Трабекулэктомия
| Трабекулэктомия | |
|---|---|
 Трабекулэктомия при лечении глаукомы | |
| МКБ-9-СМ | 12.64 |
| МеШ | Д014130 |
Трабекулэктомия — это хирургическая процедура, используемая при лечении глаукомы для снижения внутриглазного давления путем удаления части и глаза трабекулярной сети прилегающих структур. Это наиболее распространенная операция по поводу глаукомы , которая позволяет отвести внутриглазную влагу изнутри глаза под конъюнктиву, где она всасывается. Эта амбулаторная процедура чаще всего выполнялась под наблюдением анестезиолога с использованием ретробульбарной или перибульбарной блокады или комбинации местной и субтеноновой анестезии ( капсулы Тенона ). Из-за более высокого риска, связанного с бульбарной блокадой, местная аналгезия с легкой седацией становится все более распространенной. Общая анестезия используется редко, у пациентов с невозможностью сотрудничать во время операции.
Процедура
[ редактировать ]Под конъюнктивой и теноновой капсулой создают первоначальный карман и обрабатывают ложе раны от нескольких секунд до минут пропитанным митомицином С (ММС, 0,5–0,2 мг/мл) или 5-фторурацилом (5-ФУ, 50 мг/мл). губки. Эти химиотерапевтические средства помогают предотвратить повреждение фильтрующего пузырька от рубцевания, подавляя пролиферацию фибробластов. Альтернативно, для предотвращения суперрубцов за счет модуляции раны можно применять нехимиотерапевтические адъюванты, такие как имплантат ологен-коллагеновой матрицы. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Некоторые хирурги предпочитают разрезы конъюнктивы «на основе свода», в то время как другие используют конструкцию «на основе лимба» в корнеосклеральном соединении, что может облегчить доступ в глазах с глубокими бороздами. Затем в склере после тщательного прижигания области лоскута формируют лоскут частичной толщины с основанием на корнеосклеральном соединении, а под лоскутом создают оконное отверстие с помощью перфоратора Келли для удаления части склеры , шлеммова канала и трабекулярная сеть для входа в переднюю камеру . Из-за выхода жидкости радужная оболочка частично выпадет через склеростому, и поэтому ее обычно захватывают для выполнения иссечения, называемого иридэктомией . Эта иридэктомия предотвратит будущую закупорку склеростомы. Затем склеральный лоскут свободно пришивают на место несколькими швами. В конце процедуры конъюнктива герметично закрывается. [ нужна ссылка ]
Механизм
[ редактировать ]Внутриглазное давление можно снизить, обеспечив дренаж внутриглазной влаги следующими путями: (1) фильтрация через склеротомию вокруг краев склерального лоскута в фильтрующую пузырьку, которая образуется под конъюнктивой, (2) фильтрация через выходное отверстие. каналы склерального лоскута под конъюнктиву. (3) Фильтрация через соединительную ткань склерального лоскута под конъюнктиву. Перерезаны концы шлеммова канала. (4) ток жидкости в разрезанные концы шлеммова канала, коллекторные каналы и эписклеральные вены (5) в циклодиализную щель между цилиарным телом и склерой, если ткань рассечена позади склеральной шпоры. [ нужна ссылка ]
Послеоперационный уход
[ редактировать ]Лечение глаукомы обычно прекращают, чтобы улучшить приток водянистой жидкости к пузырьку. Лекарства для местного применения обычно состоят из капель антибиотика четыре раза в день и противовоспалительной терапии, например, капель преднизолона каждые два часа. На глаз накладывается щиток до тех пор, пока не пройдет анестезия (которая также обезболивает зрительный нерв) и зрение не возобновится.
Пациентам рекомендуется немедленно позвонить в случае боли, которую невозможно контролировать безрецептурными обезболивающими препаратами, или при ухудшении зрения, не тереть глаза и носить щиток на ночь в течение нескольких дней после операции.
