Нейропатическая артропатия
 | Эта статья включает список общих ссылок , но в ней отсутствуют достаточные соответствующие встроенные цитаты . ( сентябрь 2013 г. ) |
| Нейропатическое заболевание суставов | |
|---|---|
 | |
| У 68-летней женщины с диабетом, находящейся на диализе, возникла хроническая правой пятки язва (3,4 см х 3,1 см), продолжавшаяся более трех месяцев. Фотография раны после тщательной подготовки раневого ложа в течение 2 недель. | |
| Специальность | Ревматология  |
Нейропатическая артропатия (или невропатическая остеоартропатия ), также известная как сустав Шарко (часто стопа Шарко , первого его описавшего, ) по имени Жана-Мартена Шарко относится к прогрессирующей дегенерации несущего сустава , процессу, характеризующемуся разрушением кости, резорбцией кости. и возможная деформация из-за потери чувствительности. Начало обычно коварное.
Если этот патологический процесс не остановить, он может привести к деформации суставов, изъязвлению и/или суперинфекции , потере функции, а в худшем случае – к ампутации или смерти. Раннее выявление изменений суставов – лучший способ ограничить заболеваемость.
Симптомы и признаки
[ редактировать ]
Клиническая картина варьирует в зависимости от стадии заболевания: от легкой отечности до тяжелой отечности и умеренной деформации. При осмотре могут быть заметны воспаление, эритема, боль и повышение температуры кожи (3–7 градусов Цельсия) вокруг сустава. Рентгенологическое исследование может выявить резорбцию кости и дегенеративные изменения в суставе. Эти данные при наличии неповрежденной кожи и потере защитной чувствительности являются патогномоничными для острой артропатии Шарко.
Примерно 75% пациентов испытывают боль, но она меньше, чем можно было бы ожидать, исходя из тяжести клинических и рентгенологических данных.
Патогенез
[ редактировать ]Любое состояние, приводящее к снижению периферической чувствительности, проприоцепции и мелкой моторики :
- Сахарная нейропатия (наиболее распространенная сегодня в США, приводящая к разрушению суставов стопы и голеностопного сустава) с суставами Шарко у 1/600–700 диабетиков; связано с длительным высоким уровнем глюкозы в крови.
- Алкогольная нейропатия
- ДЦП
- проказа
- Сифилис ( tabes dorsalis ), вызываемый организмом Treponema pallidum.
- Травма спинного мозга
- Миеломенингоцеле
- Сирингомиелия
- Внутрисуставные стероидов инъекции
- Врожденная нечувствительность к боли
- Перонеальная мышечная атрофия
Основные механизмы
[ редактировать ]- Были выдвинуты две основные теории:
- Нейротравма : потеря периферической чувствительности и проприоцепции приводит к повторяющимся микротравмам рассматриваемого сустава; это повреждение остается незамеченным пациентом с нейропатией, а возникающая в результате воспалительная резорбция травмированной кости делает эту область слабой и восприимчивой к дальнейшей травме. Кроме того, плохой контроль мелкой моторики создает неестественное давление на определенные суставы, что приводит к дополнительным микротравмам.
- Нейроваскулярная система : у пациентов с невропатией нарушена регуляция рефлексов вегетативной нервной системы , а десенсибилизированные суставы получают значительно больший кровоток. Возникающая в результате гиперемия приводит к усилению остеокластической резорбции кости, что в сочетании с механическим напряжением приводит к разрушению кости.
В действительности оба эти механизма, вероятно, играют роль в развитии сустава Шарко.
Совместное участие
[ редактировать ]Сегодня в Америке диабет является основной причиной нейропатических заболеваний суставов. [ 1 ] и стопа является наиболее пораженной областью. У лиц с деформацией стопы примерно у 60% приходится на предплюсне-плюсневые суставы (медиальные суставы поражаются больше, чем латеральные), у 30% плюснефаланговые суставы и у 10% наблюдаются заболевания голеностопного сустава. Более половины пациентов с диабетом и нейропатическими суставами могут вспомнить какую-либо травму, обычно незначительную.
