Уязвимая бляшка

— Уязвимая бляшка это своего рода атероматозная бляшка — скопление лейкоцитов (в основном макрофагов ) и липидов (включая холестерин ) в стенке артерии — которая особенно нестабильна и склонна вызывать внезапные серьезные проблемы, такие как сердечный приступ или гладить .

Определяющие характеристики уязвимой бляшки включают, помимо прочего: тонкую фиброзную крышку , большое некротическое ядро, богатое липидами, повышенное воспаление бляшки, положительное ремоделирование сосудов, повышенную vasa-vasorum неоваскуляризацию и кровоизлияние внутри бляшки. ^[1] Эти характеристики вместе с обычным гемодинамическим пульсирующим расширением во время систолы и эластическим сокращением во время диастолы способствуют образованию зоны высокого механического напряжения на фиброзной покрышке атеромы , что делает ее склонной к разрыву. Повышенный гемодинамический стресс, например, повышенное артериальное давление, особенно пульсовое давление (разница между систолическим артериальным давлением и диастолическим артериальным давлением), коррелирует с увеличением частоты основных сердечно-сосудистых событий, связанных с физическими упражнениями, особенно с нагрузками, превышающими уровни, которые человек обычно выполняет.

Обычно атерома становится уязвимой, если она растет быстрее и имеет тонкую оболочку, отделяющую ее от кровотока внутри просвета артерии . Разрыв покрова называется разрывом бляшки . Однако повторный разрыв и заживление атеромы является одним из механизмов, возможно, доминирующим, создающим артерии стеноз .

Формирование

Исследователи обнаружили, что накопление лейкоцитов , особенно макрофагов , называемое воспалением , в стенках артерий приводит к развитию «мягких» или уязвимых бляшек, которые при высвобождении агрессивно способствуют свертыванию крови.

Сейчас исследователи полагают, что уязвимые бляшки (см. атеросклероз ) образуются следующим образом: ^[2]

Гиперлипидемия, гипертония, курение, гомоцистеин, гемодинамические факторы, токсины, вирусы и/или иммунные реакции приводят к хроническому повреждению эндотелия, дисфункции и повышенной проницаемости. ^[3]
Частицы липопротеинов ЛПНП , которые переносят жиры (включая жирный холестерин, вырабатываемый каждой клеткой человека) в водной/ плазменной части кровотока, всасываются в интиму, минуя эндотелий , некоторые частицы липопротеинов ЛПНП окисляются и это привлекает макрофаги, которые поглощают частицы. Обычно этот процесс начинается в детстве. Точнее: окисленные липопротеиновые частицы в стенке артерии являются раздражителем, вызывающим высвобождение белков (называемых цитокинами ), которые привлекают моноциты лейкоцитов (лейкоциты — это воспалительные клетки в организме).
Цитокины побуждают эндотелиальные клетки, выстилающие стенку артерии, отображать молекулы адгезии, которые привлекают лейкоциты иммунной системы (точнее, моноциты ).
Моноциты вдавливаются в стенку артерии. Попав внутрь, они превращаются в макрофаги , которые поглощают окисленные частицы липопротеинов.
Макрофаги иногда настолько перегружаются окисленными частицами липопротеинов, содержащимся в них холестерином и нагруженными мембранами, что их называют пенистыми клетками. Некоторые из этих клеток погибают на месте, высвобождая свои насыщенные жиром и холестерином мембраны в межклеточное пространство. Это привлекает больше макрофагов, а также миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток.
Гладкомышечные клетки мигрируют из среды в интиму, пролиферируют и образуют внеклеточный матрикс, состоящий из коллагена и протеогликанов. ^[3]
В некоторых областях повышенной активности макрофагов индуцированные макрофагами ферменты разрушают фиброзную мембрану под эндотелием, в результате чего оболочка, отделяющая бляшку от кровотока в просвете, становится тонкой и хрупкой.
Механическое растяжение и сокращение артерии при каждом ударе сердца, то есть пульсе, приводит к разрыву тонкой покровной мембраны, извергая содержимое бляшек, способствующих свертыванию крови, в кровоток.
Система свертывания крови реагирует и образует тромбы как на частицах, попавших в кровоток, так и локально в месте разрыва. Сгусток, если он достаточно большой, может блокировать весь кровоток. Поскольку вся кровь в течение нескольких секунд проходит через капилляры диаметром 5 микрометров, любые частицы размером намного больше 5 микрометров блокируют кровоток. (большинство окклюзий слишком малы, чтобы их можно было увидеть при ангиографии).
Большинство разрывов и тромбов слишком малы, чтобы вызывать симптомы, хотя они все равно вызывают повреждение сердечной мышцы — медленный прогрессирующий процесс, приводящий к ишемической болезни сердца — наиболее распространенной причине застойной сердечной недостаточности .
Сгусток со временем организуется и сжимается, оставляя после себя сужения, называемые стенозами. Эти сужения ответственны за симптомы заболевания и выявляются постфактум по изменениям, наблюдаемым при стресс-тестах и ангиографии , и лечатся с помощью шунтирования и/или ангиопластики со стентами или без них .

