Диабетическая гипогликемия
| Диабетическая гипогликемия | |
|---|---|
| Другие имена | Инсулиновая реакция, инсулиновый шок. |
 | |
| Специальность | Эндокринология |
Диабетическая гипогликемия – это низкий уровень глюкозы в крови, возникающий у человека с сахарным диабетом . Это один из наиболее распространенных типов гипогликемии, наблюдаемый в отделениях неотложной помощи и больницах . По данным Национальной программы электронного наблюдения за травмами (NEISS-AIP) и на основе выборки, исследованной в период с 2004 по 2005 год, примерно 55 819 случаев (8,0% от общего числа госпитализаций) были связаны с инсулином, и тяжелая гипогликемия, вероятно, является единственным самое обычное событие. [ 1 ]
Как правило, гипогликемия возникает, когда лечение, направленное на снижение повышенного уровня глюкозы в крови при диабете, неточно соответствует физиологическим потребностям организма и, следовательно, приводит к падению уровня глюкозы до уровня ниже нормального.
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Диабетическая гипогликемия может быть легкой, легко распознаваемой пациентом и обратимой при употреблении небольшого количества углеводов, съеденных или выпитых, или она может быть достаточно тяжелой, чтобы вызвать потерю сознания, требующую внутривенного введения декстрозы или инъекции глюкагона . Тяжелая гипогликемическая потеря сознания является одной из форм диабетической комы . Распространенное медицинское определение тяжелой гипогликемии звучит так: «гипогликемия настолько серьезная, что человеку требуется помощь, чтобы справиться с ней». [ нужна ссылка ] Сопутствующей патологией является проблема незнания гипогликемии.
Симптомы диабетической гипогликемии, когда они возникают, являются симптомами гипогликемии : нейрогликопеническими , адренергическими (то есть активирующими адренергические рецепторы , что приводит, например, к учащению сердцебиения ) и абдоминальными. Симптомы и последствия могут быть легкими, умеренными или тяжелыми, в зависимости от того, насколько низко падает уровень глюкозы, и множества других факторов. Редко, но возможно, что диабетическая гипогликемия может привести к повреждению головного мозга или смерти. Действительно, примерно 2–4% смертей людей с сахарным диабетом 1 типа связаны с гипогликемией. [ 2 ] [ 3 ]
В Северной Америке легкий эпизод диабетической гипогликемии иногда называют «низкой» или «инсулиновой реакцией». [ 4 ] а в Европе - «гипо», хотя все эти термины иногда используются как синонимы в Северной Америке, Европе, Австралии и Новой Зеландии. Тяжелый эпизод иногда также называют «инсулиновым шоком».
В противоположном интуитивном проявлении гипогликемия может вызвать эффект Сомоджи , приводящий к восстановлению высокого уровня сахара в крови или гипергликемии . [ 5 ]
Причина
[ редактировать ]Диабетическая гипогликемия может возникнуть у любого человека с диабетом, который принимает любые лекарства для снижения уровня глюкозы в крови, но тяжелая гипогликемия чаще всего возникает у людей с диабетом 1 типа , которым для выживания приходится принимать инсулин. При диабете 1 типа ятрогенную гипогликемию правильнее рассматривать как результат взаимодействия избытка инсулина и нарушения контррегуляции глюкозы, а не только как абсолютный или относительный избыток инсулина. [ 2 ] Гипогликемия также может быть вызвана производными сульфонилмочевины у людей с диабетом 2 типа , хотя это встречается гораздо реже, поскольку контррегуляция глюкозы обычно остается неизменной у людей с диабетом 2 типа. Тяжелая гипогликемия редко, если вообще когда-либо, возникает у людей с диабетом, которых лечат только диетой, физическими упражнениями или сенсибилизаторами инсулина .
Для людей с инсулинозависимым диабетом гипогликемия является одним из повторяющихся рисков лечения. Это ограничивает возможность достижения нормального уровня глюкозы с помощью современных методов лечения. Гипогликемия — это неотложная медицинская помощь, которая требует быстрого выявления и лечения для предотвращения повреждения органов и мозга.
