Доказательное сестринское дело

Эта статья об общей области сестринского дела. Информацию о журнале медсестер см. в разделе «Доказательное сестринское дело» (журнал) .

Сестринское дело, основанное на фактических данных ( EBN ) — это подход к принятию качественных решений и оказанию сестринского ухода, основанный на личном клиническом опыте в сочетании с самыми последними и актуальными исследованиями, доступными по этой теме. Этот подход использует научно обоснованную практику в качестве основы (EBP). В ЕБН применяются самые современные методы оказания помощи, проверенные оценкой высококачественных исследований и статистически значимыми результатами исследований. Целью EBN является улучшение здоровья и безопасности пациентов, а также предоставление медицинской помощи экономически эффективным способом для улучшения результатов как для пациента, так и для системы здравоохранения . EBN — это процесс, основанный на сборе, интерпретации, оценке и интеграции достоверных, клинически значимых и применимых исследований. Доказательства, используемые для изменения практики или принятия клинического решения, можно разделить на семь уровней доказательств, которые различаются по типу исследования и уровню качества. Для правильного внедрения доказательного сестринского дела необходимо объединить и использовать знания медсестры, предпочтения пациента и многочисленные исследования доказательств, чтобы найти подходящее решение поставленной задачи. Этим навыкам обучают в современных сестринское образование , а также как часть профессиональной подготовки.

Мюриэл Скит , британская медсестра, была одним из первых сторонников разработки доказательной базы здравоохранения. Она проводила исследования и опросы, в том числе «Ожидание амбулаторных пациентов». (1965), который получил широкую огласку и привел к введению системы назначения на должности, а также «Брак и уход за больными». (совместно с Гертрудой Рамсден, 1967), в результате чего были созданы ясли для медсестер.

Развивайте дух исследования

Дух исследования означает отношение, при котором поощряется задавать вопросы о существующей практике. Культивирование духа исследования позволяет медицинским работникам чувствовать себя комфортно, подвергая сомнению существующие методы практики и бросая вызов этим практикам, чтобы добиться улучшений и изменений. Культура, способствующая этому, должна иметь философию, включающую доказательное и доказательное направление, доступ к инструментам, которые могут улучшить доказательное и практическое руководство, а также административную поддержку и лидерство, которое ценит доказательное направление.

    Ключевые элементы содействия внедрению доказательной медицины

1. Всегда подвергайте сомнению текущую практику работы медсестры.
2. Интегрируйте EBP как более высокий стандарт/миссию/философию и включите компетенции для EBP.
3. Наставники EBP для того, чтобы навыки и знания были доступны другим, чтобы предоставить и помочь.
4. Инструменты для улучшения EBP (например, встречи, учебное/классное время, доступ и т. д.).
5. Поддержка более высокого уровня и способность лидеров моделировать ценные навыки EBP.
6. Признание использования EBP часто

Задайте клинический вопрос (PICOT)

Вопросы в формате PICOT касаются популяции пациентов (P), интересующей проблемы или вмешательства (I), группы сравнения (C), результата (O) и временных рамок (T). Задание вопросов в этом формате помогает генерировать поиск, который дает наиболее релевантную и качественную информацию по теме, а также сокращает время, необходимое для получения этих результатов поиска.

• Примером вопроса PICOT, ориентированного на вмешательство, может быть: Каков эффект блокады нервов (Вмешательство) по сравнению с опиоидными обезболивающими (Сравнение) у всех пациентов, перенесших артропластику коленного сустава (Исход) в течение первого периода времени? Через 24 часа после операции (Время)?
• Примером вопроса PICOT, представляющего интерес, может быть: Как пациенты с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) после реабилитации (население) на стадии 3 (вопрос, представляющий интерес) воспринимают свою способность выполнять повседневную деятельность (результат) после первый месяц (время) реабилитации? [Нет группы сравнения].

Найдите и соберите соответствующие доказательства

Чтобы начать поиск доказательств, используйте каждое ключевое слово из сформированного вопроса PICOT. После получения результатов вмешательства или лечения можно провести оценку исследования, чтобы определить, какое из них обеспечивает наиболее убедительный уровень доказательств. Существует семь уровней доказательств: уровень I соответствует самому сильному качеству, а уровень VII — самому низкому качеству:

• Уровень I: Данные систематических обзоров или метаанализа рандомизированных контрольных исследований.
• Уровень II: Данные хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследований.
• Уровень III: Данные хорошо спланированных контрольных исследований, которые не являются рандомизированными.
• Уровень IV: Данные исследований «случай-контроль» или когортных исследований.
• Уровень V: Данные систематических обзоров описательных или качественных исследований.
• Уровень VI: Данные одного описательного или качественного исследования.
• Уровень VII: Доказательства мнений экспертов.

