Колоректальный полип
| Полипы толстой кишки | |
|---|---|
 | |
| Полип сигмовидной кишки при колоноскопии. Примерно 1 см в диаметре. Полип удалили прижиганием петли . | |
| Специальность | Гастроэнтерология  |
Колоректальный полип — это полип (мясистый нарост), возникающий на слизистой оболочке толстой или прямой кишки . [1] Если не лечить колоректальные полипы, они могут перерасти в колоректальный рак . [2]
Колоректальные полипы часто классифицируются по их поведению (т. е. доброкачественные или злокачественные) или причине (например, как следствие воспалительного заболевания кишечника ). Они могут быть доброкачественными (например, гиперпластический полип), предраковыми (например, тубулярная аденома ) или злокачественными (например, колоректальная аденокарцинома).
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Колоректальные полипы обычно не сопровождаются симптомами. [2] Когда они возникают, симптомы включают кровавый стул ; изменения частоты или консистенции стула (например, запор или диарея в течение недели или более ); [3] и усталость, возникающая из-за кровопотери. [2] Анемия , возникающая из-за дефицита железа, может также проявляться вследствие хронической кровопотери, даже при отсутствии кровавого стула. [3] [4] Другим симптомом может быть повышенное выделение слизи, особенно при наличии ворсинчатой аденомы. [4] Обильное производство слизи вызывает потерю калия, что иногда может привести к симптоматической гипокалиемии. [4] Иногда, если полип настолько велик, что может вызвать непроходимость кишечника , может возникнуть тошнота , рвота и сильный запор. [3]
Структура
[ редактировать ]Полипы бывают либо на ножке (прикрепляются к стенке кишечника ножкой), либо сидячие (растут прямо из стенки). [5] [6] : 1342 Помимо общей классификации внешнего вида, они подразделяются по гистологическому виду на тубулярную аденому, представляющую собой трубчатые железы, ворсинчатую аденому, представляющую собой длинные пальцеобразные выступы на поверхности, и тубуловиллезную аденому, имеющую признаки обоих. [6] : 1342
Генетика
[ редактировать ]Наследственные синдромы, вызывающие повышенное образование колоректальных полипов, включают:
- Семейный аденоматозный полипоз (САП) [7]
- Наследственный неполипозный колоректальный рак
- Синдром Пейтца-Егерса
- Синдром ювенильного полипоза
Несколько генов связаны с полипозом, например GREM1 , MSH3 , MLH3 , NTHL1 , RNF43 и RPS20 . [8]
Семейный аденоматозный полипоз
[ редактировать ]Семейный аденоматозный полипоз (САП) — это форма наследственного ракового синдрома, вовлекающего ген APC, расположенный на хромосоме q521. [9] Синдром был впервые описан в 1863 году Вирховым у 15-летнего мальчика с множественными полипами в толстой кишке. [9] Синдром включает в себя развитие множественных полипов в раннем возрасте, и у всех, кого не лечат, в конечном итоге развивается рак. [9] Ген экспрессируется на 100% у людей с мутацией и является аутосомно-доминантным. [9] 10–20% пациентов имеют отрицательный семейный анамнез и приобретают синдром в результате спонтанной мутации зародышевой линии . [9] Средний возраст впервые диагностированного пациента составляет 29 лет, а средний возраст впервые выявленного колоректального рака — 39 лет. [9] Больным рекомендуется пройти скрининг колоректального рака в более молодом возрасте, а лечение и профилактика являются хирургическими с удалением пораженных тканей. [9]
Наследственный неполипозный колоректальный рак (синдром Линча)
