Контраст-индуцированная нефропатия
 | Эта статья или раздел, кажется, противоречат сами себе . ( апрель 2024 г. ) |
| Контраст-индуцированная нефропатия | |
|---|---|
| Специальность | Нефрология , радиология |
Контраст-индуцированная нефропатия (CIN) — это предполагаемая форма поражения почек , при которой недавно произошло воздействие контрастного материала для медицинских изображений без другой явной причины острого повреждения почек.
Несмотря на обширные предположения, фактическое возникновение контраст-индуцированной нефропатии в литературе не продемонстрировано. [1] Анализ наблюдательных исследований показал, что применение радиоконтрастного препарата при КТ не связано причинно с изменением функции почек . [2]
Терминология
[ редактировать ]Учитывая растущие сомнения относительно вклада контрастного вещества в острое повреждение почек, Американский колледж радиологии предложил название «острое повреждение почек, связанное с контрастированием» (CA-AKI) (ранее называвшееся постконтрастным острым повреждением почек; PC-AKI). поскольку оно не подразумевает причинной роли , а название «острое повреждение почек, вызванное контрастом» (КИ-ОПП) (ранее называвшееся контраст-индуцированной нефропатией; CIN) зарезервировано для редких случаев, когда рентгеноконтраст может иметь причинно-следственную связь. [3]
Факторы риска
[ редактировать ]Существует множество факторов риска контраст-индуцированной нефропатии, из которых в обзоре 2016 года особое внимание уделяется хроническому заболеванию почек , сахарному диабету , высокому кровяному давлению , уменьшению внутрисосудистого объема и пожилому возрасту . [4]
Снижение функции почек
[ редактировать ]Европейские рекомендации классифицируют ранее существовавшее снижение функции почек как фактор риска контраст-индуцированной нефропатии в следующих случаях: [5]
- Расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) < 45 мл/мин/1,73 м 2 площади поверхности тела перед внутриартериальным введением при первом прохождении через почки (не проходя через легкие или периферическое кровообращение раньше почек) или в отделении интенсивной терапии
- рСКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 перед внутривенным введением или внутриартериальным введением при втором прохождении через почки.
- Известное или предполагаемое острое повреждение почек
Для расчета расчетной СКФ (показатель функции почек) по креатинину в европейских рекомендациях используется формула CKD-EPI для взрослых ≥ 18 лет и пересмотренная формула Шварца для детей. [5] Шведские руководства не рекомендуют использовать специальную смесь для детей из-за отсутствия доказательств, но, с другой стороны, рекомендуют СКФ на основе цистатина С, а не креатинина у детей с аномальной мышечной массой , печеночной недостаточностью или циррозом печени . [5]
Мехран счет
[ редактировать ]Шкала Мехрана представляет собой правило клинического прогнозирования для оценки вероятности КИН, которое включает следующие факторы риска: систолическое артериальное давление <80 мм рт. ст. в течение как минимум одного часа, требующее инотропной поддержки, внутриаортальная баллонная помпа , застойная сердечная недостаточность по данным Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. Класс функциональной классификации в анамнезе III или хуже, отек легких , возраст >75 лет, уровень гематокрита <39% для мужчин и <35% для женщин, сахарный диабет , объем контрастного вещества, снижение функции почек (уровень сывороточного креатинина >1,5 г/дл). или снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации ). [6] [7]
Другие факторы
[ редактировать ]Европейские рекомендации включают следующие факторы риска, связанные с процедурой: [5]
- Большие дозы контраста, вводимые внутриартериально при первом прохождении через почки.
- Использование контрастных веществ с высокой осмоляльностью (в настоящее время их использование ограничено).
- Многократные инъекции контрастного вещества в течение 48–72 часов. Шведские рекомендации также включают гадолиниевые контрастные вещества для МРТ в этом аспекте.
Шведские рекомендации перечисляют следующие дополнительные факторы риска: [5]
- Гипоксия
- цирроз печени
- НПВП или нефротоксические препараты
- Лица, находящиеся на диализе , с остаточной функцией почек не менее 400 мл мочи/24 часа.
