Разрыв диафрагмы
| Разрыв диафрагмы | |
|---|---|
 | |
| Рентгенограмма . показывает поднятую диафрагму справа [ 1 ] | |
| Специальность | Кардиоторакальная хирургия  |
| Симптомы | Затрудненное дыхание, боль в груди. |
| Причины | Травма |
| Метод диагностики | Лапаротомия, КТ, рентген |
| Уход | Операция |
| Прогноз | Уровень смертности 15–40% |
Разрыв диафрагмы (также называемый повреждением или разрывом диафрагмы ) – это разрыв диафрагмы , мышцы в нижней части грудной клетки, которая играет решающую роль в дыхании . Чаще всего приобретенные разрывы диафрагмы возникают в результате физической травмы . Разрыв диафрагмы может возникнуть в результате тупой или проникающей травмы и встречается примерно у 0,5% всех людей с травмами. [ 2 ]
Диагностические методы включают рентген , компьютерную томографию и хирургические методы, такие как исследовательская хирургия. Диагностика часто затруднена, поскольку признаки могут не обнаруживаться на рентгеновском снимке или обнаруживаемые признаки похожи на другие состояния. Признаки и симптомы включают боль в груди и животе, затрудненное дыхание и снижение легочных шумов. При обнаружении разрыва необходима операция по его восстановлению.
Травмы диафрагмы обычно сопровождаются другими травмами и указывают на то, что могла иметь место более тяжелая травма. Исход часто зависит больше от сопутствующих травм, чем от самой травмы диафрагмы. Поскольку давление в брюшной полости выше, чем в грудной , разрыв диафрагмы почти всегда связан с грыжей органов брюшной полости в грудную полость, что называется диафрагмальной грыжей . Эта грыжа может мешать дыханию.
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Симптомы могут включать боль, [ 3 ] ортопноэ (одышка в положении лежа), [ 4 ] и кашель . У людей с грыжей органов брюшной полости признаки кишечной непроходимости или сепсиса в брюшной полости. могут присутствовать [ 5 ] В грудной клетке могут быть слышны перистальтические шумы, а также боль в плече или эпигастрии . Когда травма не замечается сразу, основными симптомами являются те, которые указывают на непроходимость кишечника . [ 6 ]
Причины
[ редактировать ]Разрыв диафрагмы может быть вызван тупой травмой , проникающей травмой , а также ятрогенными причинами (в результате медицинского вмешательства), например, во время операций на животе или грудной клетке. [ 6 ] Это также произошло спонтанно во время беременности или без видимой причины. [ 2 ] Сообщается, что повреждение диафрагмы наблюдается в 8% случаев тупой травмы грудной клетки. [ 7 ] тупых травм являются дорожно-транспортные происшествия и падения. Наиболее распространенными причинами [ 6 ] Сообщается, что проникающая травма является причиной 12,3–20% случаев, но она также считается более распространенной причиной, чем тупая травма; расхождения могут быть обусловлены различными региональными, социальными и экономическими факторами в изучаемых областях. [ 8 ] Колотые и огнестрельные ранения могут привести к повреждению диафрагмы. [ 6 ] Клиницисты обучены распознавать разрыв диафрагмы, особенно если проникающая травма произошла в нижней части грудной клетки или верхней части живота . [ 9 ] При проникающей травме содержимое живота может выпячиваться в грудную полость не сразу, а может произойти позже, что приводит к задержке предлежания. [ 6 ] Поскольку во время дыхания диафрагма движется вверх и вниз, проникающая травма различных частей туловища может повредить диафрагму; Было обнаружено, что проникающие ранения выше третьего ребра и ниже двенадцатого ребра приводят к повреждению диафрагмы. [ 10 ] Ятрогенные случаи возникали как осложнение медицинских процедур, затрагивающих грудную клетку или брюшную полость. Это произошло как осложнение торакоцентеза и радиочастотной абляции . [ 2 ]
Механизм
[ редактировать ]Хотя механизм неизвестен, предполагается, что удар по животу может поднять давление внутри живота настолько высоко, что произойдет разрыв диафрагмы. [ 6 ] Тупая травма создает большой градиент давления между брюшной и грудной полостями; этот градиент, помимо разрыва, может также вызвать грыжу содержимого брюшной полости в грудную полость. Содержимое брюшной полости в плевральной полости нарушает работу сердца и легких. Высокое внутригрудное давление приводит к повышению давления в правом предсердии, нарушая наполнение сердца и венозный возврат крови. [ 4 ] Поскольку венозный возврат определяет сердечный выброс, это приводит к снижению сердечного выброса. [ 11 ] Если вентиляция легких на стороне разрыва сильно затруднена, возникает гипоксемия (низкий уровень кислорода в крови). [ 4 ] Обычно разрыв происходит на той же стороне, что и удар. [ 10 ] Удар в сторону в три раза чаще вызывает разрыв диафрагмы, чем удар вперед. [ 10 ]
