Доказательная аптека в развивающихся странах

Многие развивающиеся страны разработали национальную политику в отношении лекарственных средств – концепцию, которую активно продвигает ВОЗ . Например, национальная политика в отношении наркотиков Индонезии ^[1] составленный в 1983 году, преследовал следующие цели:

Обеспечить доступность лекарств в соответствии с потребностями населения.
Улучшить распространение лекарств, чтобы сделать их доступными для всего населения.
Обеспечивать эффективность, безопасность, качество и валидность поступающих на рынок лекарств, а также способствовать их правильному, рациональному и эффективному использованию.
Чтобы защитить общественность от неправильного использования и злоупотреблений .
Развивать национальный фармацевтический потенциал для достижения самообеспеченности лекарствами и поддержки национального экономического роста .

Для достижения этих целей в Индонезии были реализованы следующие изменения:

Национальный список основных лекарственных средств был составлен и внедрен во всех учреждениях государственного сектора . Список периодически пересматривается.
Министерский указ 1989 года требовал, чтобы лекарства в учреждениях государственного сектора назначались в виде генериков и чтобы были созданы фармацевтические и терапевтические во всех больницах комитеты .
Районные больницы и поликлиники вынуждены закупать лекарства согласно перечню основных лекарств.
Большую часть лекарств поставляют три государственные компании.
учебные Были разработаны модули по управлению лекарственными средствами и рациональному использованию лекарств , которые были распространены среди соответствующего персонала .
центральная лекарственная лаборатория и областные лаборатории контроля качества . Были усилены
В крупной клинической больнице разработана программа по рациональному использованию лекарств, разработан больничный формуляр , рекомендации по рациональной диагностике и методические рекомендации по рациональному использованию антибиотиков .
Непатентованные лекарства стали доступны по доступным ценам для групп с низкими доходами .

Поощрение рационального назначения лекарств

Одной из первых задач является продвижение и развитие рационального назначения лекарств, и в этой области существует ряд международных инициатив. ВОЗ активно пропагандирует рациональное использование лекарственных средств как один из основных элементов своей Программы действий в отношении лекарственных средств . В своей публикации «Руководство по правильному назначению лекарств» ^[2] процесс описан как:

определить пациента проблему
указать терапевтические цели
проверьте, подходит ли ваш личный выбор лечения для этого пациента
начать лечение
давать информацию, инструкции и предупреждения
контролировать (прекратить) лечение.

Акцент делается на разработке логического подхода, который позволяет клиницистам разрабатывать личный выбор лекарств (личный формуляр), который они могут использовать регулярно. Программа направлена на содействие оценке доказательств с точки зрения доказанной эффективности и безопасности на основе данных контролируемых клинических исследований , а также адекватному учету качества, стоимости и выбора конкурирующих препаратов путем выбора препарата, который был наиболее тщательно исследован, имеет благоприятные фармакокинетические свойства и является надежно произведено на местном уровне. Также рекомендуется избегать комбинированных препаратов.

рутинному и нерациональному использованию инъекций Следует также бросить вызов . Одно исследование, проведенное в Индонезии, показало, что почти 50% младенцев и детей и 75% пациентов в возрасте пяти лет и старше, посещающих государственные медицинские центры, получили одну или несколько инъекций. ^[3] Наибольшее использование инъекций наблюдалось при кожных заболеваниях , проблемах опорно-двигательного аппарата и дефиците питательных веществ . Инъекции не только используются не по назначению, но и часто проводятся неподготовленным персоналом; в их число входят продавцы лекарств, которые не имеют представления о чистых или асептических методах.

Другая группа, активно работающая в этой области, — это Международная сеть по рациональному использованию лекарств (INRUD). Эта организация, созданная в 1989 году, существует для содействия рациональному использованию наркотиков в развивающихся странах. Помимо создания обучающих программ и публикаций, группа проводит исследования в ряде стран-членов, направленные в первую очередь на изменение поведения с целью улучшения употребления наркотиков. Одна из самых полезных публикаций из этой группы называется «Управление поставками лекарств» . ^[4] Он охватывает большую часть процессов поставок лекарств и основан на исследованиях и опыте многих развивающихся стран. Описан ряд тематических исследований , многие из которых имеют общее применение для фармацевтов, работающих в развивающихся странах.

