Отек
| Отек | |
|---|---|
| Другие имена | Отек, отек, задержка жидкости, задержка воды, водянка, водянка, отек |
 | |
| «Питтинговый» отек | |
| Произношение | |
| Специальность | Кардиология , нефрология |
| Симптомы | Кожа стянута, область может ощущаться тяжелой. [1] |
| Обычное начало | Внезапное или постепенное [2] |
| Типы | Генерализованный, локализованный [2] |
| Причины | Венозная недостаточность , сердечная недостаточность , проблемы с почками , низкий уровень белка , проблемы с печенью , тромбоз глубоких вен , лимфедема [1] [2] |
| Метод диагностики | На основании физического осмотра [3] |
| Уход | В зависимости от причины [2] |
Отек ( AmE ), также называемый отеком ( BrE ), также известный как задержка жидкости , водянка , водянка и отек , представляет собой скопление жидкости в тканях организма . [1] Чаще всего поражаются ноги или руки. [1] Симптомы могут включать ощущение стянутости кожи, ощущение тяжести в этой области и скованность суставов. [1] Другие симптомы зависят от основной причины. [2]
Причинами могут быть венозная недостаточность , сердечная недостаточность , проблемы с почками , низкий уровень белка , проблемы с печенью , тромбоз глубоких вен , инфекции, ангионевротический отек , прием некоторых лекарств и лимфедема . [1] [2] Это также может произойти у неподвижных пациентов (инсульт, травма спинного мозга, старение) или при временной неподвижности, например, при длительном сидении или стоянии, а также во время менструации или беременности . [1] Состояние вызывает большее беспокойство, если оно начинается внезапно или присутствует боль или одышка. [2]
Лечение зависит от основной причины. [2] Если основной механизм включает задержку натрия , можно уменьшить потребление соли и диуретики . использовать [2] Поднятие ног и поддерживающие чулки могут быть полезны при отеках ног. [3] Чаще страдают пожилые люди. [3] Это слово происходит от греческого οἴδημα oídēma, что означает «опухание». [4]
Признаки и симптомы
[ редактировать ] |
Конкретная область
[ редактировать ]Отек может возникать в определенных органах как часть воспалений, , тендинита или панкреатита например . В некоторых органах отек развивается по тканеспецифическим механизмам. Примеры отеков конкретных органов:
- Периферические отеки («зависимые» отеки ног) представляют собой скопление внеклеточной жидкости в нижних конечностях, вызванное действием силы тяжести, и возникают при скоплении жидкости в нижних частях тела, включая ступни, ноги или руки. Это часто происходит у неподвижных пациентов, таких как параплегики или параплегики, беременные женщины или здоровые люди из-за гиперволемии или сохранения положения стоя или сидя в течение длительного периода времени. Это может произойти из-за уменьшения венозного возврата крови к сердцу из-за застойной сердечной недостаточности или легочной гипертензии. Это также может произойти у пациентов с повышенным гидростатическим венозным давлением или пониженным онкотическим венозным давлением из-за обструкции лимфатических или венозных сосудов, дренирующих нижние конечности. Некоторые препараты (например, амлодипин) могут вызывать отек стоп.
- Отек мозга – это скопление внеклеточной жидкости в головном мозге. [1] Это может произойти при токсических или аномальных метаболических состояниях и состояниях, таких как системная волчанка или недостаток кислорода на больших высотах. Это вызывает сонливость или потерю сознания, что приводит к грыже головного мозга и смерти.
- Отек легких возникает, когда давление в кровеносных сосудах легких повышается из-за препятствия оттоку крови через легочные вены. Обычно это происходит из-за недостаточности левого желудочка сердца. Это также может произойти при горной болезни или при вдыхании токсичных химикатов. Отек легких вызывает одышку. Плевральный выпот может возникнуть, когда жидкость также накапливается в плевральной полости.
- Отек роговицы глаза также может наблюдаться при глаукоме , тяжелом конъюнктивите , кератите или после хирургического вмешательства. Пострадавшие люди могут ощущать цветные ореолы вокруг ярких источников света.
- Отек вокруг глаз называется периорбитальным отеком (опухшими глазами). Периорбитальные ткани наиболее заметно отекают сразу после пробуждения, возможно, в результате гравитационного перераспределения жидкости в горизонтальном положении.
