Лекарственная устойчивость
Лекарственная устойчивость — это снижение эффективности лекарства, такого как противомикробное или противоопухолевое средство , при лечении заболевания или состояния. [ 1 ] Этот термин используется в контексте устойчивости, которую «приобрели» патогены или раковые заболевания, то есть устойчивость развилась. Устойчивость к противомикробным препаратам и устойчивость к противоопухолевым препаратам бросают вызов клинической помощи и стимулируют исследования. Когда организм устойчив к более чем одному лекарственному средству, его называют множественной лекарственной устойчивостью .
Развитие устойчивости к антибиотикам, в частности, происходит из-за того, что лекарства действуют только на определенные бактериальные молекулы (почти всегда на белки). Поскольку препарат настолько специфичен, любая мутация в этих молекулах будет мешать или сводить на нет его разрушительный эффект, что приведет к устойчивости к антибиотикам. [ 2 ] Кроме того, растет обеспокоенность по поводу злоупотребления антибиотиками в животноводстве, на долю которого в одном только Европейском Союзе приходится в три раза больше объема, выдаваемого людям, что приводит к развитию сверхустойчивых бактерий. [ 3 ] [ 4 ]
Бактерии способны не только изменять фермент, на который действуют антибиотики, но также использовать ферменты для модификации самого антибиотика и, таким образом, нейтрализовать его. Примерами патогенов, изменяющих мишень, являются Staphylococcus aureus , ванкомицин-резистентные энтерококки и устойчивые к макролидам Streptococcus , тогда как примерами антибиотик-модифицирующих микробов являются Pseudomonas aeruginosa и устойчивые к аминогликозидам Acinetobacter baumannii . [ 5 ]
Короче говоря, отсутствие согласованных усилий со стороны правительств и фармацевтической промышленности, а также врожденная способность микробов развивать устойчивость со скоростью, опережающей разработку новых лекарств, позволяют предположить, что существующие стратегии разработки жизнеспособных, долгосрочных противомикробных методов лечения в конечном итоге обречены на провал. Без альтернативных стратегий приобретение патогенными микроорганизмами устойчивости к лекарствам выглядит, возможно, как одна из наиболее серьезных угроз общественному здравоохранению, с которыми человечество столкнется в 21 веке. [ 6 ] Одними из лучших альтернативных источников снижения вероятности развития устойчивости к антибиотикам являются пробиотики, пребиотики, пищевые волокна, ферменты, органические кислоты, фитогенные вещества. [ 7 ] [ 8 ]
Типы
[ редактировать ]Устойчивость к лекарствам, токсинам или химическим веществам является следствием эволюции и реакцией на давление, оказываемое на любой живой организм. Отдельные организмы различаются по своей чувствительности к используемому препарату, и некоторые из них с большей приспособленностью могут быть способны пережить лечение препаратом. Соответственно, признаки лекарственной устойчивости наследуются последующими потомками, в результате чего популяция становится более устойчивой к лекарствам. Если используемый препарат не сделает невозможным половое размножение, деление клеток или горизонтальный перенос генов во всей целевой популяции, неизбежно последует устойчивость к препарату. Это можно увидеть в раковых опухолях, где некоторые клетки могут развивать устойчивость к лекарствам, используемым в химиотерапии . [ 9 ] Химиотерапия заставляет фибробласты вблизи опухолей производить большое количество белка WNT16 B. Этот белок стимулирует рост раковых клеток, устойчивых к лекарствам. [ 10 ] микроРНК влияют на приобретенную лекарственную устойчивость раковых клеток, и это можно использовать в терапевтических целях. Также было показано, что [ 11 ] В 2012 году малярия стала новой угрозой в Юго-Восточной Азии и странах Африки к югу от Сахары , а устойчивые к лекарствам штаммы Plasmodium falciparum создают огромные проблемы для органов здравоохранения. [ 12 ] [ 13 ] Проказа демонстрирует возрастающую устойчивость к дапсону .
