Jump to content

Переливание тромбоцитов

(Перенаправлено из концентратов тромбоцитов )

Переливание тромбоцитов
Пакетик тромбоцитов
Клинические данные
Другие имена Тромбоцитарный концентрат, тромбоцитарный компонент
код АТС
Идентификаторы
ХимическийПаук
  • никто

Переливание тромбоцитов , также известное как концентрат тромбоцитов , используется для предотвращения или лечения кровотечений у людей с низким количеством тромбоцитов или плохой функцией тромбоцитов . [ 1 ] Часто это происходит у людей, получающих химиотерапию рака . [ 1 ] Профилактическое переливание крови часто проводят пациентам с уровнем тромбоцитов менее 10 х 10. 9 /Л. [ 2 ] Тем, у кого есть кровотечение, переливание крови обычно проводят в количестве менее 50 х 10. 9 /Л. [ 2 ] Сопоставление группы крови ( ABO , RhD ) обычно рекомендуется перед введением тромбоцитов. [ 2 ] Однако часто используются несовпадающие тромбоциты из-за отсутствия подходящих тромбоцитов. [ 3 ] Их вводят путем инъекции в вену . [ 4 ]

Побочные эффекты могут включать аллергические реакции , такие как анафилаксия , инфекция и повреждение легких . [ 2 ] Бактериальные инфекции относительно чаще встречаются у тромбоцитов, поскольку они хранятся при более высоких температурах. [ 2 ] Тромбоциты могут быть получены либо из цельной крови , либо путем афереза . [ 1 ] Они хранятся до пяти-семи дней. [ 1 ]

Переливание тромбоцитов вошло в медицинское применение в 1950-х и 1960-х годах. [ 1 ] [ 5 ] Он включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [ 6 ] [ 7 ] В некоторых версиях тромбоцитов лейкоциты частично удалены или подвергнуты гамма-облучению , что имеет особые преимущества для определенных групп населения. [ 8 ]

Использование лекарств

[ редактировать ]

Профилактика кровотечения

[ редактировать ]

Международные руководства рекомендуют назначать переливание тромбоцитов людям с обратимой недостаточностью костного мозга, чтобы снизить риск спонтанного кровотечения, когда количество тромбоцитов меньше 10 х 10. 9 /Л. [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ] Если у человека все в порядке, использование более высокого порога количества тромбоцитов не снижает риск дальнейшего кровотечения. [ 14 ]

Профилактика и лечение кровотечений

[ редактировать ]

Обзор людей с раком крови, получающих интенсивную химиотерапию или трансплантацию стволовых клеток, показал, что в целом переливание тромбоцитов происходит при количестве тромбоцитов менее 10 x 10. 9 /L уменьшал количество случаев кровотечений и дней со значительными кровотечениями. [ 15 ] Однако это преимущество наблюдалось только у определенных групп пациентов, и люди, перенесшие трансплантацию аутологичных стволовых клеток, не получили очевидной пользы. [ 15 ] Несмотря на профилактическое переливание тромбоцитов, у людей с раком крови часто возникают кровотечения, и следует учитывать другие факторы риска кровотечений, такие как воспаление и продолжительность тромбоцитопении. [ 13 ]

Существует мало доказательств использования профилактического переливания тромбоцитов людям с хронической недостаточностью костного мозга, такой как миелодисплазия или апластическая анемия . [ 16 ] Во многих руководствах рекомендуется не проводить рутинное профилактическое переливание тромбоцитов у людей с хронической недостаточностью костного мозга, а вместо этого следует применять индивидуальный подход. [ 11 ] [ 10 ] [ 13 ]

В нескольких исследованиях теперь оценивается польза профилактического переливания тромбоцитов у взрослых с денге и тяжелой тромбоцитопенией (количество тромбоцитов < 20 x 10). 9 /Л. [ 17 ] Нет никаких доказательств того, что это снижает риск кровотечения, но есть доказательства того, что они увеличивают риск вреда в результате переливания тромбоцитов (повышенный риск трансфузионной реакции, включая анафилаксию ). [ 17 ]

