Кардиоторакальная анестезиология
Кардиоторакальная анестезиология — раздел медицинской практики анестезиологии , посвященный предоперационному, интраоперационному и послеоперационному уходу за взрослыми и детьми, перенесшими кардиоторакальные операции и связанные с ними инвазивные процедуры.
Он посвящен аспектам анестезии , связанным с хирургическими случаями, такими как операции на открытом сердце , операции на легких и другие операции на грудной клетке человека . Эти аспекты включают периоперационный уход с профессиональными манипуляциями с сердечно-легочной физиологией пациента посредством точного и передового применения фармакологии , реанимационных методов, медицины интенсивной терапии и инвазивных процедур. Сюда также входит управление аппаратом искусственного кровообращения (сердечно-легкие), который требуется для большинства сердечных процедур интраоперационно, пока сердце подвергается хирургической коррекции. [1] [2]
Стипендия кардиоторакальной анестезиологии (США)
[ редактировать ]
Все анестезиологи получают степень доктора медицины (MD) или доктора остеопатической медицины (DO) до поступления в последипломное медицинское образование. После успешного завершения Совета по аккредитации последипломного медицинского образования (ACGME) или Американской остеопатической ассоциации (AOA) аккредитованной годичной стажировки по внутренним болезням или хирургии и трехлетней программы ординатуры по всем специальностям анестезиологии , формальное повышение квалификации в области кардиоторакальной анестезиологии. доступен через годовую стипендию . Университета Майами Стипендия по кардиоторакальной анестезии - Кафедра анестезиологии - Медицинская школа Миллера Общества сердечно-сосудистых анестезиологов .
Первая стипендия по кардиоторакальной анестезиологии была основана в Гарвардской медицинской школе и Массачусетской больнице общего профиля в 1971 году. Отделение анестезии, интенсивной терапии и медицины боли Массачусетской больницы общего профиля – стипендии С тех пор кардиоторакальная анестезиология стала стипендией, одобренной ACGME (2007 г.), и там 64 программы, аккредитованные ACGME, и 212 соответствующих позиций на 2017-2018 год подачи заявок. [ нужна ссылка ]
Эта стипендия состоит из не менее восьми месяцев обучения кардиоторакальной анестезиологии для взрослых, одного месяца, посвященного чреспищеводной эхокардиографии, одного месяца в кардиоторакальном отделении интенсивной терапии и двух месяцев факультативной ротации, которая включает стационарную или амбулаторную кардиологию или легочную медицину, инвазивную кардиологию, медицинскую или хирургическую критическую терапию. уход и технологии экстракорпоральной перфузии. [ нужна ссылка ]
Стипендиатам предлагается возможность участвовать в клинических исследованиях, а после завершения исследовательского проекта им предлагается выступить на национальных или международных конференциях. Области исследований могут быть такими же разнообразными, как нейропротекция, [3] защита миокарда, [4] стратегии сохранения крови, [5] и хирургия доступа к порту.
Кардиохирургическая подготовка
[ редактировать ]Стипендиаты обучены обеспечивать периоперационное анестезиологическое обеспечение пациентов с тяжелой сердечно-легочной патологией. Некоторые из операций на сердце, которым они обучаются, включают следующее: хирургия аорто-коронарного шунтирования (АКШ) как при искусственном кровообращении, так и на работающем сердце, хирургия сердечного клапана , реконструкция аорты, требующая глубокой гипотермической остановки, установка механического желудочкового вспомогательного устройства (VAD). , восстановление аневризмы грудной аорты , восстановление расслоения аорты , трансплантация сердца, трансплантация легких, трансплантация сердца / легких и врожденная хирургия сердца у взрослых. [ нужна ссылка ]
Также ожидается адекватный опыт и знания в ведении взрослых пациентов с установкой кардиостимулятора и автоматическим имплантируемым сердечным дефибриллятором, хирургическим лечением сердечных аритмий, а также полным спектром инвазивных кардиологических (катетерных) и электрофизиологических процедур.
