Рейс 3130 авиакомпании Диргантара Эйр Сервис

Рейс 3130 авиакомпании Диргантара Эйр Сервис

Индонезийец зарегистрировал островитянина Бриттена Нормана, похожего на разбившийся самолет.
Несчастный случай
Дата	18 ноября 2000 г. ( 18.11.2000 )
Краткое содержание	Потеря управления из-за перегрузки и ошибки пилота .
Сайт	Рядом с аэропортом Датах Давай, район Лонг Панхангай, Регентство Малинау, Восточный Калимантан, Индонезия
Самолет
Тип самолета	Бриттен Норман BN-2 Islander
Оператор	Аэрокосмическая воздушная служба
Регистрация	ПК-ВИЙ
Начало рейса	Аэропорт Датах Давай , Махакам Улу Ридженси , Индонезия
Место назначения	Аэропорт Самаринда Теминдунг , Самаринда , Индонезия
Пассажиры	17 (в том числе 2 младенца и женщина на пятом месяце беременности)
Экипаж	1
Погибшие	0
Травмы	18
Выжившие	18

Рейс 3130 Dirgantara Air Service (DIR3130/AW3130) — регулярный внутренний пассажирский рейс, выполняемый компанией Dirgantara Air Service из аэропорта Датах Давай, Малинау Регентство, Восточный Калимантан, в аэропорт столицы провинции, аэропорт Самаринда Теминдунг , Самаринда, Восточный Калимантан. 18 ноября 2000 года самолет Britten Norman Islander BN-2, выполнявший рейс, срезал верхушки деревьев и вскоре после взлета врезался в лес недалеко от аэропорта. Поисково-спасательная группа сразу же обнаружила обломки рейса 3130 и выживших. В результате крушения никто не погиб, но все 18 человек на борту получили ранения; 11 из них получили серьезные ранения.

В итоговом отчете, опубликованном Национальным комитетом по безопасности на транспорте , сделан вывод, что катастрофа произошла из-за множества факторов, включая ошибку пилота , перегрузку и отсутствие безопасности в аэропорту ( взяточничество ). Неправильное восприятие пилотом, дополненное перегрузкой самолета, вызванной взяточничеством, впоследствии привело к крушению самолета. Авиакомпания прекратила свою деятельность в 2009 году и официально обанкротилась в 2013 году.

Несчастный случай

Бриттен-Норман Айлендер взлетел в 10:51 по местному времени, на борту находились 17 пассажиров, в том числе 2 младенца и беременная женщина на 5-м месяце, а также 1 член экипажа. Вскоре после взлета радист аэропорта заметил, что самолет скрылся за лесом. Самолет задел первое дерево и начал отклоняться влево. Затем он врезался в другое дерево и начал двигаться зигзагом. Затем самолет задел третье дерево и начал терять управление. Затем шасси ударилось о последнее зацепившееся дерево, а затем оно рухнуло вниз головой на лесную подстилку. Оба крыла были оторваны от фюзеляжа, топливо вытекло из законцовки правого крыла. Это создало опасный риск возгорания после удара, поскольку тип почвы на Борнео часто был легковоспламеняющимся.

Вскоре после крушения власти аэропорта Датах Давай быстро собрали поисково-спасательную группу. Обломки в итоге были найдены в 2 км от аэропорта. Все 18 человек на борту, в том числе двое младенцев и беременная женщина на 5-м месяце, получили ранения, из них 11 получили серьезные ранения. Экипаж самолета, которого опознали как капитана Абдула Хайи, пришлось доставить в Джакарту из-за переломов ног. Пострадавшие были доставлены в местную больницу и гражданскую больницу Вахаба Сьяхрани в Самаринде. Самолет был полностью потерян, передняя часть самолета «полностью разрушена». Руль направления и вертикальные стабилизаторы были найдены в 7 метрах от основных обломков. Фюзеляж был смят и сильно погнут. Пассажиры и члены экипажа первоначально оказались запертыми внутри обломков. Сиденья внутри самолета пришлось выкинуть из самолета, чтобы эвакуировать выживших.