существует быстрый процесс разделения устойчивости Среди одноклеточных организмов , который называется горизонтальным переносом генов, при котором происходит прямой обмен генами, особенно в состоянии биопленки . [ 14 ] Подобный бесполый метод используется грибами и называется « парасексуальностью ». Примеры устойчивых к лекарствам штаммов можно найти у микроорганизмов. [ 15 ] такие как бактерии и вирусы, паразиты как эндо- , так и экто- , растения, грибы, членистоногие , [ 16 ] [ 17 ] млекопитающие, [ 18 ] птицы, [ 19 ] рептилии, [ 20 ] рыбы и земноводные. [ 20 ]
В домашних условиях устойчивые к лекарствам штаммы микроорганизмов могут возникнуть в результате, казалось бы, безопасных действий, таких как использование отбеливателя , [ 21 ] чистка зубов и полоскание рта, [ 22 ] использование антибиотиков, дезинфицирующих и моющих средств, шампуней и мыла, особенно антибактериального, [ 23 ] [ 24 ] мытье рук, [ 25 ] спреи для поверхностей, нанесение дезодорантов , солнцезащитных кремов и любых косметических или медицинских продуктов, инсектицидов и ванн. [ 26 ] Химические вещества, содержащиеся в этих препаратах, помимо вреда для полезных организмов, могут намеренно или непреднамеренно поражать организмы, у которых есть потенциал развития устойчивости. [ 27 ]
Механизмы
[ редактировать ]Четыре основных механизма, посредством которых микроорганизмы проявляют устойчивость к противомикробным препаратам: [ 28 ] [ 29 ]
- Инактивация или модификация лекарственного средства: например, ферментативная дезактивация пенициллина G у некоторых устойчивых к пенициллину бактерий посредством продукции β-лактамаз .
- Изменение сайта-мишени: например, изменение PBP — сайта-мишени связывания пенициллинов — у MRSA и других бактерий, устойчивых к пенициллину.
- Изменение метаболического пути: например, некоторым устойчивым к сульфонамидам бактериям не требуется парааминобензойная кислота (ПАБК), важный предшественник синтеза фолиевой кислоты и нуклеиновых кислот в бактериях, ингибируемых сульфаниламидами. Вместо этого, как и клетки млекопитающих, они начинают использовать уже сформированную фолиевую кислоту.
- Снижение накопления лекарств: за счет уменьшения проницаемости лекарств и/или увеличения активного оттока (откачивания) лекарств через поверхность клетки.
Механизмы приобретенной лекарственной устойчивости
[ редактировать ]Механизм | Антимикробный агент | Действие наркотиков | Механизм сопротивления |
---|---|---|---|
Уничтожить наркотик | Аминогликозид
Бета-лактамные антибиотики (пенициллин и цефалоспорин) хлорамфеникол |
Связывается с субъединицей 30S рибосомы, ингибируя синтез белка.
Связывается с пенициллинсвязывающими белками, ингибирует синтез пептидогликана. Связывается с субъединицей 50S рибосомы, ингибируя образование пептидных связей. |
Плазмида кодирует ферменты, которые химически изменяют лекарство (например, путем ацетилирования или фосфорилирования), тем самым инактивируя его.
Плазмида кодирует бета-лактамазы, которые раскрывают бета-лактамное кольцо, инактивируя его. Плазмида кодирует фермент, который ацетилирует лекарство, тем самым инактивируя его. |
Изменяет цель препарата | Аминогликозиды
Бета-лактамные антибиотики (пенициллин и цефалоспорин) Эритромицин Хинолоны Рифампин Триметоприм |
Связывается с субъединицей 30S рибосомы, ингибируя синтез белка.
Связывается с пенициллинсвязывающими белками, ингибирует синтез пептидогликана. Связывается с субъединицей рибосомы 50S, ингибируя синтез белка. Связывается с ДНК-топоизомеразой, ферментом, необходимым для синтеза ДНК. Связывается с РНК-полимеразой; ингибирование инициации синтеза РНК Ингибирует фермент, снижает уровень дигидрофолата, блокируя путь фолиевой кислоты. |
Бактерии производят измененные 30S рибосомы, которые не связываются с препаратом.
Бактерии вырабатывают измененные пенициллинсвязывающие белки, которые не связываются с препаратом. Бактерии образуют форму 50S-рибосомы, которая не связывается с лекарством. Бактерии вырабатывают измененную ДНК-топоизомеразу, которая не связывается с лекарством. Бактерии вырабатывают измененную полимеразу, которая не связывается с лекарством. Бактерии вырабатывают измененный фермент, который не связывается с лекарством. |
Препятствует поступлению лекарства или выводит его | Пенициллин
Эритромицин Тетрациклин |
Связывается с пенициллинсвязывающими белками, ингибирует синтез пептидогликана.