- Частые проявления отеков кожи наблюдаются при укусах комаров , пауков , укусах пчел ( волдыри и волдыри ) и контакте кожи с некоторыми растениями, такими как ядовитый плющ или западный ядовитый дуб . [5] последний из которых называется контактным дерматитом .
- Другой кожной формой отека является микседема , вызванная повышенным отложением соединительной ткани . При микседеме (и ряде других, более редких состояний) отек вызван повышенной склонностью тканей удерживать воду во внеклеточном пространстве. При микседеме это происходит из-за увеличения количества гидрофильных молекул, богатых углеводами (возможно, в основном гиалуронина ), отложенных в тканевом матриксе. Отеки легче образуются в зависимых областях у пожилых людей (сидя дома в креслах или в самолетах), и это недостаточно изучено. Эстрогены изменяют массу тела частично за счет изменения содержания воды в тканях. Может возникнуть множество плохо изученных ситуаций, в которых перенос воды из тканевого матрикса в лимфатические сосуды нарушается из-за изменений гидрофильности ткани или нарушения функции «качивания» терминальных лимфатических капилляров.
- Миедема — это локализованное уплотнение мышечной ткани, возникающее вследствие перкуссионного давления, например, при постукивании по расслабленной мышце указательным и большим пальцами. Примерно через 1–2 секунды после раздражителя образуется бугорок, видимый, твердый и безболезненный, который возвращается в нормальное состояние через 5–10 секунд. Это признак гипотиреоидной миопатии, такой как синдром Гофмана . [6]
- При лимфедеме аномальное удаление интерстициальной жидкости вызвано недостаточностью лимфатической системы . Это может быть связано с обструкцией, например, давлением со стороны рака или увеличенными лимфатическими узлами , разрушением лимфатических сосудов лучевой терапией или инфильтрацией лимфатических сосудов инфекцией (например, слоновостью ). Чаще всего это происходит из-за недостаточности насосного действия мышц из-за неподвижности, что наиболее ярко проявляется при таких состояниях, как рассеянный склероз или параплегия. Было высказано предположение, что отек, возникающий у некоторых людей после применения аспириноподобных ингибиторов циклооксигеназы, таких как ибупрофен или индометацин, может быть обусловлен угнетением действия лимфы и сердца.
Стопа через две недели после операции.
На дистальной фаланге правого пальца наблюдается отек вследствие острой паронихии .
Сильные отеки голеней и стоп.
Обобщенный
[ редактировать ]Повышение гидростатического давления происходит при сердечной недостаточности. Падение осмотического давления происходит при нефротическом синдроме и печеночной недостаточности . [7]
Причины отеков, распространяющиеся на все тело, могут вызывать отеки во многих органах и на периферии. Например, тяжелая сердечная недостаточность может вызвать отек легких , плевральный выпот, асцит и периферические отеки . Такой тяжелый системный отек называется анасаркой . В редких случаях инфекция парвовирусом B19 может вызывать генерализованные отеки. [8]
Хотя низкое онкотическое давление плазмы часто называют причиной отеков при нефротическом синдроме, большинство врачей отмечают, что отек может возникнуть до того, как в моче появится сколько-нибудь значительное количество белка ( протеинурия ) или упадет уровень белка в плазме. Большинство форм нефротического синдрома обусловлены биохимическими и структурными изменениями базальной мембраны капилляров клубочков почек, причем эти изменения встречаются, хотя и в меньшей степени, в сосудах большинства других тканей организма. Таким образом, возникающее в результате увеличение проницаемости, приводящее к появлению белка в моче, может объяснить отек, если все остальные сосуды также более проницаемы. [9]
Помимо ранее упомянутых состояний, у некоторых женщин на поздних сроках беременности часто возникают отеки. Это чаще встречается у тех, у кого в анамнезе есть проблемы с легкими или плохое кровообращение, а также усиливается, если у этой конкретной женщины уже присутствует артрит. Женщинам, у которых уже есть проблемы с артритом, чаще всего приходится обращаться за медицинской помощью из-за боли, вызванной чрезмерным отеком. Отеки, возникающие во время беременности, обычно обнаруживаются в нижней части ноги, обычно ниже икры.