Если во время операции применялся 5-ФУ или не применялся антифиброзный препарат, в течение 7–14 послеоперационных дней можно вводить 5 мг 5-ФУ ежедневно. В последующие дни или недели швы, удерживающие склеральный лоскут, можно разрезать с помощью лазерного лизиса, чтобы снизить внутриглазное давление за счет улучшения оттока. При лазерном лизисе швов лазер красного света и контактные линзы используются для неинвазивного проникновения в вышележащую конъюнктиву и разрезания черного нейлонового шва. Некоторые хирурги предпочитают накладывать регулируемые лоскутные швы во время трабекулэктомии, которые позже можно ослабить с помощью щипцов при кабинетной процедуре с щелевой лампой.
Послеоперационные проблемы
[ редактировать ]- Плоский пузырь – не сформируется, если не образуется в первые послеоперационные дни; Если причиной является раннее рубцевание, субконъюнктивальные инъекции 5-ФУ или модуляция раны ологеновой коллагеновой матрицей могут предотвратить прилипание конъюнктивы к ложу раны.
- Утечка пузырька – может привести к образованию плоского пузырька; подтекающие пузырьки можно устранить с помощью ологен-коллагеновой матрицы или повязочных контактных линз на несколько дней с последующим устранением утечек, если необходимо.
- Плоская передняя камера – реформа для предотвращения декомпенсации роговицы; часто можно сделать в кабинете у щелевой лампы с использованием вискоэластика, используемого при хирургии катаракты.
- Блебит – при инфекционном заболевании может перерасти в разрушительный эндофтальмит.
- Супрахориоидальное кровоизлияние – разрыв длинной задней цилиарной артерии в результате прогрессирующего растяжения с прогрессирующей серозной отслойкой сосудистой оболочки; обычно возникает через несколько дней после трабекулэктомии с острой болью, часто при натуживании
- Гипотония – ревизия раны [ 6 ]
- Образование катаракты – операция по удалению катаракты, если она визуально значима.
- Небольшой инкапсулированный пузырь – инъекция субконъюнктивального MMC и лидокаина может раздуть прилегающую конъюнктиву с последующим надрезом иглой на стороне пузырька и его расширением; альтернативно или вместе может быть реализовано использование биоразлагаемого спейсера или имплантата с ологеновой коллагеновой матрицей. [ 7 ]
Заключение
[ редактировать ]Трабекулэктомия является наиболее распространенной инвазивной операцией при глаукоме . Он очень эффективен при лечении запущенной глаукомы, что было продемонстрировано в крупных исследованиях глаукомы . [ нужна ссылка ] Даже если предыдущая трабекулэктомия оказалась неудачной, вторую трабекулэктомию можно выполнить в другом месте. Если основной причиной является рубцевание, во время второй процедуры необходимо усилить антифиброзную и противовоспалительную терапию. установку клапанного устройства при глаукоме В качестве альтернативы можно использовать .
Модификации
[ редактировать ]Трабекулэктомия претерпела многочисленные модификации, например фильтрующую трепанотрабекулэктомию (ТТЭ) — модификацию операции по Дж. Фронимопулосу. Создается треугольный склеральный лоскут, толщина которого составляет примерно половину толщины склеры. Трепанацию производят трепаном диаметром 2 мм. Склеральный край трепанационного отверстия прижигают теплом. [ 8 ]
Дополнительную глубокую диссекцию склеры также можно выполнить в ложе склеры с помощью трабекулэктомии, впервые предложенной Т. Дада и др.; [ 9 ] Глубокое иссечение склеры выполняется при непроникающих фильтрующих операциях, но не традиционно при трабекулэктомии. Пространство, созданное в результате глубокой диссекции склеры, предлагается для размещения определенных биосовместимых спейсеров или устройств, чтобы предотвратить субсклеральный фиброз и поддерживать хорошие результаты фильтрации в этой модифицированной операции.