У пациентов с нейросифилисом, как правило, наблюдается поражение коленного сустава, а у пациентов с сирингомиелией спинного мозга может наблюдаться деформация плеч. [ 2 ]
Разрушение тазобедренного сустава также наблюдается у пациентов с невропатией.
Диагностика
[ редактировать ]Клинические данные
[ редактировать ]Клинические проявления включают эритему , отек и повышение температуры в пораженном суставе. При невропатических суставах стопы подошвенные могут присутствовать язвы. Часто бывает трудно отличить остеомиелит от сустава Шарко, поскольку они могут иметь схожие признаки лейкоцитов и МРТ (разрушение сустава, вывих, отек). Для окончательного диагноза может потребоваться кости или синовиальной оболочки биопсия .
Рентгенологические данные
[ редактировать ]Во-первых, важно признать, что могут быть обнаружены два типа отклонений. Один называется атрофическим , при котором наблюдается остеолиз дистальных плюсневых костей переднего отдела стопы. Более распространенной формой деструкции является гипертрофическое заболевание суставов, характеризующееся острым околосуставным переломом и вывихом сустава. По мнению Йохума и Роу, «6 D» гипертрофии:
- Раздутый сустав
- Увеличение плотности
- Производство мусора
- Дислокация
- Дезорганизация
- Разрушение
Естественная история процесса совместного разрушения имеет собственную классификационную схему, предложенную Эйхенгольцем несколько десятилетий назад:
0 стадия: Клинически отмечается отек суставов, но рентгенограммы отрицательные. Сканирование костей может дать положительный результат раньше, чем рентгенография, что делает его чувствительным, но не очень специфичным методом.
Стадия 1: фрагментация кости с вывихом сустава, видимая на рентгенограмме («острый Шарко»).
Стадия 2: Уменьшение местного отека со слиянием фрагментов и рассасыванием мелких костных остатков.
3 стадия: локального отека нет, наблюдается консолидация и ремоделирование (хотя и деформированное) отломков. Теперь стопа стабилизирована.
Атрофические признаки:
- Внешний вид «облизанной конфетки», обычно наблюдаемый в дистальной части плюсневых костей.
- Диабетический остеолиз
- Резорбция кости
Уход
[ редактировать ]Язвы диабетической стопы следует лечить с помощью VIP-лечения — лечения сосудов, борьбы с инфекциями и их профилактики, а также снятия давления. Агрессивное применение этих трех стратегий будет способствовать ускорению заживления раны. Снятие давления (разгрузка) и иммобилизация в острой (активной) стадии. [ 3 ] имеют решающее значение для предотвращения дальнейшего разрушения суставов в случае стопы Шарко. полное контактное литье (TCC), но доступны и другие методы. Рекомендуется [ 3 ] TCC предполагает наложение всей стопы пациента, включая пальцы ног, и голени на специальную гипсовую повязку, которая перераспределяет вес и давление на голень и стопу во время повседневных движений. Это перераспределяет давление со стопы на ногу, которая лучше выдерживает вес, защищает рану, позволяя ей регенерировать ткани и заживать. [ 4 ] TCC также удерживает лодыжку от вращения во время ходьбы, что предотвращает сдвигающие и скручивающие силы, которые могут еще больше повредить рану. [ 5 ] TCC помогает поддерживать качество жизни, помогая пациентам оставаться мобильными. [ 6 ]
существует два сценария, в которых использование TCC подходит для лечения нейропатической артропатии (стопа Шарко). По данным Американского общества ортопедов стопы и голеностопного сустава , [ 7 ] Во-первых, во время первоначального лечения, когда происходит упадок сил и на стопе появляется отек и эритема; пациент не должен нести вес на стопу, а TCC можно использовать для контроля и поддержки стопы. Во-вторых, когда стопа деформировалась и образовалось изъязвление; TCC можно использовать для стабилизации и поддержки стопы, а также для ускорения заживления раны.