[ редактировать ]Наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC, также известный как синдром Линча) — это синдром наследственного колоректального рака. [9] Это наиболее распространенная наследственная форма колоректального рака в США, на которую приходится около 3% всех случаев рака. [9] Впервые он был признан Олдером С. Уортином в 1885 году в Мичиганском университете. [9] Позже он был дополнительно изучен Генри Линчем, который выявил аутосомно-доминантный тип передачи: у больных рак начинался относительно рано (средний возраст 44 года), чаще встречались проксимальные поражения, в основном муцинозная или плохо дифференцированная аденокарцинома, большее количество синхронных и метахронных случаев. раковых клеток и хороший результат после хирургического вмешательства. [9] Амстердамские критерии первоначально использовались для определения синдрома Линча до того, как был разработан основной генетический механизм. [9] Критерии требовали, чтобы у пациента было три члена семьи, все родственники первой степени родства с колоректальным раком, охватывающим как минимум два поколения, при этом по крайней мере один больной был моложе 50 лет на момент постановки диагноза. [9] Амстердамские критерии слишком ограничительны и позже были расширены, включив в них рак эндометрия, яичников, желудка, поджелудочной железы, тонкой кишки, мочеточника и почечно-тазового происхождения. [9] Повышенный риск рака, наблюдаемый у пациентов с синдромом, связан с дисфункцией механизма репарации ДНК. [9] Молекулярные биологи связали синдром с определенными генами, такими как hMSH2, hMSH1, hMSH6 и hPMS2. [9]
Синдром Пейтца-Егерса
[ редактировать ]Синдром Пейтца-Егерса — это аутосомно-доминантный синдром, который проявляется гамартоматозными полипами, представляющими собой неорганизованный рост тканей кишечного тракта, и гиперпигментацией слизистой оболочки рта, губ и пальцев. [9] Синдром впервые был отмечен в 1896 году Хатчинсоном, позже отдельно описан Пейцем, а затем снова в 1940 году Джегерсом. [9] Синдром связан с нарушением функции серин-треониновой киназы 11 или гена STK 11 и увеличивает риск развития рака кишечного тракта на 2–10%. [9] Синдром также вызывает повышенный риск внекишечного рака, например, рака молочной железы, яичников, шейки матки, фаллопиевых труб, щитовидной железы, легких, желчного пузыря, желчных протоков, поджелудочной железы и яичек. [9] Полипы часто кровоточат и могут вызвать непроходимость, требующую хирургического вмешательства. [9] Любые полипы размером более 1,5 см необходимо удалять, а пациентов следует тщательно наблюдать и проверять каждые два года на предмет злокачественности. [9]
Синдром ювенильного полипоза
[ редактировать ]Синдром ювенильного полипоза — аутосомно-доминантный синдром, характеризующийся повышенным риском развития рака кишечного тракта и внекишечного рака. [9] Он часто проявляется кровотечением и непроходимостью кишечного тракта наряду с низким уровнем сывороточного альбумина из-за потери белка в кишечнике. [9] Синдром связан с нарушением работы гена SMAD4, подавляющего опухоль, который наблюдается в 50% случаев. [9] Лица с множественными ювенильными полипами имеют по меньшей мере 10% вероятность развития злокачественного новообразования и должны пройти абдоминальную колэктомию с илеоректальным анастомозом и тщательный мониторинг с помощью эндоскопии прямой кишки. [9] Пациентам с небольшим количеством ювенильных полипов следует провести эндоскопическую полипэктомию. [9]
Типы
[ редактировать ]
Колоректальные полипы можно в целом классифицировать следующим образом:
- гиперпластический,
- опухолевые (аденоматозные и злокачественные),
- гамартоматозный и,
- воспалительный.
Сравнительная таблица
[ редактировать ]| Тип | Риск содержания злокачественных клеток | Гистопатология | Изображение | |
|---|---|---|---|---|
| Гиперпластический полип | 0% | Никакой дисплазии. [10]
|  | |
| Тубулярная аденома | 2% на 1,5 см [12] | Дисплазия от низкой до высокой степени [13] | Более 75% объема имеет трубчатый вид. [14] |  |
| Тубуловорсинчатая аденома | от 20% до 25% [15] | 25–75% ворсинчатых [14] |  | |
| Ворсинчатая аденома | 15% [16] до 40% [15] | Более 75% ворсинок [14] |  | |
| Сидячая зубчатая аденома (SSA) [17] |
|  | ||
| Колоректальная аденокарцинома | 100% |
|  | |
Гиперпластический полип
[ редактировать ]Большинство гиперпластических полипов обнаруживаются в дистальном отделе толстой и прямой кишки . [18] Они не имеют злокачественного потенциала, [18] а это означает, что они не более склонны, чем нормальные ткани, в конечном итоге стать раком.
