Послеоперационная тошнота и рвота
| Послеоперационная тошнота и рвота | |
|---|---|
| Специальность | Анестезия |
Послеоперационная тошнота и рвота ( ПОТР ) — это явление тошноты, рвоты или рвоты, которое испытывает пациент в отделении послеоперационной помощи (PACU) или в течение 24 часов после хирургической процедуры. поражает около 10% населения, проходящего общую анестезию ПОТР ежегодно . ПОТР может быть неприятным и приводить к задержке мобилизации и приема пищи, жидкости и лекарств после операции. [1]
Причина
[ редактировать ]Рвотные препараты, обычно используемые при анестезии, включают закись азота , физостигмин и опиоиды . Внутривенный анестетик пропофол в настоящее время является наименее эметогенным общим анестетиком. Считается, что эти лекарства стимулируют триггерную зону хеморецепторов. Эта область находится на дне четвертого желудочка и фактически находится за пределами гематоэнцефалического барьера, что делает ее невероятно чувствительной к токсинам и фармакологической стимуляции. Известно несколько нейротрансмиттеров, таких как гистамин, дофамин, серотонин, ацетилхолин и недавно открытый нейрокинин-1 (вещество Р).
Факторы риска
[ редактировать ]В исследовании 2008 года сравнивали 121 японского пациента, у которого возникла ПОТР после введения общего анестетика пропофола, с 790 людьми, у которых не было послеоперационной тошноты после его приема. У пациентов с G на обеих копиях rs1800497 вероятность развития ПОТР в течение шести часов после операции была в 1,6 раза выше, чем у лиц с генотипами AG или AA, но у них не было значительно большей вероятности развития ПОТР более чем через шесть часов после операции. [2]
ПОТР является результатом воздействия пациента, хирургического вмешательства и анестезии. [ нужна ссылка ]
Хирургические факторы, повышающие риск ПОТР, включают процедуры увеличенной продолжительности, а также гинекологические, абдоминальные, лапароскопические и ЛОР-процедуры, а также процедуры при косоглазии у детей.
Факторы анестезиологического риска включают использование летучих анестетиков, закиси азота (N 2 O), опиоидов и более длительную продолжительность анестезии.
Факторы пациента, повышающие риск ПОТР, включают женский пол, ожирение , возраст менее 16 лет, укачивание в анамнезе или тошноту, вызванную химиотерапией, высокий уровень предоперационной тревоги и пациентов с ПОТР в анамнезе.
Курильщики и пожилые люди часто имеют меньший риск развития ПОТР.
Метод стратификации риска, созданный Apfel et al., был разработан для определения риска развития ПОТР у пациента. Наличие 0, 1, 2, 3 или 4 любого из следующих факторов риска соответствует соответствующему риску ПОТР 10, 20, 40, 60 и 80%. [3]
- Женский пол
- Для некурящих
- История ПОТР или морской болезни
- Ожидаемое применение послеоперационных опиоидных препаратов
Профилактика
[ редактировать ]Варианты лечения для предотвращения ПОТР включают такие лекарства, как противорвотные средства (например, ондансетрон или дексаметазон) или другие препараты, включая трописетрон, доласетрон, циклизин и гранисетрон. Дроперидол может вызывать удлинение интервала QT, поэтому его применяют нечасто. [1] Другие подходы к уменьшению ПОТР включают выбор типа анестетика, используемого во время операции, и внутривенное (в/в) введение растворов декстрозы. Увеличение внутривенного введения жидкости во время операции путем введения дополнительной жидкости, пока человек находится под общей анестезией, может снизить риск тошноты/рвоты после операции. [1] Для небольших хирургических процедур необходимы дополнительные исследования, чтобы определить риски и преимущества этого подхода. [1]
Управление
[ редактировать ]Поскольку в настоящее время ни одно из доступных противорвотных средств не является особенно эффективным само по себе, эксперты рекомендуют мультимодальный подход. Стратегии анестезии для предотвращения рвоты включают использование регионарной анестезии , когда это возможно, и отказ от лекарств, вызывающих рвоту. Лекарства для лечения и профилактики ПОТР ограничены как стоимостью, так и побочными эффектами. Людям с факторами риска, вероятно, потребуется профилактическое лечение, тогда как стратегия «подождем и посмотрим» подходит для тех, у кого нет факторов риска. [ нужна ссылка ]
Предоперационное голодание
[ редактировать ]Рекомендации по голоданию часто ограничивают прием любой жидкости через рот за 2–6 часов до операции, но, согласно большому ретроспективному анализу, проведенному в больнице Торбей , неограниченное употребление прозрачной жидкости через рот до перевода в операционную может значительно снизить частоту послеоперационной тошноты и рвоты без увеличения риска в неблагоприятные исходы, для которых существуют такие консервативные рекомендации. [4]
Лекарства
[ редактировать ]Мультимодальный подход к лечению пациента с ПОТР может быть эффективным. При выборе режима лечения необходимо учитывать многочисленные факторы пациента и побочные эффекты лекарств. [5]
- Антагонисты рецепторов серотонина (5-НТ3) можно вводить однократно в конце операции. Побочные эффекты включают удлинение интервала QT на электрокардиограмме (ЭКГ). Лекарства включают ондансетрон , гранисетрон и доласетрон .
