Тромбоцитарферез

Тромбоцитарферез
Мешок объемом 250 мл с вновь собранными тромбоцитами.
МКБ-10-ПКС	6А550З2, 6А551З2
МКБ-9-СМ	99.05
МеШ	D010983

Тромбоцитаферез (более точно называемый тромбоцитаферезом или тромбаферезом , хотя эти названия используются редко) — это процесс сбора тромбоцитов , чаще называемых тромбоцитами, компонента крови, участвующего в свертывании крови . Этот термин конкретно относится к методу сбора тромбоцитов, который осуществляется с помощью устройства, используемого при донорстве крови , которое отделяет тромбоциты и возвращает другие порции крови донору. Переливание тромбоцитов может быть спасительной процедурой для предотвращения или лечения серьезных осложнений, вызванных кровотечениями и кровоизлияниями, у пациентов с нарушениями, проявляющимися тромбоцитопенией (низким количеством тромбоцитов) или дисфункцией тромбоцитов. Этот процесс также можно использовать в терапевтических целях для лечения заболеваний, приводящих к чрезвычайно высокому количеству тромбоцитов, таких как эссенциальный тромбоцитоз .

Переливание тромбоцитов

Трансфузии тромбоцитов традиционно назначают пациентам, проходящим химиотерапию по поводу лейкемии , множественной миеломы , пациентам с апластической анемией , СПИДом , гиперспленизмом, идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ИТП), сепсисом , трансплантацией костного мозга, лучевой терапией , трансплантацией органов или операциями, такими как искусственное кровообращение . Следует избегать переливания тромбоцитов пациентам с тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП), поскольку это может ухудшить неврологические симптомы и острую почечную недостаточность , предположительно из-за образования новых тромбов по мере расходования тромбоцитов. Его также следует избегать у пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией (ГИТ) или диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови (ДВС-синдром).

У взрослых тромбоциты рекомендуются тем, у кого их уровень менее 10 000/мкл, или менее 20 000/мкл, если центральный венозный катетер устанавливается люмбальная пункция или серьезное хирургическое вмешательство. , или менее 50 000/мкл, если требуется

Тромбоциты цельной крови

Тромбоциты, собранные с помощью афереза ​​в Американского Красного Креста . донорском центре

Не во всех переливаниях тромбоцитов используются тромбоциты, собранные с помощью автоматического афереза. Тромбоциты также можно отделить от цельной крови, собранной при традиционном сдаче крови , но отделение тромбоцитов во время взятия имеет ряд преимуществ. Первое преимущество заключается в том, что тромбоциты цельной крови, иногда называемые «случайными» тромбоцитами, полученными из одной донации, недостаточно многочисленны для введения дозы взрослому пациенту. Их необходимо собрать от нескольких доноров для создания единого переливания, а это усложняет обработку и увеличивает риск заболеваний , которые могут распространяться через переливаемую кровь, таких как вирус иммунодефицита человека .

Сбор тромбоцитов от одного донора также упрощает сопоставление человеческого лейкоцитарного антигена (HLA), что повышает вероятность успешного переливания крови. Поскольку поиск совместимых доноров для переливаний, совместимых по HLA, требует много времени, сбор полной дозы от одного донора более практичен, чем поиск нескольких совместимых доноров.

Продукты тромбоцитарфереза ​​также легче проверить на бактериальное загрязнение, которое является основной причиной смертности, связанной с переливанием крови. Объединение тромбоцитов цельной крови часто осуществляется в «открытой» системе, где контейнеры с тромбоцитами соединены таким образом, что тромбоциты могут подвергаться воздействию воздуха, а объединенные тромбоциты необходимо быстро переливать, чтобы любое загрязнение не успело вырасти.

Проблемы с аферезом включают стоимость оборудования, используемого для сбора. Тромбоциты цельной крови также не требуют какого-либо дополнительного привлечения доноров, поскольку их можно получать из донорской крови, которая также используется для эритроцитов и компонентов плазмы .