Когда это воспаление сочетается с другими стрессами, такими как высокое кровяное давление (повышенное механическое растяжение и сокращение артерий с каждым ударом сердца), оно может привести к расщеплению тонкого покрытия бляшки, выплеснув содержимое уязвимой бляшки в кровь. кровоток. Недавние исследования показали, что кристаллы холестерина внутри бляшек играют ключевую роль в расщеплении бляшек, а также в индукции воспаления. ^[4] Липкие цитокины на стенке артерии захватывают клетки крови (в основном тромбоциты ), которые накапливаются в месте повреждения. Когда эти клетки слипаются вместе, они образуют тромб, иногда достаточно большой, чтобы закупорить артерию.

Наиболее частой причиной сердечного приступа после разрыва уязвимой бляшки является свертывание крови на месте разорвавшейся бляшки, которое блокирует просвет артерии , тем самым останавливая приток крови к тканям, снабжаемым артерией.

При разрыве остатки ткани атеромы могут попасть в кровоток; в этом мусоре есть кристаллы холестерина ^[5] и другой материал, который часто слишком велик (более 5 микрометров), чтобы пройти через капилляры ниже по течению. В этой обычной ситуации мусор закупоривает более мелкие нижние ветви артерии, что приводит к временному или постоянному закрытию конечной артерии/капилляра с потерей кровоснабжения и гибелью ранее снабжаемых тканей. Тяжелый случай этого можно наблюдать во время ангиопластики по медленному выведению введенного контраста из просвета артерии. Эту ситуацию часто называют отсутствием перекомпоновки.

Кроме того, разрыв атеромы может привести к кровотечению из просвета во внутреннюю ткань атеромы, в результате чего размер атеромы внезапно увеличивается и выступает в просвет артерии, вызывая сужение просвета или даже полную обструкцию.

Обнаружение

Хотя единственная разорвавшаяся бляшка может быть идентифицирована во время аутопсии как причина коронарного события, в настоящее время не существует способа выявить виновное поражение до того, как оно разорвется. ^[6]

Поскольку стенки артерий обычно увеличиваются в ответ на увеличение бляшек, эти бляшки обычно не вызывают сильного стеноза просвета артерии. Поэтому их не выявляют с помощью сердечных стресс-тестов или ангиографии — тестов, которые чаще всего проводятся клинически с целью прогнозирования предрасположенности к сердечному приступу в будущем. В отличие от традиционной ангиографии, КТ-ангиография сердца позволяет визуализировать стенку сосуда, а также состав бляшек. Некоторые характеристики бляшек, полученные с помощью КТ, могут помочь в прогнозировании острого коронарного синдрома. ^[7] Кроме того, поскольку эти поражения не вызывают значительных стенозов, интервенционные кардиологи обычно не считают их «критическими» и/или не подлежащими вмешательству, хотя исследования показывают, что они являются более важными поражениями для возникновения сердечных приступов.

Тесты, которые чаще всего проводятся клинически с целью проверки предрасположенности к сердечному приступу в будущем, включают несколько медицинских исследований, начиная с начала и середины 1990-х годов, с использованием внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ), термографии , спектроскопии ближнего инфракрасного диапазона, тщательного клинического наблюдения. и другие методы, чтобы предсказать эти поражения и людей, наиболее склонных к будущим сердечным приступам. Эти усилия остаются в основном исследованиями без каких-либо полезных клинических методов на сегодняшний день (2006). Более того, полезность обнаружения отдельных уязвимых бляшек инвазивными методами подвергается сомнению, поскольку многие «уязвимые» бляшки разрываются без каких-либо сопутствующих симптомов, и остается неясным, перевешивает ли риск инвазивных методов обнаружения клиническая польза. ^[8]^[9]

