Тромбоэластометрия

Тромбоэластометрия
Тромбоэластометрия
Синонимы	Ротационная тромбоэластография
Цель	Метод тестирования гемостаза в цельной крови.

Тромбоэластометрия ( TEM ), ранее называемая вращательной тромбоэластографией ( RoteG ) или вращательной тромбоэластометрии ( ROTEM ), является установленным вязкоупругим методом тестирования гемостаза во всей крови . ^{[ 1 ]} Это модификация традиционной тромбоэластографии (TEG).

ПЭМ исследует взаимодействие факторов коагуляции , их ингибиторов , антикоагулянтных препаратов , клетки крови , в частности тромбоцитов , во время свертывания и последующего фибринолиза . Реологические условия имитируют вялый поток крови в венах .

В то время как традиционная тромбоэластография является глобальным анализом расстройств свертывания крови и эффектов лекарств, TEM в основном используется в сочетании с соответствующими дифференциальными анализами. Они разрешают тестирование в присутствии терапевтических концентраций гепарина и предоставлять дифференциальную диагностическую информацию для поддержки решений в терапии. В многочисленных публикациях показана обоснованность метода. Применение ПЭМ в точке медицинской помощи (POC) или в экстренных лабораториях становится все более популярным. TEM обнаруживает как гипо-, так и гиперфункциональные стадии процесса свертывания и, вероятно, является единственным надежным быстрым тестом для диагностики гиперфибринолиза . В отличие от стандартных испытаний с свертыванием, фибрин -стабилизирующий эффект фактора XIII способствует результату.

Быстрая доступность результатов помогает отличить хирургическое кровотечение от истинного расстройства гемостаза и улучшает терапию продуктами крови , факторными концентратами, антикоагулянтами и протамином , гемостиптическими и антифибринолитическими препаратами. ^{[ 2 ]}^{[ 3 ]} Несколько отчетов подтверждают, что применение ПЭМ экономически эффективно за счет сокращения потребления продуктов крови. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}^{[ 6 ]}

Метод

Кровь (300 мкл, антикоагулируется цитратом ) помещается в одноразовую кювету с использованием электронной пипетки. Одноразовый штифт прикреплен к валу, который соединен с тонкой пружиной (эквивалент кручению провода Хартерта в тромбластографии) и медленно колеблется взад и вперед. Сигнал штифта, подвешенного в образце крови, передается через систему оптического детектора. Тест начинается с добавления соответствующих реагентов. Инструмент измеряет и графически отображает изменения эластичности на всех этапах развития и разрешения сгустка. Типичная температура теста составляет 37 ° C, но могут быть выбраны разные температуры, например, для пациентов с гипотермией. ^{[ 7 ]}

В отличие от тромбластографии с его маятником принципом, конструкция системы вязкоупругого обнаружения ПЭМ (рис. 1) делает ее довольно надежной и нечувствительной к механическим ударам или вибрациям. ^{[ Цитация необходима ]}

Результат

Основным результатом ПЭМ является кривая реакции, которая показывает эластичность с течением времени, когда сгусток образуется или растворяется. Эта кривая также называется Temogram. Четыре ключевых параметра описывают кривую свертывания для клинической процедуры. Более 10 дополнительных расчетных параметров, включая производные кривые, которые полезны в конкретных исследованиях исследования, например, в гемофилии ^{[ 8 ]} или тромбофилия ^{[ 9 ]} или для последствий рекомбинантной FVIIA ^{[ 10 ]} доступны для исследовательских целей.

Параметры измерения

КТ (время свертывания): КТ - это время задержки от добавления стартового реагента к крови до тех пор, пока сгустка не начнет образовываться. Продление КТ может быть результатом недостатков коагуляции, в первую очередь коагуляционных факторов или гепарина (в зависимости от используемого теста). Потенциальный вклад гепарина может быть обнаружен путем сравнения Intem- с данными HEPTEM CT (см. «Реагенты» ниже). Сокращение КТ указывает на гиперкоагуляцию. ^{[ Цитация необходима ]}