Фон

В катастрофе участвовал самолет Britten Norman Islander BN-2 , зарегистрированный в Индонезии как PK-VIY. Изготовленный в 1981 году в Великобритании , он имел общий цикл работы 22,336 часов. Он имел одно место для экипажа и всего 9 пассажирских мест. Сертификат летной годности самолета был опубликован 27 сентября 2000 года. Все пассажиры и члены экипажа на борту были гражданами Индонезии. Единственный экипаж, капитан Абдул Хайи, налетал в общей сложности 7560 часов.

Аэродром принадлежит местному правительству и используется для проведения первых полетов. Координаты: 00 47 севера, 114 34 востока. Высота официально не публикуется, она измеряется только по данным высотомера самолета, который составляет около 650 футов над уровнем моря. Обозначение взлетно-посадочной полосы — 02 и 20. Длина взлетно-посадочной полосы — 750 метров, ширина — 23 метра. На взлетно-посадочной полосе 02 предусмотрена остановочная полоса длиной 30 метров. Поверхность взлетно-посадочной полосы асфальтированная, ее прочность позволяет разместить до CASA 212 самолетов . У него есть перрон, рулежная дорожка, но здание вышки отсутствует, поскольку аэродром является неуправляемым. Взлетно-посадочная полоса не оборудована указателями направления посадки, и из-за преобладающих местных ветров большую часть времени предпочтительным направлением взлета и посадки является взлетно-посадочная полоса 02. Существенным препятствием является холмистый лес в северном направлении продолжения взлетно-посадочной полосы 02. Первое препятствие находится на высоте около 200 футов над превышением ВПП и расположено примерно в 533,3 метра от конца ВПП 02, а второе препятствие находится на высоте около 500 футов над превышением ВПП 02, на расстоянии 1,262,9 метра. Уклон ВПП равен 3. % от направления ВПП 02.

Расследование

Первичное обследование

Обломки ПК-ВИЙ после крушения. На фотографии можно увидеть сильно раздавленный фюзеляж.

Следователи осмотрели обломки рейса 3130 и обнаружили, что во время крушения не было ни единого признака вращения пропеллера. Дальнейший осмотр обломков показал, что гребной винт, рычаги управления смесью и дроссельной заслонкой были полностью отведены назад. Это указывало на то, что в момент аварии двигатель мог не работать. Двигатель мог остановить капитан Абдул. Есть три возможности, вызвавшие отключение; это возгорание двигателя, отказ двигателя или действия в чрезвычайной ситуации.

Положение рычага, обнаруженное следователями на рейсе 3130

На винтах не было никаких признаков возгорания двигателя. Винты были обнаружены с малым шагом и без флюгера, что указывает на неправильную процедуру остановки двигателя. Обломки показали, что положение рычагов гребных винтов не было вызвано ударом. Все рычаги на постаменте погнулись влево из-за удара с правой стороны. Вполне возможно, что капитан Абдул не успеет выполнить правильную процедуру остановки двигателя. Это, а также тот факт, что настройки обоих двигателей были одинаковыми, указывают на то, что ни одного отказа двигателя не произошло. Осмотрено по одной свече зажигания от каждого цилиндра. Свечи были сухими и чистыми, что свидетельствовало об отсутствии признаков нарушения сгорания.

Следователи опросили выживших. Основываясь на заявлениях выживших, они утверждали, что самолет обслуживал больше пассажиров, чем обычно. Обычное количество пассажиров составляло 9, поскольку максимальное количество пассажирских мест - 9. В то время оно достигало 17. Ряд сидений, который обычно занимали 2 человека, пришлось сузить до 4 человек, в результате чего большая часть пассажирам не пристегивать ремни безопасности. Это и является причиной большого количества травм. Во время первоначального набора высоты самолет не набрал высоту и впоследствии разбился. Выжившие назвали причиной аварии перегрузку. Был проведен анализ веса и балансировки рейса 3130. Dirgantara Air Service В стандартных эксплуатационных процедурах указано, что максимальная взлетная полезная нагрузка с Датах Давай была ограничена 496 кг, тогда как фактическая взлетная полезная нагрузка составляла 913,5 кг, что превышало стандарты компании на 417,5 кг, или на 84% от разрешенной массы полезной нагрузки. Бриттен Норман указал, что максимальный взлетный вес (для высоты аэропорта Датах Давай, которая составляет 650 футов) составляет 6300 фунтов или 2860 кг. Взлетная масса самолета в Датах-Давай составляла 6,572 кг, что превышало максимальную взлетную массу производителя на 272 фунта или 4,32%. Однако компания Dirgantara Air Service утверждает, что максимальная взлетная масса составляет 6600 фунтов. Рассчитанный центр тяжести все еще находится внутри диапазона полета момента, но близок к задней границе диапазона. Триммер взлета самолета был установлен примерно на -1, что означало, что центр тяжести находился немного назад.