Самые убедительные уровни доказательств, систематические обзоры и метаанализы, обобщают доказательства, относящиеся к конкретной теме, путем поиска и оценки исследований, которые конкретно относятся к задаваемому вопросу. Мета-анализы — это систематические обзоры, в которых также используются количественные показатели, такие как статистика, для обобщения результатов проанализированных исследований.

    Каркас пирамиды. Представление об информационных ресурсах, используемых для получения доказательств, в виде пирамиды может помочь определить, какие доказательства являются наиболее достоверными и наименее предвзятыми. Вершина пирамиды именно такая. Здесь можно найти поддержку принятия решений, которую можно найти в медицинской документации. Середина пирамиды — это обзоры доказательств. Сюда входят систематические обзоры, практические рекомендации, краткое изложение тем и краткие обзоры статей. Основание пирамиды — оригинальные исследования. Дно также считается основанием пирамиды и местом, где начинаются доказательства. Сюда входят научные статьи. Тем, кто ищет здесь доказательства, нужны специальные знания и навыки, чтобы не только найти сами доказательства, но и оценить их ценность.

Критически оценивать доказательства

Чтобы начать процесс критической оценки, необходимо задать три вопроса, чтобы определить актуальность фактических данных и применимы ли данные к населению, о котором идет речь. Три вопроса:

1. Являются ли результаты исследования достоверными?
2. Каковы результаты?
3. Будут ли результаты применимы при уходе за пациентами?

• Вопрос 1 измеряет достоверность. Чтобы быть достоверными, результаты исследования должны быть как можно ближе к истине. Кроме того, исследование должно проводиться с использованием наилучших доступных методов исследования.
• Вопрос 2 измеряет надежность исследования. Если это интервенционное исследование, надежность состоит из следующих факторов: сработало ли вмешательство, насколько велик был эффект и может ли врач повторить исследование с аналогичными результатами. Если это качественное исследование, надежность будет измеряться путем определения того, достигло ли исследование цели исследования.
• Вопрос 3 измеряет применимость. Исследование можно использовать на практике при уходе за пациентами, если субъекты аналогичны пациентам, за которыми ведется лечение, польза превышает вред, исследование осуществимо и пациент желает лечения.

После ответа на эти три вопроса оценка доказательств продолжается путем синтеза доказательств. В этом синтезе сравниваются несколько исследований, чтобы увидеть, согласуются ли они друг с другом.

Интегрируйте доказательства

После оценки доказательств необходимо объединить их с опытом поставщика услуг и предпочтениями пациента. Пациенту рекомендуется практиковать автономию и участвовать в процессе принятия решений. Поэтому, даже если исследование имело успешные результаты, пациент может отказаться от лечения. Результаты обследования и история болезни пациента могут выявить дополнительные противопоказания к определенному научно обоснованному лечению. Наконец, доступность ресурсов здравоохранения может ограничить реализацию лечения, даже если в ходе исследования будет установлено, что оно эффективно.

Оцените результаты

Следующим шагом в процессе научно обоснованной практики является оценка того, было ли лечение эффективным с точки зрения результатов лечения пациентов. Важно оценить результаты в реальных клинических условиях, чтобы определить влияние научно обоснованных изменений на качество здравоохранения.

Распространение результатов

Последний шаг — поделиться информацией, особенно если достигнуты положительные результаты. Поделившись результатами научно обоснованного практического процесса, другие могут получить пользу. Некоторые методы распространения информации включают презентации на конференциях, обходы внутри своего учреждения и публикации в журналах.

Качественный исследовательский процесс

Одним из методов исследования научно обоснованной практики сестринского дела является «качественное исследование»: «Это слово подразумевает сущность и значения, которые не исследуются экспериментально и не измеряются с точки зрения количества, количества, частоты или интенсивности». Благодаря качественным исследованиям исследователи узнают об опыте пациентов посредством дискуссий и интервью. Цель качественного исследования – предоставить полезные описания, которые позволят лучше понять опыт пациентов. «Иерархии научных данных традиционно классифицируют доказательства от самых слабых до самых сильных, с упором на поддержку эффективности вмешательств. То, что эта точка зрения имеет тенденцию доминировать в литературе по доказательной практике, делает неясными достоинства качественных исследований»; ¹ Некоторые люди считают качественные исследования менее полезными и эффективными, поскольку в них мало цифр и тот факт, что это исследование «основано на чувствах», заставляет оппонентов ассоциировать его с предвзятостью. Тем не менее, способность сочувственно понимать переживания человека (будь то рак, пролежни, травмы и т. д.) может принести пользу не только другим пациентам, но и медицинским работникам, оказывающим помощь.