Во всех разговорах о рациональном использовании лекарств нельзя игнорировать влияние фармацевтической промышленности с ее многочисленными схемами стимулирования врачей и сотрудников аптек, которые отпускают, советуют или поощряют использование определенных продуктов. Эти проблемы были освещены в исследовании торгового представителя фармацевтической компании (medreps) в Мумбаи. ^[5] Это было наблюдательное исследование взаимодействия medreps с аптеками , охватывающее ряд районов, в которых проживают представители самых разных социальных классов . По оценкам, в Мумбаи насчитывается около 5000 медицинских работников, примерно один на каждых четырех врачей в городе. Их зарплаты варьируются в зависимости от организации-работодателя, при этом транснациональные корпорации платят самые высокие зарплаты. Большинство работают по стимулам, связанным с производительностью. Один медицинский представитель заявил: «Существует много компаний, большая конкуренция, большое давление с целью продать, продать! Медицина в Индии — это стимулы для врачей покупать ваши лекарства, стимулы для нас продавать больше лекарств. Даже пациент хочет стимула покупать в том или ином магазине. Везде есть схема, это бизнес, это медицина в Индии».

Вся система направлена на то, чтобы завоевать доверие и получить результаты в плане продаж; это часто достигается посредством подарков или приглашений на симпозиумы, чтобы убедить врачей выписывать лекарства. С появлением во всем мире новых и дорогих антибиотиков возникает необходимость продавать их без особого внимания к национальным перечням основных лекарств или рациональному назначению . Один медреп заметил, что это не дело для тех, кто слишком озабочен моралью. Такое заявление является печальным размышлением о некоторых частях фармацевтической промышленности, которые играют важную роль в развитии здравоохранения нации. Кажется вероятным, что краткосрочные выгоды достигаются за счет растущих проблем, таких как устойчивость к антибиотикам . Единственная альтернатива – обеспечить практикующим врачам навыки оценки деятельности по продвижению лекарств или более строго контролировать деятельность по продвижению фармацевтических препаратов.

Рациональное дозирование

В ситуациях, когда лекарства продаются в маленьких, скрученных кусочках коричневой бумаги, потребность в обучении пациентов приобретает совершенно новое измерение. Лекарственные средства должны выпускаться в соответствующих контейнерах и иметь маркировку. Хотя пациент может не уметь читать, медицинский работник, вероятно, грамотен . В литературе существует множество проверенных методов использования изображений и диаграмм для содействия соблюдению пациентом режима лечения . Такие символы, как восходящее или заходящее солнце, для обозначения времени суток использовались, особенно для лечения, когда важно регулярное лечение, например, в случаях туберкулеза или проказы . ^[6]

Бедность может вынудить пациентов покупать лекарства на один день, поэтому важно обеспечить рациональное использование антибиотиков , а не только на один или два дня лечения. Часто бедным пациентам нужна помощь фармацевтов, чтобы понять, какие лекарства являются наиболее важными, и определить те продукты, обычно витамины , которые можно пропустить, чтобы снизить стоимость рецепта до более управляемого уровня.

Концепция основных лекарств

Концепция списка основных лекарств была разработана на основе доклада 28-й Всемирной ассамблее здравоохранения в 1975 году как схема расширения спектра необходимых лекарств для групп населения, которые имели ограниченный доступ из-за существующей структуры поставок. План заключался в том, чтобы разработать списки основных лекарств, исходя из местных потребностей здравоохранения в каждой стране , и периодически обновлять их с учетом рекомендаций экспертов в области общественного здравоохранения , медицины , фармакологии , фармации и управления лекарственными средствами. Резолюция № 28.66 на Ассамблее ^[7] поручил Генеральному директору ВОЗ реализовать это предложение, что впоследствии привело к созданию первоначального типового списка основных лекарственных средств (Техническая серия ВОЗ № 615, 1977 г.). Этот типовой список регулярно пересматривался примерно раз в два года, а текущий 14-й список был опубликован в марте 2005 года. ^[8] По мнению ВОЗ, типовой список является показателем общего ядра лекарств для удовлетворения наиболее распространенных потребностей. Особое внимание уделяется необходимости принятия национальных политических решений, а также местной ответственности и реализации. Кроме того, появился ряд руководящих принципов для программ по основным лекарственным средствам.