Порог переливания тромбоцитов

[ редактировать ]

Два обзора людей с раком крови, получающих интенсивную химиотерапию или трансплантацию стволовых клеток, показали, что в целом переливание тромбоцитов проводится при количестве тромбоцитов менее 10 x 10. 9 /л по сравнению с переливанием тромбоцитов, когда количество тромбоцитов меньше 20 или 30 x 10 9 /L не влиял на риск кровотечения. [ 14 ] [ 18 ]

Более высокие пороги переливания тромбоцитов использовались у недоношенных новорожденных, но это было основано на ограниченных доказательствах. [ 19 ] В настоящее время имеются доказательства того, что использование высокого порога количества тромбоцитов (50 х 10 9 /л) увеличивает риск смерти или кровотечения по сравнению с более низким порогом количества тромбоцитов (25 x 10 9 /л) у недоношенных новорожденных. [ 20 ]

В обзоре людей с раком крови сравнивались различные дозы переливания тромбоцитов. [ 21 ] Этот обзор не обнаружил различий в количестве людей, у которых наблюдалось клинически значимое кровотечение между переливаниями тромбоцитов, содержащих небольшое количество тромбоцитов (низкая доза – 1,1 х 10). 11 2 ) и те, которые содержали промежуточное количество тромбоцитов (промежуточная доза – 2,2 х 10 11 2 ). Этот обзор также не обнаружил различий в количестве людей, у которых было клинически значимое кровотечение между переливанием тромбоцитов, содержащих небольшое количество тромбоцитов, и теми, которые содержали большое количество тромбоцитов (высокая доза - 4,4 x 10 11 2 ). [ 21 ] В одном из включенных в обзор исследований сообщалось о реакциях на переливание крови. Авторы этого исследования предположили, что стратегия переливания высоких доз тромбоцитов может привести к более высокому уровню побочных эффектов, связанных с переливанием крови. [ 22 ]

До процедур

[ редактировать ]

Людям с низким количеством тромбоцитов профилактическое переливание тромбоцитов не требуется перед процедурами, которые имеют низкий риск возникновения кровотечения. [ 10 ] [ 13 ] [ 9 ] Процедуры с низким риском включают хирургические участки, которые не содержат большого количества кровеносных сосудов, например, хирургия катаракты, [ 13 ] или незначительные процедуры. [ 10 ] [ 13 ] Доказательства весьма неопределенны в отношении влияния переливания тромбоцитов перед операцией у людей с низким количеством тромбоцитов на смертность от всех причин, количество участников с кровотечениями после операции, серьезные нежелательные явления, связанные с хирургическим вмешательством или переливанием крови. [ 23 ]

Рекомендации рекомендуют безопасно устанавливать центральный венозный катетер , если количество тромбоцитов составляет 20 х 10. 9 /L или выше. [ 9 ] [ 13 ] Доказательства этого основаны на наблюдательных исследованиях, в которых кровотечение возникало из-за ошибки процедуры, а не из-за количества тромбоцитов. [ 13 ] [ 24 ]

Пороги переливания тромбоцитов для более серьезных процедур основаны только на мнении экспертов. [ 25 ] Руководящие принципы рекомендуют пороговое значение 50 x 10. 9 /л для обширной операции и порог 100 x 10. 9 /L для операций на головном мозге или задней части глаза. [ 10 ] [ 13 ] [ 11 ] Переливание тромбоцитов может быть показано пациентам со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием, чтобы обратить вспять эффект аспирина, если им требуется неотложная помощь. нейрохирургия, но не в том случае, если они лечатся без хирургического вмешательства. [ 26 ]

Лечение кровотечений

[ редактировать ]

Существует мало доказательств эффективности переливания тромбоцитов или оптимальной дозы, когда у человека с низким количеством тромбоцитов наблюдается активное кровотечение. Текущие рекомендации основаны на консенсусных руководящих принципах, принятых во всем мире. [ 10 ] [ 9 ]

Побочные эффекты

[ редактировать ]