Различные устройства использовались с методами трабекулэктомии с целью повышения безопасности процедуры, обеспечения дренажа водянистой влаги и поддержания проходимости пузырька. [ 10 ] Примерами устройств, модифицирующих трабекулэктомию, являются Ex-PRESS, Gelfilm, стент XEN Gel, антифибротические материалы (например, Ologen), мембрана ePTFE (расширенный политетрафторэтилен ) и PreserFlo MicroShunt. Требуется сравнение каждого из этих устройств на предмет эффективности и безопасности. [ 10 ] Имеются доказательства низкого качества о том, что использование имплантата Ex-PRESS, миниатюрного шунта из нержавеющей стали и человеческой амниотической мембраны в качестве дополнения к трабекулэктомии было связано со снижением внутриглазного давления у пациентов после одного года наблюдения по сравнению со стандартным методом. трабекулэктомия. [ 10 ] Кроме того, PreserFlo MicroShunt может помочь предотвратить такие осложнения, как послеоперационная гипотония или подтекание пузырьков; однако этот метод может иметь меньшую эффективность в снижении внутриглазного давления по сравнению со стандартными процедурами трабекулэктомии. [ 10 ]
Исследовать
[ редактировать ]Необходимы дальнейшие исследования для сравнения эффективности методов трабекулэктомии. Неясно, имеет ли хирургический подход на основе свода другой рейтинг безопасности, частоту осложнений, частоту хирургических неудач или эффективность по сравнению с методом лоскута конъюнктивы на основе лимба. [ 11 ]
В настоящее время нет опубликованных исследований, в которых сравнивалась бы эффективность и безопасность трабекулэктомии ab interno с использованием трабектома с другими процедурами лечения глаукомы. [ 12 ] Первым исследованием, в котором было сделано это, является рандомизированное контролируемое исследование TAGS, в котором изучалось, являются ли глазные капли или трабекулэктомия более эффективными в лечении распространенной первичной открытоугольной глаукомы. Через два года исследователи обнаружили, что зрение и качество жизни при обоих методах лечения одинаковы. В то же время глазное давление было ниже у людей, перенесших операцию, и в отдаленном периоде операция была более экономически эффективной. [ 13 ] [ 14 ]
История
[ редактировать ]Питер Гордон Уотсон и Джон Кэрнс разработали процедуру трабекулэктомии в 1970-х годах. [ 15 ]
См. также
[ редактировать ]Ссылки
[ редактировать ]- ^ Чиллино, С; Пейс Ф Ди; Чиллино Дж; Касуччо А. (сентябрь 2011 г.). «Биоразлагаемый имплантат с коллагеновой матрицей по сравнению с митомицином-С в качестве адъюванта при трабекулэктомии: 24-месячное рандомизированное клиническое исследование» . Глаз . 25 (12): 1598–606. дои : 10.1038/eye.2011.219 . ПМЦ 3234465 . ПМИД 21921953 .
- ^ Марей, HM; СС Мандур; А. Ф. Эллаква (октябрь 2012 г.). «Субсклеральная трабекулэктомия с использованием митомицина-С по сравнению с ологеном для лечения глаукомы». Журнал глазной фармакологии и терапии . 29 (3): 330–34. дои : 10.1089/jop.2012.0120 . ПМИД 23113645 .
- ^ Папаконстантину, Димитрис; Георгалас I; Кармирис Э; Диагуртас А; Кутсандреа С; Лады I; Апостолопулос М; Георгопулос Г. (февраль 2010 г.). «Трабекулэктомия с ологеном по сравнению с трабекулэктомией для лечения глаукомы: пилотное исследование». Акта Офтальмол . 88 (1): 80–85. дои : 10.1111/j.1755-3768.2009.01753.x . ПМИД 19900209 .
- ^ Розентретер, Андре; Шильд А.М.; Джордан Дж. Ф.; Кригльштейн Г.К.; Дитляйн Т.С. (сентябрь 2010 г.). «Проспективное рандомизированное исследование трабекулэктомии с использованием митомицина С в сравнении с ологеновым имплантатом при открытоугольной глаукоме» . Глаз . 24 (9): 1449–57. дои : 10.1038/eye.2010.106 . ПМИД 20733558 .