Первоначальный список основных лекарств следует рассматривать как отправную точку.
Там, где это возможно, следует использовать общие имена с перекрестным индексом собственных имен .
Список должен сопровождаться краткой и точной информацией о лекарствах.
лекарственного средства Качество, включая стабильность и биодоступность , должно регулярно оцениваться для основных запасов лекарств.
Необходимо принять решения об уровне знаний, необходимых для лекарств. Некоторые страны делают все лекарства из списка доступными для учебных больниц , имеют меньшие списки для районных больниц и очень короткий список для медицинских центров .
Успех зависит от эффективного снабжения, хранения и распределения в каждой точке.
Иногда требуются исследования, чтобы определиться с выбором конкретного продукта в местной ситуации.

Примерный перечень жизненно необходимых лекарственных средств

Примерный перечень основных лекарственных средств разделен на 27 основных разделов, которые перечислены на английском языке в алфавитном порядке. Рекомендации по препаратам и презентациям. Например, парацетамол выпускается в виде таблеток дозировкой от 100 до 500 мг, суппозиториев по 100 мг и сиропа по 125 мг/5 мл. Некоторые препараты отмечены звездочкой (ранее ៛), которая обозначает пример терапевтической группы, а другие препараты той же группы могут служить альтернативой.

Списки составляются на основе консенсуса и, как правило, представляют собой разумный выбор. В настоящее время предпринимаются инициативы по определению доказательств, подтверждающих этот список. Это демонстрирует области, в которых существуют РКИ ( рандомизированные контролируемые исследования ) или систематические обзоры , и служит для выявления областей, где необходимы дальнейшие исследования или где могут существовать аналогичные препараты, которые имеют более убедительные доказательства .

Помимо работы по укреплению доказательной базы, существует предложение поощрять разработку Кокрейновских обзоров для лекарств, которые не имеют доказательств систематического обзора.

Применение ЧБНЛ ( количества, необходимого для лечения ) к подкрепляющим доказательствам должно еще больше усилить списки. В настоящее время среди врачей в некоторых частях мира бытует мнение, что список основных лекарств действительно предназначен для бедных слоев общества и в чем-то уступает им. Использование NNT рядом с анальгетиками в списке в некоторой степени опровергает это, и эти разработки могут повысить важность списков основных лекарств.

Передача четких сообщений

Влияние представителей фармацевтических компаний и сила этого подхода привели к появлению концепции академической детализации, позволяющей предоставлять четкие сообщения. Исследование Тейвера и Харфама ^[9] описал работу 25 частнопрактикующих врачей в окрестностях Карачи . Работа основывалась на оценке практики назначения лекарств, и на каждого практикующего врача было включено 30 назначений при острых респираторных инфекциях (ОРИ) или диарее у детей до 12 лет. Всего было проанализировано 736 рецептов и установлено, что за каждую консультацию выписывались или выдавались в среднем четыре препарата. Антибиотик был назначен в 66% рецептов, а 14% рецептов были инъекционными . Антибиотики требовались в 81% случаев диареи и в 62% случаев ОРИ. Из 177 рецептов от диареи только 29% приходились на растворы для пероральной регидратации . Исследователи продолжили преобразовывать эту информацию в четкие сообщения для академического общения с врачами. Исследователи приступили к реализации программы и оценили ее преимущества. Это была хорошая работа, основанная на разработке идей, подкрепленных фактами.