- Лица, перенесшие трансплантацию почки
Профилактика
[ редактировать ]Основными альтернативами для людей с риском контраст-индуцированной нефропатии являются: [ нужна ссылка ]
- Корректировка дозы рентгеноконтрастного средства
- Лечение или смягчение факторов риска
- Не использовать внутривенный контраст для исследования.
- Переход на другой метод, такой как УЗИ или МРТ .
Корректировка дозы
[ редактировать ]Согласно европейским рекомендациям, отношение дозы контрастного вещества (в граммах йода) к абсолютной расчетной скорости клубочковой фильтрации (СКФ) должно быть менее 1,1 г/(мл/мин) для внутриартериального введения контрастного вещества при первом проходят через почки (не проходя через легкие или периферические ткани до достижения почек). [5] Шведские рекомендации более строгие: рекомендуют соотношение менее 0,5 г/(мл/мин) у пациентов с факторами риска и независимо от пути введения, а также еще большую осторожность при первом прохождении через почки. [5]
Лечение или смягчение факторов риска
[ редактировать ]Гидратация путем питья или внутривенного введения жидкости до или после введения контрастного вещества снижает риск развития контраст-индуцированной нефропатии. [8] Имеющиеся данные также подтверждают использование N-ацетилцистеина с внутривенным физиологическим раствором среди тех, кто получает низкомолекулярный контраст. [9] [ сомнительно – обсудить ] использование статинов с N-ацетилцистеином и внутривенным физиологическим раствором. Также поддерживается [9]
- пероральная гидратация может быть столь же эффективной, как и внутривенный путь увеличения объема, для предотвращения нефропатии, вызванной контрастом. Согласно обзору 2013 года, [8]
- Антагонисты аденозина, такие как метилксантины , теофиллин и аминофиллин , могут помочь. [10] хотя исследования дают противоречивые результаты. [11]
- N-ацетилцистеин (NAC) внутрь два раза в день, накануне и во время процедуры, если клиренс креатинина оценивается менее 60 мл/мин [1,00 мл/с]), может снизить риск. [ нужна медицинская ссылка ] Некоторые авторы полагают, что польза не является подавляющей. [12] Систематический обзор пришел к выводу, что NAC «вероятно будет полезен», но не рекомендовал конкретную дозу. [13] [ нужно обновить ]
- аскорбиновая кислота может защищать от ЦИН. Согласно систематическому обзору рандомизированных контролируемых исследований , [14]
- в объеме, равном объему диуреза, снижает риск повреждения почек, диализа, побочных эффектов и смертности по сравнению со стандартной терапией. соответствующая гидратация, то есть инфузия физиологического раствора Было обнаружено, что [15] [16]
Диагностика
[ редактировать ]КИН классически определяется как повышение креатинина в сыворотке не менее чем на 25% и/или абсолютное увеличение креатинина в сыворотке на 0,5 мг/дл. [17] после использования йодконтрастного вещества без другой явной причины острого повреждения почек, [4] но использовались и другие определения. [2]
Американский колледж радиологии рекомендует использовать критерии AKIN для диагностики CIN или PC-AKI. Критерии AKIN гласят, что диагноз ставится, если в течение 48 часов после внутрисосудистого воздействия контрастного вещества происходит одно из следующих событий: [18]
- Абсолютное сыворотки повышение креатинина ≥0,3 мг/дл (>26,4 мкмоль/л) [18]
- Относительное сыворотки повышение креатинина ≥50 % (≥1,5 раза выше исходного уровня) [18]
- Диурез снижается до ≤0,5 мл/кг/час в течение как минимум 6 часов. [18]
Механизм
