Интенсивная инсулинотерапия
 | Эта статья нуждается в дополнительных цитатах для проверки . ( май 2013 г. ) |
Интенсивная инсулинотерапия или гибкая инсулинотерапия – это терапевтический режим лечения сахарного диабета . Этот новый подход контрастирует с традиционной инсулинотерапией . Вместо того, чтобы минимизировать количество инъекций инсулина в день (метод, который требует жесткого графика приема пищи и занятий), интенсивный подход предпочитает гибкое время приема пищи с переменным количеством углеводов, а также гибкую физическую активность. Компромиссом является увеличение количества инъекций с 2 или 3 в день до 4 или более, что считалось «интенсивным» по сравнению со старым подходом. В Северной Америке в 2004 году многие эндокринологи предпочитали термин «гибкая инсулинотерапия» (FIT) «интенсивной терапии» и использовали его для обозначения любого метода замены инсулина , который пытается имитировать схему небольшой непрерывной секреции базального инсулина работающего человека. поджелудочная железа в сочетании с увеличением секреции инсулина во время еды. Семантическое различие отражает изменение трактовки.
Обоснование
[ редактировать ]Долгосрочные исследования, такие как британское проспективное исследование диабета ( UKPDS ) и исследование по контролю и осложнениям диабета ( DCCT ), показали, что интенсивная инсулинотерапия позволяет достичь уровня глюкозы в крови ближе к людям, не страдающим диабетом, и что это связано со снижением частоты и тяжести кровотечений. повреждение судна. Поражение крупных и мелких кровеносных сосудов ( макро- и микрососудистые заболевания ) занимает центральное место в развитии осложнений сахарного диабета .
Эти данные убедили большинство врачей, специализирующихся на лечении диабета, что важной целью лечения является максимальное приближение биохимического профиля пациента с диабетом ( липиды крови , HbA1c и т. д.) к значениям людей, не страдающих диабетом. Особенно это актуально для молодых пациентов, у которых впереди многие десятилетия жизни.
Общее описание
[ редактировать ]Работающая поджелудочная железа постоянно выделяет небольшое количество инсулина в кровь для поддержания нормального уровня глюкозы, который в противном случае повысился бы из-за высвобождения глюкозы печенью, особенно во время феномена раннего утреннего рассвета . Этот инсулин называется базальной секрецией инсулина и составляет почти половину [ 1 ] инсулин, вырабатываемый нормальной поджелудочной железой.
Болюсный инсулин вырабатывается во время переваривания пищи. Уровень инсулина повышается сразу же, как только мы начинаем есть, оставаясь выше базальной дозы в течение 1–4 часов. Выработка инсулина , связанная с приемом пищи ( прандиальная ), примерно пропорциональна количеству углеводов в пище.
Интенсивная или гибкая терапия включает в себя постоянную подачу инсулина в качестве базального инсулина , подачу инсулина с пищей в дозах, пропорциональных пищевой нагрузке приема пищи, и подачу дополнительного инсулина, когда это необходимо для коррекции высокого уровня глюкозы. Эти три компонента режима инсулинотерапии обычно называют базальным инсулином, болюсным инсулином и корректирующим инсулином с высоким уровнем глюкозы.
Два распространенных режима: ручки, порты для инъекций и насосы.
[ редактировать ]Один из методов интенсивной инсулинотерапии основан на многократных ежедневных инъекциях (иногда в медицинской литературе их называют ДИ ). Пищевой инсулин вводится путем инъекции инсулина быстрого действия перед каждым приемом пищи в количестве, пропорциональном приему пищи. Базальный инсулин вводится в виде инъекции дозы инсулина длительного действия один или два раза в день.
В режиме MDI для базального применения предпочтительны инсулины длительного действия. Более старым инсулином, используемым для этой цели, является ультраленте, и, в частности, ультраленте из говядины на протяжении десятилетий считалось золотым стандартом базального инсулина. длительного действия, Аналоги инсулина такие как инсулин гларгин (торговая марка Лантус , производства Sanofi-Aventis ) и инсулин детемир (торговая марка Левемир , производства Ново Нордиск ), при этом инсулин гларгин используется чаще, чем инсулин детемир. [ нужна ссылка ] Аналоги инсулина быстрого действия, такие как лизпро (торговая марка Хумалог , производства Eli Lilly and Company ) и аспарт (торговая марка Новолог / Новорапид , производства Ново Нордиск и Апидра, производства Санофи Авентис), многие клиницисты предпочитают более старому обычному инсулину для лечения. охват питанием и высокая коррекция. Многие люди, принимающие схемы ДИ, носят с собой инсулиновые ручки для инъекций инсулина быстрого действия вместо традиционных шприцев . Некоторые люди, принимающие режим MDI, также используют инъекционные порты , такие как I-port, чтобы свести к минимуму количество ежедневных проколов кожи.