- Антихолинергические средства можно использовать в виде пластыря длительного действия, помещаемого за ухом пациента. Побочные эффекты включают сухость во рту и нечеткость зрения. При обращении с пластырем необходимо соблюдать осторожность, так как попадание лекарства в глаз может вызвать расширение зрачков. Избегайте применения у пожилых пациентов. Лекарства включают скополамин .
- Глюкокортикоиды обладают прямым противорвотным действием и могут снизить потребность в послеоперационных опиоидах. Побочные эффекты включают временное повышение уровня глюкозы в сыворотке и плохое заживление ран (спорно). Лекарства включают дексаметазон .
- Бутирофеноны обычно вводятся однократно в конце операции. Побочные эффекты включают удлинение интервала QT на ЭКГ. Лекарства включают дроперидол и галоперидол .
- Фенотиазины особенно эффективны при лечении ПОТР, вызванной опиоидами. Побочные эффекты зависят от дозы и включают седативный эффект и экстрапирамидные симптомы. Лекарства включают прометазин и прохлорперазин .
- Антагонисты рецептора нейрокинина 1 (NK1) предотвращают передачу рвотного сигнала. Лекарственные препараты включают апрепитант и ролапитант .
- Антагонисты гистаминовых рецепторов можно вводить несколькими способами, включая перорально, внутримышечно или ректально. Побочные эффекты включают сухость во рту, седативный эффект и задержку мочи. Лекарства включают дименгидринат и дифенгидрамин .
- Пропофол , обезболивающий препарат, обладает противорвотными свойствами.
Кокрейновский обзор Вайбеля, Рюкера, Эберхарта и др., проведенный в 2020 году, продемонстрировал, что комбинированная терапия более эффективна, чем одно противорвотное средство, и что дексаметазон и ондансетрон (часто используемая комбинация) являются двумя наиболее эффективными противорвотными средствами при ПОТР. В обзоре добавлены убедительные доказательства эффективности препаратов новых классов, таких как апрепитант или фосапреитант, или новых препаратов знакомых классов, таких как рамосетрон. В обзоре не рассматривается экономическая эффективность включенных в него агентов, и, несмотря на повышенную эффективность новых новых агентов, это может препятствовать их немедленному использованию в анестезиологической практике. [6]
Альтернативная медицина
[ редактировать ]По крайней мере, одно исследование показало, что в сочетании с противорвотными препаратами нанесение на точку акупрессуры 6-го меридиана перикарда дает положительный эффект в облегчении ПОТР. [7] Другое исследование не выявило статистически значимой разницы. [8] Двумя основными типами альтернативной прессотерапии являются имитация точечного массажа и использование точки P6. Исследование 2015 года не выявило существенной разницы между использованием терапии для лечения или профилактики ПОТР. В обзоре 59 исследований оба метода лечения значительно влияли на тошноту, но не оказывали существенного влияния на рвоту. [ нужна ссылка ]
Каннабиноиды также использовались для лечения ПОТР, но их безопасность и эффективность являются спорными. [ нужна ссылка ]
Эпидемиология
[ редактировать ]Обычно частота тошноты или рвоты после общей анестезии колеблется от 25 до 30%. [9] Тошнота и рвота могут быть чрезвычайно неприятными для пациентов, и это одна из их основных проблем. [10] Рвота связана с серьезными осложнениями, такими как легочная аспирация содержимого желудка, и может поставить под угрозу результаты хирургического вмешательства после определенных процедур, например, после челюстно-лицевой хирургии с использованием проволочной челюсти. Тошнота и рвота могут задержать выписку, и около 1% пациентов, запланированных на дневную операцию, требуют неожиданной госпитализации на ночь из-за неконтролируемой ПОТР. [ нужна ссылка ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д Джуер, Джеймс К.; Вонг, Майкл Дж; Берд, Салли Дж; Хабиб, Ашраф С; Паркер, Робин; Джордж, Рональд Б. (29 марта 2019 г.). «Дополнительные периоперационные внутривенные кристаллоиды при послеоперационной тошноте и рвоте» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2019 (4): CD012212. дои : 10.1002/14651858.CD012212.pub2 . ПМК 6440702 . ПМИД 30925195 . S2CID 80300081 .