Чтобы качественные исследования были надежными, тестирование должно быть беспристрастным. Для этого исследователи должны использовать случайные и неслучайные выборки, чтобы получить краткую информацию об изучаемой теме. Если возможно, следует использовать контрольную группу, если это возможно, с проведением качественных исследований. Доказательства должны быть собраны от каждого доступного субъекта в выборке, чтобы создать баланс и устранить любую предвзятость. Также интервью должны проводить несколько исследователей, чтобы получить разные точки зрения на предмет. Исследователи также должны получать отрицательную информацию, а также положительную информацию, собранную для подтверждения данных. Это поможет показать, что исследователи были непредвзяты и не пытались скрыть от читателей негативные результаты, а на самом деле дает возможность объективно понять исследуемое явление. Включение этой негативной информации усилит первоначальное исследование исследователей и может фактически способствовать поддержке гипотезы. Любые собранные данные должны быть соответствующим образом задокументированы. Если собранные данные были получены в ходе интервью или наблюдений, все они должны быть включены.Могут потребоваться даты, время и пол образца, чтобы предоставить информацию по таким темам, как рак молочной железы у женщин старше тридцати пяти лет. Любая соответствующая информация, относящаяся к образцу, должна быть включена, чтобы читатель мог оценить исследование как достойное.

Кроме того, нынешнее движение за доказательную практику (EBP) в здравоохранении подчеркивает, что принятие клинических решений должно основываться на «наилучших имеющихся доказательствах», предпочтительно на результатах рандомизированных клинических исследований. В этом контексте считается, что результаты качественных исследований не имеют большой ценности, и в сестринском деле вновь разгорелись старые дебаты о том, предоставляют ли результаты качественных или количественных исследований лучшие эмпирические данные для сестринского дела.В ответ на этот кризис лидеры в этой области призвали ученых, занимающихся качественными исследованиями, разъяснить для посторонних, что такое качественные исследования, и более четко указать на полезность результатов качественных исследований.Кроме того, внимание к «качеству» качественных исследований было определено как область, заслуживающая нового внимания. В этой статье рассматриваются две ключевые проблемы, связанные с решением этих вопросов: разногласия не только среди «посторонних», но и среди некоторых ученых-медиков, относительно определения «качественного исследования», а также отсутствие консенсуса относительно того, как лучше всего решать «строгие» исследования. этот тип запроса.

На основе этого обзора предлагается набор стандартных требований к качественным исследованиям, публикуемых в журналах по сестринскому делу, которые отражают единое определение качественных исследований и расширенную, но четко сформулированную концептуализацию качества. Предлагаемый подход обеспечивает основу для разработки и оценки качественных исследований, которые будут иметь как оправданную научную ценность, так и эвристическую ценность. Это поможет укрепить аргумент в пользу включения результатов качественных исследований в качестве части эмпирических «доказательств», на которых основано доказательное сестринское дело.

Правовые и этические вопросы исследования

При рассмотрении исследований на пациентах важны как юридические, так и этические вопросы. Американская ассоциация медсестер (ANA) установила пять основных прав для защиты пациентов:

1. Право на самоопределение
2. Право на неприкосновенность частной жизни и достоинство
3. Право на анонимность и конфиденциальность
4. Право на справедливое обращение
5. Право на защиту от дискомфорта и вреда.

Эти права распространяются как на исследователей, так и на участников. Информированное согласие – это одна из областей, с которой медсестры должны быть знакомы для завершения исследования. Информированное согласие — это «правовой принцип, который регулирует способность пациента принимать или отвергать отдельные медицинские вмешательства, направленные на диагностику или лечение заболевания». Информированное согласие можно получить только до процедуры и после того, как участнику были разъяснены потенциальные риски. При рассмотрении этической части научно обоснованной практики Институциональные наблюдательные советы (IRB) проверяют исследовательские проекты, чтобы оценить соблюдение этических стандартов. Институциональный наблюдательный совет отвечает за защиту субъектов от риска и потери личных прав и достоинства. IRB также участвует в принятии решения о том, какие группы населения могут быть включены в исследование. Уязвимые группы, такие как дети, беременные женщины, люди с ограниченными возможностями или пожилые люди, могут быть исключены из этого процесса. Медсестры должны уведомлять IRB о любых этических или юридических нарушениях.

