Дерматомиозит
| Дерматомиозит | |
|---|---|
 | |
| Дискретные красные зоны , превышающие суставы у человека с ювенильным дерматомиозитом. Они известны как папулы Готтрона. | |
| Специальность | Ревматология |
| Симптомы | Сыпь, мышечная слабость, потеря веса, лихорадка [ 1 ] |
| Осложнения | Кальциноз , воспаление легких, болезни сердца [ 1 ] [ 2 ] |
| Обычное начало | 40-50 лет [ 3 ] |
| Продолжительность | Долгосрочный [ 1 ] |
| Причины | Неизвестный [ 1 ] |
| Диагностический метод | На основе симптомов, анализов крови, электромиографии , биопсии мышц [ 3 ] |
| Дифференциальный диагноз | Полимиозит , включение миозит тела , склеродерма [ 3 ] |
| Уход | Лекарства, физическая терапия , физические упражнения, теплотерапия, ортопедия , вспомогательные устройства, отдых [ 1 ] |
| Медикамент | Кортикостероиды , метотрексат , азатиоприн [ 1 ] |
| Частота | ~ 1 на 100 000 человек в год [ 3 ] |
Дерматомиозит ( DM )-это долгосрочное воспалительное расстройство , которое поражает кожу и мышцы . [ 1 ] Его симптомы, как правило, являются кожной сыпью и ухудшающейся мышечной слабостью с течением времени. [ 1 ] Они могут возникнуть внезапно или развиваться в течение нескольких месяцев. [ 1 ] Другие симптомы могут включать потерю веса, лихорадку, воспаление легких или чувствительность к свету. [ 1 ] Осложнения могут включать в себя отложения кальция в мышцах или коже . [ 1 ]
Причина неизвестна. [ 1 ] Теории включают в себя то, что это аутоиммунное заболевание или результат вирусной инфекции . [ 1 ] Дерматомиозит может развиваться в виде паранеопластического синдрома, связанного с несколькими формами злокачественных новообразований. [ 4 ] Это тип воспалительной миопатии . [ 1 ] Диагноз обычно основан на некоторой комбинации симптомов, анализов крови, электромиографии и биопсии мышц . [ 3 ]
Восемьдесят процентов взрослых с дерматомиозитом взрослых имеют антитело специфичного для миозита (MSA). [ 5 ]
Шестьдесят процентов детей с ювенильным дерматомиозитом имеют антитело специфичного для миозита (MSA). [ 6 ]
Хотя никакого лекарства от состояния не известно, лечение обычно улучшает симптомы. [ 1 ] Лечение может включать лекарства, физиотерапию , физические упражнения, теплотерапию, ортопедические и вспомогательные устройства, а также отдых. [ 1 ] Лекарства в семействе кортикостероидов обычно используются с другими агентами, такими как метотрексат или азатиоприн, рекомендуемые, если стероиды не работают хорошо. [ 1 ] Внутривенное иммуноглобулин также может улучшить результаты. [ 1 ] Большинство людей улучшаются с лечением, а в некоторых условиях полностью разрешается. [ 1 ]
Около одного на 100 000 человек в год пострадали вновь. [ 3 ] Состояние обычно возникает у тех, кто в возрасте 40 и 50 лет, когда женщин страдают чаще, чем мужчины. [ 3 ] Люди любого возраста, однако, могут быть затронуты. [ 3 ] Состояние было впервые описано в 1800 -х годах. [ 7 ]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Основные симптомы включают несколько видов сыпи кожи , а также мышечная слабость как в плечах, так и в бедрах. [ 2 ]
Кожа
[ редактировать ]Одна форма, которую принимают сыпь, называется « Гелиотроп » (пурпурный цвет) или сирень, но также может быть красным . Это может произойти вокруг глаз вместе с отеками, но также происходит на верхней части груди или обратно, что называется «Шаль» (вокруг шеи) или «V-знаком» над грудью, а также может возникнуть на лице, плечи , бедра или руки. [ 8 ] Другая форма, которую принимает сыпь, называется знаком Готтрона , который является красной или фиолетовой, иногда чешуйчатой, слегка приподнятыми папулами , которые извергаются на любом из суставов пальцев ( метакарпофалангиальные суставы или межфаланговые суставы ). [ 8 ] [ 9 ] Папулы Готтрона также могут быть найдены над другими косниционными замещениями, включая локти, колени или ноги. Все эти сыпь ухудшается от воздействия солнечного света и часто очень зудящие, болезненные и могут кровоточить. [ 9 ]
