Травма грудной аорты
| Травма грудной аорты | |
|---|---|
 | |
| Анатомия грудного отдела аорты |
Повреждение грудной аорты относится к любой травме, которая затрагивает часть аорты , расположенную в грудной полости . Повреждения грудного отдела аорты обычно являются результатом физической травмы ; однако они также могут быть результатом патологического процесса. Основными причинами этой травмы являются замедление (например, в результате автомобильной аварии) и размозжение . Существуют разные степени повреждений аорты в зависимости от степени повреждения, и от этой степени зависит хирургическое или медикаментозное лечение. [1] Трудно определить, есть ли у пациента травма грудной клетки, только по симптомам, но с помощью визуализации и физического осмотра можно определить степень травмы. [2] Все пациенты с повреждением грудной аорты должны лечиться либо хирургическим путем с помощью эндоваскулярной пластики, либо открытой хирургической пластикой, либо с помощью лекарств, чтобы поддерживать артериальное давление и частоту сердечных сокращений в соответствующем диапазоне. [3] Однако большинство пациентов с повреждением грудной аорты не живут в течение 24 часов. [4]
Механизм
[ редактировать ]Повреждения аорты обычно являются результатом травм, таких как замедление движения и размозжение. Травмы, связанные с замедлением, почти всегда возникают во время ударов на высокой скорости, например, в результате дорожно-транспортных происшествий или падений со значительной высоты. Могут произойти несколько механических процессов, которые отражаются на самой травме. Недавно предложенный механизм заключается в том, что аорта может сжиматься между костными структурами (такими как рукоятка , ключица и первое ребро ) и позвоночником . В восходящей аорте (часть аорты, которая почти вертикальна) одним из механизмов повреждения является перекрут (двустороннее скручивание). [5] Существуют клинические предикторы повреждения аорты. [6] К предикторам относятся случаи, когда пациент старше 50 лет, был нефиксированным пациентом, страдает гипотонией, имеет травму грудной клетки, требующую торакотомии, травму позвоночника или травму головы. [6] Если соблюдены четыре из этих критериев, вероятность повреждения аорты составляет 30%. [6]
Стенка аорты состоит из трех различных компонентов: внутреннего слоя (интимы), мышечного слоя (медиа) и наружного слоя (адвентиции). Травматическое повреждение грудного отдела аорты может вызвать нарушение работы любого из этих отделов. Таким образом, повреждение аорты оценивается по шкале от повреждения части внутреннего слоя до полного разрыва всех трех слоев. [7]
Различают 4 степени повреждения аорты. [1]
- Тип I: разрыв интимы.
- Тип II: Интрамуральная гематома.
- Тип III: Псевдоаневризма
- Тип IV: Разрыв
Помимо 4 степеней повреждения аорты, можно также разделить риск разрыва аорты. Если в травму вовлечены как внутренний слой, так и мышечный слой стенки аорты, то травма классифицируется как серьезное повреждение аорты. [8] Если в травму вовлечены только внутренний слой и часть мышечного слоя, то травма характеризуется как минимальное повреждение аорты. [8] Рентгенологически это можно увидеть как лоскут интимы размером менее 1 см. [8]
Между подвижной восходящей аортой и относительно фиксированной нисходящей грудной аортой находится перешеек аорты. При внезапном замедлении подвижная восходящая аорта продвигается вперед, создавая хлыстовой эффект на перешейке аорты. [9] Однако при разрыве восходящей аорты проксимальнее перешейка задействован другой механизм. При быстром замедлении сердце смещается в левую заднюю часть грудной клетки. Это вызывает внезапное повышение внутриаортального давления и может вызвать разрыв аорты. Это известно как эффект гидроудара. [9]
В зависимости от локализации травмы в грудной клетке могут иметь место последующие травмы. Если травма произошла в нисходящей грудной аорте, это может привести к гемотораксу. [4] Повреждение восходящей аорты может привести к гемоперрикарду и последующей тампонаде или сдавить ВПВ. [4]
Симптомы