CFT (время формирования сгустка) и альфа-угол : Альфа -угол - это угол касания между 0 мм и кривой, когда твердость сгустка составляет 20 мм, в то время как CFT - это время от КТ до тех пор, пока не будет достигнута устойчивость к сгустке в 20 мм. Эти параметры обозначают скорость, с которой образуется твердый сгусток и в основном влияет функция тромбоцитов , но в определенной степени особенно вносят вклад факторы фибриногена и коагуляции . Длительный CFT (или более низкий альфа-углу) обычно вызвана плохой функцией тромбоцитов, низким количеством тромбоцитов, нарушениями фибриновой полимеризации или дефицитом фибриногена. По -видимому, также FXIII, кажется, уже участвует в этом этапе. ^{[ 11 ]} Более высокие концентрации гепарина также могут продлить CFT в анализе Intem, но не в Heptem, Extem, Fibtem или Aptem (см. В разделе «Реагенты»). Сокращение CFT (или высокий альфа-угл) указывает на гиперкоагуляцию. ^{[ Цитация необходима ]}

MCF (максимальная твердость сгустка): MCF - величайшая вертикальная амплитуда трассировки. Это отражает абсолютную силу фибрина и тромбоцитов. Низкий MCF свидетельствует о снижении числа тромбоцитов или функции, снижении уровня фибриногена или нарушениях фибриновой полимеризации или низкой активности фактора XIII. Механически слабый сгусток представляет собой тяжелый риск кровотечения и должен инициировать немедленные терапевтические шаги. Высокие дозы гепарина могут снизить MCF в анализе Intem, но не в Heptem, Extem, Fibtem или Aptem (см. В разделе «Реагенты»).

A5, 10, A15 или A20 Эти значения описывают твердость сгустка (или амплитуду), полученную через 10, 15 или 20 минут (начиная с CFT), и обеспечивают прогноз на ожидаемое значение MCF на более ранней стадии. Недавнее исследование подтвердило этот подход для значения A15 в более чем 800 случаях во время трансплантации печени . ^{[ 12 ]} Преимущество значений A15 очевидно: это позволяет принимать более быстрое решение о терапевтических вмешательствах.

LI 30 (индекс лизиса через 30 минут) и ML (максимальный лизис) Значение LI30 - это процент оставшейся стабильности сгустка по отношению к значению MCF через 30 минут после КТ. Подобное значение также можно рассчитать в другие временные точки (45 или 60 мин). Параметр ML описывает процент утраченной стабильности сгустка (по сравнению с MCF, в %), просмотренного в любой выбранной момент времени или когда тест был остановлен. Значение с низким содержанием Li (x) или высокое значение ML указывает на гиперфибринолиз. В то время как в нормальной активности фибринолиза в крови довольно низкая, в клинических образцах более быстрая потеря стабильности сгустка с помощью гиперфибринолиза может привести к кровоточащим осложнениям, которые можно лечить при введении антифибринолитических препаратов. ^{[ Цитация необходима ]}

Анализы ТЭМ

Первоначально тромбластография была просто выполнена с цельной кровью без добавления реагентов (кроме кальция, когда использовалась антикоагулированная кровь цитрата). Это дает глобальный обзор обо всех этапах формирования сгустка, стабилизации и деградации. В случае расстройств монокаузального гемостаза результирующие кривые реакции могут быть довольно типичными; Однако при большинстве клинических состояний этот подход имеет серьезные ограничения. В действительности различные эффекты перекрываются, включая гемодилюцию или применение высоких доз парентеральных антикоагулянтов. Высокие дозы гепарина часто предотвращают образование сгустка вообще. Отсутствие контролируемой стадии активации приводит к низшей воспроизводимости и очень длинному времени тестирования, которые недоступны для применений POC. Анализы на анализ Rotem помогают получить быструю дифференцировку между различными потенциальными дефектами гемостаза или эффектами антикоагулянтного препарата и обеспечивают быструю дифференциальную диагностику. Они образуют основу для выбора терапевтической стратегии. Несколько диагнозов Алгоритмы были предложены и были клинически подтверждены. ^{[ 12 ]}^{[ 13 ]}^{[ 14 ]} Применение этой стратегии помогает минимизировать воздействие пациентов на аллогенные продукты крови, которые имеют определенные риски; И это экономит расходы. ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}^{[ 6 ]} Многочисленные исследовательские приложения также использовали эту технику. ^{[ Цитация необходима ]}

Тесты

Неэтем Этот тест слегка активирует контактную фазу гемостаза. Результат влияет на факторы коагуляции, тромбоциты, фибриноген и гепарин. Низкий молекулярный гепарин обнаруживается при более высоких концентрациях. ^{[ 15 ]}^{[ 16 ]} В отсутствие гепарина Intem является скрининг -тестом для системы гемостаза. Он используется для терапевтических решений, касающихся введения свежей замороженной плазмы, факторов коагуляции, фибриногена или тромбоцитов.

