1995, авария в метро Рассел Хилл.

1995, авария в метро Рассел Хилл.
Аварийный выход Рассел-Хилл, расположенный в парке Уинстона Черчилля возле замка Фрэнк-Брук.
Подробности
Дата	11 августа 1995 г. 18:02
Расположение	Торонто , Онтарио
Страна	Канада
Линия	Линия 1 Йонг – Университет
Оператор	Транзитная комиссия Торонто
Тип инцидента	столкновение
Причина	ошибка оператора, неисправность оборудования
Статистика
Поезда	Н5 , Н1
Летальные исходы	3
Раненый	30 госпитализировано, подано более 100 исков

Авария в метро Рассел Хилл в 1995 году — это крушение поезда со смертельным исходом, произошедшее в Торонто , Онтарио, Канада, на «Йонг — Университет Торонто линии 1 метро » 11 августа 1995 года. Три человека погибли и 30 были доставлены в больницу с травмами, когда один поезд врезался в другой поезд. После инцидента линия метро была закрыта на пять дней. Расследование показало, что причиной аварии стал человеческий фактор и конструктивный недостаток механических предохранительных устройств. Это остается самой смертоносной аварией в системе скоростного транспорта в истории Канады.

Обзор

В пятницу, 11 августа 1995 года, в 18:02 поезд метро, ​​идущий в южном направлении по линии 1 Йонг-Университет, врезался в заднюю часть стоящего поезда на полпути между станциями Сент-Клер-Уэст и Дюпон . В двух поездах находилось от 200 до 300 пассажиров, из которых трое (Кристина Мунар Рейес, 33 года; Кинга Сабо, 43 года; и Сиань Хуэй Линь, 23 года) были убиты и 30 доставлены в больницу с травмами; еще около 100 человек позже подали иски о травмах в Транзитную комиссию Торонто (TTC). Многие из тяжелораненых были извлечены из искореженных останков наиболее поврежденных вагонов метро спасателями, работавшими весь вечер в чрезвычайно жарких и влажных условиях. Из четырех членов экипажа трое с травмами были доставлены в больницу.

Прямые причины

Авария имела две прямые причины: во-первых, неопытный водитель Роберт Джеффри, который неправильно понял сигналы ; и остановка поезда , которая не смогла защитить поезд из-за проектной ошибки.

Сигналы

Основная статья: Сигналы на ТТС

Сигнальный световой короб на стрелке метро Торонто

Во время аварии в метро TTC использовались обычные придорожные сигналы без сигналов кабины , поэтому водители должны были запомнить каждый аспект сигнала и действовать соответствующим образом, пока не получат новую информацию из следующего сигнала. С 2024 года ТТС перевела всю линию 1 на автоматическое управление поездами . Следующее описание ограничено аспектами, имеющими отношение к аварии.

Некоторые сигналы являются «автоматическими» и имеют одну головку, отображающую один из трех основных цветов. Красный означает остановку и остановку (пока не будет представлен менее ограничительный сигнал), желтый означает, что следующий сигнал красный и водитель должен подготовиться к остановке, а зеленый означает, что следующий сигнал не красный и можно безопасно продолжать движение в обычном режиме. скорость.

Сигналы «блокировки» или «домой» имеют двойную головку и два цветных огня. Верхний свет имеет то же значение, что и автоматический сигнал. Второй свет красный, если верхний свет красный; в противном случае он отображается желтым, если переключатели установлены для второстепенного маршрута, и зеленым для основного маршрута или если соответствующие переключатели отсутствуют. Таким образом, сочетание желтого с зеленым означает то же самое, что и один желтый.

В таких местах, как спуски, повороты и переключатели, те же сигналы дополнительно служат для обеспечения соблюдения ограничений скорости. Система, называемая «время подъема», регулирует скорость и обозначается дополнительным «лунно-белым» светом под одним или двумя упомянутыми ранее цветными огнями. Белый свет означает, что следующий сигнал будет красным (или двойным красным) только из-за времени уклона, и если поезд приближается с правильной скоростью, сигнал сменится на менее ограничительный вид до того, как поезд доберется до цели. Если поезд идет слишком быстро, он проедет красный сигнал и будет остановлен на остановке .

В 1995 году второй сигнал не давал никакого подтверждения того, что он вот-вот изменится, и ожидалось, что оператор правильно запомнит предыдущий аспект сигнала. Благодаря терпимому отношению руководства для операторов стало обычной практикой двигаться на самой высокой скорости, которую позволяла система, передавая сигналы в тот же момент, когда они очищались.