Гидропс плода — это состояние у ребенка, характеризующееся скоплением жидкости как минимум в двух отделах тела.
Причина
[ редактировать ]Сердце
[ редактировать ]Накачивающая сила сердца должна помогать поддерживать нормальное давление в кровеносных сосудах . Но если сердце начинает отказывать (состояние, известное как застойная сердечная недостаточность ), изменения давления могут вызвать очень серьезную задержку воды. При этом состоянии задержка воды чаще всего заметна в ногах , ступнях и лодыжках , но вода также скапливается в легких , где вызывает хронический кашель . Это состояние обычно лечат диуретиками ; в противном случае задержка воды может вызвать проблемы с дыханием и дополнительную нагрузку на сердце. [10]
Почки
[ редактировать ]Другой причиной серьезной задержки воды является почечная недостаточность , при которой почки больше не могут фильтровать жидкость из крови и превращать ее в мочу . Заболевания почек часто начинаются с воспаления , например, в случае таких заболеваний, как нефротический синдром или волчанка . Этот тип задержки воды обычно проявляется в виде опухших ног и лодыжек . [11]
Печень
[ редактировать ]Цирроз (рубцевание) печени – частая причина отеков ног и брюшной полости. [12]
Вены
[ редактировать ]Флебетическая лимфедема (или флеболимфедема) наблюдается при нелеченой хронической венозной недостаточности и является наиболее распространенным типом отека (около 90%). [13] Это комбинированное венозно-лимфатическое заболевание, возникающее в дефектных «протекающих» венах, что приводит к обратному току крови ( венозный рефлюкс ), замедляя возврат крови к сердцу ( венозный застой ). Венозное давление в ногах резко меняется в положении стоя по сравнению с положением лежа. Насколько давление зависит от роста человека, у среднестатистического взрослого человека оно составляет 8 мм рт. ст. в положении лежа и 100 мм рт. ст. в положении стоя. [14]
При венозной недостаточности венозный застой приводит к аномально высокому венозному давлению (венозная гипертензия) и большей проницаемости кровеносных капилляров (гиперпроницаемость капилляров) для оттока крови через лимфатическую систему. Лимфатическая система медленно выводит лишнюю жидкость и белки из вен от голеней к верхней части тела; однако, поскольку это не так эффективно, как неповрежденная система кровообращения, виден отек (отек), особенно в лодыжках и голенях. Хроническое увеличение жидкости в лимфатической системе и повышенная проницаемость капилляров вызывают воспалительную реакцию, которая приводит к фиброзу тканей как вен, так и лимфатической системы, открытию артериовенозных шунтов, что затем ухудшает состояние, образуя порочный круг. [13] [14]
Другие
[ редактировать ]Опухшие ноги , ступни и лодыжки часто встречаются на поздних сроках беременности . вызвана тяжестью матки на главных венах таза . Проблема частично Обычно оно проходит после рождения ребенка и в большинстве случаев не является поводом для беспокойства. [15] хотя об этом всегда следует сообщать врачу.