Связывается с субъединицей рибосомы 50S, ингибируя синтез белка. Связывается с субъединицей 30S рибосомы, ингибируя синтез белка путем блокирования тРНК. |
Бактерии меняют форму белков-поринов внешней мембраны, препятствуя проникновению лекарства в клетку.
Новая мембранная транспортная система предотвращает попадание лекарства в клетку. Новая мембранная транспортная система выкачивает лекарство из клетки. |
Метаболические затраты
[ редактировать ]Биологические затраты — это мера увеличения энергетического метаболизма, необходимого для достижения определенной функции. [ 32 ]
Лекарственная устойчивость имеет высокую метаболическую цену у патогенов [ 32 ] для которых данное понятие актуально (бактерии, [ 33 ] эндопаразиты и опухолевые клетки.) У вирусов эквивалентной «ценой» является сложность генома. Высокие метаболические затраты означают, что в отсутствие антибиотиков устойчивый патоген будет иметь меньшую эволюционную приспособленность по сравнению с чувствительными патогенами. [ 34 ] Это одна из причин, по которой адаптация к лекарственной устойчивости редко наблюдается в условиях отсутствия антибиотиков. Однако в присутствии антибиотиков преимущество в выживаемости компенсирует высокие метаболические затраты и позволяет размножаться устойчивым штаммам. [ нужна ссылка ]
Уход
[ редактировать ]У человека ген ABCB1 кодирует MDR1 (p-гликопротеин) , который является ключевым переносчиком лекарств на клеточном уровне. Если MDR1 сверхэкспрессируется, увеличивается устойчивость к лекарствам. [ 35 ] Следовательно, уровни ABCB1 можно контролировать. [ 35 ] У пациентов с высоким уровнем экспрессии ABCB1 использование вторичных методов лечения, таких как метформин, с некоторым успехом использовалось в сочетании с первичным медикаментозным лечением. [ 35 ]
Для борьбы с устойчивостью к антибиотикам , которая в настоящее время представляет собой широко распространенную проблему, используются препараты, предназначенные для блокирования механизмов устойчивости бактерий к антибиотикам. Например, устойчивость бактерий к бета-лактамным антибиотикам (таким как пенициллин и цефалоспорины ) можно обойти, используя антибиотики, такие как нафциллин , которые не подвержены разрушению определенными бета-лактамазами (группой ферментов, ответственных за расщепление бета-лактамов). . [ 36 ] С устойчивостью бактерий к бета-лактамам также можно бороться путем назначения бета-лактамных антибиотиков вместе с препаратами, блокирующими бета-лактамазы, такими как клавулановая кислота , чтобы антибиотики могли действовать, не разрушаясь сначала бактериями. [ 37 ] Исследователи осознали необходимость в новых препаратах, которые ингибируют бактериальные насосы , вызывающие устойчивость к множеству антибиотиков, таких как бета-лактамы , хинолоны , хлорамфеникол и триметоприм , путем выведения молекул этих антибиотиков из бактериальной клетки. [ 38 ] [ 39 ] Иногда можно синергически использовать комбинацию антибиотиков разных классов; то есть они работают вместе, чтобы эффективно бороться с бактериями, которые могут быть устойчивы только к одному из антибиотиков. [ 40 ]
Уничтожения резистентных бактерий также можно добиться с помощью фаготерапии специфический бактериофаг (вирус, убивающий бактерии). , при которой используется [ 41 ]
См. также
[ редактировать ]- Устойчивость к антибиотикам
- Фекальная бактериотерапия
- Массовое введение наркотиков
- Множественная лекарственная устойчивость
- Фармакоэпидемиология
- Физические факторы, влияющие на микробную жизнь
- Небольшой белок множественной лекарственной устойчивости
- Элефтерия террае
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Альфарук, КО; Сток, СМ; Тейлор, С; Уолш, М; Муддатир, АК; Вердуско, Д; Башир, А.Х.; Мохаммед, штат Огайо; Эльхассан, ГО; Харгинди, С; Решкин С.Ю.; Ибрагим, МЭ; Раух, К. (2015). «Устойчивость к химиотерапии рака: отсутствие реакции на лекарство от ADME до P-gp» . Международная организация раковых клеток . 15:71 . дои : 10.1186/s12935-015-0221-1 . ПМЦ 4502609 . ПМИД 26180516 .
