✖


Jump to content

Сильное менструальное кровотечение

(Перенаправлено с Меноррагии )

Не путать с метроррагией .
Сильное менструальное кровотечение
Другие имена Гиперменорея, меноррагия
Специальность Гинекология
Симптомы кровотечение больше, чем обычно
Осложнения Анемия , сильная боль.
Факторы риска семейный анамнез, ановуляция, миома, полипы и аденомиоз.
Метод диагностики на основании физического осмотра
Дифференциальный диагноз Нерегулярные менструации
Медикамент транексамовая кислота

Тяжелые менструальные кровотечения ( ТМК ), ранее известные как меноррагия или гематомуния , представляют собой менструальный период с чрезмерно обильными выделениями. Это тип аномального маточного кровотечения (АМК). [1] [2]

Аномальное маточное кровотечение может быть вызвано структурными аномалиями репродуктивного тракта, ановуляцией , нарушениями свертываемости крови, гормональными проблемами (например, гипотиреозом ) или раком репродуктивного тракта . Первоначальная оценка направлена ​​на определение статуса беременности, статуса менопаузы и источника кровотечения. Одним из определений является кровотечение продолжительностью более 7 дней или потеря более 80 мл обильного потока крови. [3]

Лечение зависит от причины, тяжести заболевания и влияния на качество жизни. [4] Первоначальное лечение часто включает прием противозачаточных таблеток . Транексамовая кислота , даназол , прогестероновые ВМС и НПВП также полезны. [5] Хирургическое вмешательство может быть эффективным для тех, чьи симптомы плохо контролируются другими методами лечения. [6] Примерно 53 из 1000 женщин страдают от АМК. [7]

Признаки и симптомы

[ редактировать ]

Нормальный менструальный цикл длится 21–35 дней, при этом кровотечение длится в среднем 5 дней, а общий кровоток составляет от 25 до 80 мл. Обильное менструальное кровотечение определяется как общее количество менструальных выделений >80 мл за цикл, смачивание прокладки/тампона не реже, чем каждые 2 часа, смена прокладки/тампона посреди ночи или кровотечение, продолжающееся >7 дней. [3] [1] [8] Отклонения по частоте, продолжительности или объему менструаций квалифицируют как аномальное маточное кровотечение. Кровотечение между менструациями, вне репродуктивного возраста или после секса также является аномальным маточным кровотечением и поэтому требует дальнейшего обследования. [9]

Причины

[ редактировать ]

Обычно причинную аномалию выявить невозможно, и лечение направлено на симптом, а не на конкретный механизм. Однако существуют известные причины аномального маточного кровотечения, которые необходимо исключить. Ниже перечислены наиболее распространенные причины кровотечения в зависимости от характера кровотечения, за которыми следуют редкие причины кровотечения (например, нарушения свертываемости крови).

Патофизиология

[ редактировать ]

HMB связан с увеличением содержания омега-6 АК в тканях матки. [10] В эндометрии женщин с ТМК наблюдается более высокий уровень простагландинов (Е2, F2альфа и др.) по сравнению с женщинами с нормальными менструациями. [5] Считается, что простагландины являются побочным продуктом накопления омега-6. [11] Кроме того, было обнаружено, что простагландины вызывают аномальные, болезненные сокращения матки, что делает их источником таргетной терапии. [12]

Диагностика

[ редактировать ]

В рекомендациях NICE говорится: «Многим женщинам, обращающимся за первичной медицинской помощью с симптомами HMB, может быть предложено лечение без необходимости дальнейшего обследования или обследования. Однако обследование с помощью диагностических методов может быть оправдано для женщин, у которых анамнез или обследование предполагают или патология эндометрия, или для которых первоначальное лечение оказалось неэффективным». [13]

Диагноз в основном достигается путем сбора полной истории болезни с последующим физическим осмотром и вагинальным УЗИ . При необходимости лабораторные анализы или гистероскопия могут быть использованы . Ниже приводится список диагностических процедур, которые медицинские работники могут использовать для выявления причины аномального маточного кровотечения.

  • Осмотр таза и прямой кишки, чтобы убедиться, что кровотечение не происходит из нижних репродуктивных путей (т. е. влагалища, шейки матки) или прямой кишки.
  • Мазок Папаниколау для исключения неоплазии шейки матки
  • УЗИ органов малого таза является диагностическим инструментом первой линии для выявления структурных аномалий. [14]
  • Биопсия эндометрия у женщин с раком эндометрия высокого риска, атипической гиперплазией или злокачественными новообразованиями. [13]
  • Соногистерография для оценки аномалий слизистой оболочки матки [15]
  • Гистероскопия (должна быть предложена анестезия) [13]
  • Дозировка тиреотропного гормона и тиреотропин-рилизинг-гормона для исключения гипотиреоза [16]

Уход

[ редактировать ]
Рекомендации NICE: Сильное менструальное кровотечение – процесс лечения [17]

Лечение зависит от выявленной основной причины и варьируется между медикаментозным лечением, лучевой терапией и хирургическим вмешательством. Обильные менструации в период менархе и менопаузы могут проходить спонтанно (менархе — это начало, а менопауза — прекращение менструаций).

