Хронический менингит
| Хронический менингит | |
|---|---|
 | |
| Медицинские работники, выполняющие люмбальную пункцию и получение образца спинномозговой жидкости, помогают диагностировать хронический менингит. | |
| Специальность | Инфекционные болезни , Микробиология , Неврология , Нейрохирургия |
| Симптомы | Головная боль , вялость , спутанность сознания , лихорадка , тошнота , рвота , нарушение зрения. |
| Осложнения | Параличи черепно-мозговых нервов , офтальмоплегия , судороги , атаксия , психические расстройства , гемипарез , глухота , слепота , умственная отсталость. |
| Продолжительность | Хронический, по определению продолжающийся более 4 недель. При некоторых инфекциях, продолжающихся много месяцев |
| Причины | Микроорганизмы ( бактерии и грибки ), вирусы и неинфекционные причины, включая рак, лекарства, аутоиммунные заболевания или воспалительные состояния. |
| Факторы риска | ВИЧ- инфекция, диабет , иммуносупрессия |
| Метод диагностики | Культура микроорганизмов из спинномозговой жидкости (СМЖ), биопсия ткани или образца ЦСЖ с окрашиванием организма, молекулярные методы, такие как иммуноанализ (анализ на антиген или антитела), амплификация нуклеиновых кислот , магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. |
| Профилактика | Вакцинация , вакцина БЦЖ при туберкулезном менингите [ 1 ] |
| Медикамент | Антибиотики , противогрибковые и противовирусные препараты при инфекционных причинах. |
| Прогноз | Бедный |
Хронический менингит — это длительное воспаление оболочек головного и спинного мозга (известных как мозговые оболочки ). По определению, продолжительность признаков, симптомов и воспаления при хроническом менингите длится более 4 недель. [ 2 ] Инфекционные причины (вызванные бактериями , грибками и вирусами ) являются основной причиной, а инфекционные организмы, вызывающие хронический менингит, отличаются от организмов, вызывающих острый инфекционный менингит . Туберкулез и грибы криптококки являются ведущими причинами заболеваемости во всем мире. Хронический менингит, вызванный инфекционными причинами, чаще встречается у людей с ослабленным иммунитетом , в том числе у ВИЧ- инфицированных, или у детей, страдающих от недостаточного питания . Хронический менингит иногда имеет более коварное течение, чем острый менингит. Кроме того, некоторые инфекционные агенты, вызывающие хронический инфекционный менингит, такие как микобактерии туберкулеза , многие виды грибов и вирусы, трудно выделить из спинномозговой жидкости (жидкости, окружающей головной и спинной мозг), что затрудняет диагностику. В трети случаев во время первоначальной оценки причина не выявляется. [ 3 ] Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга более чувствительна, чем компьютерная томография (КТ), и может выявить радиологические признаки, указывающие на хронический менингит, однако никакие радиологические признаки не считаются патогномоничными или характерными. МРТ также во многих случаях является нормой, что еще больше ограничивает ее диагностическую ценность.
Во всем мире туберкулезный менингит является основной причиной инвалидности и смертности, причем туберкулез центральной нервной системы (наиболее распространенный тип - туберкулезный менингит) встречается в 5-10% всех случаев внелегочного туберкулеза и в 1% всех случаев туберкулеза в целом. [ 4 ] Криптококковый менингит также является основной причиной смертности и инвалидности во всем мире, особенно в регионах, где ВИЧ и СПИД более распространены: на его долю приходится более 100 000 ежегодных смертей в странах Африки к югу от Сахары . [ 3 ] Лечение хронического инфекционного менингита направлено на основной инфекционный агент.