Уход
[ редактировать ]Потребление глюкозы через рот
[ редактировать ]Уровень глюкозы в крови обычно можно поднять до нормального уровня в течение нескольких минут с помощью 15–20 граммов углеводов , хотя чрезмерного лечения следует избегать, если это вообще возможно. Его можно принимать в пищу или пить, если человек находится в сознании и может глотать. Это количество углеводов содержится примерно в 3–4 унциях (100–120 мл) апельсинового, яблочного или виноградного сока, примерно в 4–5 унциях (120–150 мл) обычной (недиетической) газировки, примерно в одном ломтике. хлеба, около 4 крекеров или около 1 порции большинства крахмалистых продуктов. Крахмал быстро переваривается до глюкозы, но добавление жира или белка замедляет пищеварение. Следует учитывать состав лечения, поскольку фруктовый сок обычно содержит больше фруктозы, для метаболизма которой требуется больше времени, чем для метаболизма одной простой декстрозы. После лечения симптомы должны начать улучшаться в течение 5–10 минут, хотя полное выздоровление может занять 10–20 минут. Чрезмерное лечение не ускоряет выздоровление, а впоследствии просто приведет к гипергликемии, которую в конечном итоге придется корректировать. С другой стороны, поскольку избыток инсулина по сравнению с количеством, необходимым для нормализации уровня сахара в крови, может продолжать снижать уровень сахара в крови после того, как лечение привело к первоначальной нормализации, необходим постоянный мониторинг, чтобы определить, необходимо ли дальнейшее лечение.
Внутривенное введение глюкозы
[ редактировать ]Если человек не может получить пероральный гель или таблетки глюкозы , например, в случае потери сознания, судорог или измененного психического статуса, то персонал скорой помощи (скорая помощь/фельдшеры и персонал больницы) может установить периферическую или центральную капельницу и ввести раствор. содержащий декстрозу и физиологический раствор. Их обычно называют декстрозной (концентрированной) водой и бывают 5%, 10%, 25% и 50%. Декстроза 5% и 10% поставляется в виде внутривенных пакетов и шприцев и в основном используется у младенцев и в качестве жидкой среды для лекарств. Декстроза 25% и 50% сильно некротизирует из-за своей гиперосмолярности, и ее следует вводить только через патентованную капельницу – любая инфильтрация может вызвать массивный некроз тканей. НАМНОГО безопаснее использовать 10% раствор декстрозы при внутривенном лечении гипогликемии у детей в возрасте до 14 лет. При использовании 25% декстрозы у детей безопаснее вводить его через центральный или внутрикостный катетер. [ нужна ссылка ]
глюкагон
[ редактировать ]Глюкагон — это гормон, который быстро противодействует метаболическому эффекту инсулина в печени, вызывая гликогенолиз и выброс глюкозы в кровь. Он может повысить уровень глюкозы на 30–100 мг/дл в течение нескольких минут при любой форме гипогликемии, вызванной избытком инсулина (включая все типы диабетической гипогликемии). Он поставляется в наборе для экстренной помощи с глюкагоном , который включает крошечные флаконы, содержащие 1 мг, что является стандартной дозой для взрослых. Глюкагон во флаконе представляет собой лиофилизированный осадок, который необходимо развести 1 мл стерильной воды, входящей в состав «набора». В широко используемом наборе Lilly Emergency Kit вода содержится в шприце с большой иглой для внутримышечных инъекций и перед инъекцией ее необходимо ввести во флакон с гранулой глюкагона. Глюкагон действует при подкожном введении, но всасывание и восстановление происходят быстрее, если его вводить глубоко в мышцу (обычно в середину внешней части бедра). Он дает еще более быстрый эффект при внутривенном введении, но это редко осуществимо. Побочные эффекты глюкагона могут включать тошноту и головную боль, но они также могут возникать после тяжелой гипогликемии, даже если глюкагон не используется. Риски использования глюкагона намного ниже, чем риски тяжелой гипогликемии, и обычно это может привести к более быстрому выздоровлению, чем вызов скорой помощи и ожидание, пока они введут внутривенную линию для введения декстрозы. Если кто-то использует этот набор, ему следует обратиться в отделение неотложной помощи, поскольку уровень глюкагона истощается. запасы гликогена и могут привести к смертельной рикошетной гипогликемии.