Гепем Этот анализ представляет собой анализ Intem, проведенный в присутствии гепариназы, фермента гепарина (или LMWH). Это позволяет идентифицировать недостатки гемостаза даже в присутствии гепарина и представляет собой критерий Intem без помех гепарином или гепарином, как антикоагулянты. Разница между Heptem и Intem CT-сравнением подтверждает наличие гепарина, например, случайное воздействие. ^{[ 17 ]}

Достоинство Тест слегка активирует гемостаз через физиологический активаторный фактор ткани. Результат зависит от внешних факторов коагуляции, тромбоцитов и фибриногена. TEMP - это скрининговый тест для (внешней) системы гемостаза. На этот анализ не влияет гепарин (ингибитор гепарина, включенный в реагент Extem). Он используется для терапевтических решений, касающихся введения свежей замороженной плазмы, факторов коагуляции, фибриногена или тромбоцитов. Temem также является базовым активатором для Fibtem и Aptem.

Fibtem Тест является анализом на основе эмиссии для фибриновой части сгустка. Fibtem устраняет вклад образования тромбоцитов в тромбоцитах, необратимо ингибируя тромбоциты с цитохалазином D , мощным ингибитором актиновой полимеризации, который нарушает актиновые микрофиламенты, существующую часть цитоселета, опосредованного конструктивностью в тромбоците. Использование цитохалазина более благоприятно, чем использование ингибиторов гликопротеина IIB/ IIIA, которые блокируют тромбоциты не полностью, особенно при более высоком количестве тромбоцитов. ^{[ 18 ]} Fibtem позволяет обнаружить дефицит фибриногена или расстройства фибриновой полимеризации, например, индуцированные определенными расширителями плазмы, и может быстро определить необходимость замены фибриногена. Результаты Fibtem хорошо коррелируют во многих случаях с анализом фибриногена Clauss, но дополнительно влияют нарушения фибриновой полимеризации, которые не могут быть надежно обнаружены с помощью тестов с свертыванием. ^{[ 18 ]}

Aptem Тест - это анализ на основе эмиссии, в котором фибринолиз ингибируется апротинином в реагенте. Значительное улучшение сгустка в Aptem по сравнению с Tempem позволяет обнаружить Fulminance Hyperfibrinolysis. Следовательно, тест помогает в определении необходимости введения антифибринолитических препаратов. Кроме того, Aptem обеспечивает оценку, если только антифибринолитическая терапия нормализует коагуляцию или если необходимо принять дополнительные меры (EG введение фибриногена или тромбоцитов).

Контроль качества

Контроль качества является важным требованием в лабораторном и POC -тестировании. Автоматическая процедура внутреннего электронного управления реализована в анализаторе цельной крови Rotem. Кроме того, доступны материалы биологического контроля на 2 различных уровнях и должны использоваться для документирования качества и достоверности результатов.

Клиническое применение

ПЭМ успешно используется в ближайшей оценке пациента гемостаза. Метод позволяет обнаружить сложные расстройства гемостаза (доступные в большинстве коагулопатий) в течение нескольких минут и, таким образом, обеспечивает быстрое терапевтическое вмешательство. Внутренняя кровь чувствительна к гемостазу, затрагивающим агенты, такие как расширители плазмы или ацидоз , в то время как эффекты этих агентов почти не идентифицируются в лабораторных испытаниях на основе плазмы. Переливание сердечной продуктов крови или концентратов факторов в , печеночной и основной ортопедической хирургии является основным применением метода. Более того, он успешно используется в сложной ситуации (поли) травмы или в принятии решений для альтернативной терапии, такой как введение антифибринолитических лекарств. Клинические преимущества ПЭМ привели к крупной экономии ^{[ 4 ]}^{[ 5 ]}^{[ 6 ]} и публикации рекомендуют, чтобы вязкоупругие методы, такие как TEM, были использованы в хирургических процедурах, где можно ожидать серьезной кровопотери с последующей необходимостью переливания. ^{[ 19 ]}