Побочные эффекты могут включать аллергические реакции , такие как анафилаксия , инфекция и повреждение легких . [ 2 ] Бактериальные инфекции относительно чаще встречаются у тромбоцитов, поскольку они хранятся при более высоких температурах. [ 2 ]

Использование

[ редактировать ]

люди с гематологическими заболеваниями или раком . Большую часть переливания тромбоцитов получают [ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] Большинство из них назначаются для предотвращения кровотечения во время лечения химиотерапией или трансплантации стволовых клеток . [ 29 ] [ 28 ] [ 30 ] Большая часть остальных используется в общей медицине, кардиохирургии и интенсивной терапии . [ 29 ] [ 28 ] [ 30 ]

В отличие от других продуктов крови, спрос на переливание тромбоцитов в ряде стран мира растет. [ 27 ] Старение населения, увеличение числа людей с раком крови и изменения в лечении этих видов рака, вероятно, являются основными причинами роста спроса на тромбоциты. [ 27 ] С 1990 года количество трансплантаций стволовых клеток, выполняемых в Европе, выросло с 4200 до более чем 40 000 ежегодно. [ 31 ]

Переливание тромбоцитов вошло в медицинское применение в 1950-х и 1960-х годах. [ 1 ] Он включен в Список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения . [ 6 ]

Общество и культура

[ редактировать ]

В Соединенном Королевстве это обходится Национальной службе здравоохранения примерно в 200 фунтов за единицу. [ 32 ]

Производство

[ редактировать ]

Тромбоциты могут быть получены либо из донорской цельной крови , либо путем афереза . [ 1 ] Они хранятся до пяти-семи дней. [ 1 ]

Из компонентов тромбоцитов могли быть частично удалены лейкоциты (лейкоделированные), что снижает риск возникновения реакции на переливание крови. [ 33 ] Их можно лечить ультрафиолетовым светом, что снижает риск передачи некоторых инфекций. [ 34 ] Их можно подвергать гамма-облучению , что имеет особые преимущества для определенных групп населения (групп риска развития реакции «трансплантат против хозяина», связанной с переливанием крови ). [ 8 ]