Другим методом интенсивной/гибкой инсулинотерапии является инсулиновая помпа . Это небольшое механическое устройство размером с колоду карт. Он содержит похожий на шприц резервуар с запасом инсулина примерно на три дня. Он соединяется тонкой одноразовой пластиковой трубкой с иглообразной канюлей, вставленной в кожу пациента и удерживаемой на месте клейкой лентой. Инфузионную трубку и канюлю необходимо снимать и заменять каждые несколько дней.
Инсулиновую помпу можно запрограммировать на введение под кожу постоянного количества инсулина быстрого действия. Эта постоянная инфузия называется базальной дозой и предназначена для удовлетворения фоновых потребностей в инсулине. Каждый раз, когда пациент ест, он или она должен нажать кнопку на помпе, чтобы ввести указанную дозу инсулина, необходимую для приема пищи. Дополнительный инсулин также вводится таким же образом для коррекции высоких показателей уровня глюкозы. Хотя современные помпы могут включать в себя датчик глюкозы, они не могут автоматически реагировать на прием пищи или на повышение или понижение уровня глюкозы.
Как MDI, так и сцеживание могут обеспечить одинаково превосходный гликемический контроль. Некоторые люди предпочитают инъекции, потому что они дешевле, чем помпы, и не требуют постоянного ношения устройства. Однако в клинической литературе совершенно ясно указано, что пациенты, у которых базальная потребность в инсулине, как правило, не меняется в течение дня или не требует точности дозировки менее 0,5 МЕ, с гораздо меньшей вероятностью осознают значительные преимущества помповой терапии. Еще одним очевидным преимуществом помп является отсутствие шприцев и инъекций, однако инфузионные наборы по-прежнему требуют менее частых инъекций для направления инфузионных наборов в подкожную клетчатку.
Интенсивная/гибкая инсулинотерапия требует частого контроля уровня глюкозы в крови. Чтобы достичь наилучшего баланса сахара в крови при использовании интенсивного/гибкого метода, пациент должен проверять уровень глюкозы с помощью глюкометра несколько раз в день. Это позволяет оптимизировать дозировку базального инсулина и питание, а также корректировать эпизоды повышенного уровня глюкозы.
Преимущества и недостатки
[ редактировать ]Двумя основными преимуществами интенсивной/гибкой терапии по сравнению с более традиционными схемами с двумя или тремя инъекциями являются:
- большую гибкость времени приема пищи, количества углеводов и физической активности, а также
- лучший гликемический контроль для снижения частоты и тяжести осложнений диабета.
Основные недостатки интенсивной/гибкой терапии заключаются в том, что она требует большего обучения и усилий для достижения целей, а также увеличивает ежедневные затраты на мониторинг уровня глюкозы четыре или более раз в день. Эта стоимость может существенно увеличиться, если терапия проводится с помощью инсулиновой помпы и/или непрерывного мониторирования уровня глюкозы.
Распространено мнение, что более частые гипогликемии являются недостатком интенсивных/гибких режимов. [ 2 ] Частота гипогликемии увеличивается с увеличением усилий по достижению нормального уровня глюкозы в крови с помощью большинства схем инсулинотерапии, но гипогликемию можно свести к минимуму с помощью соответствующих целевых показателей уровня глюкозы и стратегий контроля. Трудности заключаются в том, чтобы не забывать делать тесты, рассчитывать размер порции, принимать болюс еды и есть в установленное время, а также помнить о перекусах и приемах пищи, размер которых не соответствует ожидаемому. При правильном применении гибкие режимы дают больше возможностей для достижения хорошего гликемического контроля с более легкой адаптацией к изменениям в питании и физической активности.