Отсутствие физических упражнений — еще одна распространенная причина задержки воды в ногах. ног Упражнения помогают венам работать против силы тяжести , возвращая кровь к сердцу . Если кровь движется слишком медленно и начинает скапливаться в ног венах , давление может вытеснить слишком много жидкости из ног капилляров в тканевые пространства. Капилляры небольшие следы крови могут лопнуть, оставив под кожей . Сами вены варикозное могут стать опухшими, болезненными и деформированными – состояние, известное как расширение вен . [16] Мышечная работа необходима не только для поддержания тока крови по венам , но и для стимулирования лимфатической системы к выполнению ее функции «перетока». Длительные перелеты , длительный постельный режим , неподвижность, вызванная инвалидностью , и т. д. — все это потенциальные причины задержки жидкости. Даже очень небольшие упражнения, такие как вращение лодыжек и шевеление пальцами ног, могут помочь уменьшить его. [17]
Некоторые лекарства склонны вызывать задержку воды. К ним относятся эстрогены , в том числе препараты для заместительной гормональной терапии или комбинированные пероральные контрацептивы . [18] а также нестероидные противовоспалительные препараты и бета-блокаторы . [19]
Предменструальная задержка жидкости , вызывающая вздутие живота и болезненность груди , является распространенным явлением. [20] [21] [22]
Механизм
[ редактировать ]Шесть факторов могут способствовать образованию отеков: [23]
- повышенное гидростатическое давление ;
- снижение коллоидного или онкотического давления в кровеносных сосудах;
- повышение тканевого коллоидного или онкотического давления;
- повышенная проницаемость стенок кровеносных сосудов (например, при воспалении );
- затруднение клиренса жидкости в лимфатической системе ;
- изменение водоудерживающих свойств самих тканей. Повышенное гидростатическое давление часто отражает задержку воды и натрия почками. [24]
Генерация интерстициальной жидкости регулируется силами уравнения Старлинга . [25] Гидростатическое давление внутри кровеносных сосудов имеет тенденцию вызывать фильтрацию воды в ткани. Это приводит к разнице в концентрации белка в плазме крови и тканях. В результате коллоидное или онкотическое давление более высокого уровня белка в плазме имеет тенденцию втягивать воду обратно в кровеносные сосуды из ткани. Уравнение Старлинга гласит, что скорость утечки жидкости определяется разницей между двумя силами, а также проницаемостью стенки сосуда для воды, которая определяет скорость потока при данном дисбалансе сил. Большая часть утечки воды происходит в капиллярах или посткапиллярных венулах , которые имеют полупроницаемую мембранную стенку, которая позволяет воде проходить более свободно, чем белку. (Говорят, что белок отражается, а эффективность отражения определяется константой отражения до 1.) Если промежутки между клетками стенки сосуда открываются, то сначала увеличивается проницаемость для воды, но по мере увеличения промежутков По размеру проницаемость для белка также увеличивается с падением коэффициента отражения. [26]
Изменение переменных в уравнении Старлинга может способствовать образованию отеков либо за счет увеличения гидростатического давления внутри кровеносного сосуда, снижения онкотического давления внутри кровеносного сосуда, либо за счет увеличения проницаемости сосудистой стенки. Последнее имеет два эффекта. Это позволяет воде течь более свободно и уменьшает разницу коллоидного или онкотического давления, позволяя белку легче покидать сосуд. [ нужна ссылка ]
Другой набор сосудов, известный как лимфатическая система, действует как «перелив» и может возвращать большое количество лишней жидкости в кровоток . Но даже лимфатическая система может быть перегружена, и если жидкости просто слишком много или лимфатическая система перегружена, то жидкость останется в тканях, вызывая отеки ног , лодыжек , ступней, живота или любой другой части тела. тело. [27]
Молекулярная биология
[ редактировать ]Избыточное количество внеклеточной жидкости (интерстициальной жидкости) при отеках в значительной степени обусловлено повышенной проницаемостью мельчайших кровеносных сосудов ( капилляров ). Эта проницаемость модулируется многочисленными биохимическими цепными реакциями и поэтому может быть нарушена множеством влияний. [28]
В этих процессах участвуют, среди прочего, трансмембранные белки окклюдин , клаудины , белок плотных соединений ZO-1 , кадгерины , катенины и актинин , которые направляются внутриклеточными сигнальными цепями, в частности, в связи с ферментом протеинкиназой C. [29]
Диагностика
[ редактировать ]| Оценка | Определение |
|---|---|
| Отсутствующий | Отсутствующий |
| + | Легкая степень: обе стопы/лодыжки. |
| ++ | Умеренная: Обе стопы, плюс голени, руки или предплечья |
| +++ | Тяжелая: Генерализованная двусторонний точечный отек, включая обе ноги, ноги, руки и лицо |
Отек можно охарактеризовать как точечный отек или неточечный отек . [31] Ямочный отек – это когда после оказания давления на небольшой участок вмятина сохраняется после прекращения давления. Периферический точечный отек, как показано на рисунке, является более распространенным типом и возникает в результате задержки воды. Это может быть вызвано системными заболеваниями, беременностью у некоторых женщин, непосредственно или в результате сердечной недостаточности , или местными состояниями, такими как варикозное расширение вен , тромбофлебит , укусы насекомых и дерматит . [32]
Неточечный отек наблюдается, когда углубление не сохраняется. Это связано с такими состояниями, как лимфедема , липедема и микседема .