  1. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час Фиск Дж.М., Пишотто П.Т., Снайдер Э.Л., Перрота П.Л. (2007). «Тромбоциты и сопутствующие продукты» . В Hillyer CD, Зильберштейн Л.Е., Несс П.М., Андерсон К.К., Робак Дж.Д. (ред.). Банки крови и трансфузиология: основные принципы и практика . Elsevier Науки о здоровье. стр. 308–310. ISBN  978-0443069819 . Архивировано из оригинала 12 января 2017 г.
  2. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г Коннелл NT (декабрь 2016 г.). «Трансфузионная медицина». Первичный уход . 43 (4): 651–659. дои : 10.1016/j.pop.2016.07.004 . ПМИД   27866583 .
  3. ^ Джозефсон CD, Кастильехо М.И., Грима К., Хиллиер CD (февраль 2010 г.). «Переливание тромбоцитов с несоответствием АВО: стратегии снижения воздействия на пациентов естественных гемолитических антител». Наука о переливании крови и аферезе . 42 (1): 83–88. дои : 10.1016/j.transci.2009.10.013 . ПМИД   20034854 .
  4. ^ Флэгг С (2015). «Внутривенная терапия» . В Линтоне AD (ред.). Введение в медико-хирургический уход . Elsevier Науки о здоровье. п. 287. ИСБН  978-1455776412 . Архивировано из оригинала 12 января 2017 г.
  5. ^ Дас ПК, Смит-Сибинга КТ, Хейли М.Р. (2012). Поддерживающая терапия в гематологии . Springer Science & Business Media. п. 190. ИСБН  978-1461325772 . Архивировано из оригинала 10 января 2017 г.
  6. ^ Перейти обратно: а б Всемирная организация здравоохранения (2019). Модельный список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения: 21-й список 2019 г. Женева: Всемирная организация здравоохранения. hdl : 10665/325771 . ВОЗ/MVP/EMP/IAU/2019.06. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
  7. ^ Всемирная организация здравоохранения (2021 г.). Примерный список основных лекарственных средств Всемирной организации здравоохранения: 22-й список (2021 г.) . Женева: Всемирная организация здравоохранения. hdl : 10665/345533 . ВОЗ/MHP/HPS/EML/2021.02.
  8. ^ Перейти обратно: а б Хиллиер К.Д., Зильберштейн Л.Е., Несс П.М., Андерсон К.К., Робак Дж.Д., ред. (2007). Клинические основные принципы и практика хранения крови и переливания крови . Elsevier Науки о здоровье. п. 320. ИСБН  978-0443069819 . Архивировано из оригинала 12 января 2017 г.
  9. ^ Перейти обратно: а б с д Кауфман Р.М., Джулбегович Б., Гернсхаймер Т., Кляйнман С., Тинмут А.Т., Капочелли К.Е. и др. (февраль 2015 г.). «Переливание тромбоцитов: руководство по клинической практике AABB» . Анналы внутренней медицины . 162 (3): 205–13. дои : 10.7326/M14-1589 . ПМИД   25383671 .
  10. ^ Перейти обратно: а б с д и ж «Переливание крови | Руководства и рекомендации | NICE» . www.nice.org.uk. ​18 ноября 2015 г. Архивировано из оригинала 16 января 2016 г. Проверено 21 января 2016 г.
  11. ^ Перейти обратно: а б с «Руководство по обращению с кровью пациентов | Национальное управление крови» . www.blood.gov.au . Архивировано из оригинала 15 января 2016 г. Проверено 21 января 2016 г.
  12. ^ Шиффер К.А., Болке К., Делани М., Хьюм Х., Магдалински А.Дж., Маккалоу Дж.Дж. и др. (январь 2018 г.). «Переливание тромбоцитов больным раком: обновление рекомендаций по клинической практике Американского общества клинической онкологии». Журнал клинической онкологии . 36 (3): 283–299. дои : 10.1200/jco.2017.76.1734 . ПМИД   29182495 .
  13. ^ Перейти обратно: а б с д и ж г час я Эсткорт Л.Дж., Бирчалл Дж., Аллард С., Бэсси С.Дж., Херси П., Керр Дж.П. и др. (февраль 2017 г.). «Руководство по применению переливания тромбоцитов» . Британский журнал гематологии . 176 (3): 365–394. дои : 10.1111/bjh.14423 . hdl : 1983/2061ef98-4b14-4dbf-ac06-3e1b75bc804f . ПМИД   28009056 . S2CID   207085807 .