- ^ «Резистентность к антибиотикам и эволюция» . Detectingdesign.com . [ нужна проверка ]
- ^ Харви, Фиона (16 октября 2016 г.). «Использование сильнейших антибиотиков на европейских фермах достигло рекордного уровня» . Хранитель . Проверено 1 октября 2018 г. [ нужна проверка ]
- ^ Дакенфилд, Джоан (30 декабря 2011 г.). «Устойчивость к антибиотикам из-за современной сельскохозяйственной практики: этическая перспектива». Журнал сельскохозяйственной и экологической этики . 26 (2): 333–350. дои : 10.1007/s10806-011-9370-y . ISSN 1187-7863 . S2CID 55736918 . [ нужна проверка ]
- ^ Фишер, Джед Ф.; Мобашеры, Шахриар (2010). «Энзимология бактериальной резистентности». Комплексные натуральные продукты II. Том 8: Ферменты и ферментные механизмы . Эльзевир. стр. 443–201. дои : 10.1016/B978-008045382-8.00161-1 . ISBN 978-0-08-045382-8 . [ нужна проверка ]
- ^ Форум Института медицины (США) по новым инфекциям; Кноблер, СЛ; Лимон, СМ; Наджафи, М.; Берроуз, Т. (2003). «Резюме и оценка». Чтение: Феномен резистентности микробов и переносчиков инфекционных заболеваний: последствия для здоровья человека и стратегии сдерживания - Резюме семинара - The National Academies Press . дои : 10.17226/10651 . ISBN 978-0-309-08854-1 . ПМИД 22649806 . [ нужна проверка ]
- ^ Джа, Раджеш; Дас, Разиб; Дуб, София; Мишра, Правин (2020). «Пробиотики (микробные препараты прямого кормления) в питании птицы и их влияние на использование питательных веществ, рост и продуктивность яйцекладки, а также здоровье кишечника: систематический обзор» . Животные . 10 (10): 1863. doi : 10.3390/ani10101863 . ПМК 7602066 . ПМИД 33066185 .
- ^ Джа, Раджеш; Мишра, Правин (19 апреля 2021 г.). «Пищевые волокна в питании птицы и их влияние на использование питательных веществ, продуктивность, здоровье кишечника и окружающую среду: обзор» . Журнал зоотехники и биотехнологии . 12 (1): 51. дои : 10.1186/s40104-021-00576-0 . ISSN 2049-1891 . ПМК 8054369 . ПМИД 33866972 .
- ^ «Толерантность и устойчивость к наркотикам» . Руководства Merck, потребительская версия .
- ^ «Химио-химия подрывает сама себя посредством мошеннической реакции» , BBC News , 5 августа 2012 г.
- ^ Гасаби М, Мансури Б, Мохаммади А, Дуйф ПХ, Шомали Н, Ширафкан Н, Мохтарзаде А, Барадаран Б (2019). «МикроРНК в борьбе с лекарственной устойчивостью рака: основные данные и клиническое применение». Журнал клеточной физиологии . х (3): 2152–2168. дои : 10.1002/jcp.26810 . ПМИД 30146724 . S2CID 52092652 .
- ^ МакГрат, Мэтт (5 апреля 2012 г.). «Сопротивление распространяло «компрометирующую» борьбу с малярией» . Новости Би-би-си .
- ^ Морель Р. (20 октября 2015 г.). «Лекарственно-устойчивая малярия может заразить африканских комаров» . Новости Би-би-си . Проверено 21 октября 2015 г.
- ^ Молин С., Толкер-Нильсен Т. (июнь 2003 г.). «Перенос генов происходит с повышенной эффективностью в биопленках и вызывает усиленную стабилизацию структуры биопленок». Современное мнение в области биотехнологии . 14 (3): 255–61. дои : 10.1016/S0958-1669(03)00036-3 . ПМИД 12849777 .
- ^ «Механизмы действия и резистентности лекарственных средств» . Тулане.edu .