Расчет летно-технических характеристик показал, что при заявленной массе самолета 6,007 фунтов (допустимой для Датах Давай в соответствии с СОП авиакомпании) и работе двух двигателей самолет может подниматься на высоту до 200 футов от высоты взлетно-посадочной полосы на высоте 533,3 метра (первый раз). подъем сегмента). Самолет должен иметь возможность достигать высоты 500 футов на высоте 1,261 метра (набор высоты на втором участке). Такая производительность обеспечит безопасное преодоление существующих препятствий. Используя линеаризованную модель производительности с учетом фактического веса 6,572 фунта, чистый подъем по градиенту был рассчитан как 12,6%. Поправочный коэффициент, примененный к линеаризованной модели, привел к расчетному градиенту набора высоты 11%. При таком градиенте набора высоты самолет может достичь только 176 футов на дальности 533,3 м вместо требуемых 200 футов. На высоте 176 футов над уровнем земли аэропорта высота самолета над верхушками деревьев составляла 11 футов (предельная).

Анализ последовательности полета

Самолет совершил взлет с использованием двух двигателей и вращался со скоростью 70 узлов. Судя по интервью, в тот момент, когда самолет взлетел с Даты Давай, самолет, похоже, не набрал никакой высоты ни из -за нисходящего потока , ни из-за отказа двигателя, ни из-за того и другого. Заметив, что самолет не набирает высоту, капитан Абдул решил повернуть обратно в аэропорт и развернул самолет влево, чтобы избежать высоких деревьев. Этот маневр, заключающийся в развороте в аэропорт путем поворота налево, не был основан на опубликованных процедурах или визуальных схемах пути, поскольку они не были доступны для вылетов с взлетно-посадочной полосы 02. Следствие также не обнаружило какой-либо опубликованной информации об аварийном возвращении на аэродром. - базовые маневры. Понимая, что самолет продолжает терять высоту, капитан Абдул приготовился к вынужденной посадке. Времени на надлежащие действия в аварийной ситуации буквально не было, поскольку самолет продолжал падать с резким тангажем вниз.

Для вылета Datah Dawai первый сегмент полета охватывает диапазон 1600 футов, и самолет должен был набрать высоту 200 футов от взлетно-посадочной полосы. Однако полет достиг высоты всего 150 футов от высоты взлетно-посадочной полосы на расстоянии 6000 футов. Это свидетельство доказывало, что рейс 3130 был перегружен. В интервью с капитаном Абдулом выяснилось, что у него была привычка взлетать с Датах Давай на скорости 70 узлов, что быстрее, чем рекомендованная самолетом скорость взлета в 55–60 узлов. Он отметил, что это улучшит его показатели преодоления препятствий. Образ мышления/восприятия, полученный капитаном Абдулом, неверен, поскольку, если самолет взлетел на скорости 70 узлов, расстояние между самолетом и препятствиями (возвышенностью и деревьями) стало меньше. Поскольку расстояние между самолетом и препятствиями стало меньше, самолет должен набирать высоту с более высокой скоростью. Из-за перегрузки самолет поднялся, но его скорость снизилась. Преодолев препятствие, самолет потерял бы настолько большую скорость, что уже не смог бы набрать высоту. Эта комбинация привела к остановке рейса 3130.

Преступность

В компании Dirgantara Air Service заявили, что на борту самолета находились всего 9 пассажиров. Проверка грузовой ведомости и пассажирских билетов, а также беседы с пассажирами показали, что только 12 из 18 пассажиров имеют действительные билеты. Вес пассажиров в Датах Давай измерялся неправильно. Тот факт, что капитан Абдул и наземная команда не возражали против возможной перегрузки, указывает на то, что существовала общепринятая практика или понимание получения сверхлегальной прибыли от этой практики. Скорее всего, такая практика уже существовала и раньше.