[ редактировать ]Механизм контраст-индуцированной нефропатии не совсем понятен, но считается, что он включает в себя сочетание прямого повреждения почечных канальцев контрастным веществом и снижения притока крови к участкам почек. [19] Контрастное вещество напрямую повреждает клетки почечных канальцев посредством различных механизмов, один из предполагаемых механизмов заключается в изменении полярности клеток. Натрий -калиевый насос (также известный как Na+/K+-АТФаза) перераспределяется с базальной поверхности на просветную поверхность клеток почечных канальцев. [19] Это приводит к транспортировке натрия в просвет, откуда он доставляется в дистальные почечные канальцы. Эта натриевая нагрузка, доставляемая в дистальные почечные канальцы, приводит к сужению почечных сосудов посредством тубулогломерулярной обратной связи, при этом вазоконстрикция и ограничение кровотока приводят к повреждению клеток канальцев. [19] Контрастные вещества повреждают клетки почечных канальцев другими способами, специфичными для типа контрастного вещества, что приводит к апоптозу и некрозу клеток канальцев. [19] Поврежденные клетки почечных канальцев отделяются от базальной мембраны и накапливаются в канальцах, что вызывает повышение канальцевого давления, снижение скорости клубочковой фильтрации и закупорку просвета. [19] Вязкость контраста, проникающего в канальцы, также может способствовать повышению внутриканальцевого давления. [19]
Контрастные вещества также могут вызывать повреждение почечных канальцев, вызывая почечную вазоконстрикцию, опосредованную ингибированием вазодилататоров, таких как оксид азота и простагландины , и активацией эндотелина . Эта почечная вазоконстрикция, наряду с увеличением вязкости крови, вызванной самими контрастными веществами, приводит к почечной вазоконстрикции и уменьшению притока крови к метаболически активным областям почек, что приводит к повреждению почек. [19] Изменения осмоляльности крови из-за контрастных веществ могут привести к снижению эластичности эритроцитов, что приводит к развитию микротромбов в мелких кровеносных сосудах почек, что еще больше снижает клубочковый кровоток. [19]
Прогноз
[ редактировать ]Неясно, вызывает ли ЦИН стойкое снижение функции почек, поскольку в немногих исследованиях пациенты наблюдались в течение более 72 часов. [18] В одном метаанализе было показано, что снижение функции почек сохраняется у 1,1% пациентов с КИН. [20]
Клиническая значимость
[ редактировать ]В научной литературе появились сомнения относительно значимости явления. Несколько исследований показали, что внутривенное введение контрастного вещества не было связано с повышенным риском острого повреждения почек , диализа или смерти даже среди пациентов с сопутствующими заболеваниями, предрасполагающими к нефротоксичности. [1] Более того, в исследовании POSEIDON было показано, что гидратация, наиболее распространенная профилактическая мера по предотвращению контраст-индуцированной нефропатии, оказалась неэффективной. [21] вызывая дальнейшие сомнения относительно значимости этого болезненного состояния. [22] Мета-анализ 28 исследований ОПП после КТ с рентгеноконтрастом не выявил причинно-следственной связи между применением рентгеноконтраста и ОПП. [2]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Макдональд, Роберт; Макдональд, Дженнифер С.; Картер, Рики Э.; Хартман, Роберт П.; Кацберг, Ричард В.; Каллмес, Дэвид Ф.; Уильямсон, Эрик Э. (декабрь 2014 г.). «Воздействие внутривенного контрастного вещества не является независимым фактором риска диализа или смертности». Радиология . 273 (3): 714–725. дои : 10.1148/radiol.14132418 . ПМИД 25203000 .
- ^ Jump up to: а б с Эйкок, Райан Д.; Вестафер, Лорен М.; Боксен, Дженнифер Л.; Маджлеси, Нима; Шенфельд, Элизабет М.; Баннуру, Равендхара Р. (август 2017 г.). «Острое повреждение почек после компьютерной томографии: метаанализ». Анналы неотложной медицины . 71 (1): 44–53.e4. doi : 10.1016/j.annemergmed.2017.06.041 . ПМИД 28811122 . S2CID 27167779 .
- ^ «10. Постконтрастное острое повреждение почек и контраст-индуцированная нефропатия у взрослых». Руководство ACR по контрастным веществам . Американский колледж радиологии. 2022. стр. 40–50. ISBN 978-1-55903-012-0 . Проверено 2 августа 2022 г.