Тромбоцитопения из-за недостаточной продукции

К реципиентам в эту категорию относятся те, кто проходит химиотерапию, люди с миелофтизной анемией , СПИДом или апластической анемией . При наличии показаний следует проводить переливания (один концентрат тромбафереза) до восстановления функции тромбоцитов, обычно примерно два раза в неделю. Хирургическое кровотечение, вызванное исключительно тромбоцитопенией, возникает, когда тромбоциты < 50 000/мкл, тогда как спонтанное кровотечение возникает, когда тромбоциты < 10 000/мкл. У больных с тромбоцитопенией могут развиться «сухие» кровотечения, то есть только петехии и экхимозы . У них не возникнут фатальные геморрагические явления, если только у них сначала не возникнет обширное кровотечение из слизистых оболочек или «влажное» кровотечение. Следовательно, у пациентов без кровотечения или только с «сухим» кровотечением порог переливания должен составлять от 5000 до 10 000/мкл. Более консервативный порог 20 000/мкл следует использовать у пациентов с лихорадкой или другими факторами риска кровотечения. У пациентов с активным кровотечением или перед операцией пороговый уровень должен составлять 50 000/мкл. Неподтвержденный, но полезный способ определить, выздоравливает ли пациент от тромбоцитопении, вызванной химиотерапией, — это измерение «сетчатых» тромбоцитов или молодых РНК-содержащих тромбоцитов, что означает, что пациент начинает вырабатывать новые тромбоциты.

Иммунная тромбоцитопения

К реципиентам этой категории относятся пациенты с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой или тромбоцитопенией, вызванной лекарственными препаратами. Переливание тромбоцитов этой группе пациентов обычно не рекомендуется, поскольку основная причина связана с антителами, разрушающими тромбоциты, поэтому любые вновь перелитые тромбоциты также будут уничтожены. Переливание тромбоцитов может использоваться в ситуациях экстренного кровотечения, когда тромбоциты могут быть использованы организмом до того, как иммунная система уничтожит их.

Измененные функции тромбоцитов

Нарушения функции тромбоцитов могут быть врожденными или приобретенными. Большинство из этих нарушений легкие и могут поддаваться терапии десмопрессином (дДАВП). Переливание не обязательно требуется. Однако при некоторых более тяжелых заболеваниях, таких как тромбастения Гланцмана , могут потребоваться переливания большого количества тромбоцитов. Количество переливаний можно сократить, если этим пациентам вводить рекомбинантный человеческий фактор VIIa. поскольку основной причиной являются антитела к гликопротеинам тромбоцитов IIb/IIIa .

Операция сердечно-легочного шунтирования

Операция искусственного кровообращения может привести к разрушению значительной части тромбоцитов пациента и сделать оставшиеся жизнеспособные тромбоциты дисфункциональными. Показания к переливанию крови у таких пациентов противоречивы. Общие рекомендации рекомендуют не переливать пациентам профилактически, а только в случае обильного кровотечения, а также давать десмопрессин.

Лекарственная дисфункция тромбоцитов

Наиболее распространенным из них является аспирин и аналогичный ему класс препаратов – НПВП . Пациентам с острым коронарным синдромом обычно назначают другие антитромбоцитарные препараты, такие как клопидогрель и тиклопидин . Когда после введения этих препаратов проводится хирургическое вмешательство, кровотечение может быть серьезным. Переливание крови в этих обстоятельствах не является однозначным, и необходимо использовать клиническую оценку.

Ожидаемое увеличение тромбоцитов после переливания

Увеличение количества тромбоцитов, а также выживаемость тромбоцитов после переливания зависят от дозы введенных тромбоцитов и площади поверхности тела пациента (ППТ). Обычно эти значения меньше ожидаемых.

• Скорректированный прирост количества тромбоцитов (CCI) = прирост тромбоцитов за один час x BSA (м ² ) / количество введенных тромбоцитов x 10 ¹¹
• Ожидаемое увеличение количества тромбоцитов (на мкл) = введенные тромбоциты x CCI / BSA (м ² )

Теоретическое значение CCI составляет 20 000/мкл, но клинически это значение ближе к 10 000/мкл. Если CCI меньше 5000/мкл, говорят, что пациенты имеют «рефрактерность» к переливанию тромбоцитов.

Сбор тромбоцитов

Однолинейная центрифуга с картриджем. В данном случае собираем «двойную единицу».