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Некоторые из возможных симптомов хронического менингита (по любой причине) включают головную боль, тошноту и рвоту, лихорадку и нарушение зрения. Затылочная ригидность (или ригидность шеи с дискомфортом при попытке пошевелить), классический симптом острого менингита, наблюдалась только в 45% случаев хронического менингита, причем этот признак еще реже встречается при неинфекционных причинах. [ 5 ] [ 2 ] Другие признаки, связанные с хроническим менингитом, включают изменение психического состояния или спутанность сознания, а также отек сосочков (отек диска зрительного нерва ). [ 2 ]
Головную боль при хроническом менингите принято описывать как диффузную, плохо локализованную и постоянную. Летаргия является распространенным симптомом: у 40% из них также наблюдаются изменения психического статуса. [ 2 ] Воспаление может повлиять на черепно-мозговые нервы , проходящие через субарахноидальное пространство, что приводит к параличу черепно-мозговых нервов . Нервные корешки также могут поражаться при хроническом менингите, приводящем к радикулопатии . [ 2 ]
Причина
[ редактировать ]Причины хронического инфекционного менингита иные, чем причины острого инфекционного менингита. Во всем мире грибы криптококк и туберкулез являются ведущими инфекционными причинами. [ 3 ] Иммуносупрессия (по разным причинам) является основным фактором риска развития хронического инфекционного менингита, при этом криптококковый менингит (передаваемый при вдыхании спор грибков) является наиболее распространенной причиной хронического менингита у лиц с ослабленным иммунитетом. Во всем мире ВИЧ и СПИД (которые характеризуются иммуносупрессией) являются основными факторами риска развития хронического инфекционного менингита. [ 3 ] диабет, недавняя операция на ухе или нейрохирургия, а также наличие вентрикулоперитонеального шунта . Другими факторами риска развития хронического инфекционного менингита являются [ 2 ] Другие грибы, которые повсеместно встречаются в окружающей среде (либо в определенных регионах мира, либо во всем мире), также являются известными причинами. К этим грибам относятся кокцидиомикоз , гистоплазмоз , бластомикоз , аспергилл и криптококк gattii (которые также могут вызывать хронический менингит у людей с нормальной иммунной функцией). [ 3 ] [ 2 ]
В 2012–2013 годах вспышка грибкового менингита, связанная с зараженными стероидами, предназначенными для эпидуральных спинальных инъекций, привела к развитию менингита примерно у 800 человек и более 100 смертельным случаям. [ 6 ]
Наиболее распространенными бактериальными причинами хронического менингита являются туберкулез и бледная трепонема ( нейросифилис ). Другие бактериальные причины включают лептоспироз и бруцеллез . [ 3 ] ВИЧ является потенциальной вирусной причиной. ВИЧ приводит к подавлению иммунитета и последующему хроническому инфекционному менингиту, вызываемому различными потенциальными условно-патогенными микроорганизмами , однако сам вирус ВИЧ также может вызывать инфекционный менингит, обычно на начальной стадии ВИЧ-инфекции. [ 3 ] Вирус простого герпеса , вирус лимфоцитарного хориоменингита — это другие вирусы, которые могут вызывать хронический менингит. [ 3 ]
Неинфекционные причины хронического менингита включают потенциальные причины, вызывающие раздражение мозговых оболочек, такие как лекарства, воспалительные заболевания, аутоиммунные заболевания и рак. Химическое воспаление мозговых оболочек может быть вызвано нестероидными противовоспалительными (НПВП) препаратами (чаще всего ибупрофеном ), иммуноглобулиновой терапией , противомикробными препаратами (такими как триметоприм/сульфаметоксазол ), иммунодепрессантами, химиотерапией и противосудорожными препаратами (чаще всего ламотриджином и карбамазепин ). [ 3 ] Аутоиммунные заболевания, такие как волчанка , ревматоидный артрит или синдром Шегрена , могут вызвать воспаление менингита. Различные воспалительные состояния, такие как нейросаркоидоз , пахименингит, связанный с IgG4 , или лептоменингит, также являются известными причинами хронического менингита. [ 3 ] Карциноматозный менингит включает воспаление мозговых оболочек из-за распространения рака на мозговые оболочки. Типы рака, которые чаще всего связаны с менингеальным распространением, включают рак молочной железы и легких, меланому, рак кожи, лимфомы и лейкемию . [ 3 ] Дермоидные кисты головного или спинного мозга (тип кисты, содержащие зрелую ткань) могут просачивать свое содержимое в субарахноидальное пространство, что приводит к воспалению мозговых оболочек. [ 2 ]
Патофизиология