- ^ Jump up to: а б Субраманиам, РМ; Суарес-Куэрво, К; Уилсон, РФ; Тюрбан, С; Чжан, А; Шеррод, К; Абоагье, Дж; Энг, Дж; Чой, MJ; Хатфлесс, С; Басс, Е.Б. (февраль 2016 г.). «Эффективность стратегий профилактики контраст-индуцированной нефропатии: систематический обзор и метаанализ» . Анналы внутренней медицины . 164 (6): 406–16. дои : 10.7326/M15-1456 . ПМИД 26830221 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г Найман, Ульф; Алквист, Джоанна; Аспелин, Питер; Брисмар, Торкель; Фрид, Андерс; Хелльстрем, Микаэль; Лисс, Пер; Штернер, Гуннар; Леандер, Питер (2018). «Предотвращение острого повреждения почек, вызванного контрастным веществом». Европейская радиология . 28 (12): 5384–5395. дои : 10.1007/s00330-018-5678-6 . ISSN 0938-7994 . ПМИД 30132106 . S2CID 52057355 .
- ^ Мехран Р., Аймонг Э.Д., Никольский Э. и др. (2004). «Простая оценка риска для прогнозирования контраст-индуцированной нефропатии после чрескожного коронарного вмешательства: разработка и первоначальная проверка». Дж. Ам. Колл. Кардиол . 44 (7): 1393–9. дои : 10.1016/j.jacc.2004.06.068 . ПМИД 15464318 .
- ^ Калги Моди, Скотт К. Дулебон (2017). Контраст-индуцированная нефропатия . Издательство StatPearls. ПМИД 28846220 . CC-BY-4.0
- ^ Jump up to: а б Ян, Сяомин; Хиремат, Свапнил; Акбари, Аюб; Шабана, Ваэль; Фергюссон, Дин А.; Нолл, Грег А. (2013). «Профилактика острого повреждения почек, вызванного контрастированием: похожа ли простая пероральная гидратация на внутривенную? Систематический обзор фактических данных» . ПЛОС ОДИН . 8 (3): e60009. Бибкод : 2013PLoSO...860009H . дои : 10.1371/journal.pone.0060009 . ISSN 1932-6203 . ПМЦ 3608617 . ПМИД 23555863 .
- ^ Jump up to: а б Субраманиам, РМ; Суарес-Куэрво, К; Уилсон, РФ; Тюрбан, С; Чжан, А; Шеррод, К; Абоагье, Дж; Энг, Дж; Чой, MJ; Хатфлесс, С; Басс, Э.Б. (15 марта 2016 г.). «Эффективность стратегий профилактики контраст-индуцированной нефропатии: систематический обзор и метаанализ» . Анналы внутренней медицины . 164 (6): 406–16. дои : 10,7326/м15-1456 . ПМИД 26830221 .
- ^ Синерт Р., Доти CI (2007). «Обзор доказательной медицины неотложной помощи. Профилактика контраст-индуцированной нефропатии в отделении неотложной помощи». Анналы неотложной медицины . 50 (3): 335–45, 345.e1–2. doi : 10.1016/j.annemergmed.2007.01.023 . ПМИД 17512638 .
- ^ Бэгшоу С.М., Гали В.А. (2005). «Теофиллин для профилактики контраст-индуцированной нефропатии: систематический обзор и метаанализ». Арх. Стажер. Мед . 165 (10): 1087–93. дои : 10.1001/archinte.165.10.1087 . ПМИД 15911721 .
- ^ Глисон Т.Г., Булугахапития С. (2004). «Контрастная нефропатия». AJR Am J Рентгенол . 183 (6): 1673–89. дои : 10.2214/ajr.183.6.01831673 . ПМИД 15547209 .
- ^ Келлум Дж., Леблан М., Венкатараман Р. (2006). «Почечная недостаточность (острая)» . Клинические данные (15): 1191–212. ПМИД 16973048 .