  14. ^ Перейти обратно: а б Эсткорт Л.Дж., Стэнворт С.Дж., Дори С., Хоупвелл С., Тривелла М., Мерфи М.Ф. (ноябрь 2015 г.). «Сравнение различных пороговых значений количества тромбоцитов для определения профилактического переливания тромбоцитов для предотвращения кровотечений у людей с гематологическими заболеваниями после миелосупрессивной химиотерапии или трансплантации стволовых клеток» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2015 (11): CD010983. дои : 10.1002/14651858.cd010983.pub2 . ПМЦ   4717525 . ПМИД   26576687 .
  15. ^ Перейти обратно: а б Крайтон Г.Л., Эсткорт Л.Дж., Вуд Э.М., Тривелла М., Дори С., Стэнворт С. (сентябрь 2015 г.). «Только терапевтическая и профилактическая стратегия переливания тромбоцитов для предотвращения кровотечений у пациентов с гематологическими заболеваниями после миелосупрессивной химиотерапии или трансплантации стволовых клеток» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 9 (9): CD010981. дои : 10.1002/14651858.CD010981.pub2 . ПМК   4610062 . ПМИД   26422767 .
  16. ^ Малуф Р., Ашраф А., Хаджиниколау А.В., Дори С., Хоупвелл С., Эсткорт Л.Дж. (май 2018 г.). «Сравнение политики только терапевтического и профилактического переливания тромбоцитов для людей с врожденными или приобретенными нарушениями функции костного мозга» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2018 (5): CD012342. дои : 10.1002/14651858.cd012342.pub2 . ПМЦ   5985156 . ПМИД   29758592 .
  17. ^ Перейти обратно: а б Хан Асир М.З. (апрель 2017 г.). «Время прекратить профилактическое переливание тромбоцитов при лихорадке денге у взрослых». Ланцет . 389 (10079): 1583–1584. дои : 10.1016/s0140-6736(17)30545-7 . ПМИД   28283287 . S2CID   195671364 .
  18. ^ Эсткорт Л., Стэнворт С., Дори С., Хоупвелл С., Мерфи М.Ф., Тинмут А., Хеддл Н. и др. (Кокрейновская группа по гематологическим злокачественным новообразованиям) (май 2012 г.). «Профилактическое переливание тромбоцитов для профилактики кровотечений у больных с гематологическими заболеваниями после химиотерапии и трансплантации стволовых клеток». Кокрейновская база данных систематических обзоров (5): CD004269. дои : 10.1002/14651858.CD004269.pub3 . ПМИД   22592695 .
  19. ^ Нью Х.В., Берриман Дж., Болтон-Маггс П.Х., Кантуэлл С., Чалмерс Е.А., Дэвис Т. и др. (декабрь 2016 г.). «Методические рекомендации по переливанию крови плодам, новорожденным и детям старшего возраста» . Британский журнал гематологии . 175 (5): 784–828. дои : 10.1111/bjh.14233 . ПМИД   27861734 . S2CID   3360807 .
  20. ^ Керли А., Стэнворт С.Дж., Уиллоуби К., Фустоло-Ганнинк С.Ф., Венкатеш В., Хадсон С. и др. (январь 2019 г.). «Рандомизированное исследование порогов переливания тромбоцитов у новорожденных» . Медицинский журнал Новой Англии . 380 (3): 242–251. дои : 10.1056/nejmoa1807320 . ПМИД   30387697 .
  21. ^ Перейти обратно: а б Эсткорт Л.Дж., Стэнворт С., Дори С., Тривелла М., Хоупвелл С., Бланко П., Мерфи М.Ф. (октябрь 2015 г.). «Различные дозы профилактического переливания тромбоцитов для предотвращения кровотечений у людей с гематологическими заболеваниями после миелосупрессивной химиотерапии или трансплантации стволовых клеток» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2015 (10): CD010984. дои : 10.1002/14651858.CD010984.pub2 . ПМЦ   4724938 . ПМИД   26505729 .
  22. ^ Кауфман Р.М., Ассманн С.Ф., Триулзи Д.Д., Штраус Р.Г., Несс П., Грейнджер С., Слихтер С.Дж. (январь 2015 г.). «Нежелательные явления, связанные с переливанием крови, в исследовании дозы тромбоцитов» . Переливание . 55 (1): 144–153. дои : 10.1111/trf.12791 . ПМЦ   4293226 . ПМИД   25065959 .
  23. ^ Эсткорт Л.Дж., Малуф Р., Хоупвелл С., Дори С., Ван Вин Дж. и др. (Кокрейновская группа по гематологическим злокачественным новообразованиям) (апрель 2018 г.). «Использование переливания тромбоцитов перед люмбальной пункцией или эпидуральной анестезией для профилактики осложнений у людей с тромбоцитопенией» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2018 (4): CD011980. дои : 10.1002/14651858.CD011980.pub3 . ПМЦ   5957267 . ПМИД   29709077 .