Неопластический полип
[ редактировать ]Новообразование — это ткань, клетки которой утратили нормальную дифференцировку . Это могут быть как доброкачественные, так и злокачественные новообразования. Злокачественные новообразования могут иметь первичные или вторичные причины. Аденоматозные полипы считаются предшественниками рака, и рак становится инвазивным, когда злокачественные клетки проникают через мышечную слизистую оболочку и проникают в расположенные ниже клетки. [9] Любые клеточные изменения, наблюдаемые над собственной пластинкой, считаются неинвазивными и называются атипией или дисплазией. Любая инвазивная карцинома, проникшая в мышечную мышцу, может привести к метастазированию в лимфатические узлы и местному рецидиву, что потребует более агрессивной и обширной резекции. [9] Критерии Хаггитта используются для классификации полипов, содержащих рак, и основаны на глубине проникновения. [9] Критерии Хаггитта имеют уровни от 0 до 4, при этом все инвазивные карциномы сидячих полипов по определению классифицируются как уровень 4. [9]
- Уровень 0: Рак не проникает через мышечную оболочку слизистой оболочки. [9]
- Уровень 1: Рак проникает через мышечную оболочку слизистой оболочки и поражает подслизистую оболочку ниже, но ограничивается головкой полипа. [9]
- Уровень 2: Рак прорастает с поражением шейки полипа. [9]
- Уровень 3: Рак прорастает с поражением любых частей стебля. [9]
- Уровень 4: Рак проникает через подслизистую оболочку ниже ножки полипа, но выше собственной мышечной оболочки стенки кишки. [9]
Аденомы
[ редактировать ]Неопластические полипы кишечника часто доброкачественные, поэтому их называют аденомами. Аденома – опухоль железистой ткани, не приобретшая (пока) свойств рака. [ нужна ссылка ]
Распространенными аденомами толстой кишки ( колоректальной аденомой ) являются трубчатые , трубчато-ворсинчатые , ворсинчатые и сидячие зубчатые (ССА). [18] Подавляющее большинство (65–80%) относятся к доброкачественному тубулярному типу, при этом 10–25% являются тубуловорсинчатыми, а наиболее редкими являются ворсинчатые (5–10%). [9]
Как видно из их названия, сидячие зубчатые и традиционные зубчатые аденомы (TSA) имеют зубчатый вид, и их трудно отличить микроскопически от гиперпластических полипов. [18] Однако проводить это различие важно, поскольку SSA и TSA могут стать раковыми. [19] в то время как гиперпластические полипы этого не делают. [18]
Подразделение ворсинок связано с самым высоким потенциалом злокачественности, поскольку они обычно имеют наибольшую площадь поверхности. (Это связано с тем, что ворсинки представляют собой выступы в просвет и, следовательно, имеют большую площадь поверхности.) Однако вероятность того, что ворсинчатые аденомы перерастут в раковые, не выше, чем у тубулярных или трубчато-ворсинчатых аденом, если их размеры одинаковы. [18]
Гамартоматозный полип
[ редактировать ]Гамартоматозные полипы — это опухоли, подобные разрастаниям, возникающим в органах в результате неправильного развития. Обычно они состоят из смеси тканей. Они содержат заполненные слизью железы, ретенционные кисты, обильную соединительную ткань и хроническую клеточную инфильтрацию эозинофилов. [20] Они растут с нормальной скоростью для ткани хозяина и редко вызывают такие проблемы, как сжатие. Типичным примером гамартоматозного поражения является клубничный невус . Гамартоматозные полипы часто обнаруживаются случайно; Встречается при таких синдромах, как синдром Пейтца-Егера или синдром ювенильного полипоза.
Синдром Пейтца-Егерса связан с полипами желудочно-кишечного тракта, а также с усилением пигментации вокруг губ, гениталий, слизистой оболочки щек, стоп и рук. Людям часто ставят диагноз Пейтца-Егера после того, как примерно в возрасте девяти лет у них возникла инвагинация кишечника. Полипы сами по себе несут небольшой потенциал злокачественного новообразования, но из-за потенциального сосуществования аденом вероятность злокачественного новообразования толстой кишки составляет 15%.