Разделение отдельных компонентов крови производится с помощью специализированной центрифуги (см. Аферез ). Самые ранние ручные формы тромбафереза ​​выполняются путем отделения тромбоцитов из нескольких пакетов цельной крови, собранной у доноров или продавцов крови. Поскольку каждый пакет с кровью (обычно 250 или 500 мл) содержит относительно небольшое количество тромбоцитов, может потребоваться до дюжины пакетов с кровью (обычно от пяти до десяти пакетов, в зависимости от размера пакетов с кровью и тромбоцитов каждого донора). подсчета) для накопления одной единицы тромбоцитов (достаточно для одного пациента). Это значительно увеличивает риски переливания. Каждая единица тромбоцитов, выделенная из донорской цельной крови, называется «концентратом тромбоцитов».

Современный автоматический тромбаферез позволяет донорам крови отдавать часть своих тромбоцитов, сохраняя при этом эритроциты и хотя бы часть плазмы крови . Таким образом, у донора обычно собирают не более трех единиц тромбоцитов за один прием. Большинство доноров жертвуют «одиночную» или «двойную» единицу, однако количество «тройных» доноров увеличивается по мере набора более подходящих доноров.

Поскольку срок хранения тромбоцитов составляет всего пять дней, всегда требуется больше доноров тромбоцитов. Некоторые центры экспериментируют с семидневными тромбоцитами, но это требует дополнительных испытаний, а отсутствие каких-либо консервантов означает, что продукт в свежем виде гораздо более эффективен.

Несмотря на то, что эритроциты также могут быть собраны в процессе, многие организации по донорству крови не делают этого, поскольку человеческому организму требуется гораздо больше времени, чтобы восполнить их потери. Кроме того, некоторые (хотя и не все) центры откладывают дальнейшую сдачу тромбоцитов до тех пор, пока не удастся пополнить запасы эритроцитов.

В большинстве случаев донору также возвращается плазма крови. Однако в местах, где есть оборудование для обработки плазмы, часть донорской плазмы также может быть собрана в отдельный пакет для крови (см. Плазмаферез ). Например, в Австралии около 5,9×10 ¹¹ тромбоциты и 580 мл плазмы могут быть взяты у донора весом 88 кг.

Лейкоредукция

Из-за своей более высокой относительной плотности лейкоциты собираются вместе с тромбоцитами как нежелательный компонент. Поскольку для получения дозы тромбоцитов требуется до 3 литров цельной крови (объем десятка пакетиков крови), вместе с тромбоцитами будут собираться и лейкоциты от одного или нескольких доноров. У мужчины весом 70 кг (154 фунта) всего около 6 литров крови. Если все случайно собранные лейкоциты перелить вместе с тромбоцитами, могут возникнуть серьезные проблемы отторжения. Поэтому стандартной практикой является фильтрация лейкоцитов перед переливанием путем лейкоредукции .

На ранних стадиях переливания тромбоцитов использовался фильтр для удаления лейкоцитов во время переливания. Сборка оборудования у обученного человека занимает около 10 минут, и это не самый безопасный и эффективный способ фильтрации, поскольку живые лейкоциты могут выделять цитокины во время хранения, а мертвые лейкоциты могут распадаться на более мелкие фрагменты, которые все еще могут стимулировать опасная реакция иммунной системы. Кроме того, простая фильтрация может привести к увеличению риска заражения и потери ценных тромбоцитов. Новые, более совершенные аппараты для тромбафереза ​​могут фильтровать лейкоциты во время разделения.

Например, при минимально приемлемой цельной крови (лейкоциты: < 10 000/мм³; тромбоциты: > 150 000/мм³) доза (3×10 ¹¹ ) тромбоцитов содержит около 2×10 ¹⁰ белые кровяные тельца. Это может серьезно навредить здоровью пациента. Доза тромбоцитов одного донора, приготовленная с использованием новейших фильтров, может содержать всего 5×10 ⁶ белые кровяные тельца.

Аферез

Существует два типа ручного афереза ​​тромбоцитов. Обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) широко используется в Северной Америке, а лейкоцитная пленка (BC) более широко используется в Европе.