[ редактировать ]Патогенез туберкулезного менингита включает микобактерий туберкулеза попадание в окружающую среду воздушно-капельным путем от инфицированного человека. Эти капли затем попадают в легкие, где микобактерия туберкулеза фагоцитируется макрофагами в рамках ответа Th1-хелперных Т-клеток , и формируется гранулема. [ 4 ] Либо посредством диссеминированного туберкулеза, либо другими путями некоторые туберкулезные клетки получают доступ к мозговым оболочкам. Небольшие очаги туберкулезной палочки, известные как очаги Рича , откладываются в головном мозге, мозговых оболочках и спинном мозге. Затем туберкулезная палочка через очаги Рича получает доступ в субарахноидальное пространство и начинает процесс воспаления мозговых оболочек, характерный для туберкулезного менингита. [ 4 ]
Диагностика
[ редактировать ]Хронический менингит определяется по признакам и симптомам, существующим более 4 недель, и включает плеоцитоз или наличие воспалительных клеток в спинномозговой жидкости. [ 2 ] Первоначальным обследованием обычно является люмбальная пункция для сбора спинномозговой жидкости для анализа. Люмбальная пункция при хроническом менингите обычно показывает преобладание лимфоцитарного воспаления, однако некоторые инфекционные агенты, такие как ранний туберкулезный менингит, нокардия или бруцелла, могут иметь преобладающее нейтрофильное воспаление. [ 2 ] . У некоторых паразитов , вызывающих хронический инфекционный менингит, может наблюдаться преимущественно эозинофильное воспаление [ 2 ] Содержание белка и глюкозы в спинномозговой жидкости также варьирует в зависимости от этиологии. Многие микроорганизмы, вызывающие хронический инфекционный менингит (особенно микобактерии туберкулеза и большинство типов грибов), трудно выращивать в культуре, что особенно затрудняет диагностику. Больший объем люмбальной пункции (получение более 10 мл спинномозговой жидкости) или множественные люмбальные пункции могут повысить диагностическую точность. [ 3 ] [ 2 ] Серологическое исследование спинномозговой жидкости или крови (тестирование на специфические антитела или антигены, связанные с инфекционным организмом) может помочь в диагностике и доступно для инфекционных причин, таких как ВИЧ, сифилис и болезнь Лайма . [ 2 ] Амплификация нуклеиновых кислот или ПЦР спинномозговой жидкости также могут помочь в идентификации возбудителя. ПЦР, специфичная для бактериальной РНК ( 16S рибосомальная РНК ) или грибковой РНК ( 18S рибосомальная РНК ), дополнительно помогает идентифицировать организм-возбудитель. [ 2 ] Метагеномное секвенирование использовалось для обнаружения широкого спектра генетического материала в образце спинномозговой жидкости (вместо тестирования на определенные заранее определенные организмы с помощью ПЦР) и помогает идентифицировать инфекционные причины хронического менингита, которые трудно изолировать обычными методами. . Клиническая значимость обнаруженного генетического материала в патологии хронического инфекционного менингита может быть дополнительно подтверждена путем сравнения метагеномного генетического материала с контролем здоровых людей. [ 7 ] [ 2 ]
МРТ головного мозга с контрастом может показать усиление мозговых оболочек и субарахноидального пространства, однако МРТ также может быть нормальной. [ 5 ] [ 2 ] МРТ является предпочтительным методом нейровизуализации для диагностики хронического менингита, поскольку она более чувствительна, чем КТ головного мозга, однако МРТ-сканеры недоступны во многих странах с ограниченными ресурсами, где распространен хронический инфекционный менингит. [ 4 ] [ 2 ]
Биопсия головного мозга считается тестом второй линии, который обычно используется, когда тесты первой линии не позволяют выявить причину. Биопсия головного мозга повышает диагностическую эффективность при биопсии областей головного мозга или мозговых оболочек с сильным усилением на МРТ. [ 2 ]
Уход
[ редактировать ]Первоначальная диагностическая оценка часто не позволяет выявить возбудителя хронического инфекционного менингита, и может быть начата эмпирическая терапия, чтобы предотвратить значительную инвалидность или смерть. [ 2 ] Эмпирическая терапия показана лицам с ослабленным иммунитетом или нейтропенией . [ 3 ] У иммунокомпетентных эмпирическая терапия менее эффективна и обычно начинается в индивидуальном порядке. [ 3 ] У тех, кто проходит эмпирическую терапию, лечение включает противотуберкулезную терапию в сочетании со стероидами в районах, где туберкулез является эндемичным. [ 2 ] Противогрибковая эмпирическая терапия также широко используется из-за повсеместного присутствия грибов и их способности вызывать оппортунистические инфекции у людей с ослабленным иммунитетом. [ 2 ] Когда возбудитель идентифицирован, антимикробная терапия нацелена конкретно на этот организм.