Ювенильные полипы — это гамартоматозные полипы, которые часто проявляются в возрасте до двадцати лет, но могут наблюдаться и у взрослых. Обычно это одиночные полипы, обнаруживаемые в прямой кишке , которые чаще всего сопровождаются ректальным кровотечением. Синдром ювенильного полипоза характеризуется наличием более пяти полипов в толстой или прямой кишке, или многочисленных ювенильных полипов по всему желудочно-кишечному тракту , или любого количества ювенильных полипов у любого человека с семейным анамнезом ювенильного полипоза. Люди с ювенильным полипозом имеют повышенный риск рака толстой кишки. [19]
Воспалительный полип
[ редактировать ]Это полипы, которые связаны с воспалительными состояниями, такими как язвенный колит и болезнь Крона . [ нужна ссылка ]
Профилактика
[ редактировать ]Считается, что диета и образ жизни играют большую роль в формировании колоректальных полипов. Исследования показывают, что существует защитная связь между потреблением приготовленных зеленых овощей, коричневого риса, бобовых и сухофруктов и снижением заболеваемости колоректальными полипами. [21]
Диагностика
[ редактировать ]Колоректальные полипы можно обнаружить с помощью анализа кала на скрытую кровь , гибкой ректороманоскопии , колоноскопии , виртуальной колоноскопии , пальцевого ректального исследования , бариевой клизмы или камеры-таблетки . [3] [ не удалось пройти проверку ]
Злокачественный потенциал связан с
- степень дисплазии
- Тип полипа (например, ворсинчатая аденома ):
- Тубулярная аденома: 5% риск рака
- Тубуловиллезная аденома: 20% риск рака
- Ворсинчатая аденома: 40% риск развития рака
- Размер полипа:
Обычно лечат аденому размером более 0,5 см.
Галерея
[ редактировать ]
Микровезикулярный гиперпластический полип. Пятно H&E .
Микровезикулярный гиперпластический полип. Пятно H&E.
Традиционная зубчатая аденома. Пятно H&E.
Общий вид образца колэктомии , содержащего два колоректальных полипа и одну инвазивную колоректальную карциному
Микрофотография тубулярной аденомы , наиболее распространенного типа диспластического полипа в толстой кишке.
Микрофотография полипа толстой кишки Пейтца-Егерса - разновидности гамартоматозного полипа. Пятно H&E .
Микрофотография тубулярной аденомы – диспластический эпителий (темно-фиолетовый) слева от изображения; нормальный эпителий (синий) справа. Пятно H&E .
Микрофотография ворсинчатой аденомы . Считается, что эти полипы имеют высокий риск злокачественной трансформации. Пятно H&E .
Парижская классификация колоректальных новообразований [23]
НИЦЦА классификация
[ редактировать ]При колоноскопии колоректальные полипы можно классифицировать по шкале NICE ( Международная колоректальная эндоскопия с узкополосной визуализацией ): [24]
| Тип 1 | Тип 2 | Тип 3 | |
|---|---|---|---|
| Цвет | Такой же или светлее фона | Более коричневый, чем фон | Более коричневый или темно-коричневый цвет, чем фон, иногда имеются пятна и более белые участки. |
| Суда | Нет или имеются отдельные кружевные сосуды, проходящие через очаг поражения. | Коричневые сосуды, окружающие белые структуры | Площадь поврежденных или отсутствующих сосудов |
| Рисунок поверхности | Однородные или темные или белые пятна одинакового размера. | Овальные, трубчатые или разветвленные белые структуры, окруженные коричневыми сосудами. | Аморфный или отсутствующий рисунок поверхности |
| Скорее всего патология | Гиперплазия | Аденома | Глубокий подслизистый инвазивный рак |
| Уход | Следовать за | Слизистая или подслизистая полипэктомия | Хирургическая операция |
Уход
[ редактировать ]Полипы можно удалить во время колоноскопии или ректороманоскопии с помощью проволочной петли, которая перерезает ножку полипа и прижигает ее, чтобы предотвратить кровотечение. [3] [ не удалось пройти проверку ] Многие «вызывающие» полипы — большие, плоские и иначе распространяющиеся в стороны аденомы — можно удалить эндоскопически с помощью метода, называемого эндоскопической резекцией слизистой оболочки (ЭМР), который включает инъекцию жидкости под поражение, чтобы поднять его и, таким образом, облегчить эндоскопическую резекцию. Для создания подъемной силы можно использовать соленую воду, хотя некоторые растворы для инъекций, такие как SIC 8000, могут быть более эффективными. [25] Минимально инвазивная хирургия показана в случае слишком больших полипов или полипов в неблагоприятных местах, например в аппендиксе, которые невозможно удалить эндоскопически. [26] Эти методы могут быть использованы в качестве альтернативы более инвазивной колэктомии . [27]
Следовать за
[ редактировать ]В соответствии с рекомендациями США рекомендуется следующее наблюдение: [28]
| Базовые данные колоноскопии | Рекомендуемое время до следующей колоноскопии |
|---|---|
| Нормальный | 10 лет |
| 1–2 тубулярные аденомы <10 мм. | 7–10 лет |
| 3–4 тубулярные аденомы <10 мм. | 3–5 лет |
| 3 года |
| >10 аденом при одном осмотре | 1 год |
| Поэтапная резекция аденомы 20 мм. | 6 месяцев |
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Маркс, Джей В.; Ананд, Бхупиндер. «Полипы толстой кишки: симптомы, причины, риск рака, лечение и профилактика» . Центр полипов толстой кишки . МедицинаНет . Проверено 18 января 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б с Филлипс, Майкл М.; Зиве, Дэвид; Конэуэй, Бренда (25 сентября 2019 г.). «Колоректальные полипы» . Медицинская энциклопедия . МедлайнПлюс . Проверено 18 января 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б с д и «Полипы толстой кишки» . Клиника Мэйо . Фонд Мэйо медицинского образования и исследований . Проверено 18 января 2020 г.