Важно быть в курсе всех соответствующих государственных законов и постановлений, касающихся уязвимых групп населения. Это может означать консультации с юристами, врачами, специалистами по этике, а также с аффилированным IRB. Крайне важно, чтобы исследователи выступали в роли защитников тех уязвимых людей, которые не могут сделать это сами.

Барьеры на пути продвижения научно обоснованной практики

Использование научно обоснованной практики во многом зависит от умения студентов-медиков понимать и критиковать исследовательские статьи и соответствующую литературу, которая будет представлена ​​им в клинических условиях. По словам Блайта Ройала, автора книги « Содействие использованию исследований в сестринском деле: роль человека, организации и окружающей среды» , большая часть требований к подготовке студентов-медиков состоит из создания планов ухода за пациентами, глубоко охватывающих процессы патофизиологии, и сохранение сложной информации фармакологии. Это действительно очень важно для будущего ухода за пациентами, но их знания должны состоять из большего, когда они начнут практиковать. Сестринское дело, основанное на фактических данных, в попытке облегчить управление растущей литературой и технологиями, доступными поставщикам медицинских услуг, которые потенциально могут улучшить уход за пациентами и его результаты. Нэнси Дикенсон-Хазард заявляет: «Медсестры обладают способностью выполнять функции опекунов и проводников изменений в создании и внедрении систем здравоохранения, ориентированных на сообщество и население». Существует также необходимость преодоления барьеров для поощрения использования исследований новыми выпускниками в попытке обеспечить знакомство с процессом. Это поможет медсестрам чувствовать себя более уверенно и с большей готовностью заниматься сестринским делом, основанным на фактических данных. Опрос, организованный Почетным обществом медсестер и заполненный дипломированными медсестрами, показал, что 69% имеют лишь низкие или средние знания о доказательной терапии, а половина из ответивших не уверены в шагах этого процесса. Многие ответили: «Нехватка времени во время смены является основной проблемой при исследовании и применении доказательной практики». Всегда есть и всегда будет желание улучшить уход за нашими пациентами. Постоянно растущая стоимость здравоохранения и необходимость большей точности в этой области доказывают, что существует цикл, требующий доказательной медицины. Необходимость преодоления текущих проблем заключается в получении знаний из разнообразной литературы, а не только основ. Медсестрам и всем практикующим врачам определенно необходимо проявлять непредвзятость при работе с современными изобретениями будущего, поскольку они потенциально могут улучшить здоровье пациентов.

Существует множество препятствий на пути продвижения практики, основанной на фактических данных. Первым из них будет способность практикующего врача критически оценивать исследования. Это включает в себя наличие значительных навыков оценки исследований, доступ к журналам и поддержку клиники/больницы, позволяющую проводить время на EBN. Время, нагрузка и конкурирующие приоритеты могут препятствовать исследованиям и разработкам. Причинами этих препятствий являются незнание медсестрами и другими практикующими специалистами методов исследования, отсутствие поддержки со стороны профессиональных коллег и организаций, а также отсутствие доверия и авторитета в области исследований. Еще одним препятствием является то, что среда практики может сопротивляться изменению проверенных и надежных традиционных методов практики. Это может быть вызвано нежеланием верить результатам научных исследований в отношении безопасных традиционных практик, затратами на внедрение новых практик или набиранием оборотов для переписывания существующих протоколов. Важно показать медсестрам, которые могут сопротивляться изменениям в сестринской практике, преимущества, которые медсестры, их пациенты и их учреждения могут извлечь из внедрения научно обоснованной сестринской практики, которая заключается в обеспечении лучшего сестринского ухода. Ценности, ресурсы и фактические данные — это три фактора, влияющие на принятие решений в отношении здравоохранения. Все дипломированные медсестры и медицинские работники должны быть обучены читать и критически интерпретировать исследования, а также знать, где найти статьи, относящиеся к их области оказания медицинской помощи. Кроме того, медсестры должны лучше понимать, как оценивать информацию и определять ее применимость в своей практике.

Еще одним препятствием для внедрения EBN на практике является отсутствие программ непрерывного образования. Практики не имеют средств для проведения семинаров для обучения новым навыкам из-за нехватки финансирования, персонала и времени; следовательно, исследование может быть отклонено. Если это произойдет, ценные методы лечения никогда не смогут быть использованы в уходе за пациентами. Пострадают не только пациенты, но и персонал не получит возможности освоить новый навык. Кроме того, практикующие врачи могут не захотеть осуществлять изменения, независимо от преимуществ ухода за пациентами.