Отеки, вызванные нарушением питания, характеризуют квашиоркор — острую форму детской белково-энергетической недостаточности, характеризующуюся отеками, раздражительностью, анорексией, изъязвляющимися дерматозами , увеличением печени с жировыми инфильтратами.
Уход
[ редактировать ]
Когда это возможно, лечение включает устранение основной причины. Многие случаи заболеваний сердца или почек лечатся диуретиками . [10]
Лечение может также включать размещение пораженных частей тела для улучшения дренажа. Например, отек стоп или лодыжек можно уменьшить, положив человека на кровать или посидев, положив ноги на подушки. Прерывистую пневматическую компрессию можно использовать для создания давления на ткани конечности, заставляя жидкости — как кровь, так и лимфу — вытекать из сжатой области. [33]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Причины и признаки отеков . Институт качества и эффективности здравоохранения (IQWiG). 2016.
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я «Отеки – сердечно-сосудистые заболевания» . Руководства Merck Профессиональная версия . Проверено 8 декабря 2019 г.
- ^ Перейти обратно: а б с «Отеки: причины, симптомы, диагностика и лечение» . Семейный врач . Проверено 23 декабря 2019 г.
- ^ Лидделл Х. «οἴδ-ημα» . Греко-английский лексикон . Пучки . Проверено 8 декабря 2019 г.
- ^ Хоган CM (2008). Стрёмберг Н. (ред.). «Западный ядовитый дуб: Toxicodendron diversilobum» . ГлобалТвитчер . Архивировано из оригинала 21 июля 2009 года.
- ^ Винеш Г., Балачандран К., Камаланатан С., Хамид А. (2013). «Миоэдема: клинический признак гипотиреоидной миопатии» . Индийский журнал эндокринологии и метаболизма . 17 (2): 352. дои : 10.4103/2230-8210.109672 . ISSN 2230-8210 . ПМЦ 3683223 . ПМИД 23776921 .
- ^ Ренкин Э.М. (1994). «Клеточные аспекты трансваскулярного обмена: 40-летняя перспектива». Микроциркуляция . 1 (3): 157–67. дои : 10.3109/10739689409148270 . ПМИД 8790586 . S2CID 28046134 .
- ^ Вигли Б., Имхоф Э., Мейер К.А., Лайфер Г. (2013). «Вода, вода повсюду. Острая парвовирусная инфекция B19». Ланцет . 381 (9868): 776. doi : 10.1016/S0140-6736(12)61894-7 . ПМИД 23472922 . S2CID 19300719 .
- ^ Палмер Б.Ф., Альперн Р.Дж. (1997). «Патогенез образования отеков при нефротическом синдроме». Почки Int. Доп . 59 : С21–7. ПМИД 9185099 .
- ^ Перейти обратно: а б Касу Дж., Мерелла П. (июль 2015 г.). «Диуретическая терапия при сердечной недостаточности – современные подходы» . Европейский кардиологический обзор . 10 (1): 42–47. дои : 10.15420/ecr.2015.10.01.42 . ISSN 1758-3756 . ПМК 6159465 . ПМИД 30310422 .
- ^ «Отеки – симптомы и причины» . Клиника Мэйо . Проверено 19 июля 2022 г.
- ^ «Отеки – симптомы и причины» . Клиника Мэйо . Проверено 23 декабря 2022 г.
- ^ Перейти обратно: а б Издательство Л., Гибольес (24 ноября 2009 г.). «Причины отеков при хронической венозной недостаточности» . Сервье — Флеболимфология . Проверено 1 сентября 2023 г.
- ^ Перейти обратно: а б Фэрроу В. (2010). «Флеболимфедема – распространенная проблема, которую не диагностируют и не лечат в раневой клинике» . Журнал Американского колледжа сертифицированных специалистов по ранам . 2 (1): 14–23. дои : 10.1016/j.jcws.2010.04.004 . ISSN 1876-4983 . ПМК 3601853 . ПМИД 24527138 .
- ^ Хейне Р.П., Свами Г.К. «Отеки нижних конечностей на поздних сроках беременности» . Руководство Мерк . Проверено 9 августа 2017 г.