- ^ Перейти обратно: а б с Квик Ч.Р., Рид Дж.Б., Харпер С.Дж., Саеб-Парси К., Беркитт Х.Г. (2014). Основная хирургия: проблемы, диагностика и лечение . Эдинбург: Эльзевир. ISBN 9780702054839 . OCLC 842350865 . [ нужна страница ]
- ^ Классен, Мейнхард; Титгат, GNJ; Лайтдейл, Чарльз Дж. (2002). Гастроэнтерологическая эндоскопия . Тиме. п. 303. ИСБН 1-58890-013-4 .
- ^ Перейти обратно: а б Таунсенд К.М., Бошан Р.Д., Эверс Б.М., Мэттокс К.Л., ред. (2015). Электронная книга «Учебник хирургии Сабистона» (19-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир Сондерс. ISBN 978-1-4377-1560-6 – через Google Книги (предварительная версия).
- ^ «Семейный аденоматозный полипоз» . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 22 июля 2021 г.
- ^ Валле Л., де Воер Р.М., Гольдберг Ю., Сьюрсен В., Фёрсти А., Руис-Понте С., Кальдес Т., Гарре П., Олсен М.Ф., Нордлинг М., Кастельви-Бель С., Хемминмки К. (октябрь 2019 г.). «Новая информация о генетической предрасположенности к колоректальному раку и полипозу» . Молекулярные аспекты медицины . 69 . Эльзевир: 10–26. дои : 10.1016/j.mam.2019.03.001 . hdl : 2445/171217 . ПМИД 30862463 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в v В х и С аа аб и объявление но из в ах есть также и Махмуд, Наджия Н.; Блейер, Джошуа И.С.; Ааронс, Кэри Б.; Полсон, Э. Картер; Шанмуган, Скандан; Фрай, Роберт Д. (2017). Учебник хирургии Сабистона (20-е изд.). Эльзевир. ISBN 9780323401630 . [ нужна страница ]
- ^ Перейти обратно: а б с Финли А. Макрэ. «Обзор полипов толстой кишки» . До настоящего времени . Последнее обновление этой темы: 10 декабря 2018 г.
- ^ Перейти обратно: а б с Роберт В. Роуз (31 января 2010 г.). «Гиперпластический полип толстой и прямой кишки» . Медицинский факультет Стэнфордского университета . Архивировано из оригинала 11 декабря 2019 г. Проверено 31 октября 2019 г. Последнее обновление: 02.06.2015.
- ^ Минхуен Нгуен. «Полипы толстой и прямой кишки» . Руководство МСД . Последняя полная проверка/редакция: июнь 2019 г.
- ^ Роберт В. Роуз. «Аденома толстой и прямой кишки» . Архивировано из оригинала 11 сентября 2019 г. Проверено 31 октября 2019 г. Исходное сообщение/последнее обновление: 31.01.10, 19.01.14.
- ^ Перейти обратно: а б с Босман, FT (2010). Классификация ВОЗ опухолей пищеварительной системы . Лион: Международное агентство по исследованию рака. ISBN 978-92-832-2432-7 . OCLC 688585784 .
- ^ Перейти обратно: а б Амерси, Фарин; Агустин, Мишель; Ко, Клиффорд Ю. (2005). «Колоректальный рак: эпидемиология, факторы риска и услуги здравоохранения» . Клиники хирургии толстой и прямой кишки . 18 (3): 133–140. дои : 10.1055/s-2005-916274 . ISSN 1531-0043 . ПМК 2780097 . ПМИД 20011296 .
- ^ Альнур Рамджи (22 декабря 2022 г.). «Наблюдение за ворсинчатой аденомой» . Медскейп . Обновлено: 24 октября 2016 г.