Диагностика
[ редактировать ]Физикальные осмотры не являются точными, поскольку обычно нет конкретных физических признаков, которые можно было бы использовать для диагностики этого состояния. [ 3 ] Торакоскопические и лапароскопические методы могут быть точными. [ 12 ] рентгенография грудной клетки ненадежна в диагностике разрыва диафрагмы; Известно, что [ 4 ] он имеет низкую чувствительность и специфичность к травме. [ 5 ] Часто другая травма, например ушиб легкого, маскирует травму на рентгеновском снимке. [ 6 ] В половине случаев первоначальные рентгеновские снимки нормальны; у большинства из них гемоторакс или пневмоторакс . присутствует [ 4 ] из На пленке в грудной полости может появиться назогастральный зонд желудка; этот признак патогномоничен для разрыва диафрагмы, но встречается редко. [ 4 ] Рентгеновский снимок лучше обнаруживает травму, если его сделать со спины, когда человек находится в вертикальном положении, но обычно это невозможно, поскольку человек обычно недостаточно устойчив; таким образом, его обычно делают спереди, когда человек лежит на спине. [ 5 ] Вентиляция с положительным давлением помогает предотвратить выпячивание органов брюшной полости в грудную полость, но это также может предотвратить обнаружение травмы на рентгеновском снимке. [ 4 ]
КТ имеет повышенную точность диагностики по сравнению с рентгеном. [ 7 ] но никаких конкретных результатов компьютерной томографии, позволяющих поставить диагноз, не существует. [ 9 ] Свободный край разорванной диафрагмы может согнуться и стать перпендикулярным грудной стенке — признак, известный как висячая диафрагма. Грыжа органа может сжиматься в месте разрыва — признак, известный как признак воротника. Если печень образует грыжу через разрыв на правой стороне, это может привести к появлению двух признаков, известных как признаки горба и полосы. Знак горба представляет собой разновидность знака ошейника справа. Знак полосы представляет собой яркую линию, пересекающую печень. Считается, что это происходит из-за сжатия разрыва диафрагмы. [ 13 ] Хотя компьютерная томография увеличивает вероятность того, что разрыв диафрагмы будет диагностирован до операции, уровень диагностики до операции по-прежнему составляет лишь 31–43,5%. [ 7 ] Другой метод диагностики — лапаротомия , но при этом разрывы диафрагмы не обнаруживаются в 15% случаев. [ 4 ] Часто повреждение диафрагмы обнаруживается во время лапаротомии, предпринятой по поводу другого повреждения живота. [ 4 ] Поскольку лапаротомия чаще встречается у лиц с проникающей травмой, чем у тех, кто получил травму тупым предметом, у этих людей чаще встречается разрыв диафрагмы. [ 14 ] Торакоскопия более надежна для выявления разрывов диафрагмы, чем лапаротомия, и особенно полезна при подозрении на хроническую диафрагмальную грыжу. [ 4 ]
Расположение
[ редактировать ]От 50 до 80% разрывов диафрагмы происходят с левой стороны. [ 5 ] Возможно, печень , расположенная в правом верхнем квадранте живота, смягчает диафрагму. [ 6 ] Однако травмы, возникающие на левой стороне, также легче обнаружить на рентгеновских снимках. [ 4 ] Половина разрывов диафрагмы, возникающих с правой стороны, связана с повреждением печени. [ 5 ] Травмы справа связаны с более высоким уровнем смертности и более многочисленными и серьезными сопутствующими травмами. [ 10 ] Двусторонний разрыв диафрагмы, который встречается в 1–2% случаев разрывов, связан с гораздо более высоким уровнем смертности ( смертностью ), чем травмы, возникающие только с одной стороны. [ 5 ]
Уход
[ редактировать ]