Ограничения ПЭМ

Как и любой другой метод оценки гемостаза, ПЭМ (и тромболастография) имеют ограничения, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Типичные анализы не реагируют на влияние фактора фон Виллебранда или антагонистов тромбоцитов, таких как аспирин или тиенопиридины (например, клопидогрел ), и только надтерапевтические дозы антагонистов GPIIB/IIIA могут влиять на результаты. Чувствительность к дефициту фактора коагуляции, в том числе тем, которые вызваны пероральной антикоагуляцией, менее выражена по сравнению с анализами свертывания. Следовательно, ПЭМ не предназначен для замены лабораторных анализов, таких как протромбиновое время (PT) или анализы факторов. Однако из -за быстрой доступности дифференциальной диагностической информации, ПЭМ стал установленным методом в хирургических процедурах, где можно ожидать кровоподры.

Ссылки

^ Calatzis A, Calatzis A, Kling M, Stemberger A, Hipp R. Концепция для «прикроватного» - мониторинг коагуляции с использованием модифицированного тромба. Анастроист 1995; 44 (2): 437
^ Kozek-Langenecker S. Управление массовой оперативной кровопотерями. Minerva Anesthesiol 2007; 73: 401-15
^ Innerhofer P, Streif W, Kuehbacher GP, Fries D. Мониторинг периоперационной разбавленной коагулопатии с использованием анализатора Rotem: основные принципы и клинические примеры. Transfus Med Hemother 2004; 31: 244-249
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Spalding GJ, Hartrumpf M, Sierig T, Oesberg N, Kirschke CG, Albes JM. Снижение стоимости периоперационного лечения коагуляции в хирургии сердца: ценность «прикроватной» тромбластографии (ROTEM). Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 31: 1052-7
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в К. Геерлингер, Д. Диркманн, А. Ханке, Ф. Дасс, М. Хартманн. Снижение переливания крови и экономия затрат с помощью тромбластометрии на основе лечения коагуляции в точке медицинской помощи при висцеральной и трансплантационной хирургии. Eur J Anaesthesiol 2008; 25, дополнение 44
^ Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Anderson L, Quasim I, Soutar R, Steven M, Macfie A, Korte W.An Audit of Red Cell и продуктов крови после института тромбоэластометрии в отделении интенсивной терапии сердца. Перевод Мед. 2006; 16: 31-9
^ Диркманн Д., Ханке А.А., Гёрлингер К., Питерс Дж. Гипотермия и ацидоз Синергически нарушают коагуляцию в цельной крови человека. Анальг. 2008; 106: 1627-32
^ Sørensen B, Johansen P, Christiansen K, Woelke M, Engerslev J. Тромбластографические профили коагуляции цельной крови с использованием минимальной активации тканевых факторов. J Thromb Haemost. 2003; 1: 551-8
^ Hvitfeldt Poulsen L, Christiansen K, Sørensen B, Ingerslev J. Профили тромбластографической коагуляции цельной крови с использованием минимальной активации фактора ткани могут демонстрировать гиперкоагуляцию у пациентов с тромбозом. Scand J Clin Lab Invest. 2006; 66: 329-36.
^ Sørensen B, Ingerslev J.Whole Фенотипы образования сгустка крови при гемофилии А и редких расстройствах коагуляции. Модели ответа на рекомбинантный фактор VIIA. J Thromb Haemost. 2004; 2: 102-10.
^ Karger R, Egrring R, Wipe-Creams M, Karess Hirs v. Instable Factics Kirottics Kiroti- Distory Spection of Factor XIII Концепция концепции фактора XIII. Гемостазология 2006;
^ Jump up to: ^а ^{беременный} Goerlinger K, Dirkmann D, Hanke A, Dusse F, Hartmann M. Algorithm на основе Rotem для управления коагуляцией в точке медицинской помощи при висцеральной хирургии и трансплантации печени: опыт восьми лет и 829 LTX. Совместный международный конгресс ILTS, Elita & Licage, 9–12 июля 2008 г., Париж, Франция (плакат)
^ Коакли М., Редди К., Маки I, Маллетт С. Трансфузия триггеров при ортотопной трансплантации печени: сравнение анализатора тромбоэластометрии, тромбоэластограммы и обычных тестов коагуляции. J Cardiothorac VASC Anesth. 2006; 20: 548-53.
^ Goerlinger K, Dirkmann D, Kiss G, Dusse F, Hanke A, Arvieux CC, Peters J. Rotem Edinger для диагностики и лечения острого кровоизлияния во время трансплантации печени. Euroanaesthesia 2006, Мадрид (плакат)
^ Konstantinidis K, Gerasimidis T, Verdy E, Elalamy I, Samama MM, Gerotziafas Gt. Ингибирование процесса образования сгустка путем лечения с низкомолекулярным гепарином наропарина у пациентов с болезнью сонной артерии, подвергающихся ангиопластике и стентированию. Тромбоэластографическое исследование цельной крови. Тромбов. Гемост. 2007; 97: 109-18.
^ Fenvyivesi T, Lakner M, Träger I, Jörg I, Giese C, Harenberg J. Влияние прямых ингибиторов тромбина, гепарины с низким содержанием молекулярного массы и эноксапарин и гепариноидный данапароид на методе тромболастометрии вращения (Rotem). Haemostaseologie 2005; 25 (S): P138
^ Vorweg M, Monaca E, Doehn M, Wappler F. «Heparin Lock»: причина для ятрогенной коагулопатии. EUR J ANAESTESIOL. 2006; 23: 50-3
^ Jump up to: ^а ^{беременный} Lang T, Toller W, Gütl M, Mahla E, Metzler H, Rehak P, März W, Halwachs-Baumann G. Различное влияние Abciximab и Cytochalasin D на прочность сгустка при тромбластографии. J Thromb Haemost. 2004; 2: 147-53.
^ Craig J, Aguiar-Ibanez R, et al. Клиническая экономическая эффективность тромбластографии/-эластометрии. HTA-Programme: Отчет об оценке технологий здоровья 11. NHS улучшение качества Scotland 2008