Лечение туберкулезного менингита состоит из двухмесячного курса индукционной терапии изониазидом , рифампином , пиразинамидом и этамбутолом с последующим расширенным курсом (часто 7-10 месяцев) изониазида и рифампицина в качестве поддерживающей терапии. Изониазид и пиразинамид способны преодолевать гематоэнцефалический барьер. Однако продолжительность поддерживающего лечения предполагается исходя из опыта лечения туберкулеза легких, а оптимальная продолжительность терапии при туберкулезном менингите точно не установлена. [ 4 ] Считается, что одновременное применение стероидов улучшает результаты. [ 4 ] Информации об оптимальной схеме лечения туберкулезного менингита с множественной лекарственной устойчивостью (который по определению устойчив к изониазиду и рифампицину) недостаточно, однако фторхинолоны и аминогликозиды способны достигать адекватного проникновения в головной и спинной мозг и часто используются. [ 4 ]
Всемирная организация здравоохранения рекомендует проводить скрининг и лечение криптококкового менингита у людей с ВИЧ. Все ВИЧ-положительные люди с низким уровнем CD4+ Т-клеток должны пройти тестирование на криптококковый сывороточный антиген. Лицам с положительным результатом сывороточного теста на криптококковый антиген следует пройти люмбальную пункцию с последующим лечением, если спинномозговая жидкость содержит криптококк. Те, кто не может пройти люмбальную пункцию, но имеет положительный результат теста на криптококковый антиген в сыворотке, должны пройти предварительное лечение. [ 4 ] Криптококковый менингит лечат 2-недельной индукционной терапией с использованием противогрибковых препаратов амфотерицина В и флуцитозина, затем 8-недельной индукционной терапии флуконазолом , а затем продолжительной (не менее одного года) поддерживающей терапией флуконазолом в более низких дозах. Людям со СПИДом требуется пожизненное лечение, однако у тех, кто начинает антиретровирусную терапию и имеет уровень CD4 Т-клеток выше 200, терапию можно прекратить. [ 3 ] Сопутствующая стероидная терапия не показана при криптококковом менингите и может ухудшить результаты и задержать выздоровление. [ 3 ]
Гидроцефалия — частое осложнение при хроническом инфекционном менингите, включая туберкулезный и криптококковый менингит. В случаях гидроцефалии внутричерепное давление контролируют с помощью серийных терапевтических люмбальных пункций (часто проводимых ежедневно) до нормализации давления открытия. [ 3 ] [ 2 ] Диуретики, такие как фуросемид или ацетазоламид , осмотические агенты, такие как маннитол , наружный желудочковый дренаж или вентрикулоперитонеальные шунты также могут использоваться при туберкулезном менингите для контроля внутричерепного давления. [ 4 ]
Профилактика
[ редактировать ]Было показано, что вакцина БЦЖ снижает риск развития туберкулезного менингита у тех, кто заразился туберкулезом. У детей, у которых развился туберкулезный менингит, те, кто получил вакцину БЦЖ, имели более легкие симптомы и имели меньшую вероятность умереть от этой болезни. [ 1 ]
Прогноз
[ редактировать ]Смертность от туберкулезного менингита даже при лечении составляет 20-50%. Более длительная продолжительность проявления симптомов была связана с более высокой смертностью при туберкулезном менингите. [ 4 ] Коинфекция ВИЧ, туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью или развитие гидроцефалии или очаговой слабости при туберкулезном менингите также связаны с плохим прогнозом. [ 4 ] Среди тех, кто пережил туберкулезный менингит, у 30% наблюдаются длительные неврологические нарушения, включая судороги , слабость, глухоту, слепоту, умственную отсталость . [ 4 ]
