Послеоперационная остаточная кураризация
| Послеоперационная остаточная кураризация | |
|---|---|
 | |
| Электромиографический мониторинг на приводящей мышце. | |
| Специальность | Анестезия |
Послеоперационная остаточная кураризация ( PORC ) или остаточная нервно-мышечная блокада (RNMB) — остаточный парез после выхода из общей анестезии , который может возникнуть при применении нервно-мышечных блокаторов . [1] [2] Сегодня остаточная нервно-мышечная блокада определяется как серия из четырех соотношений. [3] менее 0,9 при измерении реакции на локтевого нерва стимуляцию мышцы, приводящей большой палец, с помощью механомиографии или электромиографии . [4] Метаанализ показал, что частота остаточного нервно-мышечного паралича составила 41% у пациентов, получавших промежуточные нервно-мышечные блокаторы во время анестезии. [1] Вполне возможно, что только в США более 100 000 пациентов ежегодно подвергаются риску нежелательных явлений, связанных с невыявленной остаточной нервно-мышечной блокадой. [5] Мониторинг нервно-мышечной функции и использование соответствующих доз сугаммадекса для устранения блокады, вызванной рокуронием, могут снизить частоту послеоперационной остаточной кураризации. [6] В этом исследовании в группе обычного ухода, получавшей отмену неостигмина , частота остаточной блокады составила 43%. [ нужна ссылка ]
Заболеваемость
[ редактировать ]Многочисленные исследования показали, что неполное устранение NMBD является важным фактором риска послеоперационной заболеваемости и смертности. Многочисленные исследования показали, что послеоперационная резидуальная кураризация в отделении постанестезиологического ухода (ПАКУ) является частым осложнением: у 40% пациентов наблюдаются признаки остаточного паралича. Частота этого осложнения продолжает оставаться высокой и, по-видимому, не снижается с течением времени. [7]
Виды нервно-мышечных блокаторов
[ редактировать ]Классифицируются на две основные группы:
• Деполяризующие NMBD: вызывают расслабление скелетных мышц путем непосредственного связывания с nAChR, вызывая длительную деполяризацию.
• Недеполяризующие NMBD: конкурентные антагонисты (конкурирующие с ацетилхолином [ACh] за места связывания nAChR), предотвращающие инициацию потенциала действия. [8]
Недеполяризующие нервно-мышечные блокаторы
[ редактировать ]Недеполяризующие NMBA классифицируются в зависимости от продолжительности их действия (агенты короткого, среднего или длительного действия). Двумя наиболее часто используемыми недеполяризующими NMBA в операционной являются рокуроний и векуроний. Оба являются стероидными NMBA промежуточного действия. Векуроний и рокуроний можно купировать антихолинэстеразами (неостигмином) или сугаммадексом . Если не удалось добиться достаточного спонтанного выздоровления, следует назначить неостигмин (или сугаммадекс). [9]
Деполяризующие нервно-мышечные блокаторы
[ редактировать ]Сукцинилхолин — единственный деполяризующий NMBA, доступный для клинического использования. Он вызывает нервно-мышечную блокаду, которая возникает быстрее всего и имеет самую короткую продолжительность среди всех NMBD. Благодаря этим свойствам сукцинилхолин часто используется для быстрой последовательной индукции и интубации. При использовании непрерывной инфузии, повторных доз или больших доз сукцинилхолина (>4 мг/кг) увеличивается риск блокады II фазы и длительного паралича. Этот тип блокады возникает, когда наступает фаза десенсибилизации, когда мышца больше не реагирует на ацетилхолин и достигается полная нервно-мышечная блокада. Угасание TOF указывает на блокаду II фазы, которая, вероятно, возникает у пациентов, получавших сукцинилхолин, и может напоминать признаки недеполяризующей блокады. Во время фазы II не следует предпринимать попытки отмены неостигмина. В таких случаях антихолинэстеразные препараты могут усугубить паралич. [10] Длительный паралич после введения сукцинилхолина может быть обусловлен дефицитом бутирилхолинэстеразы (псевдохолинэстеразы) и может потребовать длительной искусственной вентиляции легких. В отличие от недеполяризующих NMBD, не следует пытаться отменить лечение неостигмином , а сугаммадекс не окажет влияния на выздоровление. [11]