Пожертвования на лекарства

Это естественная человеческая реакция – желание помочь любым возможным способом, когда он сталкивается с человеческой катастрофой, будь то в результате какой-либо катастрофы или из-за крайней бедности . Сочувствующие люди хотят принять меры, чтобы помочь в ситуации, в которой в противном случае они были бы беспомощны, а рабочие, находящиеся в трудных обстоятельствах, слишком хорошо осведомленные о расточительности и излишках дома, хотят использовать бесполезные в противном случае материалы. Проблема в том, что эти ситуации не поддаются объективности. Имеются многочисленные сообщения о том, что тонны бесполезных лекарств доставляются по воздуху в районы стихийных бедствий. Чтобы разобраться в этих благотворительных акциях, требуются огромные ресурсы, и зачастую лекарства невозможно идентифицировать, потому что этикетки написаны на незнакомом языке. Во многих случаях огромные количества лекарств приходится уничтожать просто потому, что лекарства просрочены, испорчены , не поддаются идентификации или совершенно не соответствуют местным потребностям. стоимость доставки Как правило, если бы вместо этого была пожертвована , от этого выиграло бы гораздо больше людей.

В ответ на это ВОЗ разработала рекомендации по пожертвованиям лекарств на основе консенсуса основных международных агентств, участвующих в оказании чрезвычайной помощи . Если им следовать, значительному улучшению с точки зрения пользы для пациентов и использования человеческих ресурсов это приведет к .

Доказательная аптечная практика

Хотя современные методы, включая развитие клинической фармации , важны, многие основные проблемы ожидают значительных изменений в развивающихся странах.

Лекарства часто хранятся вместе в фармакологических группах, а не в алфавитном порядке по типам.
Холодильное пространство часто недостаточно, а холодильники ненадежны.
Существуют различные проблемы, такие как обеспечение того, чтобы термиты не поедали внешние упаковки и этикетки или чтобы в хранилище не было других вредителей , таких как крысы.
Упаковка и маркировка в аптеке могут быть крайне неадекватными, и пациенты уходят, практически не понимая, как принимать лекарства, которые могли стоить им как минимум недельного заработка.
Лекарства часто отсутствуют на складе не на несколько часов, а на дни и даже недели, особенно в конце финансового года .
Протоколы и стандартные операционные процедуры встречаются редко.
Даже когда дипломированные фармацевты работают, у них зачастую мало возможностей работать выше уровня продавца , просто выдавая лекарства и собирая оплату. Например, несколько больничных аптек в Мумбаи, Индия, открыты 24 часа в сутки в течение 365 дней в году, но функционируют только как розничные точки, продающие лекарства амбулаторным пациентам или родственникам стационарных пациентов, которые затем передают лекарства медсестрам . для приема .

Выводы

Доказательства так же важны в развивающемся мире, как и в развитом мире. Бедность проявляется во многих формах. Хотя наиболее заметными являются голод и плохие жилищные условия , также значительными являются и мощные убийцы, а также бедность в области медицины и знаний. Практика , основанная на фактических данных, является одним из способов минимизировать эти проблемы. Потенциально, одним из величайших преимуществ Интернета является возможность положить конец бедности знаний и, в свою очередь, повлиять на факторы, подрывающие благополучие . Программы по основным лекарствам стали важным шагом в обеспечении того, чтобы максимальное количество людей извлекло выгоду из эффективной лекарственной терапии болезней.

См. также

Ссылки

^ Всемирная организация здравоохранения (1990) Обзор программы по лекарствам в Индонезии. Отчет миссии ВОЗ 16 октября — 3 ноября 1989 г. DAP . 90 (11): 1-36.
^ де Врис ТПГ, Хеннинг Р.Х., Хогерцейл Х.В., Фресле Д.А. (1994) Руководство по правильному назначению лекарств. ВОЗ/DAP . 11 :1-108
^ Науки управления в здравоохранении (1998) Назначения медицинских центров и выживание детей в Восточной Яве и Западном Калимантане, Индонезия. Фармацевтические препараты для выживания детей в Индонезии. Часть II . Отчет Министерства здравоохранения и управления здравоохранением.
^ Управленческие науки в здравоохранении (1997) Управление поставками лекарств: выбор, закупка, распространение и использование фармацевтических препаратов . Кумарян Пресс. Коннектикут.
^ Камат В.Р., Нихтер М. (1997) Мониторинг движения продукции: этнографическое исследование торговых представителей фармацевтической продукции в Бомбее, Индия. В: Беннетт С., МакПейк Б., Миллс А. (ред.) Частные поставщики медицинских услуг в развивающихся странах: служение общественным интересам? Zed Books, Лондон и Нью-Джерси.
^ Георгиев Г.Д., Макдугалл С. (1998)Блистерные календарные упаковки - потенциал для улучшения снабжения и использования множественной лекарственной терапии в программах борьбы с проказой. Международный журнал проказы и других микобактериальных заболеваний . 56 (4): 603-10.
^ Всемирная организация здравоохранения (1985) Справочник резолюций и решений Всемирной ассамблеи здравоохранения и Исполнительного комитета, том II 1973-1984. Всемирная организация здравоохранения. Женева.
^ Всемирная организация здравоохранения (2005 г.) Модельный список основных лекарственных средств ВОЗ (пересмотренный в марте 2005 г.).
^ Thaver IH, Harpharm T (1997) Частные врачи в трущобах Карачи: профессиональное развитие и инновационные подходы к совершенствованию практики. В: Беннетт С., МакПейк Б., Миллс А. (ред.) Частные поставщики медицинских услуг в развивающихся странах: служение общественным интересам? Zed Books, Лондон и Нью-Джерси.