Поскольку диафрагма находится в постоянном движении при дыхании и находится под напряжением, рваные раны не заживут сами по себе. [ 10 ] Травма обычно увеличивается со временем, если ее не лечить. [ 2 ] Основные цели операции — восстановить любые повреждения диафрагмы и вернуть грыжи органов брюшной полости на их исходное место. [ 12 ] Это делается путем удаления нежизнеспособных тканей и закрытия разрыва. [ 3 ] В большинстве случаев травма восстанавливается во время лапаротомии . [ 9 ] Важное значение имеет раннее хирургическое вмешательство, поскольку со временем возникают атрофия диафрагмы и спайки. При ремонте используются швы. [ 12 ] Другие травмы, такие как гемоторакс , могут представлять собой более непосредственную угрозу, и их необходимо лечить в первую очередь, если они сопровождают разрыв диафрагмы. [ 6 ] видеоторакоскопию . Можно использовать [ 4 ]
Прогноз
[ редактировать ]В большинстве случаев изолированный разрыв диафрагмы сопровождается хорошим исходом при хирургическом восстановлении. [ 6 ] Уровень смертности ( смертность ) при разрыве диафрагмы после тупой и проникающей травмы оценивается в 15–40% и 10–30% соответственно, но большую роль в определении исхода играют и другие травмы. [ 6 ] Грыжи органов брюшной полости наблюдаются у 3–4% лиц с травмой живота, обратившихся в травматологический пункт. [ 9 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]Повреждения диафрагмы наблюдаются у 1–7% людей со значительной тупой травмой. [ 6 ] и в среднем 3% травм живота. [ 9 ] Высокий индекс массы тела может быть связан с более высоким риском разрыва диафрагмы у людей, попавших в дорожно-транспортные происшествия. [ 6 ] Более 90% случаев происходят из-за травм в результате дорожно-транспортных происшествий. Из-за огромной силы, необходимой для разрыва диафрагмы, [ 3 ] редко повреждается только диафрагма, особенно при тупой травме; другие травмы связаны в 80–100% случаев. [ 4 ] [ 7 ] Фактически, если диафрагма повреждена, это указывает на то, что могли произойти более серьезные повреждения органов. Таким образом, смертность после диагноза разрыва диафрагмы составляет 17%, причем большинство смертей связано с легочными осложнениями. [ 7 ] Часто сопутствующие травмы включают головы , повреждения аорты , переломы таза и также длинных костей , а разрывы печени и . селезенки травмы [ 4 ] Сопутствующие травмы могут возникнуть более чем в трех четвертях случаев. [ 10 ]
История
[ редактировать ]В 1579 году Амбруаз Паре впервые описал разрыв диафрагмы у французского артиллерийского капитана, застреленного за восемь месяцев до смерти. Он умер от осложнений, вызванных разрывом. Используя данные вскрытия, Паре также описал разрыв диафрагмы у людей, перенесших тупую и проникающую травму. Сообщения о грыжах диафрагмы из-за травмы датируются как минимум 17 веком. Пети первым установил разницу между приобретенной и врожденной диафрагмальной грыжей , возникающей в результате врожденного порока развития диафрагмы. В 1888 году Науманн удалил грыжу желудка в левую грудную клетку, возникшую в результате травмы. [ 9 ]
Другие животные
[ редактировать ]
Разрыв диафрагмы — распространенное и хорошо известное осложнение тупой травмы живота у кошек и собак. По месту разрыва определяют органы, выпячивающиеся в плевральную полость. Чаще всего это окружные разрывы, возникающие в месте прикрепления диафрагмы и ребра. В этих случаях органы, в которых возникает грыжа, могут включать печень , тонкую кишку , желудок , селезенку , сальник и/или матку . Спинные разрывы встречаются редко и могут привести к прорастанию почки в грудную клетку. Симптомы включают затрудненное дыхание, рвоту, коллапс и отсутствие пальпируемых органов в брюшной полости. Симптомы могут быстро ухудшаться и привести к летальному исходу, особенно в случае сильного кровотечения, ушиба сердца или ущемления грыжи кишечника. Также возможно, что признаки могут быть лишь незначительными, и состояние может быть обнаружено только случайно через несколько месяцев или лет после травмы во время медицинского сканирования. [ 15 ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Харихаран Д., Сингхал Р., Кинра С., Чилтон А. (2006). «Посттравматическая внутригрудная селезенка с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта! Отчет о случае» . БМК Гастроэнтерол . 6:38 . дои : 10.1186/1471-230X-6-38 . ПМК 1687187 . ПМИД 17132174 .
- ^ Jump up to: а б с д Фурак Дж., Атанассиади К. (февраль 2019 г.). «Диафрагмальные и трансдиафрагмальные повреждения» . Журнал торакальных заболеваний . 11 (Приложение 2): S152–S157. дои : 10.21037/jtd.2018.10.76 . ISSN 2072-1439 . ПМК 6389556 . ПМИД 30906579 .