Таким образом, длительное понижение рейтинга будет состоять из нескольких последовательных этапов определения времени оценки. Если бы все сигналы были автоматическими и поездов не было, первый сигнал был бы желтым поверх белого, за ним следовала серия красных поверх белых и, наконец, красный. Когда поезд приближается к каждому сигналу «красный поверх белого», он становится желтым поверх белого, и остановка поезда опускается; и последний красный сигнал сменится зеленым. Взаимосвязывающие сигналы также могут принимать участие в определении времени уклона, например, желтый поверх зеленого над белым (что означает то же самое, что желтый над белым).

Глядя на юг со стороны станции Сент-Клер Вест. Сигнал SP77/X38 виден красным поверх красного.

От Сент-Клер-Уэст до Дюпона метро идет непрерывно под гору, и используется время уклона. Сигнал в конце станции Сент-Клер-Уэст, SP77/X38 , является сигналом блокировки и поэтому показывает желтый цвет поверх зеленого поверх белого, когда нет ничего, что могло бы задержать поезд. Однако, когда поезд Джеффри проехал мимо сигнала, он стал желтым поверх зеленого. Ему следовало остановиться на следующем сигнале SP71 , который был красным, потому что квартал впереди занимал другой поезд.

После аварии Джеффри сказал, что он запомнил SP77/X38 как желтый на белом фоне (фактически невозможный аспект для этого сигнала), следовательно, он, должно быть, либо «неправильно запомнил» его в тот момент, либо был обманут каким-то отражением от сигнальной головки, заставив его думать. он видел обычный желтый цвет поверх зеленого поверх белого. В любом случае он считал, что время уклона используется, и поэтому приблизился к сигналу SP71 с той же скоростью, с которой он обычно ехал на этом участке.

После этого Джеффри не помнил увиденного, но события легко реконструировать. Когда поезд проехал мимо SP71, а он не заметил, как он изменился, он, должно быть, предположил, что проехал мимо него как раз в тот момент, когда он очистился. Он продолжал двигаться вниз по склону, все еще думая, что он отстает от времени, и нарушил сигнал, не осознавая, что, если бы это было правдой, при его приближении сигнал был бы красным на белом.

Поэтому он, должно быть, ожидал, что третий сигнал, SP65 , очистится таким же образом. Он снова показывал красный цвет, а не красный поверх белого, но Джеффри повторил свою ошибку и нарушил сигнал. Он затормозил только тогда, когда действительно увидел поезд впереди (он был остановлен по следующему сигналу SP53 ); к тому времени столкновение было неизбежным.

В сообщениях средств массовой информации об аварии часто говорится, что Джеффри «проехал три раза на красный свет». В этот подсчет входит сигнал ретранслятора, подаваемый до SP65, поскольку поворот в туннеле мешает визированию. Водители не должны останавливаться у ретранслятора, даже если он красный.

Остановка поезда

«Поездка» или « остановка поезда » состоит из Т-образного рычага, расположенного сразу за правым рельсом рядом с каждым сигналом (кроме ретранслятора). Если сигнал красный (или двойной красный), с лунно-белым цветом или без него, расцепитель поднимается настолько, что его перекладина ударяет по рычагу «отводного клапана» или «отводного крана» в нижней части первого вагона поезда при его прохождении; и тем самым приводит в действие аварийное торможение поезда.

В поездах соответствующего класса отключающий клапан расположен вблизи центра правой стороны ведущей тележки , где его положение по отношению к рельсу хорошо контролируется.

Wismer and Becker, Inc. , подрядчики, устанавливавшие сигнальную систему на участке линии Spadina метро, ​​решили использовать железнодорожную остановку Ericsson , конструкция которой предусматривала расположение расцепителя в середине пути. Субподрядчик, Gayle Manufacturing , разработал механическое удлинение, которое позволит устройству приводить расцепляющий рычаг в его фактическое положение за пределами рельса.

Что не было реализовано, так это то, что сконструированный ими механизм (когда рычаг расцепителя был поднят) не имел зазора, указанного для поезда, и, следовательно, не имел желаемого эффекта активации системы экстренного торможения поезда.

Когда и расцепитель, и расцепляющий клапан были новыми, это не имело значения; поезд не заполнил весь свой зазор, и расцепляющий рычаг нормально контактировал с отключающим клапаном. Однако при нормальном износе колес и рельсов, а также при движении поезда на скорости по повороту (и, следовательно, смещении от центра) дело обстояло иначе. Первое колесо с правой стороны поезда ударилось о болт в механизме, прикрепленном к рычагу расцепления, и сбило рычаг . Затем он снова поднимется, но слишком поздно: поскольку поезд движется быстро, распределительный клапан, находившийся всего в нескольких футах за рулем, уже прошел бы мимо, таким образом делая остановку поезда бесполезной для обеспечения соответствия сигналу.