Если у человека есть только результаты кожи, характерные для DM, без слабости или аномальных мышечных ферментов, то он или она могут испытывать амиопатический дерматомиозит (ADM), ранее известный как «миозит синуса -дерматомиозита». [ 10 ]
Мышцы
[ редактировать ]Люди с DM испытывают постепенно ухудшение мышечной слабости в проксимальных мышцах (например, плечи и бедра). [ 11 ] Задачи, которые используют эти мышцы: стоять от сидения, подъема и лазания по лестнице, могут становиться все труднее для людей с дерматомиозитом. [ 11 ]
Другой
[ редактировать ]Около 30% людей имеют опухшие, болезненные суставы, но это, как правило, мягкое. [ 12 ]
У некоторых людей это состояние влияет на легкие, и у них может быть кашель или затруднение дыхания. Если заболевание влияет на сердце, аритмии могут возникнуть . Если это затрагивает кровеносные сосуды в желудке или кишечнике, что чаще встречается у юношеского DM, люди могут рвать кровь , иметь черные движения кишечника или могут развить дыру где -то в своем желудочном тракте . [ 12 ]
Есть дополнительные осложнения, возможные при дерматомиозите. Эти осложнения включают в себя трудности с глотанием из -за влияния мышц в пищеводе, что может привести к недоеданию и может вызвать дыхание пищи или жидкостей в легкие.
- Примеры дерматомиозита
-
Папулы Готтрона на суставах пальцев -
Папулы Готтрона на локти человека с юношеским Д.М. -
Папулы Готтрона -
Участники Готтрона на человека с ювенильным DM -
Папулы Готтрона в тяжелом случае ювенильного дерматомиозита -
Гелиотроп с отек вокруг глаз -
Гелиотроп -
Лицевая сыпь -
Сильная сыпь на руках, вытягивая предплечье -
Предплечье сыпь
Причины
[ редактировать ]Причина неизвестна, но это может быть результатом первоначальной вирусной инфекции или рака, любого из которых может повысить аутоиммунный ответ. [ 12 ]
От 7 до 30% случаев дерматомиозита возникает из -за рака , вероятно, в качестве аутоиммунного ответа. [ 13 ] Наиболее часто связанными раком являются рак яичников , рак молочной железы и рак легких . [ 13 ] От 18 до 25 процентов людей с амиопатическим DM также рак. [ 9 ] Злокачественные новообразования в связи с дерматомиозитом более распространены после 60 лет.
В некоторых случаях унаследованы, и HLA подтипы HLA-DR3 , HLA-DR52 и HLA-DR6 , по-видимому, создают склонность к аутоиммунному дерматомиозиту. [ 12 ]
Диагноз
[ редактировать ]
Диагноз дерматомиозита основан на пяти критериях, которые также используются для дифференциальной диагностики в отношении полимиозита : [ 10 ]
- Мышечная слабость как у бедер, так и в обеих руках
- Используя анализ крови , обнаружение более высоких уровней ферментов, обнаруженных в скелетных мышцах , включая креатинкиназу , альдолазу и глутамат оксалоацетат , пируват -трансаминазы и лактатдегидрогеназа
- Используя электромиографию (тестирование электрической передачи сигналов в мышцах), поиск всех трех из: неустойчивых, повторяющихся, высокочастотных сигналов; Короткие, низкоэнергетические сигналы между скелетными мышцами и моторными нейронами , которые имеют несколько фаз ; и резкая активность, когда иглу вставляется в мышцу
- Изучение мышечной биопсии под микроскопом и обнаружение мононуклеарных белых кровяных клеток между мышечными клетками и поиск аномальных дегенерации и регенерации мышечных клеток, умирающих мышечных клеток и мышечных клеток, потребляемых другими клетками ( фагоцитоз )
- Сыпь, типичные для дерматомиозита, которые включают хелиотропную сыпь, знак Gottron и Gottron Papules
Пятый критерий - это то, что отличает дерматомиозит от полимиозита; Диагноз считается определенным для дерматомиозита, если три из пунктов с 1 по 4 присутствуют в дополнение к 5, вероятно, с любыми двумя в дополнение к 5, и возможно, если только один присутствует в дополнение к 5. [ 10 ]
