Синдром гиперстимуляции яичников
| Синдром гиперстимуляции яичников | |
|---|---|
| Специальность | Гинекология |
Синдром гиперстимуляции яичников ( СГЯ ) — это заболевание, которое может возникнуть у некоторых женщин, принимающих лекарства от бесплодия для стимуляции роста яйцеклеток , а также у других женщин в спорадических случаях. В большинстве случаев заболевание протекает в легкой форме, но редко заболевание является тяжелым и может привести к серьезному заболеванию или даже смерти. [1]
Признаки и симптомы
[ редактировать ]Легкие симптомы включают вздутие живота и чувство распирания, тошноту, диарею и небольшое увеличение веса. Умеренные симптомы включают прибавку в весе более 1 кг (2,2 фунта) в день, увеличение объема живота, рвоту, диарею, потемнение мочи, снижение диуреза, чрезмерную жажду и ощущение сухости кожи и/или волос (в дополнение к легким симптомам). Тяжелые симптомы включают полноту/вздутие живота выше талии, одышку, плевральный выпот, мочеиспускание значительно темнеет или уменьшается в объеме, боль в икрах и груди, выраженное вздутие живота или вздутие живота, а также боль в нижней части живота. [ нужна ссылка ]
Осложнения
[ редактировать ]СГЯ может осложняться перекрутом или разрывом яичника , венозной тромбоэмболией , острым респираторным дистресс-синдромом , дисбалансом электролитов, тромбофлебитом и острым повреждением почек . Симптомы обычно проходят через 1–2 недели, но в случае беременности они будут более серьезными и сохраняются дольше. Это происходит из-за того, что хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), образующийся во время беременности, действует на желтое тело в яичниках, поддерживая беременность до того, как плацента полностью разовьется. Обычно даже при тяжелом СГЯ при развивающейся беременности продолжительность не превышает первого триместра. [ нужна ссылка ] Смертность низкая, но зарегистрировано несколько смертельных случаев. [ нужна ссылка ]
Причина
[ редактировать ]Спорадический СГЯ встречается очень редко и может иметь генетический компонент. Терапия кломифена цитратом может иногда приводить к СГЯ, но подавляющее большинство случаев развивается после терапии гонадотропинами (с введением ФСГ ), таких как Пергонал , и введения ХГЧ для индукции окончательного созревания ооцитов и/или запуска высвобождения ооцитов , часто в в сочетании с экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО). Частота варьируется и зависит от факторов риска женщины, ведения и методов наблюдения. Около 5% пролеченных женщин могут столкнуться с СГЯ от умеренной до тяжелой степени. [ нужна ссылка ] Факторы риска включают синдром поликистозных яичников, молодой возраст, низкий ИМТ, высокое количество антральных фолликулов, развитие многих фолликулов яичников при стимуляции, крайне повышенные концентрации эстрадиола в сыворотке, использование ХГЧ для окончательного созревания и/или высвобождения яйцеклеток, продолжительное применение ХГЧ для лютеиновой поддержки и наступления беременности (что приводит к выработке ХГЧ).
Лекарства
[ редактировать ]Синдром гиперстимуляции яичников особенно связан с инъекцией гормона, называемого хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ), который используется для индукции окончательного созревания ооцитов и/или запуска высвобождения яйцеклеток . Риск еще больше увеличивается при многократном приеме ХГЧ после овуляции и в том случае, если процедура приводит к наступлению беременности. [2]
Использование агониста ГнРГ вместо ХГЧ для индукции окончательного созревания и/или высвобождения ооцитов приводит к устранению риска синдрома гиперстимуляции яичников, но к небольшому снижению частоты родов примерно на 6%. [3]
Патофизиология
[ редактировать ]СГЯ характеризуется наличием множественных лютеинизированных кист в яичниках, приводящих к увеличению яичников и вторичным осложнениям, но это определение включает почти всех женщин, подвергающихся стимуляции яичников. Центральным признаком клинически значимого СГЯ является развитие гиперпроницаемости сосудов и, как следствие, перемещение жидкости в третье пространство. [ нужна ссылка ]
Поскольку ХГЧ вызывает обширную лютеинизацию яичников, большое количество эстрогенов , прогестерона и местных цитокинов высвобождается . Почти наверняка фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) является ключевым веществом, которое вызывает гиперпроницаемость сосудов, делая местные капилляры «протекающими», что приводит к смещению жидкости из внутрисосудистой системы в брюшную и плевральную полость. Супрафизиологическая продукция VEGF многими фолликулами под длительным действием ХГЧ, по-видимому, является специфическим ключевым процессом, лежащим в основе СГСЯ. Таким образом, хотя у женщины накапливается жидкость в третьем пространстве, главным образом в форме асцита , у нее фактически возникает гиповолемия и возникает риск возникновения респираторных, сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальной тромбоэмболии, поскольку кровь становится более густой) и почек. Беременные женщины поддерживают процесс лютеинизации яичников за счет выработки ХГЧ. [ нужна ссылка ]
Чтобы избежать СГЯ, обычно требуется прервать патологическую последовательность, например, избегать использования ХГЧ. Одной из альтернатив является использование агониста ГнРГ вместо ХГЧ. Хотя неоднократно было показано, что это «практически устраняет» риск СГЯ, существуют некоторые разногласия относительно влияния на частоту наступления беременности попыток переноса свежего недонорского эмбриона, почти наверняка из-за дефекта лютеиновой фазы. Нет сомнений в том, что триггер-агонист ГнРГ эффективен для доноров ооцитов и для циклов банковского хранения (криоконсервации) эмбрионов. [ нужна ссылка ]