Побочные эффекты от неадекватного снятия нервно-мышечной блокады
[ редактировать ]Неадекватная реверсия NMBA является важным фактором риска осложнений, связанных с анестезией. Даже небольшая степень остаточного паралича связана со слабостью мышц верхних дыхательных путей, что может привести к обструкции дыхательных путей и повышенному риску аспирации . Гипоксическая дыхательная реакция (ВСР) также может быть серьезно снижена, что приводит к гипоксемии и необходимости повторной интубации. [7] Исследования показали, что неполное нервно-мышечное восстановление связано с повышенным риском легочных осложнений. Проспективное обсервационное исследование с участием пациентов, перенесших общую анестезию при несердечных операциях, показало, что «использование NMBA было независимо связано с увеличением послеоперационных легочных осложнений в течение 28 дней после операции». [12]
Мониторинг нервно-мышечной блокады
[ редактировать ]Схемы и определения стимуляции периферических нервов
[ редактировать ]Поезд из четырех (TOF)
[ редактировать ]TOF-стимуляция состоит из четырех последовательных супрамаксимальных стимулов, подаваемых с частотой 2 Гц. После введения недеполяризующего NMBD ответы на этой частоте постепенно уменьшаются по амплитуде (так называемое «затухание» или уменьшение коэффициента TOF по сравнению с нормальным соотношением, равным 1).
Соотношение четырех поездов (TOFR)
[ редактировать ]Коэффициент TOF (TOFR) рассчитывается путем деления амплитуды четвертого ответа на амплитуду первого ответа (требуется количественная оценка ответа на стимуляцию). [13]
Подсчет четырех поездов (TOFC)
[ редактировать ]Количество TOF (TOFC) определяется как «количество обнаруживаемых вызванных ответов» и коррелирует со степенью нервно-мышечного блока следующим образом:
- TOFC = 1: >95 процентов никотиновых рецепторов ацетилхолина (nAChR) заблокированы.
- TOFC = 2: от 85 до 90 процентов nAChR заблокированы.
- TOFC = 3: от 80 до 85 процентов nAChR заблокированы.
- TOFC = 4: от 70 до 75 процентов nAChR заблокированы. [13]
Соотношение четырех поездов <0,9
[ редактировать ]Данные свидетельствуют о том, что соотношение TOF, измеренное качественно с помощью ЭМГ, ММГ или АМГ, должно достигать порогового значения> 0,9, чтобы гарантировать восстановление нервно-мышечной функции. Коэффициенты TOF <0,9 связаны с остаточной блокадой и параличом и демонстрируют повышенный риск аспирации. [14]
Субъективный мониторинг
[ редактировать ]Субъективный мониторинг относится к клинической оценке TOFC или степени затухания с использованием таких методов, как физическое прикосновение к пациенту и ощущение движения или визуальное наблюдение подергивания в ответ на нейростимуляцию, обеспечиваемую стимулятором периферических нервов. Если используется субъективный мониторинг, следует признать его ограничения: «клиницисты склонны переоценивать TOFC при использовании субъективной оценки, особенно при умеренных уровнях блокады. когда коэффициенты TOF >0,4». [15]
Объективный/количественный мониторинг
[ редактировать ]Из-за сложности субъективного выявления затухания (коэффициент TOF от 0,4 до 0,9) при использовании стимуляторов периферических нервов врачи не могут надежно исключить остаточную нервно-мышечную блокаду. Коэффициенты TOF >0,4 можно точно измерить и отобразить в цифровом виде с помощью количественного нервно-мышечного мониторинга. Однако коэффициенты TOF >4 можно точно измерить с помощью методов количественного мониторинга, таких как электромиография (ЭМГ), кинемиография (КМГ), фономиография (ПМГ) и акселеромиография (АМГ). [14]
Реверсирование NMBD и методы предотвращения остаточной нервно-мышечной блокады
[ редактировать ]• Использование NMBD короткого или среднего действия, когда это возможно, может снизить риск остаточной нервно-мышечной блокады по сравнению с NMBD длительного действия.