Стипендиаты также приобретают опыт периоперационного медицинского (анестезиологического) ведения пациентов с сердечными заболеваниями, включая управление внутриаортальными баллонными насосами (IABP) и желудочковыми вспомогательными устройствами (VAD), послеоперационный уход в отделениях интенсивной терапии, переливание крови, электрофизиологию и трансторакальную эхокардиографию. . Отделение анестезии, интенсивной терапии и медицины боли Массачусетской больницы общего профиля - стипендии
Многие стипендии также дают возможность ознакомиться с методами анестезии в детской кардиохирургии и минимально инвазивной кардиохирургии, однако для аккредитации ACGME не требуется никаких официальных номеров случаев. [6]
Обучение торакальной хирургии
[ редактировать ]Помимо целенаправленной кардиологической подготовки, дополнительный клинический опыт в течение полной годичной стажировки включает анестезиологическое обеспечение взрослых пациентов, перенесших торакальные и сосудистые операции. Стипендиаты обучены проводить все виды торакальных операций, включая торакоскопическую хирургию с видеоподдержкой (VATS), [7] открытая торакотомия и расширенные процедуры на дыхательных путях, затрагивающие трахею. Стипендиаты приобретают опыт в различных методах изоляции и вентиляции легких.включая двухпросветные эндотрахеальные трубки, бронхиальные блокаторы, трубки Univent под контролем волоконно-оптической бронхоскопии и усовершенствованную струйную вентиляцию. [8]
Передовые методы мониторинга и инвазивные методы
[ редактировать ]Сложный характер кардиоторакальной хирургии требует дополнительной подготовки для приобретения навыков, необходимых консультанту по кардиоторакальной анестезиологии. Стипендиаты проходят подготовку для достижения экспертных знаний в области передовых методов мониторинга, включая инвазивное артериальное давление, анализ газов артериальной крови, мониторинг сердечного выброса, насыщение кислородом яремной вены, церебральную оксиметрию, биспектральный индекс (BIS), [9] Транскраниальный допплер (ТКД), [10] и спектроскопия ближнего инфракрасного диапазона (NIRS). [11]
Наконец, инвазивные процедуры, выполняемые кардиоторакальными анестезиологами, включают, помимо прочего, установку артериальных линий (бедренных, подмышечных, плечевых, лучевых), центральную венозную канюляцию (внутреннюю яремную, бедренную, подключичную), установку катетера в легочную артерию, установку трансвенозного кардиостимулятора, торакальная эпидуральная анальгезия, установка фиброоптической эндотрахеальной трубки, 2D/3D чреспищеводная эхокардиография, установка интраспинального дренажа и расширенный ультразвуковой контроль сосудистого доступа. [ нужна ссылка ]
Эхокардиография (TTE и TEE)
[ редактировать ]
Эхокардиография создает изображение сердца в реальном времени с помощью ультразвуковой визуализации и может выполняться в двух или трех измерениях. Существует два способа проведения эхокардиографии в зависимости от расположения эхокардиографического датчика: трансторакальный или чреспищеводный. [ нужна ссылка ]
При трансторакальной эхокардиографии (ТТЭ) датчик размещается над грудной стенкой пациента, а при чреспищеводной эхокардиографии (TEE или TOE в Великобритании) датчик помещается в пищевод. [ нужна ссылка ]
Независимо от техники каждый зонд содержит датчик. Передавая сигналы, он преобразует электрическую энергию в акустическую. При приеме сигналов он преобразует акустическую энергию в электрическую, которая обрабатывается машиной для формирования изображения. Для манипулирования данными используются различные методы, включая допплеровскую визуализацию. [12] [13]
Чреспищеводная эхокардиография быстро стала наиболее мощным методом мониторинга и диагностическим инструментом при ведении кардиохирургических больных, прежде всего благодаря расположению датчика чреспищеводной эхокардиографии и возможности ее использования во время операции. Он предоставляет подробную информацию о структуре и функциях сердца/магистральных сосудов в режиме реального времени, позволяя кардиоторакальному анестезиологу точно управлять физиологией пациента, одновременно предоставляя обновленную информацию и рекомендации членам хирургической бригады на протяжении до, во время и после операции. рамки ухода за больными. [14]
После успешного завершения стипендии и специализированной подготовки в области TEE стипендиаты-кардиоторакальные анестезиологи могут сдать экзамен, ведущий к сертификации совета по эхокардиографии. Исследование, также известное как Advanced PTeeXAM , проводится Национальным советом по эхокардиографии (NBE). Национальный совет по эхокардиографии — PTeeXAM . Помимо прохождения теста, стипендиаты могут получить сертификат совета только после проведения 150 экзаменов, а также проверки дополнительных 150 экзаменов у сертифицированного кардиолога/кардиоторакального анестезиолога.
Сердечно-легочный обходной путь
[ редактировать ]
Сердечно-легочный обход (CPB) — это метод, при котором аппарат искусственного кровообращения временно берет на себя функцию сердца и легких во время операции. CPB обслуживает перфузиолог . Во время операции на сердце функции сердца берет на себя перфузиолог. Перфузиолог работает в тесной связи с анестезиологом и хирургом.
Кровь отводится из венозного (дезоксигенированного) кровообращения и проходит через аппарат искусственного кровообращения. В аппарате кровь фильтруется, нагревается или охлаждается и насыщается кислородом. Впоследствии он перекачивается обратно в артериальное (насыщенное кислородом) кровообращение, минуя тем самым сердце и легкие и поддерживая перфузию жизненно важных органов.