Диагностика
[ редактировать ]Классификация
[ редактировать ]СГЯ подразделяется на категории легкого, умеренного, тяжелого и критического. [1] При легких формах СГЯ яичники увеличены (5–12 см). [4] и может наблюдаться дополнительное накопление асцита с легким вздутием живота, болью в животе , [4] тошнота, [4] и диарея. [4] При тяжелых формах СГЯ могут наблюдаться гемоконцентрация , тромбоз , вздутие живота, олигурия (снижение выработки мочи), плевральный выпот и респираторный дистресс . Ранний СГСЯ развивается до проведения тестирования на беременность , а поздний СГЯ наблюдается на ранних сроках беременности. [ нужна ссылка ]
Критерии тяжелого СГЯ включают увеличение яичников, асцит, гематокрит > 45%, лейкоциты > 15 000, олигурию, креатинин 1,0–1,5 мг/дл, клиренс креатинина > 50 мл/мин, дисфункцию печени и анасарку. [4] Критическое СГЯ включает увеличение яичников, напряженный асцит с гидротораксом и перикардиальным выпотом, гематокрит > 55%, лейкоциты > 25 000, олигоанурию, креатинин > 1,6 мг/дл, клиренс креатинина < 50 мл/мин, почечную недостаточность , тромбоэмболические явления и ОРДС . [4]
  Вагинальное УЗИ в сагиттальной плоскости у женщины с СГЯ легкой степени показало анэхогенный участок шириной 33 мм позади матки в ректоматочном мешке , что означает наличие асцита , то есть свободной жидкости в брюшной полости . В норме в ректоматочном мешке находится до 5 мл жидкости. [5] соответствует примерно площади шириной до 10 мм. Яичник достигал 6,5 см в диаметре. |
Профилактика
[ редактировать ]Врачи могут снизить риск СГЯ, контролируя терапию ФСГ, чтобы разумно использовать этот препарат, и воздерживаясь от приема ХГЧ.
рандомизированных исследований, каберголин обеспечивает значительное снижение риска СГЯ у женщин с высоким риском Согласно Кокрейновскому обзору , но во включенных исследованиях не сообщалось о показателях живорождения или многоплодной беременности . [6] Каберголин, как и другие агонисты дофамина , могут снизить тяжесть СГЯ, воздействуя на систему VEGF. [7] Систематический обзор и метаанализ пришли к выводу, что профилактическое лечение каберголином снижает частоту, но не тяжесть СГЯ, не ставя под угрозу исходы беременности. [8]
Риск СГЯ меньше при использовании протокола с антагонистами ГнРГ вместо с агонистами ГнРГ протокола для подавления овуляции во время гиперстимуляции яичников . [9] Основной механизм заключается в том, что при использовании протокола с антагонистами ГнРГ первоначальное рекрутирование и отбор фолликулов осуществляется эндогенными эндокринными факторами до начала экзогенной гиперстимуляции, что приводит к меньшему количеству растущих фолликулов по сравнению со стандартным протоколом с длинными агонистами ГнРГ. [9]
Кокрейновский обзор показал, что применение гидроксиэтилкрахмала снижает частоту тяжелого СГЯ. [6] Не было достаточных доказательств в поддержку рутинной криоконсервации и недостаточных доказательств относительных преимуществ внутривенного введения альбумина по сравнению с криоконсервацией. [6] Кроме того, истощение , то есть гиперстимуляция яичников без индукции окончательного созревания, существенно не снижает риск СГЯ. [6]
Расширители объема, такие как растворы альбумина и гидроксиэтилкрахмала, обеспечивают объем кровеносной системы. [10]
Уход
[ редактировать ]Лечение СГЯ зависит от тяжести гиперстимуляции.Легкую степень СГЯ можно лечить консервативно, контролируя объем живота, вес и дискомфорт в амбулаторных условиях до наступления зачатия или менструации. Зачатие может привести к ухудшению тяжести легкого СГЯ. [ нужна ссылка ]
Умеренную степень СГЯ лечат постельным режимом, употреблением жидкости и тщательным контролем лабораторных показателей, таких как электролиты и показатели крови. Ультразвук можно использовать для мониторинга размера фолликулов яичников. В зависимости от ситуации врач может внимательно следить за потреблением и выделением жидкости женщиной в амбулаторных условиях, выявляя увеличение расхождений в балансе жидкости (расхождение более 1 литра является поводом для беспокойства). Разрешение синдрома оценивается по уменьшению размера фолликулярных кист при двух последовательных ультразвуковых исследованиях. [11]
Может потребоваться аспирация скопившейся жидкости (асцита) из брюшной/плевральной полости, а также опиоиды для снятия боли. Если СГЯ развивается в рамках протокола ЭКО, может быть разумным отложить перенос преэмбрионов, поскольку наступление беременности может удлинить время восстановления или способствовать более тяжелому течению. Со временем, при тщательном наблюдении, состояние естественным образом нормализуется, поэтому лечение обычно носит поддерживающий характер, хотя женщине может потребоваться лечение или госпитализация из-за боли, парацентеза и/или внутривенной гидратации. [ нужна ссылка ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Перейти обратно: а б Шморгун, Дорон; Клэман, Пол (2011). «Диагностика и лечение синдрома гиперстимуляции яичников» (PDF) . Журнал акушерства и гинекологии Канады . 33 (11): 1156–62. дои : 10.1016/s1701-2163(16)35085-x . ПМИД 22082791 . Архивировано из оригинала (PDF) 10 июля 2015 г. Проверено 9 июля 2015 г.