дознание

Присяжные на дознании коронера вынесли 18 рекомендаций:

1. Реформа Закона о железных дорогах (1950 г.) для обеспечения надзора за Транзитной комиссией Торонто.
2. ТТС должен проходить независимый аудит безопасности каждые два года, помимо аудита, проводимого APTA. Это независимое агентство будет создано в соответствии с пересмотренным Законом о железных дорогах.
3. Заполнение «Проверочного списка комплексной проверки» недостатков, выявленных ТТС.
4. Провинция и метро обязуются проводить политику финансирования «Состояние хорошего ремонта»; ремонт будет иметь приоритет над новыми работами (см. Строку 4, Шеппард ); будущее капитальное финансирование на основе состояния исправного ремонта. Присяжные указали, что недостаточное финансирование с середины 1980-х годов способствовало ухудшению системы и поставило под угрозу безопасность Транзитной комиссии Торонто.
5. Улучшения в Центре оперативной подготовки, начиная с найма аккредитованного специалиста по обучению взрослых. Обновленный пакет обучения должен включать как минимум: реалистичную оценку «прошел/не прошел», ежегодное повышение квалификации для всех операторов, акцент на значении системы сигнализации, сопровождение супервизора на маршруте в течение как минимум одного дня полных пробегов после завершения обучения.
6. Обновленный учебный центр эксплуатации, включающий подходящий симулятор метро.
7. Комплексный анализ системы сигнализации с упором на следующие области: «Лунные белые», удаление маркеров идентификации сигнала, последовательное размещение аспектов сигнала, прогрессивное управление скоростью, расширение IPHC для определения пути и отделения поездов, активация всех отключающих клапанов и перемещение перезагрузить.
8. Устранение функции автоматического включения ключа и внедрение подъемного рычага сразу после прохождения поезда.
9. Продвинутая реализация новой системы связи метрополитена.
10. Улучшение коммуникации внутри организации.
11. Новый Центр транзитного контроля, включая повышение квалификации сотрудников ТТС.
12. Нынешний Центр управления транзитом должен отвечать только за оперативную деятельность. Такие вопросы, как сигнализация о вторжении, техническое обслуживание объекта, общественная информация, связи со СМИ и другие связанные с этим проблемы, должны решаться на соседнем объекте.
13. Учения по реагированию на чрезвычайные ситуации каждые пять лет со «всем». Ежегодные проверки отдела безопасности
14. Улучшенное профилактическое и профилактическое обслуживание с помощью компьютера, где это применимо.
15. Проверка закупок оборудования с точки зрения контроля качества. Закупка дешевого оборудования (остановка поезда Ericsson) — это нерациональное использование ресурсов и серьезная проблема безопасности.
16. Прослеживаемые критерии и стандарты проектирования для железнодорожных, сигнальных вагонов и вагонов метро. Никаких модификаций без одобрения органа по рассмотрению проекта.
17. Машинисты поездов и ТТК обязаны идентифицировать неисправности сигналов по идентификационным номерам сигналов. Обзор системы дисциплины с учетом сбоев в работе сигнала. Операторы, приходящие на дежурство, должны встретиться с инспектором, чтобы можно было передать информацию о состоянии дороги. Операторы-новички не должны быть включены в расписание вместе.
18. Через год офис главного коронера должен созвать пресс-конференцию, чтобы предоставить всем сторонам обновленную информацию о выполнении этих рекомендаций.

18 рекомендаций были приняты TTC и преобразованы в «Проверочный список комплексной проверки» из 236 пунктов, подлежащих рассмотрению. Каждый год Транзитная комиссия Торонто получает отчет о невыполненных задачах. К 2009 году только две рекомендации еще не были выполнены. К 2015 году все 236 рекомендаций были выполнены.

Последствия

После аварии TTC быстро отремонтировала неисправные модифицированные остановки поездов Ericsson. Они также начали требовать от водителей пересекать участки измерения времени уклона со скоростью, которая позволила бы им фактически увидеть изменение красного сигнала, прежде чем они покинут участок.

В 1997 и 1998 годах изменилось поведение самих сигналов. Теперь, когда сигнал красный (или двойной красный) только из-за времени уклона, (верхний) красный свет начинает мигать, как только поезд проезжает предыдущий сигнал, который отображал лунно-белый свет. На этом этапе рычаг отключения остается поднятым, но мигающий красный цвет подтверждает водителю, что при въезде на секцию был лунно-белый свет и что сигнал может исчезнуть в любой момент. Ошибочная интерпретация Джеффри красного сигнала SP71 больше невозможна.

в Торонто В 2003 году в театре «Эстрагон» состоялась премьера «Рассел Хилл» пьесы Криса Эрла о влиянии катастрофы на нескольких персонажей.

См. также

• Список железнодорожных происшествий в Канаде

Внешние ссылки

• Ужасающая трагедия в метро в Торонто (Архив CBC)