• По возможности используйте объективный нервно-мышечный мониторинг (акселеромиографию, электромиографию, кинемиографию). Стимуляторы периферических нервов могут быть более доступны и их также можно использовать. Однако стимуляторы периферических нервов могут лишь субъективно определить глубину блокады (подсчет по четырем блокам) и не могут предоставить точную информацию, необходимую для выбора времени и дозировки реверсивных агентов, а также обеспечить полное восстановление (затухание TOF). [16]
• Если спонтанное выздоровление не достигло TOFC = 4, для отмены стероидных NMBD используйте сугаммадекс, а не неостигмин. [17]
• Если сугаммадекс недоступен, дождитесь спонтанного выздоровления и достижения TOFC = 4, прежде чем вводить неостигмин.
• Экстубируйте трахею только после достижения TOFR ≥0,9 (при наличии количественных мониторов).
• Если объективный мониторинг недоступен, вводите реверсивные агенты (неостигмин) только тогда, когда TOFC = 4. Подождите не менее 10 минут после введения неостигмина, чтобы обеспечить достаточно времени для полного снятия нервно-мышечной блокады перед экстубацией трахеи . [18]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Нагиб М., Копман А.Ф., Энсор Дж.Е. (2007). «Нейромышечный мониторинг и послеоперационное остаточное заживление: метаанализ» . Бр Джей Анест 98 (3): 302–316. дои : 10.1093/bja/ael386 . ПМИД 17307778 .
- ^ Байяр С. (2005). «Послеоперационный резидуальный нервно-мышечный блок: обзор методов лечения» . Бр Джей Анест . 95 (5): 622–626. дои : 10.1093/bja/aei240 . ПМИД 16183681 .
- ^ Ортега Р., Брулл С.Дж., Приелип Р., Гутьеррес А., Де Ла Круз Р., Конли СМ (25 января 2018 г.). «Мониторинг нервно-мышечной функции». Медицинский журнал Новой Англии . 378 (4): e6. дои : 10.1056/nejmvcm1603741 . ISSN 0028-4793 . ПМИД 29365307 .
- ^ Нагиб М., Брулл С.Дж., Джонсон К.Б. (2017). «Концептуальные и технические взгляды на основы нервно-мышечного мониторинга» . Анестезия . 72 (С1): 16–37. дои : 10.1111/anae.13738 . ISSN 1365-2044 . ПМИД 28044330 .
- ^ Брулл С.Дж., Нагиб М., Миллер Р.Д. (2008). «Остаточный нервно-мышечный блок: заново открывая очевидное» . Анестезия и анальгезия . 107 (1): 11–14. дои : 10.1213/ane.0b013e3181753266 . ISSN 0003-2999 . ПМИД 18635461 .
- ^ Брюкманн Б., Сасаки Н., Гробара П., Ли МК, Ву Т., де Би Дж., Мактаби М., Ли Дж., Кво Дж. (ноябрь 2015 г.). «Влияние сугаммадекса на частоту послеоперационной остаточной нервно-мышечной блокады: рандомизированное контролируемое исследование» . Британский журнал анестезии . 115 (5): 743–751. дои : 10.1093/bja/aev104 . ISSN 0007-0912 . ПМИД 25935840 .
- ^ Jump up to: а б Мерфи Г.С., Брулл С.Дж. (июль 2010 г.). «Остаточный нервно-мышечный блок: невыученные уроки. Часть I» . Анестезия и анальгезия . 111 (1): 120–128. дои : 10.1213/ANE.0b013e3181da832d . ПМИД 20442260 . S2CID 207132635 .
- ^ Нагиб М., Флуд П., Макардл Дж.Дж., Бреннер Х.Р. (январь 2002 г.). «Достижения нейробиологии нервно-мышечного соединения: значение для анестезиолога» . Анестезиология . 96 (1): 202–231. дои : 10.1097/00000542-200201000-00035 . ПМИД 11753022 . S2CID 28588587 .
- ^ Тран Д.Т., Ньютон Э.К., Маунт В.А., Ли Дж.С., Уэллс Г.А., Перри Дж.Дж. (29 октября 2015 г.). «Рокуроний по сравнению с сукцинилхолином для быстрой последовательной индукционной интубации» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2015 (10): CD002788. дои : 10.1002/14651858.CD002788.pub3 . ПМК 7104695 . ПМИД 26512948 .
