Энкопрез

Энкопрез
Другие имена	Парадоксальная диарея
Специальность	Психиатрия , педиатрия

Энкопрез — это добровольное или непроизвольное испражнение кала за пределами приучения к туалету (фекальное загрязнение) у детей в возрасте четырех лет и старше после исключения органической причины. У детей с энкопрезом стул часто попадает в нижнее белье.

Этот термин обычно применяется к детям, а там, где симптом присутствует у взрослых, он более известен как недержание кала (включая фекальное загрязнение , подтекание кала или просачивание кала ). Термин происходит от древнегреческого : ἐγκόπρησις ( энкопрезис ).

Признаки и симптомы

• (Не)добровольное загрязнение нижнего белья. Существует два типа: с запором или без него. У людей, страдающих запорами, может наблюдаться снижение аппетита, боль в животе, боль при дефекации, уменьшение количества дефекаций, а также твердый или мягкий стул. Те, у кого нет запоров, не имеют этих симптомов.

Причины

Энкопрез обычно вызывается запором у детей. рефлекторной задержкой стула, различными физиологическими, психологическими или неврологическими расстройствами или хирургическим вмешательством (довольно редкое явление).

Толстая кишка обычно удаляет лишнюю воду из фекалий. Если кал или стул остаются в толстой кишке слишком долго из-за условного удержания или случайного запора, удаляется так много воды, что стул становится твердым, и ребенку становится больно изгонять его при обычном испражнении. Может возникнуть порочный круг, когда ребенок может избегать дефекации, чтобы избежать «ожидаемого» болезненного эпизода туалета. Этот цикл может привести к настолько глубокому обусловливанию реакции удержания, что в результате возникает ректально-анальная тормозная реакция (RAIR) или анизм . Было показано, что RAIR возникает даже под наркозом и при утрате произвольного контроля. Затвердевший стул продолжает накапливаться и растягивает толстую или прямую кишку до такой степени, что нормальные ощущения, связанные с предстоящим испражнением, не возникают. В конце концов, более мягкий стул вытекает вокруг закупорки и не может быть удержан анусом, что приводит к загрязнению. Ребенок обычно не может контролировать эти случаи утечки и может быть не в состоянии почувствовать, что они произошли или вот-вот произойдут, из-за потери чувствительности в прямой кишке и RAIR. Сильные эмоциональные реакции обычно возникают в результате неудачных и неоднократных попыток контролировать этот весьма неприятный для организма продукт. Эти реакции, в свою очередь, могут усложнить традиционные методы лечения с использованием размягчителей стула, требований сидения и поведенческих стратегий.

Начало энкопреза чаще всего доброкачественное. Обычное начало связано с приучением ребенка к туалету, необходимостью сидеть в течение длительного времени и сильными негативными реакциями родителей на фекалии. Поступление в школу или дошкольное учреждение — еще один важный экологический фактор, связанный с общими ванными комнатами. Вражда родителей, братьев и сестер, переезд и развод также могут препятствовать посещению туалета и способствовать запорам. Первоначальная причина может стать менее значимой, поскольку преобладают хронические раздражители.

Диагностика

Психиатрическими ( DSM-5 ) диагностическими критериями энкопреза являются:

1. Повторное попадание фекалий в неподходящие места (например, на нижнее белье или на пол), как добровольное, так и непреднамеренное.
2. По крайней мере, одно такое событие в месяц в течение не менее 3 месяцев.
3. Хронологический возраст не менее 4 лет (или эквивалентный уровень развития)
4. Такое поведение не обусловлено исключительно физиологическим действием какого-либо вещества (например, слабительного) или общим заболеванием, за исключением механизма, связанного с запором.

DSM-5 различает два подтипа: с запором и недержанием мочи при переполнении и без запора и недержанием мочи при переполнении. При подтипе с запором кал обычно плохо сформирован и истечение носит постоянный характер, причем происходит это как в часы сна, так и в часы бодрствования. При типе без запора кал обычно имеет правильную форму, загрязнение прерывистое, кал обычно откладывается на видном месте. Эта форма может быть связана с оппозиционно-вызывающим расстройством (ОВР) или расстройством поведения , или может быть следствием больших анальных проникновений, или, что более вероятно, из-за хронического энкопреза, который радикально снижает чувствительность толстой кишки и заднего прохода.

Уход

Многие педиатры рекомендуют следующий трехсторонний подход к лечению энкопреза, связанного с запором:

1. Уборка
2. Использование средств, смягчающих стул.
3. Запланированное время сидения, обычно после еды

Первоначальная очистка достигается с помощью клизм, слабительных средств или того и другого. Преобладающим подходом сегодня является использование пероральных размягчителей стула, таких как мовикол , миралакс , лактулоза , минеральное масло и т. д. После этого ежедневно используются клизмы и слабительные средства, чтобы сохранить стул мягким и позволить растянутому кишечнику вернуться к нормальному размеру.

Ребенка необходимо приучать регулярно пользоваться туалетом, чтобы переучить его организм. Обычно рекомендуется заставлять ребенка сидеть в туалете в определенное время каждый день и «пытаться сходить» в течение 10–15 минут (посещение туалета по времени), обычно вскоре (или сразу) после еды. Дети с большей вероятностью смогут опорожнить кишечник сразу после еды (из-за желудочно-ободочного рефлекса ). Считается, что установление регулярного графика посещения туалета позволит ребенку добиться правильного режима испражнения. Повторное успешное мочеиспускание в туалете само по себе помогает ему стать стимулом для успешного опорожнения кишечника.

В качестве альтернативы, если этот метод не помогает в течение шести месяцев или дольше, можно применить более агрессивный подход с использованием суппозиториев и клизм тщательно запрограммированным способом, чтобы преодолеть рефлекторную реакцию удержания и позволить правильному рефлексу мочеиспускания взять верх. Неспособность наладить нормальную работу кишечника может привести к необратимому растяжению толстой кишки . Конечно, следует избегать того, чтобы эта проблема сохранялась годами с постоянными заверениями, что ребенок «вырастет из нее».

Диетические изменения являются важным элементом управления. Рекомендуемые изменения в диете в случае энкопреза, вызванного запором, включают:

1. Сокращение потребления продуктов, вызывающих запор, таких как молочные продукты, арахис, вареная морковь и бананы.
2. Увеличение потребления продуктов с высоким содержанием клетчатки, таких как отруби, продукты из цельной пшеницы, фрукты и овощи.
3. Повышенное потребление воды и жидкостей, таких как соки, хотя повышенный риск развития кариеса объясняется избыточным потреблением подслащенных соков.
4. Ограничьте напитки с кофеином, включая колу и чай.
5. Обеспечьте хорошо сбалансированное питание и закуски и ограничьте употребление фаст-фуда/нездоровой пищи с высоким содержанием жиров и сахара.
6. Ограничьте употребление цельного молока до 500 мл (16,9 унций) в день для ребенка старше двух лет, но не исключайте молоко, поскольку детям необходим кальций для роста и прочности костей.

Стандартное поведенческое лечение функционального энкопреза, которое доказало свою высокую эффективность, представляет собой систему мотивации, такую ​​​​как система управления непредвиденными обстоятельствами . В дополнение к этому базовому компоненту для повышения эффективности можно добавить семь или восемь других компонентов поведенческой терапии.

Эпидемиология

По оценкам, распространенность энкопреза у четырехлетних детей составляет от одного до трех процентов. Считается, что это расстройство чаще встречается у мужчин, чем у женщин, в 6:1 раз.