Смертность при криптококковом менингите составляет 25%. [ 3 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]Туберкулезный менингит чаще встречается у детей и ВИЧ-положительных людей. [ 4 ] Криптококковый менингит также чаще встречается у ВИЧ-инфицированных; при этом коинфекция ВИЧ присутствует в 95% случаев в странах с низким и средним уровнем дохода и в 80% случаев в странах с высоким уровнем дохода. [ 8 ] Те, у кого ослаблен иммунитет из-за трансплантации органов, также имеют более высокую заболеваемость криптококковым менингитом. [ 8 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б Кумар, Р. (1 ноября 2005 г.). «Туберкулезный менингит у привитых БЦЖ и непривитых детей» . Журнал неврологии, нейрохирургии и психиатрии . 76 (11): 1550–1554. дои : 10.1136/jnnp.2005.065201 . ПМК 1739405 . ПМИД 16227549 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v Аксамит, Аллен Дж. (2 сентября 2021 г.). «Хронический менингит». Медицинский журнал Новой Англии . 385 (10): 930–936. дои : 10.1056/NEJMra2032996 . ПМИД 34469648 . S2CID 237391707 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р Тхакур, Киран Т.; Уилсон, Майкл Р. (октябрь 2018 г.). «Хронический менингит» . КОНТИНУУМ: Непрерывное обучение в области неврологии . 24 (5): 1298–1326. дои : 10.1212/CON.0000000000000664 . ПМК 6812559 . ПМИД 30273241 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м Рок, Р. Брайан; Олин, Майкл; Бейкер, Кристина А.; Молитор, Томас В.; Петерсон, Филип К. (апрель 2008 г.). «Туберкулез центральной нервной системы: патогенез и клинические аспекты» . Обзоры клинической микробиологии . 21 (2): 243–261. дои : 10.1128/CMR.00042-07 . ПМК 2292571 . ПМИД 18400795 .
- ^ Перейти обратно: а б Бинешфар, Нилуфар; Резаи, Али; Мирахмади, Алиреза; Шокоуи, Шервин; Гаребах, Фарид Джавандуст; Хагиги, Мехрдад; Харанди, Али Амини; Шоджаи, Мазиар; Рамезани, Махтаб; Зоги, Анахита; Гарагозли, Курош; Лотфоллахи, Лега; Даразам, Илад Алави (10 сентября 2022 г.). «Оценка эпидемиологических, клинических, радиологических и методов лечения больных подострым и хроническим менингитом » . БМК Неврология . 22 (1): 340. дои : 10.1186/s12883-022-02873-1 . ПМЦ 9463760 . ПМИД 36088290 .
- ^ «Многоштатная вспышка грибкового менингита и других инфекций CDC» . www.cdc.gov . 23 апреля 2019 г.
- ^ Уилсон, Майкл Р.; О'Донован, Брайан Д.; Гельфанд, Джеффри М.; Сэмпл, Ханна А.; Чоу, Фелиция К.; Бетджеманн, Джон П.; Шах, Маулик П.; Ричи, Меган Б.; Горман, Марк П.; Хадж-Али, Рула А.; Калабрезе, Леонард Х.; Зорн, Келси К.; Чоу, Эрик Д.; Гринли, Джон Э.; Блюм, Джонатан Х.; Грин, Гэри; Хан, Лилиан М.; Банерджи, Дебарко; Ланжелье, Шарль; Брайсон-Кан, Хлоя; Харрингтон, Уитни; Лингаппа, Джайрам Р.; Шанбхаг, Нирадж М.; Грин, Ари Дж.; Брю, Брюс Дж.; Солдатос, Ариана; Стрнад, Люк; Дорнберг, Сара Б.; Джей, Шерил А.; Дуглас, Ваня; Джозефсон, С. Эндрю; ДеРизи, Джозеф Л. (1 августа 2018 г.). «Хронический менингит, исследованный с помощью метагеномного секвенирования следующего поколения» . JAMA Неврология . 75 (8): 947–955. дои : 10.1001/jamaneurol.2018.0463 . ПМЦ 5933460 . ПМИД 29710329 .
- ^ Перейти обратно: а б Слоан, Дерек; Пэррис, Виктория (май 2014 г.). «Криптококковый менингит: эпидемиология и терапевтические возможности» . Клиническая эпидемиология . 6 : 169–182. дои : 10.2147/CLEP.S38850 . ПМК 4026566 . ПМИД 24872723 .