Полезные источники информации

Ниже приводится список полезных публикаций Департамента ВОЗ по основным лекарственным средствам и политике в отношении лекарственных средств о программах основных лекарственных средств.

Общие публикации

Essential Drugs Monitor - периодическое издание, выпускаемое два раза в год и освещающее наркополитику, исследования, рациональное использование лекарств и последние публикации.
Программа действий ВОЗ по основным лекарственным средствам в регионе Юго-Восточной Азии – отчет о Межстрановом консультативном совещании, Нью-Дели, 4–8 марта 1991 г. 49 страниц, ссылка № SEA/Drugs/83 Rev.1.

Национальная политика в отношении наркотиков

Доклад Комитета экспертов ВОЗ по национальной лекарственной политике – вклад в обновление Руководства ВОЗ по разработке лекарственной политики. Женева. 19–23 июня 1995 г. 78 страниц, ссылка № WHO/DAP/95.9.
Руководство по разработке национальной политики в отношении наркотиков – 1988 г., 52 страницы, ISBN 92-4-154230-6 .
Индикаторы для мониторинга национальной политики в отношении наркотиков - П. Брудон-Якобович, Дж. Д. Рейнхорн, М. Р. Райх, 1994 г., 205 страниц, номер заказа 1930066.

Выбор и использование

Рациональное использование лекарств: просвещение и информация потребителей – DA Fresle, 1996, 50 страниц, ссылка № DAP/MAC/(8)96.6.
Оценка потребности в лекарствах: практическое руководство – 1988 г., 136 страниц, ссылка № WHO/DAP/88.2.
Использование основных лекарств. Примерный список основных лекарственных средств – обновляется каждые два года. На данный момент это 14-е издание, 2005 г. Список доступен по адресу: www.who.int/medicines.
Лекарственные средства, используемые при заболеваниях, передающихся половым путем, и ВИЧ-инфекции - 1995 г., 97 страниц, ISBN 92-4-140105-2 .
Лекарства, используемые при паразитарных заболеваниях (2e) - 1995 г., 146 страниц, ISBN 92-4-140104-4 .
Лекарственные средства, применяемые при микобактериальных заболеваниях - 1991, 40 стр., ISBN 92-4-140103-6 .
Информация о назначении модели Who: Препараты, используемые в анестезии – 1989 г., 53 страницы, ISBN 978-9-241-40101-2 .
Руководство по безопасному удалению нежелательных фармацевтических препаратов во время и после чрезвычайных ситуаций – ссылка № WHO/EDM/PAR/99.4.

Поставка и маркетинг

Руководство по пожертвованию лекарств – межведомственное руководство, пересмотренное в 1999 г. Номер ссылки WHO/EDM/PAR/99.4.
Операционные принципы хороших фармацевтических закупок – Политика основных лекарственных средств и лекарственных средств / Межведомственная фармацевтическая координационная группа, Женева, 1999 г.
Управление поставками лекарств – управленческие науки в интересах здравоохранения в сотрудничестве с ВОЗ, 1997 г., 832 страницы, ISBN 1-56549-047-9 .
Этические критерии продвижения лекарственных средств - 1988 г., 16 страниц, ISBN 978-9-241-54239-5 .