- ^ Садат У, Усман А, Гиллард Дж. Х., Бойл-младший (2013). «Защищает ли аскорбиновая кислота от острого повреждения почек, вызванного контрастированием, у пациентов, подвергающихся коронарной ангиографии: систематический обзор с метаанализом рандомизированных контролируемых исследований» . Дж Ам Колл Кардиол . 62 (23): 2167–75. дои : 10.1016/j.jacc.2013.07.065 . ПМИД 23994417 .
- ^ Путцу, Александр; Берто, Мартина Босколо; Беллетти, Алессандро; Пасотти, Елена; Кассина, Тициан; Моччетти, Тициано; Педраццини, Джованни (2017). «Профилактика острого повреждения почек, вызванного контрастированием, с помощью фуросемида с соответствующей гидратацией у пациентов, перенесших интервенционные процедуры». JACC: Сердечно-сосудистые вмешательства . 10 (4): 355–363. дои : 10.1016/j.jcin.2016.11.006 . ПМИД 28231903 .
- ^ Маттатил, Стефани; Гумман, Саад; Вайнерман, Джонатан; Прасад, Ананд (1 октября 2017 г.). «Использование системы RenalGuard для предотвращения ОПП, вызванного контрастом: метаанализ» . Журнал интервенционной кардиологии . 30 (5): 480–487. дои : 10.1111/joic.12417 . ISSN 1540-8183 . ПМИД 28870002 . S2CID 27646564 .
- ^ Барретт Б.Дж., Парфри П.С. (2006). «Клиническая практика. Профилактика нефропатии, индуцированной контрастным веществом». Н. англ. Дж. Мед . 354 (4): 379–86. дои : 10.1056/NEJMcp050801 . ПМИД 16436769 .
- ^ Jump up to: а б с д и Эллис, Дж. Х.; Давенпорт, Массачусетс; Диллман, младший; Хартман, Р.П.; Хертс, БР; Джафри, СЗ; Кольбе, АБ; Ларойя, А; Коэн, Р.Х.; Макдональд, Р.Дж.; Нидлман, Л; Ньюхаус, Дж. Х.; Пахаде, Дж. К.; Сирлин, CB; Ван, CL; Вассерман, Н; Вайнреб, Дж. К. (2017). Руководство ACR по контрастным веществам . Американский колледж радиологии. стр. 35–46. ISBN 978-1-55903-012-0 . Проверено 20 ноября 2020 г.
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час Мехран, Роксана; Дангас, Джордж Д.; Вайсборд, Стивен Д. (30 мая 2019 г.). «Острое повреждение почек, связанное с контрастированием». Медицинский журнал Новой Англии . 380 (22): 2146–2155. дои : 10.1056/NEJMra1805256 .
- ^ Куйман, Джудит; Паша, Шариф М.; Воскресенье, Венди; Сейпкенс, Иво В.Дж.; Молен, Аарт Дж. ван дер; Хейсман, Менно В.; Деккерс, Олаф М. (1 октября 2012 г.). «Метаанализ: изменения сывороточного креатинина после КТ с контрастным усилением» . Европейский журнал радиологии . 81 (10): 2554–2561. дои : 10.1016/j.ejrad.2011.11.020 . ISSN 0720-048X . ПМИД 22177326 . S2CID 6307799 .
- ^ Брар, Сомджот С.; Агаронян, Викен; Мансухани, Пракаш; Мур, Наинг; Шен, Альберт Ю.-Дж.; Йоргенсен, Майкл; Дуа, Аман; Коротко, Линдси; Кейн, Кевин (24 мая 2014 г.). «Введение жидкости под контролем гемодинамики для профилактики острого повреждения почек, вызванного контрастированием: рандомизированное контролируемое исследование POSEIDON». Ланцет . 383 (9931): 1814–1823. дои : 10.1016/S0140-6736(14)60689-9 . ISSN 1474-547X . ПМИД 24856027 . S2CID 7882106 .
- ^ Джон Мандрола (07 марта 2017 г.). «Контраст-индуцированная нефропатия: сигнал или шум?» . Медскейп . Проверено 28 сентября 2017 г.