Еще одним препятствием на пути внедрения новых методов улучшения лечения или здоровья пациентов является страх «наступить себе на ногу». Новые медсестры могут чувствовать, что не их дело предлагать или даже говорить старшей медсестре о том, что доступны новые, более эффективные методы и/или практики.

Даже если врачи действительно действуют последовательно, возможно, что их решения постоянно предвзяты. Люди по-разному оценивают приобретения и потери. Тверски и Канеман предложили людям две идентичные задачи (с одинаковыми вероятностями исхода жизни и смерти – см. рис. 1), но сформулировали выбор результата либо как спасенную жизнь, либо как смерть.10 Большинство людей хотели избежать риска ради выгоды, которую можно было бы получить. защищены, но будут рисковать потерями, которых можно было бы избежать; это эффект кадрирования. Если людям предлагаются одинаковые варианты, но используются разные слова, чтобы подчеркнуть выгоду, а не потерю, то значительная часть исследуемой популяции дает другую реакцию. Такое изменение реакции кажется непоследовательным.

Реализация и устойчивость

Модель Айовы используется для повышения качества медицинской помощи. Это руководство для медсестер в процессе принятия решений. Принятие решений может включать в себя клиническую и административную практику. Эти методы влияют на результаты лечения пациентов. Модель основана на шагах решения проблем, которые являются частью научного процесса. Признание за применимость и простоту использования. Ключевые компоненты использования модели Айовы:

1. Определите «триггеры»
2. Клинические применения
3. Организационные приоритеты
4. Формирование команды
5. Пилотное изменение практики
6. Оценка пилотного проекта
7. Оценивайте изменения и делитесь результатами

• Во-первых, определите «триггеры», которые могут быть ориентированы либо на проблемы, либо на знания. Это могут быть важные вопросы, возникающие в связи с текущей практикой. Сосредоточив внимание на знаниях, медсестры могут подвергнуть сомнению текущую практику благодаря общим научным знаниям. Эти знания могут быть, например, в форме исследований или национальных руководств. Сосредоточив внимание на проблеме, медсестры могут найти возможности для улучшения, исходя из уже существующих фактов.
• Во-вторых, клиническое применение заключается в том, как медсестры определяют важность и актуальность поставленного вопроса, используя процесс доказательной практики.
• В-третьих, организационные приоритеты – это ранжирование вопроса по приоритетам организации. Высокий приоритет отдается областям, которые сосредоточены на больших объемах/рисках/затратах, плане организации или мотивированы другими силами. Знание того, где находится вопрос в приоритетах, может стать определяющим фактором для получения необходимых данных для составления прогноза EBP для этой организации.
• В-четвертых, формирование команды возможно после достижения согласия. Команда собирается для создания, реализации и оценки изменений. Это многопрофильная действующая команда с различными навыками и сетями.
• В-пятых, пилотное изменение практики является важным шагом в этом процессе. Наличие выбранной области организации для пилотного изменения практики может помочь выявить любые проблемы, возникающие в результате реализации изменения, прежде чем оно распространится по всей организации. Это многоэтапный процесс.
• В-шестых, оценка пилотного проекта – это процесс принятия решений, в ходе которого оценивается, достигает ли пилотный проект целей реализации, а именно улучшения качества предоставляемой помощи, благодаря этому пилотному проекту или нет. Это может включать в себя либо решение существующих проблем, полный отказ от реализации/отсрочку, либо продолжение реализации.
• Наконец, продолжалось наблюдение за изменениями в EBP, отмечались сообщения об улучшении качества и производительности. Обмен результатами с остальной частью организации является ключом к обучению. Это также способствует развитию культуры EBP.

См. также

• Практики, основанные на фактических данных

https://www.varhealthcare.com/

Внешние ссылки

• Центр доказательной сестринского дела Индианы , сотрудничающий центр Института Джоанны Бриггс, расположенный в Школе медсестер Калумета Университета Пердью.
• Helene Fuld Health Trust Национальный институт доказательной практики в сестринском деле и здравоохранении , учебный центр доказательной практики в Колледже медсестер Университета штата Огайо
• Библиотеки Университета Миннесоты , учебное пособие по научно обоснованному сестринскому делу
• Центр доказательной медицины Университетской сети здравоохранения
• Академический центр доказательной практики, Центр медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио.
• «Что такое доказательная практика в сестринском деле?» из Университета Святой Марии
• Medscape Today, онлайн-ресурс для медсестер и источник кредитных статей CEU.
• Инструментарий доказательной медицины
• Системы оценки силы научных доказательств
• Создавайте хорошо продуманные клинические вопросы с помощью PICO