Плазму можно собирать одновременно с донацией тромбоцитов.

Тромбоциты – это свертывающие клетки крови. Терапия с донорством тромбоцитов часто необходима онкологическим больным, поскольку химиотерапия у таких пациентов может сделать их неспособными производить собственные тромбоциты.

Основные принципы автоматического афереза ​​тромбоцитов такие же, как и при ручной процедуре, но вся процедура выполняется аппаратом с компьютерным управлением. Поскольку донорская кровь обрабатывается в стерильной одноразовой центрифуге, нежелательные компоненты можно безопасно вернуть донору. Это позволяет аппарату для афереза ​​повторить цикл отбора-центрифуги-возврата для получения большего количества тромбоцитов. Громоздкость аппарата и продолжительность процесса сдачи крови означают, что большинство донорских тромбоцитов делается в центрах крови, а не в мобильных пунктах переливания крови.

В каждой стране действуют свои правила, обеспечивающие безопасность как донора, так и реципиента. В типичном своде правил донор тромбоцитов должен весить не менее 50 кг (110 фунтов) и иметь количество тромбоцитов не менее 150 x 10. ⁹ /л (150 000 тромбоцитов на мм³).

Одна единица имеет более 3×10 ¹¹ тромбоциты. Следовательно, для производства одной единицы тромбоцитов требуется 2 литра крови с количеством тромбоцитов 150 000/мм³. У некоторых постоянных доноров количество тромбоцитов выше (более 300 000/мм³); этим донорам для производства единицы требуется всего около одного литра крови. Поскольку аппарат, используемый для выполнения процедуры, использует отсасывание для забора крови из тела донора, у некоторых людей, которые могут сдавать цельную кровь, вены могут быть слишком маленькими для донорства тромбоцитов.

Кровь составляет около 8% массы тела, поэтому у донора весом 50 кг (110 фунтов) имеется около четырех литров крови. За один присест никогда не извлекается более 50% тромбоцитов донора, а восполнить их организм может примерно за три дня.

Большинство новых аппаратов для афереза ​​могут отделить максимальное количество донорских тромбоцитов примерно за 60–120 минут в зависимости от состояния здоровья донора.

Донорство тромбоцитов

После короткого медицинского осмотра , который обычно включает проверку роста, веса, температуры тела , артериального давления , частоты пульса , концентрации гемоглобина и т. д. донора, донора отводят в комнату для сдачи крови и садят в кресло с откидной спинкой рядом с аппаратом. Техник обрабатывает одну или обе руки йодом , хлоргексидином или другим дезинфицирующим средством и вводит катетер в вену на руке. При некоторых процедурах используются обе руки: одна для забора крови, а другая для ее возврата. Процесс занимает около одного-двух часов, в то время как кровь затягивается в аппарат, смешивается с антикоагулянтом, таким как цитрат натрия , вращается и возвращается донору. Процедуры «двойной иглы» с использованием обеих рук, как правило, короче, поскольку кровь берется и возвращается через разные катетеры; при использовании процедур «одной иглы» заданный объем извлекается и обрабатывается в первой части цикла и возвращается во второй части. Кровь донора подвергается повторяющимся циклам забора и возврата.

Донорство тромбоцитов с помощью однолинейного аппарата для автоматического разделения и афереза ​​для снижения лейкоцитов в австралийском центре донорства в 2020 году.

Донорство тромбоцитов с помощью двойного катетера в донорском центре США в 2022 году. Кровь берется из правой руки, тромбоциты извлекаются с помощью аппарата, а оставшиеся компоненты крови возвращаются через левую руку.