- ^ Синдром гиперстимуляции яичников. Обновлено: Линда Дж. Ворвик и Сьюзен Сторк. Обновление. Также рассмотрен Дэвидом Зивом. Дата: 27.07.2009
- ^ Хумайдан, П.; Кол, С.; Папаниколау, Э. (2011). «Агонист ГнРГ, запускающий окончательное созревание ооцитов: время изменить практику?» . Обновление репродукции человека . 17 (4): 510–24. дои : 10.1093/humupd/dmr008 . ПМИД 21450755 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Учебник по вспомогательным репродуктивным методам, лабораторным и клиническим перспективам, под редакцией Дэвида К. Гарднера, 2001 г. [ нужна страница ]
- ^ Севери, FM; Бокки, К.; Ваннучини, С.; Петралья, Ф. (2012). «Яичники и УЗИ: от физиологии к болезни» (PDF) . Архив перинатальной медицины . 18 (1): 7–19. Архивировано из оригинала (PDF) 10 октября 2017 г. Проверено 9 июля 2015 г.
- ^ Перейти обратно: а б с д Фаркуар, Синди; Марджорибанкс, Джейн (17 августа 2018 г.). «Вспомогательные репродуктивные технологии: обзор Кокрейновских обзоров» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2018 (8): CD010537. дои : 10.1002/14651858.CD010537.pub5 . ISSN 1469-493X . ПМЦ 6953328 . ПМИД 30117155 .
- ^ Гомес, Рауль (2006). «Введение низких доз агониста дофамина блокирует опосредованную фактором роста эндотелия сосудов (VEGF) гиперпроницаемость сосудов без изменения рецептора VEGF 2-зависимого ангиогенеза лютеина в модели гиперстимуляции яичников крыс» . Эндокринология . 147 (11): 5400–5411. дои : 10.1210/en.2006-0657 . ПМИД 16901966 .
- ^ Юсеф М.А., ван Вели М., Хассан М.А. и др. (март 2010 г.). «Могут ли агонисты дофамина снизить частоту и тяжесть СГЯ в циклах лечения ЭКО/ИКСИ? Систематический обзор и метаанализ» . Обновление воспроизведения гула . 16 (5): 459–66. дои : 10.1093/humupd/dmq006 . ПМИД 20354100 .
- ^ Перейти обратно: а б Ла Марка, А.; Сункара, СК (2013). «Индивидуализация контролируемой стимуляции яичников при ЭКО с использованием маркеров овариального резерва: от теории к практике» . Обновление репродукции человека . 20 (1): 124–40. дои : 10.1093/humupd/dmt037 . ПМИД 24077980 .
- ^ Юсеф, Массачусетс; Мурад, С. (2016). «Экспандеры объема для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (8): CD001302. дои : 10.1002/14651858.CD001302.pub3 . ПМЦ 9243766 . ПМИД 27577848 .
- ^ Лечение синдрома гиперстимуляции яичников ~ лечение в электронной медицине
Дальнейшее чтение
[ редактировать ]- Дельвинь А., Розенберг С. (2002). «Эпидемиология и профилактика синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ): обзор» . Обновление воспроизведения гула . 8 (6): 559–77. дои : 10.1093/humupd/8.6.559 . ПМИД 12498425 .
- Дельвинь А., Розенберг С. (2003). «Обзор клинического течения и лечения синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)» . Обновление воспроизведения гула . 9 (1): 77–96. дои : 10.1093/humupd/dmg005 . ПМИД 12638783 .