Влияние анестезии в раннем возрасте на мозг
Влияние анестезии на мозг человека в раннем возрасте противоречиво. Данные исследований на приматах, кроме человека, свидетельствуют о значительной нейротоксичности развития и долгосрочных социальных нарушениях с зависимостью «доза-реакция» , при которой повторные воздействия вызывают более серьезные последствия, чем одиночные. Исследования на людях не выявили убедительных клинических доказательств когнитивных нарушений; однако систематические обзоры предполагают возможность более серьезных поведенческих нарушений у детей, подвергшихся анестезии в возрасте до трех лет, чем у контрольной группы.
Существуют споры о реальных последствиях этих воздействий. Эффект воздействия анестезии в раннем возрасте кажется небольшим и может иметь, а может и не иметь практического значения. США В 2016 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов выпустило сообщение, предупреждающее о «повторяющемся или длительном» воздействии общего анестетика в возрасте до трех лет, и предложило врачам и лицам, осуществляющим уход, взвесить риски и преимущества хирургических процедур продолжительностью более трех часов в этой группе населения.
Доклинические данные
[ редактировать ]Исследования на доклинических моделях показали, что у грызунов и приматов, подвергшихся общей анестезии в младенчестве, в более позднем возрасте развиваются проблемы нервно-психического развития. Исследования воздействия анестезии в младенчестве, в частности на приматов, показывают, что анестезия в раннем возрасте связана с долгосрочными изменениями в социальном поведении, повышенной тревожностью и/или заторможенностью. [1] На клеточном уровне воздействие анестезии на грызунов и приматов в младенчестве вызывает нейротоксичность развития , включая широко распространенный нейрональный и глиальный апоптоз , а также дефицит структур и функций синапсов и митохондрий. [2] [3] Воздействие анестетиков в раннем возрасте также может вызывать геномные и эпигеномные изменения, включая снижение уровней белков, которые регулируют развитие и функцию нейронов, таких как BDNF и непосредственные ранние гены . [4] Было обнаружено, что многократное воздействие анестезии вызывает более серьезные нарушения нейротоксичности, когнитивных функций и социального поведения, чем однократное воздействие. [3]
почти все анестетики, которые являются антагонистами рецепторов NMDA и/или агонистами ГАМК А , вызывают нейротоксичность для развития и изменяют когнитивные функции и/или поведение. рецепторов Было показано, что [4] Нейротоксичность у грызунов была показана для ингаляционных анестетиков, таких как севофлюран, изофлуран и десфлюран, а также для внутривенных анестетиков, таких как кетамин и пропофол. [2] Исследования на приматах показали, что нейротоксические, когнитивные или поведенческие эффекты, вызванные общими анестетиками, можно уменьшить при одновременном применении таких препаратов, как дексмедетомидин, литий и прамипрексол. [1] [2]
Ограничения доклинических исследований
[ редактировать ]Многие доклинические неврологические данные ограничены в возможности переноса на человека из-за различий в сложности и развитии мозга у людей и грызунов, а также из-за сложности контроля и мониторинга физиологии грызунов для обеспечения безопасности во время воздействия. [1] [2]
Клинические данные
[ редактировать ]В исследованиях влияния воздействия анестезии в раннем возрасте на психическое и физическое здоровье детей использовались как ретроспективные когортные исследования, так и проспективные когортные исследования . [5] [1]
Инструменты, используемые для отслеживания изменений в развитии нервной системы, различаются в зависимости от исследования. Некоторые интересуются общим развитием нервной системы , другие фокусируются на успеваемости, а третьи фокусируются на поведенческих нарушениях, таких как синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) или аутизм . Общие инструменты, используемые для отслеживания изменений в развитии нервной системы, включают шкалу развития младенцев и малышей Бэйли , дошкольную и начальную шкалу интеллекта Векслера , полномасштабный коэффициент интеллекта , результаты стандартизированных тестов и дошкольную языковую шкалу, а также поведенческие наблюдения со стороны родителей и учителей. [6]
Не существует убедительных клинических доказательств того, что однократное кратковременное воздействие анестезии у детей в возрасте до трех лет связано со значительным риском проблем нервного развития, таких как развитие неспособности к обучению или снижение успеваемости или коэффициента интеллекта. [6] Однако систематический обзор и метаанализ проспективных клинических исследований показали, что, хотя на полномасштабный коэффициент интеллекта не влияло однократное воздействие анестезии, однократное воздействие анестезии в возрасте до трех лет было связано со значительным увеличением родительских сообщений о поведенческих проблемах. [5]