[1] Calatzis A, Calatzis A, Kling M, Stemberger A, Hipp R. Концепция для «прикроватного» - мониторинг коагуляции с использованием модифицированного тромба. Анастроист 1995; 44 (2): 437

[2] Kozek-Langenecker S. Управление массовой оперативной кровопотерями. Minerva Anesthesiol 2007; 73: 401-15

[3] Innerhofer P, Streif W, Kuehbacher GP, Fries D. Мониторинг периоперационной разбавленной коагулопатии с использованием анализатора Rotem: основные принципы и клинические примеры. Transfus Med Hemother 2004; 31: 244-249

[spalding-4] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Spalding GJ, Hartrumpf M, Sierig T, Oesberg N, Kirschke CG, Albes JM. Снижение стоимости периоперационного лечения коагуляции в хирургии сердца: ценность «прикроватной» тромбластографии (ROTEM). Eur J Cardiothorac Surg. 2007; 31: 1052-7

[K._Goerlinger,_D._Dirkmann,_A._Hanke,_F._Dusse,_M._Hartmann._Reduction_of_blood_transfusion_and_cost_saving_by_thrombelastometry-based_point-of-care_coagulation_management_in_visceral_and_transplantation_surgery._Eur_J_Anaesthesiol_2008;25,_Supplement_44-5] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в К. Геерлингер, Д. Диркманн, А. Ханке, Ф. Дасс, М. Хартманн. Снижение переливания крови и экономия затрат с помощью тромбластометрии на основе лечения коагуляции в точке медицинской помощи при висцеральной и трансплантационной хирургии. Eur J Anaesthesiol 2008; 25, дополнение 44

[anderson-6] Jump up to: ^а ^{беременный} ^в Anderson L, Quasim I, Soutar R, Steven M, Macfie A, Korte W.An Audit of Red Cell и продуктов крови после института тромбоэластометрии в отделении интенсивной терапии сердца. Перевод Мед. 2006; 16: 31-9

[7] Диркманн Д., Ханке А.А., Гёрлингер К., Питерс Дж. Гипотермия и ацидоз Синергически нарушают коагуляцию в цельной крови человека. Анальг. 2008; 106: 1627-32

[8] Sørensen B, Johansen P, Christiansen K, Woelke M, Engerslev J. Тромбластографические профили коагуляции цельной крови с использованием минимальной активации тканевых факторов. J Thromb Haemost. 2003; 1: 551-8

[9] Hvitfeldt Poulsen L, Christiansen K, Sørensen B, Ingerslev J. Профили тромбластографической коагуляции цельной крови с использованием минимальной активации фактора ткани могут демонстрировать гиперкоагуляцию у пациентов с тромбозом. Scand J Clin Lab Invest. 2006; 66: 329-36.