- ^ Нагиб М., Лиен К.А., Акер Дж., Элиасо Р. (июнь 2004 г.). «Посттетаническое усиление и затухание реакции на тетаническую стимуляцию и стимуляцию серии из четырех во время блокады, индуцированной сукцинилхолином» . Анестезия и анальгезия . 98 (6): 1686–1691. дои : 10.1213/01.ane.0000113544.21754.a5 . ПМИД 15155329 . S2CID 20439614 .
- ^ Дэвис Л., Бриттен Дж. Дж., Морган М. (март 1997 г.). «Холинэстераза. Ее значение в анестезиологической практике». Анестезия . 52 (3): 244–260. дои : 10.1111/j.1365-2044.1997.084-az0080.x . ПМИД 9124666 . S2CID 25107062 .
- ^ Кирмейер Э., Эрикссон Л.И., Левальд Х., Йонссон Фагерлунд М., Хофт А., Холлманн М., Мейстельман С., Хантер Дж.М., Ульм К., Блобнер М. (февраль 2019 г.). «Послеанестезионные легочные осложнения после применения миорелаксантов (ПОПУЛЯРНЫЕ): многоцентровое проспективное обсервационное исследование». Ланцет Респир Мед . 7 (2): 129–140. дои : 10.1016/S2213-2600(18)30294-7 . hdl : 11392/2398404 . ПМИД 30224322 . S2CID 52285710 . (Ошибка: два : 10.1016/S2213-2600(18)30467-3 , ПМИД 30224322 )
- ^ Jump up to: а б Ли С. (сентябрь 1975 г.). «Количественная оценка конкурентного нервно-мышечного блока по схеме 4» . Анестезия и анальгезия . 54 (5): 649–653. дои : 10.1213/00000539-197509000-00021 . ПМИД 1237253 . S2CID 24218901 .
- ^ Jump up to: а б Брулл, Сорин Дж.; Мерфи, Гленн С. (июль 2010 г.). «Остаточный нервно-мышечный блок: невыученные уроки. Часть II» . Анестезия и анальгезия . 111 (1): 129–140. дои : 10.1213/ANE.0b013e3181da8312 . ПМИД 20442261 . S2CID 23738174 .
- ^ Каммю Дж., Де Витте Дж., Де Вейлдер Дж., Биттебир Г., Вандепут Д., Фубер Л., Ванденбрук Г., Делооф Т. (февраль 2006 г.). «Послеоперационный остаточный паралич у амбулаторных и стационарных пациентов» . Анестезия и анальгезия . 102 (2): 426–429. дои : 10.1213/01.ane.0000195543.61123.1f . ПМИД 16428537 . S2CID 9670756 .
- ^ Бхананкер С.М., Треджиари М.М., Селлерс Б.А., Каин К.С., Рамайя Р., Тилен С.Р. (октябрь 2015 г.). «Сравнение подсчета поездов из четырех анестезиологов с TOF-Watch® SX: проспективное когортное исследование» . Канадский журнал анестезии . 62 (10): 1089–1096. дои : 10.1007/s12630-015-0433-9 . ПМИД 26224034 . S2CID 39769290 .
- ^ Киркегор Х., Хейер Т., Колдуэлл Дж. Э. (январь 2002 г.). «Эффективность тактильно-ориентированного устранения нервно-мышечного блока, вызванного цисатракурием» . Анестезиология . 96 (1): 45–50. дои : 10.1097/00000542-200201000-00013 . ПМИД 11753000 . S2CID 36988752 .
- ^ Копман А.Ф., Занк Л.М., Нг Дж., Нойман Г.Г. (январь 2004 г.). «Антагонизм цисатракурия и блокады рокурония при тактильном счете из четырех до двух: должна ли количественная оценка нервно-мышечной функции быть обязательной?». Анестезия и анальгезия . 98 (1): 102–106. дои : 10.1213/01.ane.0000094985.19305.e9 . ПМИД 14693596 . S2CID 24936824 .