Хотя пошаговый процесс подготовки и начала ИК может варьироваться в зависимости от учреждения и типа операции, типичный сценарий выглядит следующим образом.
После срединной стернотомии хирург устанавливает хирургический ретрактор для оптимизации обнажения сердца . В это время гепарин вводят для разжижения крови и предотвращения образования тромбов во время искусственного кровообращения. Хирург помещает канюлю в правое предсердие, полую или бедренную вену для забора крови из венозного кровообращения. Перфузиолог использует силу тяжести для дренирования венозной крови в аппарат искусственного кровообращения, а для возврата крови в артериальное кровообращение используется отдельная канюля, обычно помещаемая в аорту или бедренную артерию.
Процесс подготовки, начала и отделения искусственного кровообращения является критическим моментом во время кардиохирургии. В некоторых исследованиях даже рассматривалась возможность формализовать этот период времени, во многом подобно процессу «стерильной кабины» на критических этапах авиации. Применима ли концепция «стерильной кабины» к критическим интервалам или критическим событиям сердечно-сосудистой хирургии? Влияние протокольной связи во время искусственного кровообращения . Общение, хотя и является коллективным усилием, возглавляется и направляется кардиоторакальным анестезиологом, поскольку хирург сосредоточен на получении и поддержании адекватного воздействия. Это может даже распространяться на установку канюль для подготовки к искусственному кровообращению, поскольку кардиоторакальный анестезиолог часто управляет хирургическим вмешательством, используя данные ЧЭЭ в реальном времени. Таким образом, эта ответственность требует, чтобы кардиоторакальный анестезиолог обладал глубокими знаниями современной физиологии, принципов, практического применения и управления искусственного кровообращения.
После завершения хирургической коррекции «на шунтировании» проводится подготовка к отделению пациента от искусственного кровообращения. Другими словами, сердце и легкие готовы принимать, насыщать кислородом и перекачивать кровь, что непосредственно перед этим было сделано аппаратом искусственного кровообращения. Разделение может быть осложнено аппаратом искусственного кровообращения, собственной патологией/физиологией пациента, хирургической коррекцией и динамическим взаимодействием всех трех факторов. Сердечно-легочный обход оказывает влияние на гематологические, физиологические и иммунологические показатели пациента, которые должны быть срочно устранены кардиоторакальным анестезиологом, чтобы обеспечить эффективное отделение от искусственного кровообращения.
Роль кардиоторакальных анестезиологов во внесердечной хирургии.
[ редактировать ]
Пациенты с кардиоторакальной патологией, поступающие на некардиоторакальные операции, подвергаются повышенному риску серьезных периоперационных осложнений. Их коллеги часто консультируются с кардиоторакальными анестезиологами для оказания квалифицированной помощи при интраоперационной гемодинамической нестабильности или остановке сердца путем оценки функции сердца с помощью ЧЭЭ и установки других инвазивных современных гемодинамических мониторов, таких как кардиостимуляторы. [14]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Бараш, Каллен, Столелтинг: Клиническая анестезия, пятое издание, 2006 г.
- ^ Стултинг РК, Миллер Р.Д.: Основы анестезии, 4-е издание, 2000 г.
- ^ Джоэл А. Каплан; Сердечная анестезия; Глава 23, Грудная аорта; стр. 732-737
- ^ Стивен Дж. Томас; Руководство по сердечной анестезии, Уильям Аделл, глава 15, стр. 387–396, 1984 г.
- ^ Стивен Дж. Томас; Руководство по сердечной анестезии, Деннис В. Кумбс, глава 16, стр. 397–418, 1984 г.
- ^ Майкл Г.Д. Соуза, Дэниел М. Тис; Учебник кардиоторакальной анестезиологии, глава 27 стр. 711
- ^ Хосе Кастро, Дэниел М. Тис; Учебник кардиоторакальной анестезиологии, глава 29, 30 стр. 761-816
- ^ Джоэл Каплан Торакальная анестезия
- ^ Acta Anesthesia Africa: 48;20;2004.
- ^ Журнал сосудистой хирургии; 26; 579; 1997.
- ^ Европейский журнал кардиоторакальной хирургии; 13; 370;1998
- ^ Каплан, Сердечная анестезия, третье издание, 1993 г.
- ^ Галлахер, Чреспищеводная эхокардиография с жесткой ЧЕРЕП, 2004 г.
- ^ Jump up to: а б Board Stiff TEE, чреспищеводная эхокардиография, второе издание. 2013. Галлахер, Шарра, Гинзберг