шагающие скобы, управляемые пневматикой Применяются также . У этих пациентов хирургическая коррекция сустава редко оказывается успешной в долгосрочной перспективе. Однако разгрузка сама по себе не приводит к оптимальным результатам без надлежащего лечения сосудистых заболеваний и/или инфекций. [ 8 ] Продолжительность и агрессивность разгрузки (ненесущее или несущее, несъемное или съемное устройство) должны определяться клинической оценкой заживления нейропатической артропатии на основании отека, эритемы и изменений температуры кожи. [ 9 ] Для исчезновения отека и эритемы пораженного сустава может потребоваться от шести до девяти месяцев.
Исход
[ редактировать ]Результаты варьируются в зависимости от локализации заболевания, степени повреждения сустава и необходимости хирургического вмешательства. Среднее время заживления варьируется от 55 до 97 дней, в зависимости от местоположения. Для полного выздоровления может потребоваться от одного до двух лет.
Дальнейшее чтение
[ редактировать ]- Нейропатическая остеоартропатия Моника Бхаргава, доктор медицинских наук, факультет радиологии Вашингтонского университета
- Джон Р. Крокарелл; Догерти, Кей; Джонс, Линда Уинстед; Фредерик М. Шанс; Бити, Джеймс Х; Джеймс Х. Каландруччо; Питер Дж. Карнесейл; Кевин Б. Кливленд; Эндрю Х. Креншоу (2003). Оперативная ортопедия Кэмпбелла (10-е изд.). Сент-Луис, Миссури: CV Mosby . ISBN 0-323-01248-5 .
- Гупта Р. (ноябрь 1993 г.). «Краткая история нейропатической артропатии». Клиническая ортопедия и связанные с ней исследования (296): 43–9. ПМИД 8222448 .
- Соммер Т.С., Ли Т.Х. (ноябрь 2001 г.). «Стопа Шарко: диагностическая дилемма». Американский семейный врач . 64 (9): 1591–8. ПМИД 11730314 .
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Артропатия Шарко в eMedicine
- ^ Хирш М. и др., «Нейропатическая остеоартропатия плеча, вторичная по отношению к сирингомиелии». https://doi.org/10.1016/j.diii.2020.09.010
- ^ Jump up to: а б Снайдер, Роберт Дж.; и др. (1 ноября 2014 г.). «Лечение диабетических язв стопы посредством оптимальной разгрузки». Журнал Американской ортопедической медицинской ассоциации . 104 (6): 555–567. дои : 10.7547/8750-7315-104.6.555 . ISSN 8750-7315 .
- ^ Распович, А. и К.Б. Ландорф, «Обзор методов разгрузки при подошвенных нейропатических язвах стопы, связанных с диабетом». Журнал исследований стопы и голеностопного сустава , 2014. 7: с. 35.
- ^ Снайдер, Р.Дж. и др., «Лечение язв диабетической стопы посредством оптимальной разгрузки, создание консенсусных рекомендаций и практических рекомендаций для улучшения результатов». Журнал Американской ортопедической медицинской ассоциации , 2014. 104(6): стр. 555-567.
- ^ Фарид К., Фарид М., Эндрюс CM. «Тотальный контактный кастинг как часть адаптивного подхода к уходу: практический пример». Лечение стомы , 2008. 54(6): 50–65.
- ^ АОФАС. Язвы стоп и тотальный контактный гипс. Доступ осуществлен 29 июля 2015 г. по адресу: https://www.aofas.org/footcaremd/conditions/diabetic-foot/Pages/Foot-Ulcers-and-the-Total-Contact-Cast.aspx.
- ^ Снайдер, Р.Дж. и др., «Лечение язв диабетической стопы посредством оптимальной разгрузки, создание консенсусных рекомендаций и практических рекомендаций для улучшения результатов». Журнал Американской ортопедической медицинской ассоциации , 2014. 104(6): стр. 555-567.
- ^ Роджерс LC и др. «Стопа Шарко при диабете». Уход при диабете . 2011;34(9):2123–9.
Внешние ссылки
[ редактировать ]