Катетер легочной артерии

Катетер легочной артерии
Схема катетера легочной артерии
МКБ-9-СМ	89.64
МеШ	D002407
электронная медицина	1824547

Катетер легочной артерии ( PAC ), также известный как катетер Свана-Ганца или катетер правых отделов сердца с баллонным наконечником , представляет собой катетер , который вводится в легочную артерию в ходе процедуры, известной как катетеризация легочной артерии или катетеризация правых отделов сердца . Катетеризация легочной артерии является полезным показателем общей функции сердца, особенно у пациентов с осложнениями, вызванными сердечной недостаточностью , сердечным приступом , аритмией или тромбоэмболией легочной артерии . Это также хорошая мера для тех, кто нуждается во внутривенной инфузионной терапии, например, после операции на сердце, шока или тяжелых ожогов. Эту процедуру также можно использовать для измерения давления в камерах сердца.

Катетер легочной артерии позволяет осуществлять прямое одновременное измерение давления в правом предсердии, правом желудочке, легочной артерии, а также давление наполнения ( давление заклинивания в легочной артерии) левого предсердия. Катетер легочной артерии часто называют катетером Свана-Ганца в честь его изобретателей Джереми Свона и Уильяма Ганца из Медицинского центра Сидарс-Синай .

Показания

Общие показания:

• Лечение осложненного инфаркта миокарда
  • Гиповолемия против кардиогенного шока
  • Разрыв межжелудочковой перегородки (РЖП) в сравнении с острой митральной регургитацией
  • Тяжелая левожелудочковая недостаточность
  • Инфаркт правого желудочка
  • Нестабильная стенокардия
  • Рефрактерная желудочковая тахикардия
• Оценка респираторного дистресса
  • Кардиогенный и некардиогенный отек легких
  • Первичная и вторичная легочная гипертензия
• Оценка типов шока
• Оценка терапии
  • постнагрузки Снижение
  • Вазопрессоры
  • Бета-блокаторы
  • Внутриаортальная баллонная контрпульсация
• Оценка потребности в жидкости у пациентов в критическом состоянии
  • Кровотечение
  • Сепсис
  • Острое повреждение почек
  • Бернс
• Ведение послеоперационных больных, перенесших операцию на открытом сердце
• Оценка клапанного порока сердца
• Оценка тампонады/сужения сердца

Ни одно исследование не продемонстрировало окончательного улучшения результатов у пациентов в критическом состоянии, которым применяли катетеры ПА. Учитывая, что катетер ПА является инструментом мониторинга, а не терапией сам по себе, это не совсем удивительно. Обоснование его дальнейшего использования основано на большом клиническом опыте, недостатках других систем мониторинга сердечного выброса, его способности точно измерять давление в легочной артерии и возможности использования катетера в качестве прямого канала для введения лекарств в легочную артерию.

Процедура

Катетер вводится через крупную вену — часто внутреннюю яремную , подключичную или бедренную вены. Легкость установки катетера легочной артерии от самого простого к сложному следующая: правая внутренняя яремная > левая подключичная > левая внутренняя яремная > правая подключичная. Из этого места входа он проходит через правое , правый предсердие сердца желудочек и затем в легочную артерию. Прохождение катетера можно контролировать по показаниям динамического давления на кончике катетера или с помощью рентгеноскопии .

Стандартный катетер легочной артерии имеет два просвета (Свана-Ганца) и снабжен надувным баллоном на кончике, что облегчает его введение в легочную артерию через ток крови. При надувании баллона катетер «вклинивается» в небольшой легочный кровеносный сосуд. В таком положении катетер может обеспечить косвенное измерение давления в левом предсердии сердца, показывая среднее давление в дополнение к зубцам a, x, v и y, которые имеют значение для состояния левого предсердия и митрального клапана. клапан. Конечно-диастолическое давление левого желудочка ( LVedp ) измеряется с использованием другой процедуры, с использованием катетера, который непосредственно пересекает аортальный клапан и хорошо расположен в левом желудочке. EDP ​​LV отражает водный статус человека в дополнение к здоровью сердца. См. также давление заклинивания в легочной артерии и давление в желудочках .

Технические разработки

Термическое разбавление

Идея модификации простого метода портексных трубок Рональда Брэдли с помощью наконечника паруса или воздушного шара возникла в результате наблюдения Свона с берега Лагуна-Бич, Калифорния, за парусными лодками на воде в относительно спокойный день. Лодки с обычными прорезными парусами стояли неподвижно; один со спинакером смог добиться приличного прогресса. Идея использования термодилюции для измерения сердечного выброса изначально была идеей Арноста Фронека . Как бывший коллега Фронека, Ганц добавил модификацию термистора после того, как Свон показал ему первоначальную конструкцию воздушного шара, которая была изготовлена ​​компанией Edwards Laboratories, которая ранее заключила контракт со Своном в качестве консультанта.

После того, как Свон разработал первоначальный наконечник воздушного шара, Ганц использовал идею Фронека и добавил небольшой термистор (датчик температуры) примерно в 3 см позади кончика. 10 мл физиологического раствора (0,9% NaCl) при температуре 10 °C или комнатной температуры (неточно) вводится в отверстие в правом предсердии . Когда эта более холодная жидкость проходит через термистор наконечника, регистрируется очень кратковременное падение температуры крови. Недавним изменением конструкции является включение в катетер нагревательной спирали (30 см от кончика, расположенной в области предсердия), которая исключает болюс холодной жидкости, основной фактор в вариациях человеческой техники.

Подключив место инъекции и желудочковый термистор к небольшому компьютеру, можно построить кривую термодилюции. Если сведения об индексе массы тела пациента (размерах); Вводятся температура ядра, систолическое, диастолическое, центральное венозное давление ЦВД (измеряется одновременно в третьем просвете предсердия) и давление в легочной артерии, можно рассчитать полную карту зависимости потока от давления.

Грубо говоря, это измерение сравнивает активность левого и правого сердца и рассчитывает давление преднагрузки поток и и постнагрузки , которые теоретически можно стабилизировать или регулировать с помощью лекарств, которые сужают или расширяют сосуды (чтобы соответственно повысить или понизить давление крови). поступающий в легкие), чтобы максимизировать доставку кислорода к тканям организма.

Возможность записи результатов не является гарантией выживаемости пациента.

Фармакотерапия Люмина

Современные катетеры имеют несколько просветов (обычно пять или шесть) и отверстия по всей длине, позволяющие вводить инотропы и другие лекарства непосредственно в предсердие. Лекарства для достижения этих изменений могут быть доставлены в предсердие через четвертый просвет, обычно предназначенный для лекарств. Обычно используются различные инотропы , норадреналин и даже атропин . Дальнейший набор расчетов может быть выполнен путем измерения артериальной крови и центральной венозной крови (из третьего просвета) и ввода этих цифр в электронную таблицу или компьютер сердечного выброса, если таковой имеется, и построения профиля доставки кислорода.

SvO ₂ Измерение

Еще одним достижением последних лет стало изобретение катетера с оптоволоконным зондом, который выдвигается и вводится в стенку желудочка, обеспечивая мгновенные показания SvO2 или насыщения кислородом тканей желудочка. Этот метод имеет ограниченный срок службы, поскольку датчик покрывается белком и может раздражать желудочек через область контакта.

Альтернативы

Различные другие методы в значительной степени оставили катетер ПА в истории, например, метод разведения лития ; внешний монитор биорезистентности , контурный анализ пульса или очень простой и надежный метод пищеводного допплера нисходящей аорты.

Осложнения

Процедура не лишена риска, а осложнения могут быть опасными для жизни. Это может привести к аритмиям , образованию псевдоаневризмы или разрыву легочной артерии, тромбозу , инфекции , пневмотораксу , кровотечению и другим проблемам.

Споры

Польза от использования катетера этого типа является спорной. Поэтому многие врачи сводят к минимуму его использование. .

Доказательства пользы

Несколько исследований, проведенных в 1980-х годах, казалось, показали пользу увеличения физиологической информации. Многие отчеты, показывающие пользу катетера PA, получены из анестезиологических учреждений и отделений интенсивной терапии (ОИТ). В этих условиях сердечно-сосудистая деятельность была оптимизирована, думая, что у пациентов будут сверхнормальные метаболические потребности. В 2005 году многоцентровое рандомизированное контролируемое исследование не выявило различий в смертности или продолжительности пребывания у пациентов отделения интенсивной терапии, которым были установлены катетеры легочной артерии, хотя и обнаружило 10% случаев осложнений, связанных с этой процедурой.

Доказательства вреда или отсутствия пользы

В отличие от более ранних исследований, появляется все больше доказательств того, что использование катетера PA (PAC) не обязательно приводит к улучшению результатов. Одним из объяснений может быть то, что медсестры и врачи недостаточно осведомлены, чтобы адекватно интерпретировать измерения катетера ПА. Кроме того, польза может быть уменьшена из-за осложнений, связанных с использованием ПКК. Более того, использование информации от PAC может привести к более агрессивной терапии, вызывающей пагубный эффект. Или это может привести к использованию более вредных методов лечения (т.е. достижение сверхнормальных значений может быть связано с увеличением смертности).

Целесообразность катетеризации легочной артерии

Такая интерпретация формулировки Адольфа Фикса для определения сердечного выброса по кривым время/температура представляет собой целесообразную, но ограниченную и инвазивную модель работы правых отделов сердца. Это остается исключительным методом мониторинга объемной перегрузки, приводящей к отеку легких в условиях отделения интенсивной терапии.

Особенностью катетера легочной артерии, которая в значительной степени игнорировалась в клинических условиях, является его способность контролировать общую экстракцию кислорода организмом путем измерения насыщения кислородом смешанной венозной крови. Независимо от значения, полученного при измерении сердечного выброса, насыщение кислородом смешанной венозной крови является точным параметром общего кровотока в организме и, следовательно, сердечного выброса. Предположение о том, что низкая насыщенность кислородом смешанной венозной крови (в норме = 60%, за исключением коронарного синуса, где она составляет около 40%, что отражает высокую скорость метаболизма миокарда) представляет собой менее чем адекватную доставку кислорода, согласуется с физиологическими и метаболическими наблюдениями. Высокая экстракция кислорода связана с низким сердечным выбросом и снижением насыщения кислородом смешанной венозной крови. За исключением случаев гипотермии и тяжелого сепсиса, низкая насыщенность кислородом смешанной венозной крови указывает на неадекватную гемодинамику. Способность катетера легочной артерии отбирать смешанную венозную кровь очень полезна для лечения состояний низкого сердечного выброса.

Неинвазивная эхокардиография и мониторинг сердечного выброса по пульсовой волне согласуются (и намного безопаснее), если не лучше, чем инвазивные методы определения работы правых и левых отделов сердца. Появление MRSA и подобных больничных катетерных инфекций в настоящее время явно ограничивает полезность этого типа инвазивного вмешательства на сердце в отделениях интенсивной терапии.

Ссылки

• Фронек, А; Ганц, В. (1959). «[Метод локального термодилюции измерения минутного объема и скорости кровообращения в периферических сосудах]». Československá Fysiologie (на чешском языке). 8 (3): 189. PMID   13671524 .
• Фронек, А; Ганц, В. (1960). «Измерение кровотока в одиночных кровеносных сосудах, включая сердечный выброс, методом местной термодилюции» . Исследование кровообращения . 8 : 175–82. дои : 10.1161/01.res.8.1.175 .
• Свон, HJ; Ганц, В; Форрестер, Дж; Маркус, Х; и др. (август 1970 г.). «Катетеризация сердца у человека с использованием проточного катетера с баллонным наконечником». Медицинский журнал Новой Англии . 283 (9): 447–51. дои : 10.1056/NEJM197008272830902 . ПМИД   5434111 . S2CID   7269324 .
• Ирвин, Ричард С.; Риппе, Джеймс М. (2012). Интенсивная терапия Ирвина и Риппе (7-е изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . ISBN  9781451154207 .
• Марино, Пол М. (2014). Книга Марино «The ICU Book» (4-е исправленное изд.). Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . ISBN  9781451121186 .
• Ирвин, Ричард С.; Риппе, Джеймс М.; Лисбон, Алан; Херд, Стивен О. (2012). Процедуры, методы и минимально инвазивный мониторинг Ирвина и Риппе в интенсивной терапии . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс . ISBN  9781451180237 .

Дальнейшее чтение

• Марик, ЧП (2013). «Некролог: Катетер легочной артерии с 1970 по 2013 год» . Анналы интенсивной терапии . 3 (1). 38. дои : 10.1186/2110-5820-3-38 . ПМЦ   4175482 . ПМИД   24286266 .
• Магдер, С. (январь 2015 г.). «Инвазивный гемодинамический мониторинг». Клиники интенсивной терапии . 31 (1): 67–87. дои : 10.1016/j.ccc.2014.08.004 . ПМИД   25435479 .
• Уайтнер, С; Коноске, Р; Марк, JB (декабрь 2014 г.). «Катетер легочной артерии». Передовая практика и исследования: Клиническая анестезиология . 28 (4): 323–35. дои : 10.1016/j.bpa.2014.08.003 . ПМИД   25480764 .
• Гидвани, Великобритания; Моханти, Б; Чаттерджи, К. (ноябрь 2013 г.). «Катетер легочной артерии: критическая переоценка». Кардиологические клиники . 31 (4): 545–65. дои : 10.1016/j.ccl.2013.07.008 . ПМИД   24188220 .