Побочные эффекты донорства тромбоцитов обычно делятся на три категории: изменения артериального давления, проблемы с доступом к венам и влияние антикоагулянтов на уровень кальция у донора. Изменения артериального давления иногда могут вызывать тошноту, усталость и головокружение. Проблемы с венозным доступом могут вызвать появление синяков, называемых гематомами . Во время донорства запас таблеток антацида кальция обычно держится под рукой, чтобы восполнить потерянный кальций. Поскольку антикоагулянт действует путем связывания с кальцием в крови, уровень кальция, особенно активных ионов кальция, у донора падает во время процесса донации. Губы могут покалывать или может появиться металлический привкус; поскольку кальций обеспечивает функционирование нервной системы, области с плотным расположением нервных окончаний (например, губы) чувствительны, по крайней мере, во время процесса донорства. Необычно низкий уровень кальция может вызвать более серьезные проблемы, такие как обмороки, раздражение нервов. и кратковременная тетания . Такая острая гипокальциемия обычно возникает из-за низкого уровня кальция до донации, усугубляемого антикоагулянтом. Гипокальциемию можно уменьшить умеренным увеличением потребления кальция с пищей за несколько дней до донации. Серьезные проблемы встречаются крайне редко, но донорам, прошедшим аферез, обычно не разрешают спать во время длительного процесса донации, чтобы за ними можно было наблюдать.

Помимо самой процедуры, сдача тромбоцитов отличается от сдачи крови по нескольким причинам.

Во-первых, донор не должен принимать аспирин или другие антитромбоцитарные препараты , такие как клопидогрел (Плавикс), в течение от 36 до 72 часов до сдачи крови (рекомендации различаются в зависимости от центра крови). (Аспирин может предотвратить прилипание тромбоцитов к сгустку кровотечения.) Некоторые центры крови также запрещают прием любых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) за 36 часов до этого.

Во-вторых, сдача тромбоцитов разрешена каждые 3–28 дней. В этом отличие от донорства цельной крови, период ожидания которого составляет восемь недель (или дольше). Таким образом, поскольку при донорстве тромбоцитов цельная кровь временно удаляется из организма, может потребоваться подождать восемь недель после сдачи цельной крови, чтобы сдать тромбоциты, хотя чаще бывает две недели. В США донору разрешено сдавать тромбоциты каждые семь дней, но не более 24 раз в течение любого 365-дневного периода, и он не может потерять за этот период больше эритроцитов или плазмы, чем от максимально допустимого количества цельных клеток. донорство крови. В Индии, по данным Министерства здравоохранения, критерии интервала сдачи крови для афереза ​​требуют интервала не менее 48 часов после афереза ​​тромбоцитов или плазмы. Любое пожертвование не следует делать чаще двух раз в неделю и должно быть ограничено 24 разами в год.

В-третьих, перед тем, как впервые стать донором, могут потребоваться дополнительные анализы. Эти тесты могут установить количество тромбоцитов. Новые автоматические аппараты для фереза ​​тромбоцитов делают это в начале донации и соответствующим образом корректируют количество взятых тромбоцитов. Тесты также могут определить совместимость донора с конкретными реципиентами с помощью теста на человеческий лейкоцитарный антиген (HLA). Повторнородящие женщины могут быть исключены из числа доноров из-за повышенного риска TRALI . Эти тесты обычно не включают в себя ничего более сложного, чем взятие нескольких пробирок крови.

Побочные эффекты

Гематома , вызванная смещением иглы во время донации тромбоцитарфереза.

Неблагоприятные условия, которые могут возникнуть во время донации тромбоцитов, включают гипокальциемию , образование гематом и вазовагальные реакции. Риск этих состояний обычно снижается за счет обучения доноров перед донорством и изменения конфигурации аппарата для афереза.

Рубцевание вен

Повторная донация тромбоцитов через короткие промежутки времени приведет к образованию рубцов на месте венепункции. Хотя косметически это практически незаметно, рубцы также возникают на самой вене, что затрудняет введение иглы в будущем. В отдельных сообщениях говорится, что втирание масла витамина Е (или внутренней части капсулы с витамином Е) в место венепункции может уменьшить образование рубцов. Однако исследование, проведенное факультетом дерматологии и кожной хирургии Университета Майами в 1999 году, не выявило положительного эффекта от местного применения витамина Е.

См. также

• Переливание крови

Дальнейшее чтение

• Стрончек Д.Ф., Ребулла П. (2007). «Переливание тромбоцитов» . Ланцет . 370 (9585): 427–38. дои : 10.1016/S0140-6736(07)61198-2 . ПМИД   17679020 . S2CID   27840543 .
• Информационный проспект продуктов крови , стр. 32 (стр. 35 PDF-файла)

Внешние ссылки

• Американское общество афереза