Гарантия качества

Исследование ВОЗ/ЮНИСЕФ по стабильности лекарств во время международной перевозки – 1991 г., 68 страниц, ссылка № WHO/DAP/91.1.

Человеческие ресурсы и обучение

Роль фармацевта в системе здравоохранения – 1994 г., 48 страниц, ссылка № ВОЗ/PHARM 94.569.
Руководство по правильному назначению лекарств – TPGM de Vries, RH Henning, HV Hogerzeil, DA Fresle, 1994, 108 страниц, номер заказа. 1930074. Бесплатно для развивающихся стран.
Развитие аптечной практики: внимание к уходу за пациентами – 2006 г., 97 страниц, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международная фармацевтическая федерация (FIP). [1]

Исследовать

№ 1 Исследование практики инъекций – 1992 г., 61 страница, ссылка № WHO/DAP92.9.
№ 3 Оперативные исследования по рациональному использованию лекарств – ПКМ Лунде, Дж. Тоньони, Дж. Томсон, 1992 г., 38 страниц, ссылка № WHO/DAP/92.4.
№ 24. Образование населения в области рационального использования лекарств: глобальное исследование – 1997 г., 75 страниц, ссылка № WHO/DAP/97.5.
№ 25 Сравнительный анализ национальной политики в области лекарственных средств – Второй семинар, Женева, 10–13 июня 1996 г. 1997 г., 114 страниц, ссылка № WHO/DAP/97.6.
№ 7 Как расследовать употребление наркотиков в медицинских учреждениях: отдельные показатели употребления наркотиков - 1993 г., 87 страниц, заказ № 1930049.

Внешние ссылки

[1] Всемирная организация здравоохранения (1990) Обзор программы по лекарствам в Индонезии. Отчет миссии ВОЗ 16 октября — 3 ноября 1989 г. DAP . 90 (11): 1-36.

[2] де Врис ТПГ, Хеннинг Р.Х., Хогерцейл Х.В., Фресле Д.А. (1994) Руководство по правильному назначению лекарств. ВОЗ/DAP . 11 :1-108

[3] Науки управления в здравоохранении (1998) Назначения медицинских центров и выживание детей в Восточной Яве и Западном Калимантане, Индонезия. Фармацевтические препараты для выживания детей в Индонезии. Часть II . Отчет Министерства здравоохранения и управления здравоохранением.

[4] Управленческие науки в здравоохранении (1997) Управление поставками лекарств: выбор, закупка, распространение и использование фармацевтических препаратов . Кумарян Пресс. Коннектикут.

[5] Камат В.Р., Нихтер М. (1997) Мониторинг движения продукции: этнографическое исследование торговых представителей фармацевтической продукции в Бомбее, Индия. В: Беннетт С., МакПейк Б., Миллс А. (ред.) Частные поставщики медицинских услуг в развивающихся странах: служение общественным интересам? Zed Books, Лондон и Нью-Джерси.

[6] Георгиев Г.Д., Макдугалл С. (1998)Блистерные календарные упаковки - потенциал для улучшения снабжения и использования множественной лекарственной терапии в программах борьбы с проказой. Международный журнал проказы и других микобактериальных заболеваний . 56 (4): 603-10.

[7] Всемирная организация здравоохранения (1985) Справочник резолюций и решений Всемирной ассамблеи здравоохранения и Исполнительного комитета, том II 1973-1984. Всемирная организация здравоохранения. Женева.

[8] Всемирная организация здравоохранения (2005 г.) Модельный список основных лекарственных средств ВОЗ (пересмотренный в марте 2005 г.).

[9] Thaver IH, Harpharm T (1997) Частные врачи в трущобах Карачи: профессиональное развитие и инновационные подходы к совершенствованию практики. В: Беннетт С., МакПейк Б., Миллс А. (ред.) Частные поставщики медицинских услуг в развивающихся странах: служение общественным интересам? Zed Books, Лондон и Нью-Джерси.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]