2020 года Кокрейновский систематический обзор не обнаружил достаточных доказательств снижения сердечно-сосудистой смертности, нефатального инфаркта миокарда или нефатального инсульта при сравнении инсулина с монотерапией метформином. [ 3 ]
Семантика изменения ухода: почему «гибкая» заменяет «интенсивную» терапию
[ редактировать ]За последние два десятилетия доказательства того, что лучший гликемический контроль (т.е. поддержание уровня глюкозы в крови и уровня HbA1c как можно ближе к норме) снижает частоту многих осложнений диабета, стали ошеломляющими. В результате специалисты по диабету прилагают все больше усилий, чтобы помочь большинству людей с диабетом достичь уровня глюкозы в крови как можно более близкого к нормальному. Для достижения хорошего гликемического контроля при традиционном режиме с двумя или тремя инъекциями требуется примерно столько же усилий, сколько и при гибкой терапии: частый контроль уровня глюкозы, внимание к времени и количеству приемов пищи. Многие специалисты по диабету больше не рассматривают гибкую инсулинотерапию как «интенсивное» или «специальное» лечение для избранной группы пациентов, а просто как стандартную помощь для большинства пациентов с диабетом 1 типа .
Используемые лечебные устройства
[ редактировать ]Инсулиновая помпа — это одно из устройств, используемых при интенсивной инсулинотерапии. Инсулиновая помпа размером примерно с пейджер. Его можно запрограммировать на подачу постоянного потока инсулина в виде базального инсулина . Он содержит резервуар или картридж с запасом инсулина на несколько дней, крошечную помпу с батарейным питанием и компьютерный чип, который регулирует количество вкачиваемого инсулина. Инфузионный набор представляет собой тонкую пластиковую трубку с тонкой иглой на конце. Есть также более новые «капсулы», для которых не требуются трубки. Он переносит инсулин от помпы к месту инфузии под кожей. Он посылает большее количество перед едой в виде болюсных доз.
Инсулиновая помпа заменяет инъекции инсулина. Это устройство полезно для людей, которые регулярно забывают делать себе инъекции, или для людей, которые не любят инъекции. Этот аппарат выполняет инъекцию, заменяя базальный инсулин медленного действия постоянной инфузией инсулина быстрого действия.
Базальный инсулин: инсулин, который контролирует уровень глюкозы в крови между приемами пищи и в ночное время. Он контролирует уровень глюкозы натощак.
Болюсы: инсулин, который высвобождается при приеме пищи или для коррекции высоких показаний.
Еще одним устройством, используемым при интенсивной инсулинотерапии, является инъекционный порт . Инъекционный порт представляет собой небольшое одноразовое устройство, похожее на инфузионный набор, используемый с инсулиновой помпой, предназначенное для приема шприца. Стандартные инъекции инсулина вводятся через инъекционный порт. При использовании инъекционного порта игла шприца всегда остается над поверхностью кожи, что позволяет сократить количество проколов кожи, связанных с интенсивной инсулинотерапией.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Дэвидсон ПК, Хебблуайт HR, Стид РД, Боде Б.В. (декабрь 2008 г.). «Анализ рекомендаций по базально-болюсному дозированию инсулина: базальный инсулин, поправочный коэффициент и соотношение углеводов к инсулину». Эндокринная практика . 14 (9): 1095–1101. дои : 10.4158/EP.14.9.1095 . ПМИД 19158048 . S2CID 39503937 .
- ^ Натан Д.М., Генут С., Лачин Дж., Клири П., Кроффорд О., Дэвис М. и др. (сентябрь 1993 г.). «Влияние интенсивного лечения сахарного диабета на развитие и прогрессирование отдаленных осложнений при инсулинозависимом сахарном диабете» . Медицинский журнал Новой Англии . 329 (14): 977–986. дои : 10.1056/NEJM199309303291401 . ПМИД 8366922 . S2CID 21528496 .
- ^ Гнесин Ф., Туезен А.С., Келер Л.К., Мадсбад С., Хеммингсен Б. (июнь 2020 г.). Кокрейновская группа по метаболическим и эндокринным расстройствам (ред.). «Монотерапия метформином у взрослых при сахарном диабете 2 типа» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2020 (6): CD012906. дои : 10.1002/14651858.CD012906.pub2 . ПМЦ 7386876 . ПМИД 32501595 .