Другой подход к обнаружению и пониманию поведения бляшек, используемый в исследованиях и некоторыми клиницистами, заключается в использовании ультразвука для неинвазивного измерения толщины стенки (обычно сокращенно IMT ) в частях более крупных артерий, ближайших к коже, таких как сонные или бедренные артерии. артерии. Хотя таким способом невозможно четко отличить стабильность от уязвимости, количественные базовые измерения самых толстых частей артериальной стенки (мест с наибольшим накоплением бляшек). Документирование ТИМ, местоположения каждого измерения и размера бляшек может стать основой для отслеживания и частичной проверки влияния медицинского лечения на прогрессирование, стабильность или потенциальную регрессию бляшек у данного человека с течением времени.

Уязвимая бляшка против стабильной бляшки

Факторы, участвующие в формировании уязвимой или стабильной бляшки, пока не ясны, однако основные различия между уязвимыми и стабильными бляшками заключаются в том, что уязвимые бляшки имеют «богатое липидами ядро» и «тонкую фиброзную оболочку». по сравнению с «толстой фиброзной покрышкой» и «бедной липидной бляшкой», присутствующими в стабильной бляшке. В случае уязвимой бляшки это приводит к увеличению диаметра просвета артерии, что означает, что образ жизни пациента не меняется, однако, когда тонкая фиброзная капсула разрывается, это вызывает быструю активацию тромбоцитов, что приводит к окклюзии артерии. артерии, которая вызывает внезапный сердечный приступ, если он происходит в коронарной артерии.

Что касается стабильных бляшек, то толстая фиброзная покрышка позволяет избежать риска разрыва, однако значительно уменьшает диаметр артерии, что вызывает сердечно-сосудистые проблемы, связанные с уменьшением диаметра сосуда (это определяется уравнением Хагена-Пуазейля , которое объясняет, как изменяется скорость кровотока). отнесенный к радиусу судна в четвертой степени).

Профилактика

Пациенты могут снизить риск разрыва уязвимых бляшек точно так же, как они могут снизить риск сердечного приступа: оптимизировать структуру липопротеинов , поддерживать уровень глюкозы в крови на низком нормальном уровне (см. HbA1c ), оставаться стройными, соблюдать правильную диету, бросить курить и поддерживать здоровый образ жизни. регулярная программа тренировок. Исследователи также полагают, что ожирение и диабет могут быть связаны с высоким уровнем С-реактивного белка . ^[2]

Ссылки

^ Морено, PR (2010). «Уязвимая бляшка: определение, диагностика и лечение». Кардиологические клиники . 28 (1): 1–30. дои : 10.1016/j.ccl.2009.09.008 . ПМИД 19962047 .
^ Jump up to: ^а ^б «Уязвимая бляшка - Информационный центр сердца Техасского института сердца» . www.texasheartinstitute.org . Проверено 28 марта 2017 г.
^ Jump up to: ^а ^б Патологоанатомическая основа болезней Роббинса и Котрана . Кумар, Винай, 1944-, Аббас, Абул К., Астер, Джон К., Перкинс, Джеймс А. (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 2014. ISBN 9781455726134 . OCLC 879416939 . {{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка )
^ Джаноуди, Абед; Шамун, Фади Э.; Калавакунта, Джагадиш К.; Абела, Джордж С. (1 июля 2016 г.). «Кристаллы холестерина вызывают воспаление артерий и дестабилизацию атеросклеротических бляшек» . Европейский кардиологический журнал . 37 (25): 1959–1967. doi : 10.1093/eurheartj/ehv653 . ПМИД 26705388 .
^ Абела, Г.С.; Калавакунта, Дж. К.; Джаноуди, А; Леффлер, Д; Дхар, Г; Салехи, Н; Кон, Дж; Шах, я; Карве, М; Котару, ВПК; Гупта, В; Дэвид, С; Нарисетти, КК; Рич, М; Вандерберг, А; Патак, ДР; Шамун, FE (31 августа 2017 г.). «Частота появления кристаллов холестерина в аспирате пораженной коронарной артерии во время острого инфаркта миокарда и их связь с воспалением и повреждением миокарда». Американский журнал кардиологии . 120 (10): 1699–1707. дои : 10.1016/j.amjcard.2017.07.075 . ПМИД 28867129 .
^ Статистика болезней сердца и инсульта – обновление 2006 г., Американская кардиологическая ассоциация.
^ Верстейлен МО; и др. (2013). «Аддитивная ценность полуавтоматической количественной оценки ишемической болезни сердца с использованием КТ-ангиографии сердца для прогнозирования будущего острого коронарного синдрома» . Дж Ам Колл Кардиол . 61 (22): 2296–2305. дои : 10.1016/j.jacc.2013.02.065 . ПМИД 23562925 .
^ Арбаб-Заде, А.; Фустер, В. (2015). «Миф об «уязвимых бляшках»: переход от акцента на отдельных поражениях к бремени атеросклеротических заболеваний для оценки риска развития ишемической болезни сердца» . Журнал Американского колледжа кардиологов . 65 (8): 846–855. дои : 10.1016/j.jacc.2014.11.041 . ПМЦ 4344871 . ПМИД 25601032 .
^ Либби, П.; Пастеркамп, Г. (2015). «Реквием по «уязвимой мемориальной доске» » (PDF) . Европейский кардиологический журнал . 36 (43): 2984–2987. doi : 10.1093/eurheartj/ehv349 . ПМИД 26206212 .