[ редактировать ]Трудно полагаться на симптомы для диагностики повреждения грудной аорты. Однако некоторые симптомы включают сильную боль в груди, кашель, одышку, затруднение глотания из-за сдавления пищевода, боль в спине и охриплость голоса из-за поражения возвратного гортанного нерва. [4] Могут быть внешние признаки, такие как синяки на передней грудной стенке из-за травматического повреждения. [9] Клинические признаки редки и неспецифичны, но могут включать генерализованную гипертензию вследствие повреждения симпатических афферентных нервов перешейка аорты. [9] Также может быть слышен шум, поскольку турбулентный поток крови проходит через слезу. [9]
Диагностика
[ редактировать ]Классификация
[ редактировать ]Имеются разногласия в терминологии повреждения аорты. Есть несколько терминов, которые взаимозаменяемо используются для описания повреждения аорты, например , разрыв , разрыв , перерезка и разрыв . Рваная рана используется как термин, обозначающий последствия разрыва, тогда как перерезка представляет собой разрез поперек оси или поперечного сечения . Фактически последний используется, когда разрыв происходит по всей или почти всей окружности аорты . Разрыв определяется как насильственное разрушение ткани. Некоторые не согласны с использованием слова «разрыв» , поскольку считают, что это означает, что разрыв несовместим с жизнью; однако этот термин точно характеризует тяжесть разрывов аорты. Разрыв может быть полным или частичным и классифицироваться по расположению разрыва. [5]
Визуализация
[ редактировать ]Золотым стандартом диагностики повреждения грудной аорты является аортография. Этот метод включает введение катетера в аорту и непосредственное введение контрастного вещества. Основным преимуществом аортографии является возможность точно определить место повреждения для планирования хирургического вмешательства. [4] Другим методом визуализации является КТ-ангиография, чувствительность которой составляет 100%. [4] КТ-ангиограмма зависит от времени проведения КТ после введения болюса внутривенного контраста из периферического участка внутривенно. Поскольку КТ-ангиограмма имеет чувствительность 100% и менее инвазивна из-за периферического расположения внутривенной линии, чем аортография, она является основным методом визуализации. [4] Это позволяет визуализировать аорту и обеспечивает точное расположение травматического повреждения. [9] КТ-ангиограмма показывает как прямые, так и косвенные признаки повреждения аорты. Косвенным признаком, который вы можете увидеть, является стирание жира за счет гематомы. [2] Этот признак должен подсказать рентгенологу, что имеется основная травма. Некоторые прямые признаки КТ включают наличие лоскута интимы, неправильную форму аорты, дефекты наполнения, вторичные по отношению к тромбу, или выпячивание аорты. [2]
Однако также можно использовать неконтрастную КТ, рентгенографию грудной клетки и чреспищеводное эхо. Наиболее чувствительным признаком при рентгенографии грудной клетки является расширение средостения более 8 см. [4] Также можно увидеть апикальный колпачок и смещение трахеи в обе стороны грудной клетки от средней линии. [9] Однако нормальная рентгенограмма грудной клетки не исключает диагноза повреждения грудной аорты. [4] Рентгенография грудной клетки также может быть полезна для диагностики последующих проблем, вызванных разрывом аорты, таких как пневмоторакс или гемоторакс. [9] КТ без контрастирования может выявить лоскут интимы, парааортальную гематому, дефект наполнения просвета, аномалии контура аорты, псевдоаневризму, ограниченный разрыв, разрыв сосудистой стенки, активную экстравазацию внутривенного контраста из аорты и поэтому полезна для оценки минимального повреждения аорты. [9] Чреспищеводное эхо исследование полезно у пациентов с нестабильной гемодинамикой, но чувствительность и специфичность этого исследования варьируются в зависимости от клинического пользователя. [4] Транспищеводное эхо основано на помещении ультразвукового датчика в пищевод пациента для проведения УЗИ сердца. Если ожидается травма пищевода, у пациента есть травма лица или если пациенту трудно держаться подальше, то чреспищеводное эхо противопоказано. [8]
Уход
[ редактировать ]Лечением первой линии для пациентов с повреждением грудной аорты является поддержание проходимости дыхательных путей пациента с помощью интубации и лечение вторичных повреждений, таких как гемоторакс. [4] Убедившись, что у пациента свободны дыхательные пути и проведено лечение других опасных для жизни травм, можно начинать лечение повреждения аорты.