Несколько ретроспективных исследований показали, что многократное воздействие анестезии в возрасте до трех лет связано с повышенным риском ухудшения успеваемости или поведенческих нарушений у детей, подвергшихся многократному воздействию анестезии. [7] Ретроспективные исследования воздействия анестезии в раннем возрасте также сообщили о повышенном риске поведенческих проблем или синдрома дефицита внимания с гиперактивностью после многократного воздействия анестезии в возрасте до трех лет. [8]
Ограничения клинических исследований
[ редактировать ]Из-за оппортунистического характера исследований на людях в клинических исследованиях невозможно отделить влияние ранее существовавших состояний здоровья, требующих хирургического вмешательства, и влияние хирургического вмешательства от воздействия только анестезии на исходы развития нервной системы. [6]
Разнообразие инструментов оценки развития нервной системы и поведения, используемых в исследованиях, может затруднить прямое сравнение между исследованиями. [5] Аналогичным образом, используемые клинические диагностические инструменты могут быть недостаточно чувствительными и не отражать затронутые аспекты поведения, как в случаях, когда сообщается о «недостижении оценки», что может включать детей, которые не могут сдать тест из-за проблем с поведением или нервным развитием. . [7] Клинические исследования, использующие отчеты родителей о поведении в качестве критерия результата, также могут быть подвержены предвзятости из-за отношения родителей к безопасности анестезии; некоторые проспективные исследования общей и регионарной анестезии имели дело с этим источником предвзятости, поскольку родители не знали, какое лечение получал их ребенок. [5]
Споры
[ редактировать ]Продолжаются споры о значимости небольших эффектов, обнаруженных в клинической литературе по воздействию анестезии в раннем возрасте. Одна из точек зрения заключается в том, что, хотя у детей, подвергшихся анестезии в возрасте до трех лет, могут наблюдаться нарушения в развитии нервной системы, эти нарушения часто находятся в пределах нормального диапазона результатов и, таким образом, не могут указывать на значительный риск однократного воздействия анестезии в раннем возрасте. [6] Другая точка зрения заключается в том, что, хотя последствия однократного воздействия на отдельных лиц могут быть небольшими, небольшое увеличение неблагоприятных исходов для от 500 000 до 1 миллиона детей, подвергающихся анестезии в раннем детстве в США каждый год, все же может представлять собой значительный сдвиг на уровне населения. [5]
Также ведутся споры относительно относительного риска анестезии в зависимости от возраста воздействия в течение первых нескольких лет жизни. [6] Немногочисленные исследования, в которых непосредственно изучали влияние возраста воздействия анестезии на развитие нервной системы и поведенческие результаты, не указывают на худший эффект воздействия анестезии в возрасте 0–2 лет по сравнению с 2–4 годами, а в некоторых случаях указывают на противоположный эффект. . [7]
Политические рекомендации FDA США
[ редактировать ]С учетом доклинической и клинической литературы в 2016 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США опубликовало сообщение [9] содержащее предупреждение о том, что «повторное или длительное использование общих анестетиков и седативных препаратов во время операций или процедур у детей младше трех лет или у беременных женщин в третьем триместре может повлиять на развитие детского мозга». FDA продолжило сообщение, заявив, что маловероятно, чтобы однократное кратковременное воздействие анестезии имело негативные последствия для обучения или поведения, и рекомендовало медицинским работникам, пациентам и лицам, осуществляющим уход, взвесить преимущества и риски процедур, требующих воздействия анестезии. более чем за три часа до продолжения. В ответ на это сообщение FDA в сообществе педиатрических анестезиологов возникли разногласия относительно того, может ли это предупреждение поставить под угрозу здоровье пациентов, повлияв на задержку необходимых процедур. [10] Другие отметили, что, поскольку доступная литература в 2016 году была искажена в сторону доклинических данных и неоднозначных результатов ретроспективных клинических исследований, рекомендации FDA, возможно, были преждевременно окончательными. [1] [7]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д и Нойдекер, Виола; Перес-Зогби, Хосе Ф.; Брамбринк, Ансгар М. (август 2021 г.). «Последние достижения в понимании когнитивных и поведенческих изменений после воздействия анестезии в раннем возрасте и новые стратегии смягчения/альтернативных стратегий в доклинических исследованиях» . Современное мнение в анестезиологии . 34 (4): 402–408. дои : 10.1097/ACO.0000000000001016 . ISSN 0952-7907 . ПМИД 34010174 . S2CID 234791609 .
