✖


Jump to content

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
Специальность Онкология , гематология  Edit this on Wikidata
Обычное начало До 4 лет [ 1 ]
Уход Трансплантация стволовых клеток
Частота Ежегодно у одного-двух детей из миллиона диагностируется заболевание. [ 1 ]

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ) — редкая форма хронического лейкоза (рака крови), поражающая детей, обычно в возрасте четырех лет и младше. [ 2 ] Название JMML теперь охватывает все диагнозы, ранее называвшиеся ювенильным хроническим миелолейкозом (JCML), хроническим миеломоноцитарным лейкозом младенчества и синдромом инфантильной моносомии 7. Средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет два (2) года. [ 2 ] Всемирная организация здравоохранения включила ЮММЛ в подкатегорию миелодиспластических и миелопролиферативных заболеваний.

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Следующие симптомы являются типичными, которые приводят к тестированию на ЮММЛ, хотя у детей с ЮММЛ может наблюдаться любая их комбинация:

Большинство из этих состояний имеют общие неспецифические признаки и симптомы .

У детей с ЮММЛ и нейрофиброматозом 1 (НФ1) (около 14% детей с ЮММЛ также клинически диагностируется НФ1, хотя до 30% являются носителями мутации гена NF1) также могут проявляться любые из следующих симптомов, связанных с НФ1 (как правило, только маленькие дети с НФ1 подвергаются повышенному риску развития ЮММЛ):

  • 6 или более пятен цвета кофе с молоком (плоских, кофейного цвета) на коже.
  • 2 или более нейрофибромы (шишки размером с горошину, являющиеся доброкачественными опухолями) на коже или под ней.
  • Плексиформные нейрофибромы (большие участки кожи, которые кажутся опухшими)
  • Оптическая глиома (опухоль зрительного нерва, влияющая на зрение)
  • Веснушки под мышками или в паху
  • 2 или более узелков Лиша (крошечные коричневые или коричневые пятна на радужной оболочке глаза)
  • Различные деформации костей, включая искривление ног ниже колена, сколиоз или истончение большеберцовой кости.

Синдром Нунан (НС) может предрасполагать к развитию ЮММЛ или миелопролиферативного заболевания (МПЗ), связанного с НС (МПЛ/НС), которое напоминает ЮММЛ в первые недели жизни. Однако MPD/NS может разрешиться без лечения. У детей с ЮММЛ и синдромом Нунан также могут проявляться любые из следующих наиболее распространенных симптомов, связанных с синдромом Нунан:

  • Врожденные пороки сердца, в частности стеноз легочной артерии (сужение клапана от сердца к легким)
  • Неопущенные яички у мужчин
  • Избыток кожи и низкая линия роста волос на затылке.
  • Широко посаженные глаза
  • Брови ромбовидной формы
  • Уши низко посаженные, повернутые назад, с толстым внешним ободком.
  • Глубоко бороздчатый желобок (линия верхней губы)
  • Задержки в обучении

Генетика

[ редактировать ]

Около 90% пациентов с ЮММЛ имеют ту или иную форму генетической аномалии в клетках лейкемии, которую можно выявить с помощью лабораторных исследований. [ 3 ] Это включает в себя: [ 4 ]

Диагностика

[ редактировать ]

Для диагностики ЮММЛ необходимы следующие критерии: [ 8 ]

Все 4 из следующих:

По крайней мере один из: [ 10 ]

Или два или более из следующих критериев:

Эти критерии определяются с помощью анализов крови и анализов костного мозга.

Список дифференциальной диагностики включает инфекционные заболевания, такие как вирус Эпштейна-Барра , цитомегаловирус , вирус герпеса человека 6 , гистоплазма , микобактерии и токсоплазма , которые могут вызывать сходные симптомы.

Уход

[ редактировать ]

Существует два широко используемых протокола лечения ЮММЛ: трансплантация стволовых клеток и медикаментозная терапия. [ 12 ] Существует четыре распространенных подтипа международно признанных протоколов лечения, которые основаны и клинически проверены в географическом местоположении пациента: [ 13 ] [ 14 ] [ 15 ]

  • Северная Америка: исследование JMML Детской онкологической группы (COG)
  • Европа: исследование JMML Европейской рабочей группы по миелодиспластическим синдромам (EWOG-MDS).