[1] Морено, PR (2010). «Уязвимая бляшка: определение, диагностика и лечение». Кардиологические клиники . 28 (1): 1–30. дои : 10.1016/j.ccl.2009.09.008 . ПМИД 19962047 .

[texasheartinstitute.org-2] Jump up to: ^а ^б «Уязвимая бляшка - Информационный центр сердца Техасского института сердца» . www.texasheartinstitute.org . Проверено 28 марта 2017 г.

[:0-3] Jump up to: ^а ^б Патологоанатомическая основа болезней Роббинса и Котрана . Кумар, Винай, 1944-, Аббас, Абул К., Астер, Джон К., Перкинс, Джеймс А. (Девятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 2014. ISBN 9781455726134 . OCLC 879416939 . {{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка ) CS1 maint: другие ( ссылка )

[4] Джаноуди, Абед; Шамун, Фади Э.; Калавакунта, Джагадиш К.; Абела, Джордж С. (1 июля 2016 г.). «Кристаллы холестерина вызывают воспаление артерий и дестабилизацию атеросклеротических бляшек» . Европейский кардиологический журнал . 37 (25): 1959–1967. doi : 10.1093/eurheartj/ehv653 . ПМИД 26705388 .

[5] Абела, Г.С.; Калавакунта, Дж. К.; Джаноуди, А; Леффлер, Д; Дхар, Г; Салехи, Н; Кон, Дж; Шах, я; Карве, М; Котару, ВПК; Гупта, В; Дэвид, С; Нарисетти, КК; Рич, М; Вандерберг, А; Патак, ДР; Шамун, FE (31 августа 2017 г.). «Частота появления кристаллов холестерина в аспирате пораженной коронарной артерии во время острого инфаркта миокарда и их связь с воспалением и повреждением миокарда». Американский журнал кардиологии . 120 (10): 1699–1707. дои : 10.1016/j.amjcard.2017.07.075 . ПМИД 28867129 .

[6] Статистика болезней сердца и инсульта – обновление 2006 г., Американская кардиологическая ассоциация.

[7] Верстейлен МО; и др. (2013). «Аддитивная ценность полуавтоматической количественной оценки ишемической болезни сердца с использованием КТ-ангиографии сердца для прогнозирования будущего острого коронарного синдрома» . Дж Ам Колл Кардиол . 61 (22): 2296–2305. дои : 10.1016/j.jacc.2013.02.065 . ПМИД 23562925 .

[8] Арбаб-Заде, А.; Фустер, В. (2015). «Миф об «уязвимых бляшках»: переход от акцента на отдельных поражениях к бремени атеросклеротических заболеваний для оценки риска развития ишемической болезни сердца» . Журнал Американского колледжа кардиологов . 65 (8): 846–855. дои : 10.1016/j.jacc.2014.11.041 . ПМЦ 4344871 . ПМИД 25601032 .

[9] Либби, П.; Пастеркамп, Г. (2015). «Реквием по «уязвимой мемориальной доске» » (PDF) . Европейский кардиологический журнал . 36 (43): 2984–2987. doi : 10.1093/eurheartj/ehv349 . ПМИД 26206212 .

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]