В Соединенных Штатах лицам, осуществляющим уход за пациентами с диабетом 1 типа, рекомендуется всегда иметь под рукой набор для оказания первой помощи с глюкагоном с неистекшим сроком годности. [ 6 ]
Ряд компаний разрабатывают устройства для инъекций глюкагона с целью упростить его введение лицам, осуществляющим уход, и пациентам во время тяжелых гипогликемических состояний. Для многих нынешний стандарт медицинской помощи (аптечка для оказания неотложной помощи с глюкагоном) является обременительным и неудобным для лиц, осуществляющих уход, и не удобен для пациентов из-за множества этапов, необходимых для введения препарата, особенно во время чрезвычайной ситуации. [ 7 ] Чтобы улучшить лечение гипогликемии, многие компании разрабатывают более эффективные решения для доставки глюкагона. Компания Xeris Pharmaceuticals , Inc. разрабатывает Glucagon Rescue Pen или G-Pen, используя запатентованную неводную формулу глюкагона, которая стабильна при комнатной температуре, имеет небольшой объем и предварительно смешивается в автоматическом инъекционном устройстве (аналогично EpiPen). ), что сокращает процесс инъекции до двух этапов (в отличие от девяти этапов с наборами для экстренной помощи с глюкагоном, которые в настоящее время представлены на рынке). [ 8 ] Аналогичным образом, автоинжектор GlucaPen, разрабатываемый компанией Enject, Inc., обещает упростить доставку глюкагона. [ 9 ]
Неосведомленность
[ редактировать ]Хотя можно ожидать, что эпизоды гипогликемии будут сопровождаться типичными симптомами (например, тремором, потливостью, сердцебиением и т. д.), это не всегда так. Когда гипогликемия возникает при отсутствии таких симптомов, это называется гипогликемической неосведомленностью . Неосведомленность о гипогликемии часто встречается у людей с длительным диабетом 1 типа и у тех, кто пытается поддерживать уровень глюкозы, близкий к нормальному.
У больных сахарным диабетом 1 типа при падении уровня глюкозы в плазме уровень инсулина не снижается – он является просто пассивным отражением всасывания экзогенного инсулина. Также не повышается уровень глюкагона. Следовательно, первая и вторая защита от гипогликемии уже утрачены при установившемся сахарном диабете 1 типа. [ 2 ] Кроме того, реакция адреналина обычно ослабляется, т.е. гликемический порог реакции адреналина смещается в сторону более низких концентраций глюкозы в плазме, что может усугубляться предыдущими случаями гипогликемии.
Следующие факторы способствуют гипогликемической неосведомленности:
- Может быть автономная нейропатия
- Мозг мог стать десенсибилизированным к гипогликемии
- Человек может принимать лекарства, которые маскируют симптомы гипогликемии.
Автономная нейропатия
[ редактировать ]Во время гипогликемии организм обычно выделяет адреналин (более известный как адреналин) и родственные ему вещества. Это служит двум целям: β-эффект адреналина отвечает за сердцебиение и тремор, предупреждая пациента о наличии гипогликемии. β-эффект адреналина также стимулирует печень к высвобождению глюкозы ( глюконеогенез и гликогенолиз ). Другими словами, адреналин предупреждает пациента о наличии гипогликемии и сигнализирует печени о необходимости высвободить глюкозу, чтобы обратить ее вспять. В случае отсутствия высвобождения адреналина или его ослабления (снижения) во время гипогликемии пациент может не осознавать, что у него низкий уровень глюкозы. Это называется «гипогликемическая неосведомленность». Проблема усугубляется тем, что при отсутствии адекватного ответа на адреналин обычные реакции гликогенолиза и глюконеогенеза также могут быть утрачены или притуплены.
Поскольку высвобождение адреналина является функцией вегетативной нервной системы , наличие вегетативной нейропатии (т. е. повреждения вегетативной нервной системы) приведет к потере или притуплению высвобождения адреналина в ответ на гипогликемию. К сожалению, поражение вегетативной нервной системы в виде вегетативной нейропатии является частым осложнением длительно существующего сахарного диабета (особенно сахарного диабета 1 типа), поэтому наличие гипогликемической неосведомленности может быть признаком вегетативной нейропатии, хотя вегетативный ответ на гипогликемию уже нарушена у больных сахарным диабетом 1 типа даже при отсутствии вегетативной нейропатии. [ нужна ссылка ]
Поскольку вегетативная реакция, по сути, является резервной системой организма для реагирования на гипогликемию, пациенты с диабетом 1 типа вынуждены полагаться почти исключительно на резервную систему защиты, которая, к сожалению, может со временем ухудшиться. [ нужна ссылка ] Снижение вегетативной реакции (включая симпатический нейрональный норадреналин и ацетилхолин, а также адреномедуллярный адреналиновый ответ) вызывает клинический синдром неосведомленности о гипогликемии — потерю преимущественно нейрогенных симптомов, предупреждающих о развитии гипогликемии.