- ^ Jump up to: а б с д Мейсон Р.Дж., Слуцкий А., Мюррей Дж.Ф., Надель Дж.А., Готвей М.Б. (17 марта 2015 г.). Электронная книга «Учебник респираторной медицины Мюррея и Наделя» . Elsevier Науки о здоровье. стр. 1622–1623. ISBN 978-0-323-26193-7 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н
Карми-Джонс Р., Юркович Г.Дж. (март 2004 г.). «Тубая травма грудной клетки». Современные проблемы хирургии . 41 (3): 348–353. дои : 10.1016/j.cpsurg.2003.12.004 . ПМИД 15097979 .
Внезапное увеличение градиента давления между плевральной и брюшной полостями, возникающее при скоростной тупой травме, приведет к разрывам диафрагмы. Этот же градиент плевроперитонеального давления будет способствовать и миграции внутрибрюшинных структур в плевральную полость после разрыва. произошел. После смещения внутренних органов в плевральную полость нарушаются как сердечно-сосудистые, так и дыхательные функции.
- ^ Jump up to: а б с д и ж Макгилликадди Д., Розен П. (август 2007 г.). «Диагностические дилеммы и текущие споры при тупой травме грудной клетки». Emerg Med Clin North Am . 25 (3): 695–711, viii–ix. дои : 10.1016/j.emc.2007.06.004 . ПМИД 17826213 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м Шарфф-младший, Наунхайм К.С. (февраль 2007 г.). «Травматические повреждения диафрагмы». Клиника торакальной хирургии . 17 (1): 81–5. doi : 10.1016/j.thorsurg.2007.03.006 . ПМИД 17650700 .
- ^ Jump up to: а б с д и Вейант М.Дж., Фуллертон, Д.А. (2008). «Тупая травма грудной клетки». Семинары по торакальной и сердечно-сосудистой хирургии . 20 (1): 26–30. дои : 10.1053/j.semtcvs.2008.01.002 . ПМИД 18420123 .
- ^ Слайкер CW (март 2006 г.). «Визуализация повреждений диафрагмы». Радиол Клин Норт Ам . 44 (2): 199–211, vii. дои : 10.1016/j.rcl.2005.10.003 . ПМИД 16500203 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж Асенсио Дж.А., Петроне П., Демитриадес Д., комментарий Дэвиса Дж.В. (2003). «Травма диафрагмы». Мур Э.Э., Фелисиано Д.В., Маттокс К.Л. (ред.). Травма. Пятое издание . МакГроу-Хилл Профессионал. стр. 613–616. ISBN 0-07-137069-2 .
- ^ Jump up to: а б с д и ж Флейшер Г.Р., Людвиг С., Хенретиг Ф.М., Радди Р.М., Сильверман Б.К., ред. (2006). «Травма грудной клетки». Учебник детской неотложной медицины . Хагерстаун, Мэриленд: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. стр. 1446–7. ISBN 0-7817-5074-1 .
- ^ Бергер Д., Такала Дж. (сентябрь 2018 г.). «Детерминанты системного венозного возврата и влияние вентиляции с положительным давлением» . Анналы трансляционной медицины . 6 (18): 5. дои : 10.21037/атм.2018.05.27 . ISSN 2305-5847 . ПМК 6186556 . ПМИД 30370277 .
- ^ Jump up to: а б с Гао Р., Цзя Д., Чжао Х., ВэйВэй З., Янмин В.Ф. (сентябрь 2018 г.). «Диафрагмальная грыжа и разрыв перикарда, вызванные тупой травмой грудной клетки: обзор случая» . Журнал ухода за травмами . 25 (5): 323–326. дои : 10.1097/JTN.0000000000000395 . ISSN 1078-7496 . ПМК 6170143 . ПМИД 30216264 .
- ^ Дезир А, Дезир Б (5 марта 2012 г.). «КТ тупого разрыва диафрагмы» . Рентгенография . 32 (2): 477–496. дои : 10.1148/rg.322115082 . PMID 22411944 – через Радиологическое общество Северной Америки .
- ^ Дезир А, Гай Б (01 марта 2012 г.). «КТ тупого разрыва диафрагмы». Радиографика . 32 (2): 477–498. дои : 10.1148/rg.322115082 . ISSN 0271-5333 . ПМИД 22411944 .
- ^ Спаттини Дж., Росси Ф., Виньоли М., Лэмб Ч.Р. (2003). «Использование ультразвука для диагностики разрыва диафрагмы у собак и кошек» . Ветеринарная радиология и ультразвук . 44 (2): 226–230. дои : 10.1111/j.1740-8261.2003.tb01276.x . ISSN 1740-8261 . ПМИД 12718361 .