[10] Sørensen B, Ingerslev J.Whole Фенотипы образования сгустка крови при гемофилии А и редких расстройствах коагуляции. Модели ответа на рекомбинантный фактор VIIA. J Thromb Haemost. 2004; 2: 102-10.

[11] Karger R, Egrring R, Wipe-Creams M, Karess Hirs v. Instable Factics Kirottics Kiroti- Distory Spection of Factor XIII Концепция концепции фактора XIII. Гемостазология 2006;

[Goerlinger_K,_Dirkmann_D,_Hanke_A,_Dusse_F,_Hartmann_M._ROTEM-based_algorithm_for_point-of-care_coagulationmanagement_in_visceral_surgery_and_liver_transplantation:experience_of_eight_years_and_829_LTX._Joint_International_Congress_of_ILTS,_ELITA_&_LICAGE,_July_9–12,_2008,_Paris,_France_(Poster)-12] Jump up to: ^а ^{беременный} Goerlinger K, Dirkmann D, Hanke A, Dusse F, Hartmann M. Algorithm на основе Rotem для управления коагуляцией в точке медицинской помощи при висцеральной хирургии и трансплантации печени: опыт восьми лет и 829 LTX. Совместный международный конгресс ILTS, Elita & Licage, 9–12 июля 2008 г., Париж, Франция (плакат)

[13] Коакли М., Редди К., Маки I, Маллетт С. Трансфузия триггеров при ортотопной трансплантации печени: сравнение анализатора тромбоэластометрии, тромбоэластограммы и обычных тестов коагуляции. J Cardiothorac VASC Anesth. 2006; 20: 548-53.

[14] Goerlinger K, Dirkmann D, Kiss G, Dusse F, Hanke A, Arvieux CC, Peters J. Rotem Edinger для диагностики и лечения острого кровоизлияния во время трансплантации печени. Euroanaesthesia 2006, Мадрид (плакат)

[15] Konstantinidis K, Gerasimidis T, Verdy E, Elalamy I, Samama MM, Gerotziafas Gt. Ингибирование процесса образования сгустка путем лечения с низкомолекулярным гепарином наропарина у пациентов с болезнью сонной артерии, подвергающихся ангиопластике и стентированию. Тромбоэластографическое исследование цельной крови. Тромбов. Гемост. 2007; 97: 109-18.

[16] Fenvyivesi T, Lakner M, Träger I, Jörg I, Giese C, Harenberg J. Влияние прямых ингибиторов тромбина, гепарины с низким содержанием молекулярного массы и эноксапарин и гепариноидный данапароид на методе тромболастометрии вращения (Rotem). Haemostaseologie 2005; 25 (S): P138

[17] Vorweg M, Monaca E, Doehn M, Wappler F. «Heparin Lock»: причина для ятрогенной коагулопатии. EUR J ANAESTESIOL. 2006; 23: 50-3

[Lang_T,_Toller_W,_Gütl_M,_Mahla_E,_Metzler_H,_Rehak_P,_März_W,_Halwachs-Baumann_G._Different_effects_of_abciximab_and_cytochalasin_D_on_clot_strength_in_thrombelastography._J_Thromb_Haemost._2004;2:147-53.-18] Jump up to: ^а ^{беременный} Lang T, Toller W, Gütl M, Mahla E, Metzler H, Rehak P, März W, Halwachs-Baumann G. Различное влияние Abciximab и Cytochalasin D на прочность сгустка при тромбластографии. J Thromb Haemost. 2004; 2: 147-53.

[19] Craig J, Aguiar-Ibanez R, et al. Клиническая экономическая эффективность тромбластографии/-эластометрии. HTA-Programme: Отчет об оценке технологий здоровья 11. NHS улучшение качества Scotland 2008

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]

[ 7 ]

[ 8 ]

[ 9 ]

[ 10 ]

[ 11 ]

[ 12 ]

[ 13 ]

[ 14 ]

[ 15 ]

[ 16 ]

[ 17 ]

[ 18 ]

[ 19 ]