Дерматомиозит связан с аутоантителами , особенно антителами против ядерных (ANA). [ 12 ] Около 80% людей с DM тестируют положительный результат на ANA, и около 30% людей имеют специфичные для миозита аутоантитела, которые включают антитела к аминоацил-тРНК-синтетазам ( антисинтетазные антитела ), включая антитела против гистидина-TRNA-лигазы ( анти-JO1 ); антитела к частица распознавания сигнала (SRP); и антитела против Mi-2 . [ 12 ]
Магнитно -резонансная визуализация может быть полезно для направления биопсии мышц и исследования вовлечения внутренних органов; [ 14 ] Рентген может использоваться для исследования совместного участия и кальцификации . [ 15 ]
Данный случай дерматомиозита может быть классифицирован как амиопатический дерматомиозит, если затронута только кожа, а мышечная слабость в течение более 6 месяцев не наблюдается в соответствии с одним обзором 2016 года, [ 10 ] или два года по сравнению с другим. [ 9 ]
Классификация
[ редактировать ]Дерматомиозит является формой системного расстройства соединительной ткани , класса заболеваний, которые часто включают аутоиммунную дисфункцию. [ 12 ] [ 16 ]
Он также была классифицирована как идиопатическая воспалительная миопатия , связанный с раком , наряду с полимиозитом, некротический аутоиммунный миозит, миозит и миозит тела спорадического включения . [ 17 ]
Форма этого расстройства, которое возникает до взрослой жизни, известна как ювенильный дерматомиозит . [ 18 ]
Уход
[ редактировать ]Никакого лекарства от дерматомиозита не известно, но симптомы можно лечить. Варианты включают лекарства, физиотерапию, физические упражнения, теплотерапию (включая микроволновую печь и ультразвук), ортопедические и вспомогательные устройства, а также отдых. Стандартное лечение дерматомиозита является кортикостероидным препаратом, приведенным либо в форме таблеток, либо внутривенно. Иммунодепрессанты, такие как азатиоприн и метотрексат , могут снизить воспаление у людей, которые плохо реагируют на преднизон . Периодическое лечение с использованием внутривенного иммуноглобулина также может улучшить восстановление. Другие иммуносупрессивные агенты, используемые для лечения воспаления, связанного с дерматомиозитом, включают циклоспорин А , циклофосфамид и такролимус . [ 19 ]
Физическая терапия обычно рекомендуется для предотвращения атрофии мышц и восстановить мышечную силу и диапазон движений. Многим людям с дерматомиозитом может понадобиться актуальная мазь, такая как местные кортикостероиды, для их кожного заболевания. Они должны носить высокозависимый солнцезащитный крем и защитную одежду. Хирургия может потребоваться для удаления отложений кальция, которые вызывают нервную боль и рецидивирующие инфекции. [ 20 ]
Противомалярийные препараты, особенно гидроксихлорохин и хлорохин , используются для лечения сыпи, как это делается для аналогичных состояний. [ 9 ]
Ритуксимаб используется, когда люди не реагируют на другие методы лечения. [ 21 ] [ 22 ]
По состоянию на 2016 год лечение амиопатического дерматомиозита у взрослых не имела убедительной доказательной базы; Опубликованные методы лечения включали противомалярийные препараты, стероиды , взятые или устно или применялись на кожу , ингибиторы кальциневрина , применяемые к коже, дапсоне , внутривенному иммуноглобулину , метотрексату , азатиоприну и микофенолату . Ни один не кажется очень эффективным; Среди них внутривенное иммуноглобулин имел лучшие результаты. [ 10 ]
Прогноз
[ редактировать ]До появления современных методов лечения, таких как преднизон, внутривенное иммуноглобулин, плазмаферез , химиотерапия и другие препараты, прогноз был плохим. [ 23 ]