- ^ Брун Л.О., Уилсон Дж.Т., Дэйнс П. (март 1983 г.). «Устойчивость к этииону у клещей крупного рогатого скота (Boophilus microplus) в Новой Каледонии» (PDF) . Международный журнал по борьбе с вредителями . 29 (1): 16–22. дои : 10.1080/09670878309370763 .
- ^ «Обзорная статья об устойчивости колорадского жука к инсектицидам» . Сайт Potatobeetle.org . Проверено 1 октября 2018 г.
- ^ Лунд М (1972). «Устойчивость грызунов к родентицидам-антикоагулянтам, с особым упором на Данию» . Бюллетень Всемирной организации здравоохранения . 47 (5): 611–8. ПМЦ 2480843 . ПМИД 4540680 .
- ^ Шефте Н., Бругерс Р.Л., Шафер Э.В. (апрель 1982 г.). «Отталкивание и токсичность трех химикатов для борьбы с птицами для четырех видов африканских зерноядных птиц». Журнал управления дикой природой . 46 (2): 453–7. дои : 10.2307/3808656 . JSTOR 3808656 .
- ^ Jump up to: а б «Журнал Reptiles Magazine, ваш источник статей по уходу, разведению и разведению рептилий и герпесов, а также статей для энтузиастов» . www.reptilechannel.com . Архивировано из оригинала 3 января 2011 г.
- ^ «Как бытовой отбеливатель убивает бактерии» . physorg.com .
- ^ «Compete50 Комплексные средства по уходу за полостью рта» . Архивировано из оригинала 3 апреля 2010 г. Проверено 18 июля 2010 г.
- ^ «Грязь на чистоте: антибактериальное мыло против обычного мыла» . Новости ЦБК . Архивировано из оригинала 6 августа 2011 года.
- ^ «Должно ли антибактериальное мыло быть объявлено вне закона?» . Как все работает . 07.11.2007.
- ^ Вебер DJ, Рутала В.А. (октябрь 2006 г.). «Использование бактерицидов дома и в медицинских учреждениях: существует ли связь между использованием бактерицидов и устойчивостью к антибиотикам?». Инфекционный контроль и госпитальная эпидемиология . 27 (10): 1107–19. дои : 10.1086/507964 . ПМИД 17006819 . S2CID 20734025 .
- ^ Юн К.С., Квон Д.Х., Стричарз Дж.П., Холлингсворт К.С., Ли Ш., Кларк Дж.М. (ноябрь 2008 г.). «Биохимический и молекулярный анализ устойчивости к дельтаметрину у постельного клопа (Hemiptera: Cimicidae)». Журнал медицинской энтомологии . 45 (6): 1092–101. doi : 10.1603/0022-2585(2008)45[1092:BAMAOD]2.0.CO;2 . ПМИД 19058634 . S2CID 27422270 .
- ^ «Антибактериальные чистящие средства» . Министерство здравоохранения и социальных служб Австралии. Архивировано из оригинала 4 марта 2015 года . Проверено 1 октября 2018 г.
- ^ Ли XZ, Никайдо Х (август 2009 г.). «Устойчивость бактерий к лекарствам, опосредованная оттоком: обновленная информация» . Наркотики . 69 (12): 1555–623. дои : 10.2165/11317030-000000000-00000 . ПМЦ 2847397 . ПМИД 19678712 .
- ^ Сандху П., Ахтер Ю. (январь 2018 г.). «Эволюция структурной приспособленности и многофункциональных аспектов микобактериальных транспортеров семейства RND». Архив микробиологии . 200 (1): 19–31. дои : 10.1007/s00203-017-1434-6 . ПМИД 28951954 . S2CID 13656026 .
- ^ Кэтрин А. Ингрэм, Джон Л. Ингрэм (2000). Введение в микробиологию, второе издание .
- ^ Кэтрин А. Ингрэм, Джон Л. Ингрэм (2000). Введение в микробиологию .
- ^ Jump up to: а б Гиллеспи С.Х., Макхью Т.Д. (сентябрь 1997 г.). «Биологическая цена устойчивости к противомикробным препаратам». Тенденции Микробиол . 5 (9): 337–9. дои : 10.1016/S0966-842X(97)01101-3 . ПМИД 9294886 .