- ^ Тимби Б.К., Смит Н.Е. (2006). Вводный медико-хирургический уход (9-е изд.). Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 488 . ISBN 978-0-78178-032-2 .
- ^ Зутер Дж. Э. (2005). Управление лимфедемой: Комплексное руководство для практикующих врачей (1-е изд.). Нью-Йорк: Медицинские издательства Thieme . п. 222. ИСБН 978-1-58890-284-9 .
- ^ «Эстрогены (конъюгированные/лошадиные)» . Руководство Мерк . Архивировано из оригинала 2 декабря 2007 года . Проверено 9 августа 2017 г.
- ^ «Бета-блокаторы при повышенном кровяном давлении» . ВебМД . Проверено 9 августа 2017 г.
- ^ Ли-Эллен К. Копстед-Киркхорн, Жаклин Л. Банасик (25 июня 2014 г.). Патофизиология . Elsevier Науки о здоровье. стр. 660–. ISBN 978-0-323-29317-4 .
- ^ Фараж М.А., Нил С., Маклин А.Б. (2009). «Физиологические изменения, связанные с менструальным циклом: обзор». Акушерский гинекологический сурв . 64 (1): 58–72. дои : 10.1097/OGX.0b013e3181932a37 . ПМИД 19099613 . S2CID 22293838 .
- ^ Шарлотта Пулер (1 октября 2009 г.). Патофизиология Порта: концепции измененных состояний здоровья . Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1075, 1107. ISBN. 978-1-60547-781-7 .
- ^ Скаллан Дж., Хаксли В.Х., Кортуис Р.Дж. (2010). Патофизиология образования отеков . Морган и Клейпул Науки о жизни . Проверено 11 июля 2022 г.
- ^ Кумар, Аббас, Фаусто (1999). Патологические основы болезней (7-е изд.). Эльзевир Сондерс. п. 122. ИСБН 0-7216-0187-1 .
- ^ Бор В.Ф., Булпаеп Э.Л. (2012). «2е». Медицинская физиология: клеточный и молекулярный подход . Филадельфия: Сондерс/Эльзевир.
- ^ Дворжак ХФ (апрель 2010 г.). «Сосудистая проницаемость для плазмы, белков плазмы и клеток: обновленная информация» . Современное мнение в гематологии . 17 (3): 225–229. дои : 10.1097/MOH.0b013e3283386638 . ПМЦ 2878124 . ПМИД 20375889 .
- ^ Рубин Э (2008). Основы патологии Рубина (5-е изд.). Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 124. ИСБН 978-0-78177-324-9 .
- ^ Кай А., Чациантониу С., Кальмонт А. (2021). «Сосудистая проницаемость: пути регуляции и роль при заболеваниях почек» . Нефрон . 145 (3): 297–310. дои : 10.1159/000514314 . ПМИД 33744890 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Дусе А., Фавр Г., Дешен Ж (2007). «Молекулярный механизм образования отеков при нефротическом синдроме: терапевтические возможности» . Педиатр Нефрол . 22 (12): 1983–90. дои : 10.1007/s00467-007-0521-3 . ПМК 2064946 . ПМИД 17554565 .
{{cite journal}}: CS1 maint: несколько имен: список авторов ( ссылка ) - ^ Питание в чрезвычайных ситуациях> Измерение отека. Архивировано 18 февраля 2017 г. в Wayback Machine . Эрин Бойд, рецензия Дайан Холланд, Отдел питания в чрезвычайных ситуациях, ЮНИСЕФ . Проверено в ноябре 2012 г.
- ^ Бут С. «Питтинговый отек» . ВебМД . Проверено 1 января 2023 г.
- ^ Причины и признаки отеков . Институт качества и эффективности здравоохранения (IQWiG). 30 декабря 2016 года . Проверено 26 июля 2022 г.
- ^ Залеска М., Ольшевски В.Л., Чакала М., Цвикла Дж., Будлевски Т. (июнь 2015 г.). «Периодическая пневматическая компрессия усиливает образование отечных тканевых жидкостных каналов при лимфедеме нижних конечностей» . Лимфатические исследования и биология . 13 (2): 146–153. дои : 10.1089/lrb.2014.0010 . ПМЦ 4492553 . ПМИД 25748341 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]