Кожные проявления дерматомиозита могут улучшаться или не улучшаться с терапией параллельно с улучшением миозита. У некоторых людей слабость и сыпь решили вместе. В других они не связаны, а один или другой более сложный для контроля. Часто кожные заболевания сохраняются после адекватного контроля мышечной заболевания. [ 24 ] [ 25 ]
Риск смерти от этого состояния намного выше, если затронут сердце или легкие. [ 17 ] [ 20 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]Частота пика СД в возрасте от 40 до 50 лет, но заболевание может повлиять на людей всех возрастов. [ 26 ] [ 3 ] Это имеет тенденцию влиять на большее количество женщин, чем на мужчин. [ 3 ] Распространенность DM колеблется от одного до 22 на 100 000 человек. [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ]
История
[ редактировать ]Диагностические критерии были предложены в 1975 году и стали широко приняты. [ 9 ] [ 30 ] Амиопатический DM, также называемый миозитом DM SINE, был назван в 2002 году. [ 9 ]
Люди, которые пострадали от дерматомиозита
[ редактировать ]- Оперная певица Мария Каллас (1923–1977) якобы имела дерматомиозит с 1975 года до ее смерти. [ 31 ]
- Актер Лоуренс Оливье (1907–1989) имел дерматомиозит с 1974 года до его смерти. [ 32 ]
- Американский футбол, бегущий назад Рики Белл (1955–1984), занявший второе место для трофея Хейсмана в 1976 году, и выбор номер один в драфте НФЛ в 1977 году умер в возрасте 29 лет от сердечной недостаточности, вызванной этой болезнью. [ 33 ]
- Роб Бакман (1948–2011) Доктор, комик, автор и президент гуманистической ассоциации Канады . [ 34 ]
- Саманта , индийская актриса, диагностирована в 2022 году.
- Сухани Бхатнагар (2005–2024), индийская актриса. [ 35 ]
Исследовать
[ редактировать ]По состоянию на 2016 год исследования продолжались в причинах DM, а также биомаркерах ; [ 36 ] Клинические испытания продолжались для использования следующих препаратов в DM: ажулемическая кислота (фаза II), адренокортикотропный гормоновый гель (фаза IV, открытая метка), IMO-8400, антагонист Toll-подобного рецептора 7,8 и 9 (pH II ), абатацепт (фаза IV, открытая метка) и тиосульфат натрия (фаза II). [ 9 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час я Дж k л м не а п Q. ведущий с «Дерматомиозит» . Сад 2017. Архивировано с оригинала 5 июля 2017 года . Получено 13 июля 2017 года .
- ^ Jump up to: а беременный Callen JP, Wortmann RL (сентябрь 2006 г.). «Дерматомиозит». Клиники в дерматологии . 24 (5): 363–373. doi : 10.1016/j.clindermatol.2006.07.001 . PMID 16966018 .
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час я Дж «Дерматомиозит» . Норд (Национальная организация редких расстройств) . 2015. Архивировано из оригинала 19 февраля 2017 года . Получено 13 июля 2017 года .
- ^ Tudorancea AD, Ciurea PL, Vreju AF, Turkish At, Gofita CE, Criveanu C, Musetescu AE, Dynescu SC (июль 2021 г.). «Исследование дерматомиозита и связи с злокачественностью» . Текущий журнал о здоровье . 47 (3): 377–382. Doi : 10.12865/chsj.47.03.07 . PMC 8679146 . PMID 35003769 .
- ^ Тансли С.Л., Макхью Н.Дж., Уэддерберн Л.Р. (2013). «Взрослые и ювенильные дерматомиозит: объясняются ли отдельные клинические особенности нашим нынешним пониманием серологических подгрупп и патогенных механизмов?» Полем Исследование и терапию артрита . 15 (2): 211. doi : 10.1186/ar4198 . PMC 3672700 . PMID 23566358 .
Специфичные для миозита аутоантитела (MSA) теперь могут быть идентифицированы у 80% взрослых.
- ^ Papadopoulou C, Chew C, Wilkinson MG, McCann L, Wedderburn LR (июнь 2023 г.). «Ювенильный идиопатический воспалительный миозит: обновление патофизиологии и клинической помощи» . Природа обзоры ревматологии . 19 (6): 343–362. doi : 10.1038/s41584-023-00967-9 . PMC 10184643 . PMID 37188756 .
Приблизительно 60% пациентов с JDM являются положительными для специфического для миозита антитела (MSA).