  24. ^ Эсткорт Л.Дж., Десборо М., Хоупвелл С., Дори С., Стэнворт С.Дж. (декабрь 2015 г.). «Сравнение различных порогов переливания тромбоцитов до установки центральных линий у пациентов с тромбоцитопенией» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2015 (12): CD011771. дои : 10.1002/14651858.cd011771.pub2 . ПМЦ   4755335 . ПМИД   26627708 .
  25. ^ Эсткорт Л.Дж., Малуф Р., Дори С., Тривелла М., Хоупвелл С., Бирчалл Дж. (сентябрь 2018 г.). «Профилактическое переливание тромбоцитов перед операцией людям с низким количеством тромбоцитов» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2018 (9): CD012779. дои : 10.1002/14651858.cd012779.pub2 . ПМЦ   5687560 . ПМИД   30221749 .
  26. ^ Гринберг С.М., Зиай В.К., Кордонье С., Довлатшахи Д., Фрэнсис Б., Гольдштейн Дж.Н., Хемфилл Дж.К. 3-й, Джонсон Р., Кейгер К.М., Мак В.Дж., Мокко Дж., Ньютон Э.Дж., Рафф ИМ, Сансинг Л.Х., Шульман С., Селим М.Х., Шет К.Н., Спригг Н., Суннерхаген К.С.; Американская кардиологическая ассоциация/Американская ассоциация инсульта. Рекомендации 2022 года по ведению пациентов со спонтанным внутримозговым кровоизлиянием: рекомендации Американской кардиологической ассоциации/Американской ассоциации по борьбе с инсультом. Гладить. Июль 2022 г.;53(7):e282-e361. doi: 10.1161/STR.0000000000000407. Epub, 17 мая 2022 г. PMID: 35579034.
  27. ^ Перейти обратно: а б с Эсткорт ЖЖ (октябрь 2014 г.). «Почему увеличился спрос на компоненты тромбоцитов? Обзор» . Трансфузиологическая медицина . 24 (5): 260–268. дои : 10.1111/tme.12155 . ПМИД   25327286 . S2CID   10698976 .
  28. ^ Перейти обратно: а б с Чарльтон А., Уоллис Дж., Робертсон Дж., Уотсон Д., Икбал А., Тинегейт Х. (август 2014 г.). «Куда делись тромбоциты в 2012 году? Исследование практики переливания тромбоцитов на севере Англии». Трансфузиологическая медицина . 24 (4): 213–218. дои : 10.1111/tme.12126 . ПМИД   24957661 . S2CID   2537906 .
  29. ^ Перейти обратно: а б с Кэмерон Б., Рок Дж., Ольберг Б., Нейрат Д. (февраль 2007 г.). «Оценка триггеров переливания тромбоцитов в больнице третичного уровня». Переливание . 47 (2): 206–211. дои : 10.1111/j.1537-2995.2007.01090.x . ПМИД   17302765 . S2CID   36811397 .
  30. ^ Перейти обратно: а б Уитакер Б.И., Раджбхандари С., Харрис А. (2015). Отчет AABB по сбору, использованию и обращению с кровью пациентов за 2013 год . ААББ. Архивировано из оригинала 26 января 2016 г.
  31. ^ Пассвег Дж.Р., Бальдомеро Х., Бадер П., Басак Г.В., Бонини С., Дуарте Р. и др. (сентябрь 2018 г.). «Выравнивается ли использование трансплантации неродственных доноров в Европе? Отчет об исследовании деятельности Европейского общества по трансплантации крови и костного мозга за 2016 год» . Трансплантация костного мозга . 53 (9): 1139–1148. дои : 10.1038/s41409-018-0153-1 . ПМК   6128821 . ПМИД   29540849 .
  32. ^ Йентис С.М., Хирш Н.П., Ip J (2013). Анестезия и интенсивная терапия от А до Я: Энциклопедия принципов и практики . Elsevier Науки о здоровье. п. 147. ИСБН  978-0702053757 . Архивировано из оригинала 12 января 2017 г.
  33. ^ «Часто задаваемые вопросы: Лейкодеплеция эритроцитов и тромбоцитов» . transfusion.com.au . 14 декабря 2015 года. Архивировано из оригинала 13 июля 2017 года . Проверено 18 июля 2017 г.
  34. ^ Эсткорт Л.Дж., Малуф Р., Хоупвелл С., Тривелла М., Дори С., Стэнворт С.Дж., Мерфи М.Ф. (июль 2017 г.). «Тромбоциты с пониженным содержанием патогенов для профилактики кровотечений» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 7 (7): CD009072. дои : 10.1002/14651858.CD009072.pub3 . ПМК   5558872 . ПМИД   28756627 .
[ редактировать ]
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: ccc58e171850db7998177aca31c8e329__1720041900
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/cc/29/ccc58e171850db7998177aca31c8e329.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Platelet transfusion - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)