- ^ Нилфорушан, Навид; Ядгари М; Фалаваржани К.Г.; Афшар А.Е. (2010). «Оценка субконъюнктивальной имплантации Oculusgen* в качестве дополнения к трабекулэктомии» . Иранский J Офтальмол . 22 (2): 55–62. Архивировано из оригинала 20 ноября 2018 года . Проверено 3 ноября 2011 г.
- ^ Дитлейн Т.С., Розентретер А. «Вторичная субконъюнктивальная имплантация биоразлагаемой пористой коллагеновой матрицы для лечения глазной гипотонии после трабекулэктомии с митомицином С» (PDF) . Конгресс EGS, 2012 г., Копенгаген . Проверено 20 декабря 2012 г.
- ^ Курос П., Леше К.С., Сбейти З., Палмиеро П.М. «Ологенные имплантаты как вспомогательное средство при ревизионной операции после неудачной трабекулэктомии» (PDF) . Конгресс EGS, 2012 г., Копенгаген . Проверено 20 декабря 2012 г.
- ^ Сжаров Н., Драганская А. (июль 1984 г.). «[Фильтрационная трепано-трабекулэктомия с губчатым рубцом]». Клин Монбл Аугенхайлькд (на немецком языке). 185 (1): 55–58. дои : 10.1055/s-2008-1054571 . ПМИД 6482288 .
- ^ Танудж, Д; Амит С; Сапторши М; Минакши Дж. (май 2013 г.). «Комбинированная установка субконъюнктивального и субсклерального ологенового имплантата при трабекулэктомии» . Глаз . 27 (7): 889. doi : 10.1038/eye.2013.76 . ПМК 3709396 . ПМИД 23640614 .
- ^ Jump up to: а б с д Пак, Чонхён; Риттипайродж, Таницара; Ван, Сюэ; Э, Цзянь-Ю; Бикет, Аманда К. (13 марта 2023 г.). «Аппаратно-модифицированная трабекулэктомия при глаукоме» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2023 (3): CD010472. дои : 10.1002/14651858.CD010472.pub3 . ISSN 1469-493X . ПМК 10010250 . ПМИД 36912740 .
- ^ Тевентиран, Алекс Б.; Ким, Джин; Яо, ВэньЦзэн (26 августа 2021 г.). «Лоскуты конъюнктивальной трабекулэктомии на основе свода и на лимбальной основе при глаукоме» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (8): CD009380. дои : 10.1002/14651858.CD009380.pub3 . ISSN 1469-493X . ПМК 8407098 . ПМИД 34437715 .
- ^ Ху, Куанг; Шах, Анупа; Виргили, Джанни; Банс, Кэти; Газзард, Гас (04 февраля 2021 г.). «Аб-внутреннее трабекулярное шунтирование с использованием трабектома при открытоугольной глаукоме» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2021 (2): CD011693. дои : 10.1002/14651858.CD011693.pub3 . ISSN 1469-493X . ПМЦ 8094917 . ПМИД 33580495 .
- ^ «Запущенная глаукома: хирургическое вмешательство снижает внутриглазное давление более эффективно, чем глазные капли» . Доказательства NIHR (резюме на простом английском языке). Национальный институт исследований в области здравоохранения и ухода. 2022-03-31. дои : 10.3310/alert_49606 . S2CID 247918434 .
- ^ Кинг, Энтони Дж; Ферни, Гордон; Хадсон, Джемма; Кернохан, Эшли; Асуара-Бланко, Аугусто; Берр, Дженнифер; Гомер, Тара; Шабанинежад, Хосейн; Воробей, Джон М; Гаруэй-Хит, Дэвид; Бартон, Кейт; Норри, Джон; Макдональд, Элисон; Вейл, Люк; МакЛеннан, Грэм (декабрь 2021 г.). «Первичная трабекулэктомия в сравнении с глазными каплями от первичной глаукомы при впервые диагностированной запущенной глаукоме: РКИ TAGS» . Оценка технологий здравоохранения . 25 (72): 1–158. дои : 10.3310/hta25720 . hdl : 2164/18078 . ISSN 1366-5278 . ПМИД 34854808 .
- ^ «Питер Уотсон, FRCOphth 1931–2017» (PDF) .