Следующие процедуры используются в одном или обоих текущих клинических подходах, перечисленных выше:

Спленэктомия

[ редактировать ]

Теория, лежащая в основе спленэктомии при ЮММЛ, заключается в том, что селезенка может захватывать лейкозные клетки, что приводит к ее увеличению, поскольку содержит спящие клетки ЮММЛ, которые не уничтожаются лучевой терапией или химиотерапией для активных лейкозных клеток, что приводит к более позднему рецидиву, если селезенка повреждена. не удален. Однако влияние спленэктомии на регресс после трансплантации неизвестно. [ 16 ] Исследование COG JMML включает спленэктомию в качестве стандартного компонента лечения всех клинически стабильных пациентов. Исследование EWOG-MDS JMML позволяет врачу каждого ребенка определить, следует ли проводить спленэктомию, а большие селезенки обычно удаляют перед трансплантацией костного мозга. Если запланирована спленэктомия, пациентам с ЮММЛ рекомендуется получить вакцины против Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenza по крайней мере за две недели до процедуры. После спленэктомии пенициллин, возможно, придется вводить ежедневно, чтобы защитить пациента от бактериальных инфекций, от которых в противном случае была бы защищена селезенка; этот ежедневный профилактический режим часто будет продолжаться неопределенно долго. [ 17 ]

Химиотерапия

[ редактировать ]

Роль химиотерапии или других фармакологических методов лечения ЮММЛ перед трансплантацией костного мозга не прошла окончательных клинических испытаний, и ее важность до сих пор неизвестна. Химиотерапия сама по себе оказалась неспособной обеспечить долгосрочное выживание при ЮММЛ.

  • Традиционная химиотерапия в низких дозах. Исследования не показали влияния традиционной химиотерапии в низких дозах на продолжительность жизни пациентов с ЮММЛ. Некоторые комбинации 6-меркаптопурина с другими химиотерапевтическими препаратами дали такие результаты, как уменьшение размеров органов и увеличение или нормализация количества тромбоцитов и лейкоцитов.
  • Интенсивная химиотерапия: Полная ремиссия персистирующей формы ЮММЛ невозможна из-за небольшого, но значительного числа пациентов, у которых не проявляется агрессивная форма заболевания. [ 18 ] В исследовании COG JMML назначаются два цикла флударабина и цитарабина в течение пяти дней подряд вместе с 13-цис-ретиноевой кислотой во время и после него. Однако исследование EWOG-MDS JMML не рекомендует интенсивную химиотерапию перед трансплантацией костного мозга.
  • 13-цис-ретиноевая кислота ( изотретиноин ): в лаборатории 13-цис-ретиноевая кислота ингибировала рост клеток JMML. Поэтому исследование COG JMML включает 13-цис-ретиноевую кислоту в протокол лечения, хотя ее терапевтическая ценность для JMML остается спорной.

Трансплантация стволовых клеток

[ редактировать ]

Единственное лечение, которое привело к излечению ЮММЛ, — это трансплантация стволовых клеток, также известная как трансплантация костного мозга , с выживаемостью около 50%. [ 3 ] [ 11 ] Риск рецидива после трансплантации высок и достигает 50%. Как правило, клинические исследователи JMML рекомендуют пациенту назначить трансплантацию костного мозга как можно скорее после постановки диагноза. Прогнозируется, что чем моложе будет пациент на момент трансплантации костного мозга, тем лучше будет результат процедуры. [ 19 ]

  • Донор: трансплантаты от подходящего семейного донора (MFD), подходящего неродственного донора (MUD) и подходящего неродственного донора пуповинной крови показали одинаковую частоту рецидивов, хотя смертность, связанная с трансплантацией, выше при MUD из-за инфекционных причин. [ 19 ] Поэтому реципиентам трансплантатов MUD обычно предоставляется дополнительная медицинская защита, чтобы защитить ребенка от реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Пациентам с ЮММЛ трансплантация MUD оправдана, если MFD недоступна из-за низкой выживаемости без трансплантации костного мозга. [ 19 ]
  • Режим кондиционирования : исследование COG JMML включает восемь раундов общего облучения тела (TBI) и дозы циклофосфамида для подготовки организма ребенка JMML к трансплантации костного мозга. Однако использование ЧМТ является спорным из-за возможности поздних побочных эффектов, таких как замедление роста, бесплодие, неспособность к обучению и вторичный рак, а также того факта, что радиация может иметь разрушительные последствия для очень маленьких детей. Однако в этом исследовании он используется из-за опасений, что одной только химиотерапии может быть недостаточно для уничтожения спящих клеток JMML. В исследование JMML EWOG-MDS бусульфан включен вместо TBI, поскольку результаты исследования показали, что бусульфан более эффективен против лейкемии при JMML, чем при TBI. Исследование EWOG-MDS также включает циклофосфамид и мелфалан . в схему кондиционирования
  • Ведение после трансплантации: у пациентов может возникнуть рецидив, приводящий к неэффективности лечения. Его можно предотвратить, начав отмену у пациента иммунодепрессантов и/или начав инфузию донорских лимфоцитов. [ 20 ]
  • Трансплантат против лейкемии : Трансплантат против лейкемии [ 21 ] Много раз было показано, что он играет решающую роль в лечении ЮММЛ, и это обычно наблюдается у детей после трансплантации костного мозга в результате некоторой острой или хронической реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Наличие острой или хронической РТПХ связано с более низкой частотой рецидивов ЮММЛ. тщательное применение иммунодепрессантов При ЮММЛ необходимо для контроля РТПХ; Важно отметить, что дети, которые получают меньше этой профилактики, имеют более низкую частоту рецидивов. Доказано, что после трансплантации продолжающаяся иммуносупрессивная терапия успешно обращает вспять предполагаемое течение заболевания костного мозга, вызывая снижение необходимого процента доноров, а также предотвращая рецидив. [ 21 ] С другой стороны, инфузия донорских лимфоцитов (DLI) не часто помогает вернуть детей с ЮММЛ в состояние ремиссии.

Прогноз

[ редактировать ]

Прогноз означает, насколько хорошо пациент будет реагировать на лечение, исходя из его индивидуальных особенностей на момент постановки диагноза. В JMML три характерные области были определены как значимые для прогноза пациентов: [ 22 ]

Характеристика Значения, указывающие на более благоприятный прогноз
Секс Мужской
Возраст на момент постановки диагноза < 2 лет
Другие существующие условия Диагностика синдрома Нунан

Без лечения выживаемость детей в возрасте до пяти (5) лет с ЮММЛ составляет примерно 5%. [ 23 ] Только трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), обычно называемая трансплантацией костного мозга или (пуповинной) пуповинной крови, позволяет успешно вылечить ребенка от ЮММЛ. Недавние исследования показали, что при ТГСК выживаемость составляет примерно 50%. Рецидив представляет собой значительный риск после ТГСК у детей с ЮММЛ. Это наиболее частая причина смерти детей с ЮММЛ, перенесших трансплантацию стволовых клеток. Зарегистрирована частота рецидивов, достигающая 50%. Если первое лечение не было полностью успешным, у многих детей наступила ремиссия после того, как врач рекомендовал вторую трансплантацию стволовых клеток. [ 24 ]

После трансплантации костного мозга частота рецидивов у детей с ЮММЛ может достигать 50%. Рецидив часто возникает в течение нескольких месяцев после трансплантации, а риск рецидива значительно снижается через год после трансплантации. Значительное количество пациентов с ЮММЛ достигает полной ремиссии и длительного излечения после второй трансплантации костного мозга, поэтому эту дополнительную терапию всегда следует рассматривать для детей с рецидивом. [ нужна ссылка ]

Частота

[ редактировать ]

На JMML приходится 1–2% детских лейкозов каждый год; в Соединенных Штатах ежегодно диагностируется примерно 25-50 новых случаев, что также соответствует примерно 3 случаям на миллион детей. Никаких известных экологических причин JMML не существует. Поскольку около 10% пациентов диагностируют в возрасте до трех месяцев, считается, что ЮММЛ является врожденным заболеванием у этих детей. [ 12 ] [ 13 ] [ 25 ]

История

[ редактировать ]

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ) — миелодиспластическое и миелопролиферативное заболевание. [ 9 ] [ 26 ] [ 3 ] Диагностические критерии были первоначально установлены Neimeyer et al. в 1997 году [ 27 ] и 1998 г. и были включены в классификацию ВОЗ в 2008 г. [ 28 ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Перейти обратно: а б «Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз» . Детская исследовательская больница Св. Иуды . Проверено 24 сентября 2003 г.
  2. ^ Перейти обратно: а б Общество лейкемии и лимфомы. "Уход" . www.lls.org . Проверено 23 марта 2023 г.
  3. ^ Перейти обратно: а б с Чанг Т.Ю.; Дворжак CC; Ло МЛ (2014). «Прикроватная скамейка при ювенильном миеломоноцитарном лейкозе: понимание лейкемогенеза редкого детского лейкоза» . Кровь . 124 (16): 2487–2497. дои : 10.1182/blood-2014-03-300319 . ПМИД   25163700 .
  4. ^ Нимейер CM (2014). «Заболевания РАС у детей» . Гематологическая . 99 (11): 1653–1662. дои : 10.3324/haematol.2014.114595 . ПМЦ   4222471 . ПМИД   25420281 .
  5. ^ «Нейрофиброматоз | Виды, симптомы, диагностика и лечение» . www.cincinnatichildrens.org . Проверено 25 апреля 2023 г.
  6. ^ Прайор, Ян А.; Худ, Фиона Э.; Хартли, Джеймс Л. (15 июля 2020 г.). «Частота мутаций Ras при раке» . Исследования рака . 80 (14): 2969–2974. дои : 10.1158/0008-5472.CAN-19-3682 . ISSN   0008-5472 . ПМЦ   7367715 . ПМИД   32209560 .
  7. ^ Крац, Кристиан П.; Нимейер, Шарлотта М.; Каслберри, Роберт П.; Четин, Муалла; Бергштрассер, Ева; Эмануэль, Питер Д.; Хасле, Хенрик; Кардос, Габриэла; Кляйн, Корнелия; Кодзима, Сейджи; Старый, Ян; Требо, Моника; Зекка, Марко; Гелб, Брюс Д.; Тарталья, Марко (15 сентября 2005 г.). «Мутационный спектр PTPN11 при ювенильном миеломоноцитарном лейкозе и синдроме Нунан/миелопролиферативном заболевании» . Кровь . 106 (6): 2183–2185. дои : 10.1182/кровь-2005-02-0531 . ISSN   0006-4971 . ЧВК   1895140 . ПМИД   15928039 .
  8. ^ «Лечение миелодиспластических/миелопролиферативных заболеваний - Национальный институт рака» . 24 сентября 2003 г.
  9. ^ Перейти обратно: а б Тиу Р.В.; Секерес М.А. (2014). «Понимание перекрывающихся синдромов миелодиспластических / миелопролиферативных новообразований». Современное мнение в гематологии . 21 (2): 131–40. doi : 10.1097/MOH.0000000000000021 . ПМИД   24378705 . S2CID   28142057 .
  10. ^ Ли, Минг-Луэн; Йен, Сю-Джу; Чен, Шу-Джен; Хун, Гюн-И; Цао, Пей-Чен; Сун, Вэнь-Цзюэ (1 апреля 2016 г.). «Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз у недоношенного новорожденного, имитирующий неонатальный сепсис» . Педиатрия и неонатология . 57 (2): 149–152. дои : 10.1016/j.pedneo.2013.06.009 . ISSN   1875-9572 . ПМИД   24269860 .
  11. ^ Перейти обратно: а б Ёсида Н., Дойсаки С., Кодзима С. (2012). «Современное лечение ювенильного миеломоноцитарного лейкоза и влияние мутаций РАС». Педиатрические препараты . 14 (3): 157–63. дои : 10.2165/11631360-000000000-00000 . ПМИД   22480363 . S2CID   30523534 .
  12. ^ Перейти обратно: а б Общество лейкемии и лимфомы. "Уход" . www.lls.org . Проверено 23 марта 2023 г.
  13. ^ Перейти обратно: а б Сигер, Нэнси К. (2 октября 2018 г.). « Детская лейкемия: Руководство для семей, друзей и лиц, осуществляющих уход, 5-е изд. » . Журнал Consumer Health в Интернете . 22 (4): 398–400. дои : 10.1080/15398285.2018.1544824 . ISSN   1539-8285 . S2CID   86528106 .
  14. ^ Карагун, Барбарос Шахин; Шашмаз, Ильген; Антмен, Бюлент; Кылынч, Юрданур (5 сентября 2014 г.). «Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (ЮММЛ)» . Журнал педиатрических исследований . 1 (3): 118–126. дои : 10.4274/jpr.09797 . ISSN   2147-9445 .
  15. ^ Флото, К.; Крац, КП; Нимейер, CM (1 ноября 2007 г.). «Как редкая педиатрическая неоплазия может дать важное представление о биологических концепциях: взгляд на ювенильный миеломоноцитарный лейкоз» . Гематологическая . 92 (11): 1441–1446. дои : 10.3324/гематол.11280 . ISSN   0390-6078 . ПМИД   18024390 . S2CID   17912138 .
  16. ^ Заорский, Николай Григорьевич; Уильямс, Грэм Р.; Барта, Стефан К.; Эснаола, Нестор Ф.; Кропф, Патрисия Л.; Хейс, Шелли Б.; Мейер, Джошуа Э. (февраль 2017 г.). «Облучение селезенки при спленомегалии: систематический обзор» . Обзоры лечения рака . 53 : 47–52. дои : 10.1016/j.ctrv.2016.11.016 . ISSN   1532-1967 . ПМЦ   7537354 . ПМИД   28063304 .
  17. ^ Мейерсон, Ховард; Авадалла, Амад; Блидару, Джорджетта; Осей, Эбенезер; Шлегельмильх, июнь; Эглер, Рэйчел; Абу-Арджа, Ролла; Дин, Хильда (октябрь 2017 г.). «Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз с выраженной дифференцировкой миелоидных дендритных клеток CD141+» . Патология человека . 68 : 147–153. дои : 10.1016/j.humpath.2017.03.025 . ПМИД   28414089 .
  18. ^ Зимовка, Астрид; Дворжак, Кристофер С.; Штиглиц, Эллиот; Ло, Миньон Л. (23 ноября 2021 г.). «Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз в молекулярную эпоху: руководство для клиницистов по диагностике, стратификации риска и лечению» . Кровь продвигается . 5 (22): 4783–4793. дои : 10.1182/bloodadvances.2021005117 . ПМЦ   8759142 .
  19. ^ Перейти обратно: а б с Кояма, М.; Накано, Т.; Такешита, Ю.; Саката, А.; Савада, А.; Ясуи, М.; Окамура, Т.; Иноуэ, М.; Кава, К. (сентябрь 2005 г.). «Успешное лечение ЮММЛ с помощью родственной трансплантации костного мозга после кондиционирования пониженной интенсивности» . Трансплантация костного мозга . 36 (5): 453–454. дои : 10.1038/sj.bmt.1705047 . ISSN   1476-5365 . ПМИД   15968292 . S2CID   8427672 .
  20. ^ Ёшими, Аями; Нимейер, Шарлотта М.; Бомер, Виктория; Даффнер, Ульрих; Страм, Бриджит; Креенберг, Герман; Диллоо, Дагмар; Зинтл, Феликс; Клавиез, Александр; Вессманн, Вилли; Кременс, Бернхард (2005). «Анализ химеризма и последующее иммунологическое вмешательство после трансплантации стволовых клеток у пациентов с ювенильным миеломоноцитарным лейкозом» . Британский журнал гематологии . 129 (4): 542–549. дои : 10.1111/j.1365-2141.2005.05489.x . ISSN   1365-2141 . ПМИД   15877738 .