Из-за постоянного риска внезапного разрыва или обескровливания необходимо срочное лечение. Пациент может пройти эндоваскулярное восстановление или хирургическое вмешательство. [9] Эндоваскулярное восстановление является в настоящее время золотым стандартом из-за более высоких показателей успеха и меньшего количества осложнений. [9] [1] Пациентам, которым возможно проведение эндоваскулярной пластики без противопоказаний, следует приступить к ней. [1] Лечение следует отложить, если имеется опасное для жизни внутрибрюшное или внутричерепное кровотечение или если у пациента имеется риск заражения. [9]
Эндоваскулярное восстановление
[ редактировать ]Эндоваскулярное восстановление выполняется путем сначала получения сосудистого доступа, обычно через бедренную артерию. [8] В место повреждения вводят катетер и устанавливают просветный стент. [1] После этого кровь может перекачиваться через стент и предотвращать разрыв стенки аорты. [1]
Открытое хирургическое вмешательство
[ редактировать ]Хирургическое восстановление проводится посредством торакотомии или вскрытия грудной стенки. [8] С этого момента можно использовать несколько методов, но наиболее успешные методы позволяют обеспечить дистальную перфузию для предотвращения ишемии. [8] При проведении операции необходимо постоянно контролировать приток крови к частям тела, удаленным от травмы, чтобы узнать, происходит ли оксигенация. [8]
Медицинский менеджмент
[ редактировать ]В ожидании операции необходима тщательная регуляция артериального давления и частоты сердечных сокращений. [3] Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне 100–120 мм рт. ст., обеспечивая перфузию дистальнее повреждения, но снижая риск разрыва, в то время как частота сердечных сокращений должна поддерживаться ниже 100 ударов в минуту. Эсмолол является препаратом первого выбора для поддержания артериального давления и частоты сердечных сокращений из-за его короткого времени действия, но если артериальное давление выходит за пределы допустимого диапазона, в качестве второго средства можно добавить нитропруссид натрия. [9] Лечение аналогично лечению расслоения аорты. [7]
Если у пациента минимальное повреждение аорты, его можно лечить нехирургическим путем. [8] Вместо этого за пациентом можно следить с помощью серийных изображений. Если у пациента действительно развивается более тяжелая травма, в том числе повреждение на всю толщину среднего слоя, то пациента следует лечить хирургическим путем. [8]
Результаты
[ редактировать ]Повреждение грудной аорты является второй по значимости причиной смерти при обеих тупых травмах. 80% пациентов с повреждением грудной аорты умирают немедленно. [4] Из пациентов, прошедших обследование, только 50% выживут в течение 24 часов. [1] Из пациентов, которые выживают в первые 24 часа, у 14% развивается параплегия. [6]
Эпидемиология
[ редактировать ]Повреждение грудной аорты чаще всего возникает в результате проникающей травмы (до 90% случаев). [10] Из этих случаев около 28% ограничены грудной частью аорты, включая восходящую аорту, дугу аорты и нисходящую аорту. [10] Среди повреждений грудной аорты наиболее частой локализацией является артериальная связка, за которой следует часть аорты после отхождения левой подключичной артерии. [10] Наиболее частым механизмом повреждения грудной аорты является столкновение автомобиля. Другие механизмы включают авиакатастрофы, падения с большой высоты и приземление на твердую поверхность, а также любые травмы, вызывающие значительное давление на грудину. [10] Частота повреждений грудной аорты составляет примерно 1 на 100 000. [6]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д и ж г Ли, В. Энтони; Мацумура, Джон; Митчелл, Р. Скотт; Фарбер, Марк; Гринбург, Рой; Мурад, Мохаммед; Фэрман, Рональд (2011). «Эндоваскулярная пластика травматического повреждения грудной аорты: Клинические рекомендации Общества сосудистой хирургии» . Журнал сосудистой хирургии . 53 (1): 187–192. дои : 10.1016/j.jvs.2010.08.027 . ПМИД 20974523 .
- ^ Jump up to: а б с Решение проблем при визуализации грудной клетки . Дигумарти, Субба Р. (Субба Рао), Аббара, Сухни, Чанг, Джонатан Х. Филадельфия, Пенсильвания. Март 2019. ISBN 978-0-323-04132-4 . OCLC 1126790420 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б Секреты неотложной медицины . Марковчик, Винсент Дж., Понс, Питер Т., Бэйкс, Кэтрин М., Бьюкенен, Дженни А. (Шестое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 10 ноября 2015 г. ISBN 978-0-323-37483-5 . OCLC 932082432 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л Неотложная медицина: основы клинической помощи . Адамс, Джеймс, 1962- (2-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier/Saunders. 2013. ISBN 978-1-4377-3548-2 . ОСЛК 820203833 .
{{cite book}}: CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б Кризи Дж. Д., Чайлс С., Раут В.Д., Дайер Р.Б. (1997). «Обзор травматического повреждения грудного отдела аорты». Рентгенография . 17 (1): 27–45. doi : 10.1148/radiographics.17.1.9017797 . ПМИД 9017797 .
- ^ Jump up to: а б с д и Снимок грудной клетки Мюллера . Уокер, Кристофер М., Чанг, Джонатан Х. (2-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 17 августа 2018 г. ISBN 978-0-323-53179-5 . OCLC 1051135278 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б Анестезия Миллера . Гроппер, Майкл А., 1958-, Миллер, Рональд Д., 1939- (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 07.10.2019. ISBN 978-0-323-61264-7 . OCLC 1124935549 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж по интенсивной терапии О. Руководство Берстен, Эндрю Д., Хэнди, Джонатан М. (Восьмое изд.). [Оксфорд, Великобритания] 15 августа 2018 г. ISBN 978-0-7020-7606-0 . OCLC 1053859479 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м Неотложная медицина Розена: концепции и клиническая практика . Уоллс, Рон М., Хокбергер, Роберт С., Гоше-Хилл, Марианна (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 09.03.2017. ISBN 978-0-323-39016-3 . OCLC 989157341 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка ) - ^ Jump up to: а б с д Сосудистая хирургия Резерфорда и эндоваскулярная терапия . Сидави, Антон Н., Перлер, Брюс А. (9-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 03.04.2018. ISBN 978-0-323-58130-1 . OCLC 1037557259 .
{{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка )