Селективная дорсальная ризотомия

Ризотомия
Произношение	/ r aɪ ˈ z ɒ t ə m i / ры- ЗОТ -э-ми
МКБ-9-СМ	03.1
МеШ	D019051

Селективная дорсальная ризотомия ( СДР ), также известная как ризотомия , дорсальная ризотомия или селективная задняя ризотомия , представляет собой нейрохирургическую процедуру, которая выборочно перерезает проблемные нервные корешки в спинном мозге . Эта процедура хорошо известна в литературе как хирургическое вмешательство и используется для облегчения негативных симптомов нервно-мышечных состояний, таких как спастическая диплегия и другие формы спастического церебрального паралича . Конкретные сенсорные нервы, вызывающие спастичность, идентифицируются с помощью электромиографической (ЭМГ) стимуляции и оцениваются по шкале от 1 (легкая степень) до 4 (тяжелая спастичность). Аномальные реакции нервов (обычно степени 3 или 4) изолируют и отсекают, тем самым уменьшая симптомы спастичности.

Спастичность определяется как зависящее от скорости увеличение мышечного тонуса в ответ на растяжение. Это состояние верхних мотонейронов возникает из-за отсутствия нисходящей информации от мозга, которая в норме высвобождает тормозной нейромедиатор гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК), который снижает возбудимость нейронов в нервной системе. Считается, что спастичность вызвана чрезмерным увеличением возбуждающих сигналов от сенсорных нервов без надлежащего ингибирования ГАМК. Двумя распространенными состояниями, связанными с отсутствием нисходящей информации, являются церебральный паралич и приобретенная травма головного мозга .

Фон

Селективная дорсальная ризотомия (SDR), реже называемая селективной задней ризотомией (SPR), является наиболее широко используемой формой ризотомии и сегодня является основным методом лечения спастической диплегии , которую лучше всего проводить в самые молодые годы, до появления деформаций костей и суставов. возникает спастичность. Тем не менее, ее можно безопасно и эффективно выполнять и взрослым.

SDR — это постоянная процедура, направленная на устранение спастичности в ее нервно-мышечном корню: то есть в центральной нервной системе, которая содержит нервы с пропуском импульса, которые в первую очередь вызывают спастичность этих конкретных мышц. После SDR спастичность человека обычно устраняется, обнажая «настоящую» силу (или ее отсутствие) находящихся под ней мышц. Результат SDR принципиально отличается от ортопедических хирургических процедур, при которых спастичность не лечится.

Поскольку после СДР всегда возникает временная слабость, пациентам следует усердно работать над укреплением слабых мышц с помощью физиотерапии и выучить привычки движения и повседневные задачи в организме без спастичности.

SDR обычно проводится у детей со спастическим церебральным параличом в возрасте от 2 до 6 лет. Это возрастной диапазон, в котором ортопедические деформации из-за спастичности еще не возникли или минимальны. Врачи также по-разному утверждают, что еще одним преимуществом проведения операции в столь раннем возрасте является то, что этим маленьким детям по своей природе легче восстановить мышцы и заново научиться ходить, что часто приводит к тому, что в более позднем возрасте они даже не помню периода, когда они вообще жили со спастикой. Однако недавние случаи успешных процедур SDR среди пациентов со спастической диплегией во всех возрастных диапазонах (от 3 до 50 лет) доказали ее универсальную эффективность и безопасность независимо от возраста пациента со спастической диплегией. Контраргументом против преобладающего взгляда на более молодые годы является то, что у пожилых пациентов восстановление мускулатуры может быть быстрее и легче, а восстановление ходьбы может произойти быстрее у пожилых пациентов, потому что пациент полностью созрел и хорошо осознает, что такое происходит, и поэтому может работать усерднее и сосредоточеннее, чем маленький ребенок. Эти две школы мысли имеют одинаково объективно значимые основания для своего формирования и, таким образом, каждая довольно интенсивно защищается своими сторонниками.

История

В 1913 году Отфрид Ферстер в Германии сообщил о результатах ризотомии дорсальных корешков у больных спастическим церебральным параличом. Ризотомия для лечения спастичности действительно тогда взяла перерыв примерно в пятьдесят лет. В 1967 году Клод Гро и его коллеги из нейрохирургической больницы (CHU Gui de Chauliac) в Монпелье возобновили заднюю ризотомию по поводу спастичности. Фазано из Италии в 1978 году представил «селективную» ризотомию заднего корешка для пациентов с церебральным параличом и Уорика Пикока . разработал технику Гроса в Кейптауне, Южная Африка, обнажая конский хвост , а не на уровне спинного мозга. Пикок переехал в Лос-Анджелес в 1986 году и начал широкую кампанию за эффективность SDR в лечении спастичности при церебральном параличе. Пикок и хирурги, которых он впоследствии обучил, разработали процедуру, используя свои собственные клинико-интеллектуальные усовершенствования, а также усовершенствования в медицинском оборудовании и технологиях, произошедшие с 1980-х по 2000-е годы (десятилетие).

Сегодня в Детской больнице Сент-Луиса в Сент-Луисе, штат Миссури , есть «Центр спастичности при церебральном параличе», который является единственной всемирно известной клиникой в ​​мире, которая в течение длительного периода проводила концентрированные клинические исследования СКС из первых рук. Главный нейрохирург компании, доктор Т.С. Парк (который первоначально обучался у Пикока), с 1987 года выполнил более пяти тысяч операций SDR, некоторые из них на взрослых, и является автором модификации одноуровневой ламинэктомии L1 для Операция SDR в 1991 году, которая рассекает первый дорсальный корешок и позволяет удалить значительно меньше костей позвоночника, чем при операциях, выполненных до 1991 года, а также естественное освобождение мышц - сгибателей бедра , особенно в результате этого конкретного рассечения - до что полное расслабление сгибателей бедра не обязательно возможно. Эта модификация L1-ламинэктомии с тех пор стала стандартным методом, а SLCH стала всемирно известной как крупный поставщик хирургических операций SDR для нуждающихся. В этой клинике считают, что пациентам со спастической диплегией, гемиплегией или квадриплегией следует сначала уменьшить спастичность с помощью SDR, прежде чем приступать к процедурам расслабления мышц или сухожилий, и другие хирурги сегодня разделяют эту точку зрения. Однако главным оговоркой в ​​делах, рассматриваемых в SLCH, является то, что все его взрослые пациенты имели относительно легкие случаи спастической диплегии.

В сентябре 2008 года была проведена SDR, которая «заполнила пробел» в отношении возраста пациента в SDR: Ричард С.Э. Андерсон из Колумбийско-Пресвитерианской детской больницы провел операцию SDR 28-летнему мужчине с умеренной спастической диплегией. что, по словам самого пациента, снизило его мышечный тонус почти до уровня «нормального» человека и позволило ему ходить и заниматься спортом гораздо эффективнее; Кроме того, Андерсон в прошлом проводил SDR на 16-летней женщине в инвалидной коляске с тяжелой спастической диплегией. Сообщается, что именно этот SDR позволил молодой женщине передвигаться, хотя до операции она была слишком напряжена для этого. В 2011 году Андерсон сообщил, что другая его 16-летняя пациентка подумывала о проведении ризотомии, но впоследствии эта пациентка решила отложить свое решение. . А в июле 2011 года, после нескольких месяцев консультаций, медицинская бригада отделения непрерывного ухода Gillette Children's Specialty Healthcare провела процедуру SDR местному молодому жителю Миннесоты. Между тем, многие страны, такие как Великобритания, Россия и Китай применили дорсальную ризотомию для лечения спастического церебрального паралича.

Медицинское использование

Не все люди со спастическим церебральным параличом получают пользу от СДР. Для лиц младше 18 лет ризотомия требует, чтобы они были:

• Минимум два года
• Диагностика спастической диплегии, спастической триплегии, спастической квадриплегии или спастической гемиплегии.
• Некоторая форма независимой мобильности; например, ползание или ходьба со вспомогательным устройством или без него
• История преждевременных родов; если ребенок родился в срок, у него должны быть типичные признаки спастического церебрального паралича.
• Отсутствие серьезных повреждений базальных ганглиев при МРТ-исследовании.
• Возможность улучшения функциональных навыков.

Для взрослых в возрасте от 19 до 50 лет ризотомия требует:

• Диагностика спастической диплегии и гемиплегии.
• История преждевременных родов
• В настоящее время может передвигаться самостоятельно.
• Никаких фиксированных ортопедических деформаций, которые либо препятствуют текущей ходьбе, либо будут препятствовать ходьбе после СДР.
• Потенциал функционального улучшения после SDR.
• Мотивирован посещать физиотерапию и выполнять программу домашних упражнений.

Долгосрочные эффекты

Сообщалось о долгосрочных последствиях СДР. Селективная дорсальная ризотомия регулярно выполнялась в течение последних нескольких десятилетий у детей со спастическим церебральным параличом, и накопленные данные указывают на положительные отдаленные результаты.

Требуемые обстоятельства

Все кандидаты на ризотомию должны иметь хорошую мышечную силу ног и туловища. Также должны быть доказательства адекватного двигательного контроля или способности совершать возвратно-поступательные движения при ползании или ходьбе, а также достаточно быстро переходить из одной позы в другую. В основном кандидатами на ризотомию в педиатрии являются люди с ДЦП, у которых наблюдается соответствующий возрасту прогресс в двигательном развитии. Тем не менее, спастичность препятствует развитию навыков и/или вызывает паттерны походки, подобные походке «ножницы» . У взрослых основными требованиями являются способность человека передвигаться самостоятельно, но спастичность ограничивает энергию, гибкость, скорость ходьбы и равновесие, а иногда вызывает боль/мышечные спазмы.

Критерии

Критериями отбора пациентов в Детскую больницу Сент-Луиса являются:

Ходить самостоятельно

После операции все пациенты, самостоятельно передвигавшиеся до операции, восстановили самостоятельную ходьбу в течение нескольких недель после операции. Пациенты сохраняют самостоятельную ходьбу в течение длительного времени; когда другим людям труднее ходить самостоятельно, им может понадобиться вспомогательное устройство. Практически во всех случаях удается устранить спастичность и улучшить качество самостоятельной ходьбы, однако после СДР отпадает необходимость в физиотерапии и корсетах. Ортопедическая хирургия редко требуется после SDR.

Ходить с ходунками или костылями

У детей 2–7 лет, которые до СДР ходили с ходунками или костылями, после процедуры возможна самостоятельная ходьба. Достигнув самостоятельной ходьбы, они смогут ее поддерживать.

У детей старше 7 лет, ходящих на костылях, возможно самостоятельное передвижение (в доме или на улице). Если они в этом возрасте ходят с ходунками, то после процедуры они, скорее всего, будут ходить с ходунками или костылями, хотя это улучшает качество ходьбы с помощью и переходных движений, а также облегчает деформации ног. Многим из этих пациентов после СЛУ потребуются ортопедические операции.

Противопоказания

Есть несколько клинических ситуаций, в которых, вероятно, кто-то не может быть кандидатом на операцию. К таким ситуациям относятся те, кто перенес тяжелый менингит , врожденную (врожденную) инфекцию головного мозга , врожденную гидроцефалию, не связанную с преждевременными родами, человека, перенесшего травму головы или человека с каким-либо семейным заболеванием . Исключаются также люди, имеющие «смешанный» ДЦП с преобладающей дистонией; и те, у кого тяжелый сколиоз . Однако, как и в случае любой процедуры, для определения соответствия критериям необходима индивидуальная оценка.

Процедурная схема

SDR начинается с разреза длиной от 1 до 2 дюймов по центру нижней части спины чуть выше талии. L1 Затем выполняется ламинэктомия : часть кости позвоночника, остистые отростки вместе с частью пластинки удаляются, как дренажный колпачок, чтобы обнажить спинной мозг и спинномозговые нервы под ним. Ультразвук и рентген позволяют обнаружить кончик спинного мозга, где происходит естественное разделение сенсорных и двигательных нервов. Затем помещается резиновая прокладка, чтобы отделить двигатель от сенсорных нервов. Корешки сенсорных нервов, каждый из которых будет проверен и выборочно удален, помещаются поверх подушечки, а двигательные нервы располагаются под подушечкой, вдали от операционного поля.

После обнажения чувствительных нервов каждый корешок чувствительного нерва делится на 3–5 корешков. Каждый корешок проверяется с помощью электромиографии, которая записывает электрические закономерности в мышцах. Корни оцениваются по спастичности от 1 (легкая) до 4 (тяжелая). Сильно аномальные корешки обрезают. Эту технику повторяют для корешков между спинномозговыми нервами L2 и S2. Половина волокон дорсального корня L1 перерезается без проведения ЭМГ-тестирования.

Нейрохирургическая команда Детской больницы Сиэтла модифицировала описанный выше хирургический подход, адаптируя выбор сечения нервных корешков к индивидуальному пациенту. Этот метод выборочно анализирует каждый отдельный нервный корешок с помощью электромиографии, чтобы разделить дорсальные и вентральные нервные корешки путем сравнения реакций на стимулы. Исследователи использовали объективную обратную связь от нервного корешка по сравнению с вышеупомянутым подходом, который основан на субъективной визуализации для идентификации двигательных и сенсорных нервных корешков, тем самым повышая вероятность разделения только тех нервов, которые представляют интерес. Еще одним важным различием между этими двумя подходами является место проведения ламинэктомии для обнажения нервных корешков. В детской больнице Сиэтла ламинэктомия проводится ниже окончания спинного мозга ( конуса ), что потенциально снижает риск травмы.

Когда тестирование и соответствующее выведение завершены, твердую мозговую оболочку закрывают и вводят фентанил для непосредственного промывания чувствительных нервов. Остальные слои ткани, мышцы, фасции и подкожная клетчатка сшиваются. Сейчас кожа обычно заклеивается клеем, но иногда через 3 недели со спины приходится снимать швы. Операция занимает около 4 часов и обычно включает в себя одного нейрохирурга, одного анестезиолога и, возможно, нескольких ассистентов врачей (как в случае с Нью-Йорком в сентябре 2008 года). Затем пациент отправляется в послеоперационную палату на 1–2 часа, а затем на ночь его переводят в отделение интенсивной терапии. Затем осуществляется перевод из отделения интенсивной терапии в послеоперационную палату больницы, чтобы нейрохирург и хирургическая бригада могли непосредственно наблюдать после операции, но обычно это длится всего около 3 дней, в течение которых бригада выполняет тесты на диапазон движений, которые они могут запишите и сравните с дооперационными уровнями. По истечении этого короткого периода пациента, в зависимости от обстоятельств и целесообразности, либо переводят на стационарное лечение, либо привязывают к интенсивной амбулаторной программе упражнений и выписывают из больницы.

По мнению клиницистов, для достижения максимальных результатов от СДР обычно требуется около года с момента операции. Тем не менее, видео с веб-сайта Детской больницы Сент-Луиса показывают продолжающееся заметное улучшение в течение пяти лет после операции, и, по-видимому, если человек продолжает интенсивно заниматься спортом, потенциал для дальнейшего улучшения и укрепления есть, как и у человека, рожденного с нормальным здоровьем. мышечный тонус и диапазон движений неограничен.