  21. ^ Перейти обратно: а б Пульсифер, Массачусетс; Адамс, Р.Х.; Аш, Дж; Петерсен, FB (1 января 2004 г.). «Успешное лечение рецидива ЮММЛ после неродственной аллогенной трансплантации с циторедукцией с последующей DLI и интерфероном-альфа: доказательства эффекта трансплантата против лейкемии при немоносомном 7-ММЛ» . Трансплантация костного мозга . 33 (1): 113–115. дои : 10.1038/sj.bmt.1704287 . ISSN   0268-3369 . ПМИД   14704663 . S2CID   22909903 .
  22. ^ Сатвани, Пракаш; Кан, Жюстин; Дворжак, Кристофер К. (01 февраля 2015 г.). «Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз» . Детские клиники Северной Америки . Детская лейкемия и рак. 62 (1): 95–106. дои : 10.1016/j.pcl.2014.09.003 . ISSN   0031-3955 . ПМИД   25435114 .
  23. ^ Каслберри, Роберт П.; Ло, Миньон Л.; Джаяпракаш, Налини; Петерсон, апрель; Кейси, Вики; Чанг, Майрон; Видеманн, Бриджит; Эмануэль, Питер Д. (16 ноября 2005 г.). «Оконное исследование фазы II ингибитора фарнезилтрансферазы R115777 (Zarnestra®) при нелеченом ювенильном миеломоноцитарном лейкозе (JMML): групповое исследование детской онкологии» . Кровь . 106 (11): 2587. doi : 10.1182/blood.V106.11.2587.2587 . ISSN   0006-4971 .
  24. ^ Фэн, Сяоцинь; Пэн, Чжиюн; Он, Юэлин; Ли, Чуньфу; Жуань, Юншэн; Лю, Сюань; Дин, Жунфанг; Тан, Ванься (13 ноября 2019 г.). «Улучшение выживаемости при ЮММЛ с помощью индукционного режима децитабин + цитарабин + флударабин перед трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток: исследование 33 случаев в одном центре» . Кровь . 134 (Supplement_1): 4267. doi : 10.1182/blood-2019-130488 . ISSN   0006-4971 . S2CID   209233950 .
  25. ^ Карагун, Барбарос Шахин; Шашмаз, Ильген; Антмен, Бюлент; Кылынч, Юрданур (5 сентября 2014 г.). «Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (JMML)» (PDF) . Журнал педиатрических исследований . 1 (3): 118–126. дои : 10.4274/jpr.09797 .
  26. ^ Ло МЛ (2010). «Детский миелодиспластический синдром: фокус на подходе к диагностике и лечению ювенильного миеломоноцитарного лейкоза» . Гематология . 2010 (1): 357–62. дои : 10.1182/asheducation-2010.1.357 . ПМИД   21239819 .
  27. ^ Нимейер CM; Арико М; Бассо Дж; Бионди А; Канту Райнольди А; Крейциг У; Хаас О; Харботт Дж; Хасле Х; Кердруп Г; Локателли Ф; Манн Дж; Столльманн-Гиббельс Б; Вант Веер-Кортхоф ET; Ван Веринг Э; Циммерманн М (1997). «Хронический миеломоноцитарный лейкоз в детстве: ретроспективный анализ 110 случаев. Европейская рабочая группа по миелодиспластическим синдромам у детей (EWOG-MDS)». Кровь 89 (10): 3534–43. ПМИД   9160658 .
  28. ^ Сетхи Н., Кушваха С., Дхингра Б., Пуджани М., Чандра Дж., Шукла С. (2013). «Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз» . Индийский журнал гематологии и переливания крови . 29 (3): 164–6. дои : 10.1007/s12288-012-0164-9 . ПМК   3710560 . ПМИД   24426365 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Juvenile_myelomonocytic_leukemia&oldid=1210831679"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: cfc55f8ef1dc09bdf018da3e68fe7647__1709122680
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/cf/47/cfc55f8ef1dc09bdf018da3e68fe7647.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Juvenile myelomonocytic leukemia - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)