- ^ «История дерматомиозита». Дерматомиозит . 2009. С. 5–8. doi : 10.1007/978-3-540-79313-7_2 . ISBN 978-3-540-79312-0 .
- ^ Jump up to: а беременный Callen JP (июнь 2010 г.). «Кожные проявления дерматомиозита и их лечения». Текущие ревматологические отчеты . 12 (3): 192–197. doi : 10.1007/s11926-010-0100-7 . PMID 204255525 . S2CID 29083422 .
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин час Kuhn A, Landmann A, Bonsmann G (октябрь 2016 г.). «Кожа в аутоиммунных заболеваниях и необходимости». Обзоры аутоиммунитета . 15 (10): 948–54. doi : 10.1016/j.autrev.2016.07.013 . PMID 27481041 .
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и Калландер Дж., Робсон Ю., Ингрэм Дж., Пигиет V (11 мая 2016 г.). «Лечение клинического амиопатического дерматомиозита у взрослых: систематический обзор». Британский журнал дерматологии . 179 (6): 1248–1255. doi : 10.1111/bjd.14726 . PMID 27167896 . S2CID 45638288 .
- ^ Jump up to: а беременный Dalakas MC (30 апреля 2015 г.). «Воспалительные мышечные заболевания» . Новая Англия Журнал медицины . 372 (18): 1734–1747. doi : 10.1056/nejmra1402225 . PMID 25923553 . S2CID 37761391 .
- ^ Jump up to: а беременный в дюймовый и фон глин Хадж-Али Р.А. (июнь 2013 г.). «Полимиозит и дерматомиозит - расстройства опорно -двигательного аппарата и соединительных тканей» . Merck Manuals Professional Edition. Архивировано с оригинала 12 октября 2015 года.
- ^ Jump up to: а беременный Rollo D, Abeni D, Tracanna M, Cape A, Amerio P (Octaber 2014). «Риск рака при дерматомиозите: систематический обзор литературы» . Итальянская газета дерматологии и венереологии . 149 (5): 525–537. PMID 24975953 .
- ^ Саймон Дж.П., Мари I, Жуэн Ф., Бойер О., Мартинет Дж. (14 июня 2016 г.). "Аутоиммунные миопатии: где мы стоим?" Полем Границы в иммунологии . 7 : 234. DOI : 10.3389/fimmu.2016.00234 . PMC 4905946 . PMID 27379096 .
- ^ Ramos-e-Silva M, Lima Pinto AP, Pirmez R, Cuzzi T, Carneiro S (1 октября 2016 г.). «Дерматомиозит-части 2: диагноз, связь со злокачественностью и лечение». Кожим . 14 (5): 354–358. PMID 27871347 .
- ^ «ICD-10 Системные расстройства соединительной ткани (M30-M36)» . ВОЗ. Архивировано из оригинала 8 февраля 2017 года . Получено 9 декабря 2016 года .
- ^ Jump up to: а беременный Даниэли М.Г., Геларди С., Война Ф., Кардиналатти П., Педини В., Габриэлли А (май 2016 г.). «Участие сердца при полимиозите и дерматомиозите». Обзоры аутоиммунитета . 15 (5): 462–5. Doi : 10.1016/j.autrev.2016.01.015 . PMID 26826433 .
- ^ Фельдман Б.М., Райдер Л.Г., Рид А.М., Пачман Л.М. (июнь 2008 г.). «Ювенильный дерматомиозит и другие идиопатические воспалительные миопатии детства». Лансет . 371 (9631): 2201–2212. doi : 10.1016/s0140-6736 (08) 60955-1 . PMID 18586175 . S2CID 205951454 .
- ^ «Дерматомиозит (DM)» . Библиотека медицинской концепции лектурио . Получено 11 июля 2021 года .
- ^ Jump up to: а беременный «Информация о дерматомиозите» . Национальный институт неврологических расстройств и инсульта. 27 июля 2015 года. Архивировано с оригинала 2 декабря 2016 года.
- ^ Малик А., Хаят Г., Калия Дж.С., Гусман М.А. (20 мая 2016 г.). «Идиопатические воспалительные миопатии: клинический подход и лечение» . Границы в неврологии . 7 : 64. DOI : 10.3389/fneur.2016.00064 . PMC 4873503 . PMID 27242652 .