- ^ Jump up to: а б с д Уолтерс, Дженнифер Л.; Поль, Мерл Г. (март 2017 г.). «Обзор доклинических исследований нейротоксичности развития, вызванной общей анестезией у детей» . Нейротоксикология и тератология . 60 : 2–23. дои : 10.1016/j.ntt.2016.11.005 . ПМИД 27871903 .
- ^ Jump up to: а б Евтович-Тодорович, Весна (01 апреля 2018 г.). «Воздействие развивающегося мозга на общий наркоз» . Анестезиология . 128 (4): 832–839. дои : 10.1097/ALN.0000000000002047 . ISSN 0003-3022 . ПМЦ 5849483 . ПМИД 29271804 .
- ^ Jump up to: а б Кабрера, Омар Х.; Гульвезан, Томас; Симмс, Брианна; Кулиннан, Нидия; Евтович-Тодорович, Весна (март 2020 г.). «Половые различия в аномалиях развития нервной системы, вызванные воздействием анестезии в раннем возрасте: обзор повествования» . Британский журнал анестезии . 124 (3): е81–е91. дои : 10.1016/j.bja.2019.12.032 . ПМК 7050624 . ПМИД 31980157 .
- ^ Jump up to: а б с д и Инг, Калеб; Джексон, Уильям М.; Заккариелло, Майкл Дж.; Голдберг, Терри Э.; Макканн, Мэри-Эллен; Гроблер, Аннеке; Дэвидсон, Эндрю; Солнце, Лена; Ли, Гохуа; Уорнер, Дэвид О. (февраль 2021 г.). «Проспективная оценка результатов развития нервной системы в исследованиях нейротоксичности анестетиков у детей: систематический обзор и метаанализ» . Британский журнал анестезии . 126 (2): 433–444. дои : 10.1016/j.bja.2020.10.022 . ПМК 8040118 . ПМИД 33250180 .
- ^ Jump up to: а б с д и Грабовский, Юлия; Голдин, Адам; Артур, Л. Гриер; Берес, Алана Л.; Гюнер, Йигит С.; Ху, Юэ-Юнг; Кавагути, Акеми Л.; Келли-Куон, Лоррейн И.; МакАтир, Джарод П.; Миниати, Дуг; Рено, Элизабет Дж. (май 2021 г.). «Влияние ранней анестезии на развитие нервной системы: систематический обзор» . Журнал детской хирургии . 56 (5): 851–861. дои : 10.1016/j.jpedsurg.2021.01.002 . ISSN 0022-3468 . ПМИД 33509654 . S2CID 231771206 .
- ^ Jump up to: а б с д Дэвидсон, Эндрю Дж.; Солнце, Лена С. (01.04.2018). «Клинические доказательства любого влияния анестезии на развивающийся мозг» . Анестезиология . 128 (4): 840–853. дои : 10.1097/ALN.0000000000001972 . ISSN 0003-3022 . ПМИД 29210706 . S2CID 3828797 .
- ^ Сюй, Л.; Ху, Ю.; Хуанг, Л.; Лю, Ю.; Ван, Б.; Се, Л.; Ху, З. (январь 2019 г.). «Связь между синдромом дефицита внимания и гиперактивностью и общей анестезией – обзор повествования» . Анестезия . 74 (1): 57–63. дои : 10.1111/anae.14496 . ПМИД 30511754 . S2CID 54558992 .
- ^ Исследования, Центр оценки лекарств и (18 июня 2019 г.). «Сообщение FDA о безопасности лекарств: результаты проверки FDA содержат новые предупреждения об использовании общих анестетиков и седативных препаратов у маленьких детей и беременных женщин» . FDA .
- ^ Мэлони, Сьюзен Э.; Крили, Кэтрин Э.; Хартман, Ричард Э.; Юэде, Карла М.; Зорумски, Чарльз Ф.; Евтович-Тодорович, Весна; Дикранян, Крикор; Ногучи, Кевин К.; Фарбер, Нури Б.; Возняк, Дэвид Ф. (01 ноября 2019 г.). «Использование моделей животных для оценки функциональных последствий анестезии на раннем этапе развития нервной системы» . Нейробиология обучения и памяти . Поведенческий анализ животных моделей умственных нарушений и нарушений развития. 165 : 106834. doi : 10.1016/j.nlm.2018.03.014 . ISSN 1074-7427 . ПМК 6179938 . ПМИД 29550366 .