Селективная дорсальная ризотомия может облегчить контрактуры, вызванные спастичностью, возникшие до операции; Кроме того, это предотвращает возникновение контрактур или спастичности в будущем. С ризотомией или без нее единственный способ облегчить контрактуру – это ортопедическая хирургия . Фиксированные ортопедические деформации ног, вызванные предшествующими годами интенсивной спастичности, также не купируются СДР и также подлежат хирургической коррекции.

Осложнения

После СДР всегда наблюдается аномальная чувствительность и покалывание кожи на ступнях и ногах из-за особенностей подвергаемых воздействию нервов, но обычно это проходит в течение шести недель. Невозможно предотвратить аномальную чувствительность стоп. Могут возникнуть временные изменения в контроле мочевого пузыря, но они также проходят в течение нескольких недель.

Если в определенных мышцах ног, таких как квадрицепсы, лодыжки и ступни, сохраняется определенная степень постоянного онемения, этого обычно недостаточно, чтобы предотвратить ощущение и ощущение, ощущение изменений температуры или давления и т. д. Пораженные участки мышц просто ощущаются. меньше, чем раньше, и считается, что компромисс в легкости передвижения очень стоит этого изменения, если оно произойдет.

Существует риск возникновения любого из следующих более серьезных рисков в результате СДР.

• Стойкий паралич ног и мочевого пузыря.
• Потеря чувствительности и/или онемение.
• Раневая инфекция и менингит обычно контролируются антибиотиками.
• Подтекание спинномозговой жидкости через рану, также поддающееся ремонту; хирургическая бригада очень внимательно следит за этим после операции.

Послеоперационная реабилитация

Результаты после SDR могут варьироваться в зависимости от количества нервов, перерезанных во время операции, деформаций суставов, мышечных контрактур и уровня нарушений перед процедурой. После процедуры у ребенка, скорее всего, возникнет мышечная слабость, которую можно исправить с помощью физиотерапии (ФТ). ПТ необходима для восстановления функционального состояния в кратчайшие сроки. Физиотерапия после SDR направлена ​​на содействие самостоятельной ходьбе, улучшению рисунка походки, перемещений, равновесия и контроля движений верхних конечностей. Важно помнить, что SDR не вызывает постоянной мышечной слабости, а носит временный характер через несколько недель после процедуры. Программа укрепления полезна для борьбы с этой ожидаемой слабостью, улучшения диапазона движений нижних конечностей и облегчения походки, близкой к нормальной.

Этот веб-сайт детской больницы Лидса использовался в качестве образца протокола после реабилитации. На первой неделе после операции ребенок обычно проходит 30-минутные сеансы физиотерапии в течение первых четырех дней, а затем увеличивается до 45 минут в течение 5–7 дней. В течение второй недели занятия варьируются от 45 до 60 минут с упором на растяжку, укрепление, этапы развития (если применимо) и программу стоя. При необходимости ортопедическую оценку можно провести на второй неделе. Недели с 3 по 6 посвящены ранее упомянутым пунктам, но добавляются тренировки походки, оценка необходимости использования вспомогательных устройств и подготовка домашней программы для пациента. От шести недель до трех месяцев после процедуры пациент будет посещать амбулаторную физиотерапию 3–5 раз в неделю по 45–60 минут, уделяя особое внимание растяжке, укреплению, передвижению и оценке необходимости в адаптивном оборудовании, таком как трехколесный велосипед. Через три-шесть месяцев сосредоточьтесь на всех предыдущих методах лечения с упором на развитие правильной механики походки. На этом этапе частота занятий обычно снижается до 2-3 раз в неделю. Через шесть-двенадцать месяцев после операции основное внимание уделяется всему вышеперечисленному, с повышенным вниманием к моделям движений, с которыми у ребенка могут возникнуть трудности. Через год после процедуры частота занятий составляет 1-2 раза в неделю для продолжения работы над укреплением и совершенствованием двигательного контроля, а потребности в ортопедических изделиях продолжают контролироваться.

См. также

• Спастическая диплегия
• ДЦП
• баклофен
• Ботокс
• Фенол