- ^ Рости, К; Хьюитт, генеральный директор; Браун, И.С.; Леггетт, бакалавр; Уайтхолл, В.Л. (2013). «Зубчатые полипы толстой кишки: современное понимание диагностики, патогенеза и клинического лечения» . Журнал гастроэнтерологии . 48 (3): 287–302. дои : 10.1007/s00535-012-0720-y . ПМК 3698429 . ПМИД 23208018 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Кумар, Винай (2010). «17 — Полипы» . Патологическая основа болезней Роббинса и Котрана (8-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Сондерс/Эльзевир. ISBN 978-1-4160-3121-5 .
- ^ Перейти обратно: а б Столер, Марк А.; Миллс, Стейси Э.; Картер, Дэррил; Джоэл К. Гринсон; Рейтер, Виктор Э. (2009). Диагностика хирургической патологии Штернберга . Хагерствон, доктор медицины: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. ISBN 978-0-7817-7942-5 . [ нужна страница ]
- ^ Кальва, Даниэль; Хау, Джеймс Р. (2008). «Синдромы гамартоматозного полипоза» . Хирургические клиники Северной Америки . 88 (4): 779–817, vii. дои : 10.1016/j.suc.2008.05.002 . ПМЦ 2659506 . ПМИД 18672141 .
- ^ Тантаманго, Есения М; Кнутсен, Синнове Ф; Бисон, В. Лоуренс; Фрейзер, Гэри; Сабате, Джоан (2011). «Продукты и группы продуктов питания, связанные с заболеваемостью колоректальными полипами: исследование здоровья адвентистов» . Питание и рак . 63 (4): 565–72. дои : 10.1080/01635581.2011.551988 . ПМК 3427008 . ПМИД 21547850 .
- ^ Перейти обратно: а б с Саммерс, Рональд М. (2010). «Измерение размера полипа при КТ-колонографии: что мы знаем и что нам нужно знать?» . Радиология . 255 (3): 707–20. дои : 10.1148/radiol.10090877 . ПМЦ 2875919 . ПМИД 20501711 .
- ^ Луис Буханда Фернандес де Пьерола, Хоакин Кубиэлла Фернандес, Фернандо Мухика Агинага, Ландер Хихона Муруамендиарас и Кэрол Хулисса Кобиан Малавер (2013). «Злокачественные колоректальные полипы: диагностика, лечение и прогноз». Колоноскопия и скрининг колоректального рака: направления на будущее . дои : 10.5772/52697 . ISBN 9789535109495 .
{{cite book}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) Лицензия Creative Commons Attribution 3.0 - ^ Хаттори, Санта (2014). «Наблюдение колоректальных поражений с помощью узкоспектральной визуализации с использованием классификации NICE, чтобы избежать исключения значительных поражений» . Всемирный журнал желудочно-кишечной эндоскопии . 6 (12): 600–605. дои : 10.4253/wjge.v6.i12.600 . ПМЦ 4265957 . ПМИД 25512769 .
- ^ Хофф, RT; Лаха, А (1 февраля 2020 г.). «Тубуловорсинчатая аденома прямой кишки» . Журнал Американской остеопатической ассоциации . 120 (2): 121. дои : 10.7556/jaoa.2020.024 . ПМИД 31985762 .
- ^ Физикелла, М. (2016). «Лапароскопическая аппендэктомия с клиновидной резекцией слепой кишки» . J Med Ins : 207. doi : 10.24296/jomi/207 .
- ^ Сондерс Б., Гинзберг Г.Г., Бьоркман DJ (2008). «Как я это делаю: удаление больших или сидячих полипов толстой кишки» (PDF) . Мюнхен: ОМЕД. Архивировано из оригинала (PDF) 11 апреля 2008 г.
- ^ Гупта, Самир; Либерман, Дэвид; Андерсон, Джозеф К.; Берк, Кэрол А.; Доминиц, Джейсон А.; Кальтенбах, Тоня; Робертсон, Дуглас Дж.; Шаукат, Аасма; Сингал, Сапна; Рекс, Дуглас К. (2020). «Рекомендации по наблюдению после колоноскопии и полипэктомии: обновленный консенсус Межобщественной рабочей группы США по колоректальному раку» . Желудочно-кишечная эндоскопия . 91 (3): 463–485.е5. дои : 10.1016/j.gie.2020.01.014 . ISSN 0016-5107 . ПМЦ 7389642 . ПМИД 32044106 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]| Базы данных органов управления : Национальные |
|---|