabel и условное трехлетнее тюремное заключение для машиниста поезда. После заявлений прокурор 19 сентября изменила ходатайство машинисту о признании вины, и она больше не требовала взыскания. Она последовала аргументу защиты, согласно которому должны быть наказаны только те, кто допустил самую серьезную ошибку, в данном случае железнодорожный оператор и управляющий инфраструктурой. Вынесение приговора запланировано на 3 декабря.

Ускоренное внедрение TBL 1+

После катастрофы NMBS/SNCB и Infrabel запланировали ускоренное внедрение TBL 1+ на уровне подвижного состава (1021 локомотивов и самоходных поездов ) к концу 2013 года, а на уровне железнодорожной инфраструктуры – к концу 2013 года. конце 2015 года. До конца 2012 года Инфрабел планировала оснастить системой 4200 сигналов, по сравнению с 650 оборудованных сигналов на начало 2010 года. В июле 2011 года 52% всего подвижного состава было оборудовано TBL 1+ по сравнению с лишь 2,5% в начале 2010 года.

Однако установка TBL 1+ предусматривалась только для сигналов на опасных железнодорожных узлах (где существует риск аварии при прохождении красного сигнала ). Количество сигналов на этих опасных перекрестках составляет около 70% из более чем 10 000 железнодорожных сигналов в Бельгии. Сигналы, не оборудованные TBL 1+, можно встретить, например, на грузовых линиях.

В сентябре 2014 года весь национальный подвижной состав, как и планировалось, был оборудован системой TBL 1+, и компания Infrabel установила систему на 93% сигналов на опасных перекрестках. Infrabel предвидел, что 99,9% всех этих сигналов (всего 7573 сигнала) будут оснащены TBL 1+ к концу 2015 года, как и планировалось.

Однако международные поезда (например, поезда Бенилюкса) были освобождены от требования установки TBL 1+. В конечном итоге это освобождение было отменено, и в ноябре 2016 года последний из этих поездов был оснащен этой системой. К концу 2016 года грузовые операторы, такие как B-Logistics, также оснастили все свои поезда системой TBL 1+. С декабря 2016 года поездам без TBL 1+ запрещено движение по железнодорожной сети Бельгии.

о Тетрадь смерти Споры

В конце 2017 года выяснилось, что Netflix в фильме «Тетрадь смерти» использовались изображения крушения. Многие из выживших и железнодорожный оператор осудили это как неуважение.

См. также

• Столкновение поезда в Мэриленде, 1996 год , также возникшее в результате остановки станции между двумя сигналами.
• Список железнодорожных происшествий (2010–2019 гг.)
• Железнодорожная катастрофа в Пекро
• Зима 2009–2010 гг. в Европе.

Внешние ссылки

• Краткое изложение отчета о расследовании безопасности – Столкновение двух пассажирских поездов в Бюзингене 15 февраля 2010 г. (Бельгийский орган по расследованию железнодорожных происшествий и происшествий, май 2012 г.)
• Отчет – Безопасность железнодорожной сети в Бельгии [Отчет – Безопасность железнодорожной сети в Бельгии] ( Палата представителей Бельгии , 3 февраля 2011 г.)
• От того катастрофического февральского утра до сегодняшнего дня: хронология катастрофы поезда в Бюйзингене ] ( VRT NWS , 19 октября 2018 г.)
• Внеочередные общественные слушания от 18 октября 2018 г. (окружной трибунал Брюсселя)