- ^ Накагава, Масаси; Кури, Митиоки; Камбара, Норико; Танигами, Хиронобу; Танака, Хидео; Киши, Ёсихико; Хамадзима, Нобуюки (26 февраля 2008 г.). «Полиморфизм Taq IA рецептора дофамина D2 связан с послеоперационной тошнотой и рвотой» . Журнал анестезии . 22 (4): 397–403. дои : 10.1007/s00540-008-0661-z . ПМИД 19011779 . S2CID 19342889 – через PubMed.
- ^ Апфель, Кристиан К.; Ляэра, Эса; Койвуранта, Мерья; Грейм, Клеменс-А.; Рёвер, Норберт (сентябрь 1999 г.). «Упрощенная оценка риска для прогнозирования послеоперационной тошноты и рвоты». Анестезиология . 91 (3): 693–700. дои : 10.1097/00000542-199909000-00022 . ПМИД 10485781 .
- ^ Маккракен, Грэм С.; Монтгомери, Джейн (май 2018 г.). «Послеоперационная тошнота и рвота после неограниченного употребления прозрачной жидкости перед дневной операцией: ретроспективный анализ». Европейский журнал анестезиологии . 35 (5): 337–342. doi : 10.1097/EJA.0000000000000760 . ПМИД 29232253 . S2CID 4486702 .
- ^ Гиббисон, Бен; Спенсер, Рут (декабрь 2009 г.). «Послеоперационная тошнота и рвота». Анестезия и интенсивная терапия . 10 (12): 583–585. дои : 10.1016/j.mpaic.2009.09.006 .
- ^ Вайбель, Стефани; Рюкер, Герта; Эберхарт, Леопольд Х.Дж.; Пейс, Натан Л; Хартл, Ханна М; Джордан, Оливия Л; Майер, Дебора; Ример, Мануэль; Шефер, Максимилиан С; Радж, Диана; Бакхаус, Инса; Помогите, Антония; Шлезингер, Тобиас; Кинбаум, Питер; Илл, Питер (19 октября 2020 г.). «Препараты для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у взрослых после общей анестезии: сетевой метаанализ» . Кокрейновская база данных систематических обзоров . 2020 (11): CD012859. дои : 10.1002/14651858.CD012859.pub2 . ПМК 8094506 . ПМИД 33075160 .
- ^ Фан, Чин-Фу; Танхуи, Эдуардо; Джоши, Санджой; Триведи, Шиванг; Хун, Иян; Шевде, Кетан (апрель 1997 г.). «Точечный массаж для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты». Анестезия и анальгезия . 84 (4): 821–825. дои : 10.1213/00000539-199704000-00023 . ПМИД 9085965 .
- ^ Самад, К; Афшан, Г.; Камаль, Р. (февраль 2003 г.). «Влияние точечного массажа на послеоперационную тошноту и рвоту при лапароскопической холецистэктомии» . Журнал Пакистанской медицинской ассоциации . 53 (2): 68–72. ПМИД 12705488 .
- ^ Вонгьингсинн, Минкван; Пеанпанич, Печпрапа; Чароенсаван, Сирират (21 октября 2022 г.). «Рандомизированное контролируемое исследование, сравнивающее частоту послеоперационной тошноты и рвоты после лапароскопической холецистэктомии для предоперационной внутривенной жидкостной нагрузки, ондансетрона и контрольных групп в условиях региональной больницы в развивающейся стране» . Лекарство . 101 (42): e31155. дои : 10.1097/MD.0000000000031155 . ПМЦ 9592396 . ПМИД 36281094 .
- ^ Эберхарт, LHJ; Морен, AM; Вульф, Х.; Гельднер, Г. (ноябрь 2002 г.). «Предпочтения пациентов для немедленного послеоперационного восстановления». Британский журнал анестезии . 89 (5): 760–761. дои : 10.1093/бья/89.5.760 . ПМИД 12393775 .
Дальнейшее чтение
[ редактировать ]- Блэкберн, Джеймс; Спенсер, Рут (сентябрь 2015 г.). «Послеоперационная тошнота и рвота». Анестезия и интенсивная терапия . 16 (9): 452–456. дои : 10.1016/j.mpaic.2015.06.020 .
- Плеври, Барбара Дж. (сентябрь 2015 г.). «Физиология и фармакология тошноты и рвоты». Анестезия и интенсивная терапия . 16 (9): 462–466. дои : 10.1016/j.mpaic.2015.06.018 .
- Беккер, Дэниел Э. (зима 2010 г.). «Тошнота, рвота и икота: обзор механизмов и лечения» . Прогресс анестезии . 57 (4): 150–157. дои : 10.2344/0003-3006-57.4.150 . ПМК 3006663 . ПМИД 21174569 .