- ^ Вихельхаус Т.А., Бёддингхаус Б, Безье С., Шефер В., Браде В., Людвиг А. (ноябрь 2002 г.). «Биологическая цена устойчивости к рифампицину с точки зрения Staphylococcus aureus» . Антимикробные средства и химиотерапия . 46 (11): 3381–5. doi : 10.1128/AAC.46.11.3381-3385.2002 . ПМЦ 128759 . ПМИД 12384339 .
- ^ Гендель, Надин; Шуурманс, Дж. Мерейн; Брюл, Стэнли; тер Куиле, Бенно Х. (август 2013 г.). «Компенсация метаболических затрат устойчивости к антибиотикам путем физиологической адаптации у Escherichia coli» . Антимикробные средства и химиотерапия . 57 (8): 3752–3762. дои : 10.1128/AAC.02096-12 . ISSN 0066-4804 . ПМЦ 3719774 . ПМИД 23716056 .
- ^ Jump up to: а б с Рамос-Пеньяфиель К, Оларте-Каррильо И, Серон-Мальдонадо Р, Розен-Фуллер Е, Кассак-Ипинья Х.Дж., Мелендес-Мьер Г., Кольясо-Халома Х., Мартинес-Товар А (сентябрь 2018 г.). «Влияние метформина на выживаемость пациентов с ОЛЛ, у которых экспрессируется высокий уровень гена лекарственной устойчивости ABCB1» . Журнал трансляционной медицины . 16 (1):245.doi : 10.1186 /s12967-018-1620-6 . ПМК 6122769 . ПМИД 30176891 .
- ^ Барбер М., Уотерворт П.М. (август 1964 г.). «Пенициллины и цефалоспорины, устойчивые к пенициллиназе» . Британский медицинский журнал . 2 (5405): 344–9. дои : 10.1136/bmj.2.5405.344 . ПМК 1816326 . ПМИД 14160224 .
- ^ Буш К. (январь 1988 г.). «Ингибиторы бета-лактамаз от лаборатории к клинике» . Обзоры клинической микробиологии . 1 (1): 109–23. дои : 10.1128/CMR.1.1.109 . ПМК 358033 . ПМИД 3060240 .
- ^ Уэббер М.А., Пиддок Ж.Дж. (январь 2003 г.). «Важность откачивающих насосов в борьбе с устойчивостью бактерий к антибиотикам» . Журнал антимикробной химиотерапии . 51 (1): 9–11. дои : 10.1093/jac/dkg050 . ПМИД 12493781 .
- ^ Тегос Г.П., Хейнс М., Страус Дж.Дж., Хан М.М., Болога К.Г., Опрея Т.И., Склар Л.А. (2011). «Ингибирование микробной эффлюксной помпы: тактика и стратегия» . Текущий фармацевтический дизайн . 17 (13): 1291–302. дои : 10.2174/138161211795703726 . ПМЦ 3717411 . ПМИД 21470111 .
- ^ Глю Р.Х., Миллеринг Р.С., Веннерстен К. (июнь 1975 г.). «Сравнительная синергическая активность нафциллина, оксациллина и метициллина в сочетании с гентамицином» . Антимикробные средства и химиотерапия . 7 (6): 828–32. дои : 10.1128/aac.7.6.828 . ПМК 429234 . ПМИД 1155924 .
- ^ Лин, Дерек М; Коскелла, Бритт; Лин, Генри С. (2017). «Фаготерапия: альтернатива антибиотикам в эпоху множественной лекарственной устойчивости» . Всемирный журнал желудочно-кишечной фармакологии и терапии . 8 (3): 162–173. дои : 10.4292/wjgpt.v8.i3.162 . ISSN 2150-5349 . ПМЦ 5547374 . ПМИД 28828194 .
Внешние ссылки
[ редактировать ]- БРЕМЯ резистентности и болезней в европейских странах — Проект ЕС по оценке финансового бремени устойчивости к антибиотикам в европейских больницах.
- Мерк - Толерантность и сопротивление
- База данных косметики
- Инструмент для мутаций лекарственной устойчивости HCMV
- Борьба с лекарственной устойчивостью - информативная статья о множественной лекарственной устойчивости.
- Битва насекомых: борьба с устойчивостью к антибиотикам
- MDRIpred : веб-сервер для прогнозирования ингибиторов против толерантных к лекарствам M. Tuberculosis, опубликовано в Chemistry Central Journal.
- CancerDR : База данных устойчивости к лекарствам от рака. Научные отчеты 3, 1445 г.