- ^ Wright NA, Vleugels RA, Callen JP (январь 2016 г.). «Кожный дерматомиозит в эпоху биологических препаратов». Семинары в иммунопатологии . 38 (1): 113–21. doi : 10.1007/s00281-015-0543-z . PMID 26563285 . S2CID 7104535 .
- ^ Page 285 В: Лекция Thomson and Cotton. Заметки по патологии , Blackwell Scientific. Третье издание
- ^ «Дерматомиозит» . Информационный центр генетических и редких заболеваний (GARD) . Получено 11 июля 2021 года .
- ^ «Дерматомиозит» . Джонс Хопкинс Медицина . 19 ноября 2019 года . Получено 11 июля 2021 года .
- ^ Tymms KE, Webb J (декабрь 1985 г.). «Дерматополимиозит и другие заболевания соединительной ткани: обзор 105 случаев». Журнал ревматологии . 12 (6): 1140–1148. PMID 4093921 .
- ^ Cooper GS, Stroehla BC (май 2003 г.). «Эпидемиология аутоиммунных заболеваний». Обзоры аутоиммунитета . 2 (3): 119–125. doi : 10.1016/s1568-9972 (03) 00006-5 . PMID 12848952 .
- ^ Бернатски С., Джозеф Л., Пино К.А., Белинс П., Бовин Дж. Ф., Банерджи Д., Кларк А.Е. (июль 2009 г.). «Оценка распространенности полимиозита и дерматомиозита по административным данным: возраст, пол и региональные различия». Анналы ревматических заболеваний . 68 (7): 1192–1196. doi : 10.1136/ard.2008.093161 . PMID 18713785 . S2CID 21500536 .
- ^ Бендевальд М.Дж., Влажный Д.А., Ли Х, Дэвис М.Д. (2010). «Частота дерматомиозита и клинически амиопатический дерматомизит: популяционное исследование в округе Олмстед, штат Миннесота» . Архив дерматологии . 146 (1): 26–30. doi : 10.1001/archdermatol.2009.328 . PMC 2886726 . PMID 20083689 .
- ^ Бохан А., Питер Дж.Б. (13 февраля 1975 г.). «Полимиозит и дерматомиозит: (первая из двух частей)». Новая Англия Журнал медицины . 292 (7): 344–347. doi : 10.1056/nejm197502132920706 . PMID 1090839 . и Бохан А., Питер Дж.Б. (20 февраля 1975 г.). «Полимиозит и дерматомиозит: (вторая из двух частей)». Новая Англия Журнал медицины . 292 (8): 403–407. doi : 10.1056/nejm197502202920807 . PMID 1089199 .
- ^ «Греческий репортер:« Мария Каллас не убила себя от горя за оносис, редкая болезнь стоила ее карьеры и жизни » . GR Reporter. 28 декабря 2010 года. Архивировано с оригинала 4 января 2015 года . Получено 1 января 2015 года .
- ^ «Лоуренс Оливье умирает:« остальное - тишина » . Народный журнал. 24 июля 1989 года. Архивировано с оригинала 10 марта 2011 года . Получено 16 июля 2012 года .
- ^ "Забыто: Рики Белл" . Pro Football Weekly. 8 января 2010 года. Архивировано с оригинала 11 января 2010 года . Получено 26 января 2010 года .
- ^ Джонс Т (12 октября 2011 г.). «Некролог Роб Бакман» . Хранитель . Архивировано с оригинала 1 октября 2013 года . Получено 16 июля 2012 года .
- ^ « Дангал» актер Сухани Бхатнагар уступит дерматомиозиту: знай об этом редком состоянии » . The Times of India . 18 февраля 2024 года.
- ^ Ramos-e-Silva M, Pinto AP, Pirmez R, Cuzzi T, Carneiro SC (1 августа 2016 г.). «Дерматомиозит - Часть 1: Определение, эпидемиология, этиология и патогенез, а также клиники». Кожим . 14 (4): 273–279. PMID 27784516 .
Эта статья включает в себя материал общественного достояния из НИНДС ДЕРМАТОМОМИОЗИТНАЯ СТРАНИЦА . Министерство здравоохранения и социальных служб США . Получено 12 декабря 2016 года .