Десенсибилизация мозга к гипогликемии
[ редактировать ]Если у человека случаются частые эпизоды гипогликемии (даже легкие), мозг «привыкает» к низкому уровню глюкозы и больше не сигнализирует о выделении адреналина в такие периоды. Точнее, расположены транспортеры глюкозы в клетках головного мозга ( нейронах ) . Количество этих транспортеров увеличивается в ответ на повторяющуюся гипогликемию (это позволяет мозгу получать постоянный запас глюкозы даже во время гипогликемии). В результате то, что когда-то было гипогликемическим порогом, по которому мозг сигнализировал о высвобождении адреналина, становится ниже. Адреналин не высвобождается, если вообще высвобождается, до тех пор, пока уровень глюкозы в крови не упадет до еще более низкого уровня. Клинически результатом является отсутствие сознания гипогликемии.
Поскольку повторные гипогликемии часто встречаются у людей с диабетом, которые стремятся поддерживать уровень глюкозы близким к нормальному, частота неосведомленности о гипогликемии становится более распространенной у пациентов, которые следуют протоколам «интенсивного лечения».
Наиболее распространенным лечением этого состояния является либерализация целевого уровня глюкозы у пациента в попытке снизить частоту эпизодов гипогликемии. Неосведомленность о гипогликемии иногда исчезает, когда частота эпизодов гипогликемии снижается, но это не всегда так.
Бета-блокаторы
[ редактировать ]Эти лекарства предназначены для притупления β-эффекта адреналина и родственных ему веществ. Следовательно, если у человека, принимающего этот тип препарата, возникает гипогликемия, он/она может не испытывать типичных адренергических предупреждающих симптомов, таких как тремор и сердцебиение. Опять же, результатом является неосведомленность о гипогликемии. Как отмечалось выше, бета-блокаторы также предотвращают стимуляцию адреналином печени для выработки глюкозы и, следовательно, могут сделать гипогликемию более тяжелой и/или более продолжительной. [ 10 ] Из всех симптомов гипогликемии потоотделение обычно не блокируется бета-блокаторами. [ 11 ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Будниц Д.С., Поллок Д.А., Вайденбах К.Н., Мендельсон А.Б., Шредер Т.Дж., Аннест Дж.Л. (октябрь 2006 г.). «Национальный надзор за посещениями отделений неотложной помощи в связи с амбулаторными нежелательными явлениями, связанными с приемом лекарств». ДЖАМА . 296 (15): 1858–66. дои : 10.1001/jama.296.15.1858 . ПМИД 17047216 .
- ^ Jump up to: а б с Крайер, Филип Э. (22 мая 1997 г.). Гипогликемия: патофизиология, диагностика и лечение . Издательство Оксфордского университета. ISBN 978-0-19-511325-9 .
- ^ Лэнг С.П., Свердлов А.Дж., Слейтер С.Д. и др. (июнь 1999 г.). «Когортное исследование Британской диабетической ассоциации, II: смертность от конкретных причин у пациентов с сахарным диабетом, получающих инсулин». Диабет. Мед . 16 (6): 466–71. дои : 10.1046/j.1464-5491.1999.00076.x . ПМИД 10391393 . S2CID 9288988 .
- ^ «Гипогликемия (низкий уровень глюкозы в крови) | ADA» . www.diabetes.org .
- ^ «Эффект Сомоджи: определение и обзор» . Самоконтроль диабета .
- ^ «Дети с ДИАБЕТОМ - Аптечка для экстренной помощи с глюкагоном» . archive.childrenwithdiabetes.com .
- ^ "Дети с ДИАБЕТОМ - Робин" . archive.childrenwithdiabetes.com .
- ^ «Глюкагон типа EpiPen для лечения диабета готов к испытаниям второй фазы» . 13 июня 2012 г.
- ^ «» GlucaPen от Enject: ответ диабета на EpiPen - DiabetesMine: блог обо всем, что касается диабета» . Архивировано из оригинала 13 июля 2010 г. Проверено 30 июля 2010 г.
- ^ «КВ-фармакология | Антагонисты бета-адренорецепторов (бета-блокаторы)» . www.cvpharmacology.com .
- ^ «гипогликемия [ТУСОМ | Фармвики]» . tmedweb.tulane.edu .