Расследование установило, что экипаж Dirgantara Air Service ни разу не оформлял разрешение на все полеты из Самаринды. Это нарушение Правил безопасности гражданской авиации (CASR). Информационный офис аэропорта должен подписать разрешение на полет и, следовательно, контролировать процесс. При выполнении полетов Pioneer местное правительство требует, чтобы оператор нанимал местные предприятия/человеческие ресурсы для выполнения этой операции, например, для билетных касс, поставщиков и т. д. Менеджер зоны обслуживания авиалиний Диргантара в Самаринде отметил, что во многих случаях местный персонал не имеют квалификации или не имеют права работать в авиакомпании, но их все равно приходится принимать на работу. Это может повлиять на уровень безопасности операции. Следствие установило, что грузовых ведомостей было две. В оригинальном манифесте, полученном полицией района Тенгаронг и предположительно отправленном Датой Давай, значились семь взрослых, один ребенок и один младенец с несколькими предметами багажа. Второй манифест под номером 012905 предположительно был составлен в Самаринде. Номер в правом верхнем углу документа заклеен, очевидно, чтобы скрыть реальный номер документа. В манифесте говорилось, что на борту самолета находились восемь взрослых, двое детей и двое младенцев, а багажа не было. Это грубое нарушение процедур авиационной безопасности, которое можно классифицировать как умышленное проступок, если не рассматривать как преступное деяние.

Поскольку первый полет субсидируется местным правительством, есть некоторые проблемы, связанные с финансированием, оператору приходится компенсировать это, продавая билеты по очень низкой цене, чтобы простые люди могли позволить себе летать. Это сделало спрос со стороны пассажиров очень высоким. Однако авиакомпания не может принять решение об увеличении количества рейсов. Местное правительство, как спонсор, имеет право принимать решения. Высокий спрос и низкое предложение повышают эффективность взяточничества. Без строгого контроля сотрудник или представитель авиакомпании может взять взятку от пассажиров, которые не хотят ждать в очереди.

Пассажиры сообщили, что капитан Абдул заключил сделку по продаже мест двум последним пассажирам за 60 000 и 1 миллион рупий (реальная цена билета — 68 000 рупий). Пассажиры согласились заплатить цену, чтобы их включили в рейс. Капитан Абдул подтвердил, что такие сделки распространены и что он уже делал это раньше; однако он упомянул цену. Капитан Абдул и его старший пилот заявили, что такие практики часто применяются вместе со своими коллегами, чтобы получить дополнительные деньги, чтобы компенсировать их более низкую зарплату по сравнению с навыками и услугами, которые они имеют для выполнения задания компании.

Хотя Dirgantara Air Service действительно уведомила весь персонал и персонал о последствиях таких дисциплинарных мер, Dirgantara Air Service так и не осуществила такой контроль. Такое отсутствие контроля свидетельствует о том, что у персонала, вовлеченного в такую ​​практику, сложилась уверенность в том, что эта несанкционированная практика на самом деле приносит пользу и что она будет повторяться при любой возможности.

Вышеупомянутая практика стала угрозой безопасности, когда экипажи, соблазненные суммой денег, которую они получат, и зная, что для них не будет никаких негативных последствий, начали пренебрегать эксплуатационными ограничениями самолета. Все это можно квалифицировать как преступные деяния и пренебрежение безопасностью.

Заключение

NTSC завершил окончательный отчет и определил причину катастрофы. Причиной крушения стало неправильное восприятие капитаном Абдулом во время взлета. Он думал, что при более высокой скорости он достигнет оптимальных взлетных характеристик, но при этом самолет только приблизится к препятствию. Это вынудило самолет набрать высоту и наклониться выше, в то время как самолет был перегружен из-за капитана Абдула и наземных бригад, которые позволили загрузить в самолет больше пассажиров, чем количество имеющихся мест. Причиной такой перегрузки стали неправильный расчет общего веса, получение взятки от пассажиров, а также отсутствие системы контроля, предотвращающей подобную практику. По мере того, как самолет набирал высоту с более высокой скороподъемностью, скорость самолета начала падать. К тому времени, как рейс 3130 преодолел препятствие, он потерял слишком большую скорость. Самолет потерял высоту и рухнул на лес.

См. также

• Рейс 5481 авиакомпании Air Midwest
• Рейс 141 UTA : самая смертоносная катастрофа в истории Бенина , вызванная перегрузкой