Если степень кровотечения легкая, все, чего может добиваться женщина, — это убедиться в отсутствии зловещей основной причины. Если анемия возникает из-за кровотечения, можно использовать таблетки железа для восстановления нормального уровня гемоглобина . [1]

Вариантом лечения первой линии для женщин с HMB без выявленной патологии, миомой менее 3 см в диаметре и/или с подозрением или подтвержденным аденомиозом является внутриматочная левоноргестрел-высвобождающая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС). [13] Данные клинических испытаний показывают, что ЛНГ-ВМС может быть лучше, чем другие виды медикаментозной терапии, с точки зрения ИСМК и качества жизни. [18] Однако 10-летнее исследование показало, что ЛНГ-ВМС столь же эффективны, как и пероральные препараты (транексамовая кислота, мефенаминовая кислота, комбинированный эстроген-прогестаген или только прогестерон); такая же доля женщин не перенесла операцию по поводу сильного кровотечения и имела аналогичные улучшения качества жизни. [19] [20]

Обычно пероральные комбинированные контрацептивы или таблетки, содержащие только прогестерон, можно принимать в течение нескольких месяцев, но для более длительного лечения альтернативу инъекционному Депо-Провера или более поздней прогестерон (ВМС), высвобождающей внутриматочной системе можно использовать . В частности, пероральные контрацептивы, содержащие валерат эстрадиола и диеногест, могут быть более эффективными, чем транексамовая кислота, НПВП и ВМС. [21] [22] Фиброиды могут реагировать на гормональное лечение, а если нет, то может потребоваться лучевая терапия или хирургическое удаление.Что касается гормонального лечения, в рекомендациях NICE говорится: «При чрескожном фокусированном ультразвуковом исследовании под контролем МРТ не было обнаружено никаких доказательств ни в отношении миомы матки, ни в отношении таблеток, содержащих только прогестаген, инъекционных прогестагенов или имплантатов прогестагена». [13] Таблетки прогестагена, независимо от их приема коротким или длительным курсом, не так эффективны для снижения менструальной кровопотери, как ЛНГ-ВМС или транексамовая кислота. [23]

В рекомендациях NICE говорится, что для лиц с HMB без выявленной патологии или миомы диаметром менее 3 см, которые не желают проходить фармакологическое лечение и не хотят сохранять свою фертильность, хирургические варианты могут рассматриваться как вариант лечения первой линии. . Варианты включают гистерэктомию и абляцию эндометрия второго поколения, причем гистерэктомия более эффективна, чем абляция эндометрия второго поколения. [13]

Лечение транексамовой кислотой, которое уменьшает кровотечение за счет ингибирования ферментов, растворяющих тромбы, кажется более эффективным, чем противовоспалительное лечение, такое как НПВП, но менее эффективно, чем ЛНГ-ВМС. [24] Таблетки транексамовой кислоты могут снизить потери до 50%. [25] Это можно комбинировать с ранее упомянутыми гормональными препаратами. [26]

НПВП также используются для уменьшения обильных менструальных кровотечений в среднем на 20-46% за счет ингибирования выработки простагландинов. [5] С этой целью НПВП принимаются внутрь только в течение 5 дней менструального цикла, что ограничивает их наиболее распространенный побочный эффект - диспепсию . [27]

Окончательным лечением обильного менструального кровотечения является гистерэктомия (удаление матки). Риски процедуры были снижены за счет мер по минимизации риска тромбоза глубоких вен после операции, а также перехода от переднего брюшного доступа к вагинальному подходу, что значительно сводит к минимуму дискомфорт и время восстановления для пациента; однако обширные миомы могут сделать матку слишком большой для ее удаления вагинальным доступом. Небольшие миомы можно лечить путем местного удаления ( миомэктомии ). Еще одним хирургическим методом является абляция (деструкция) эндометрия с использованием приложенного тепла ( термоабляция ). [28] Эффективность абляции эндометрия, вероятно, аналогична эффективности ЛНГ-ВМС, но данные неясны, является ли гистерэктомия лучше или хуже, чем ЛНГ-ВМС для улучшения состояния HMB. [18]

Лекарства

[ редактировать ]

Великобритании Они были оценены Национальным институтом здравоохранения и клинического мастерства : [14]

Операция

[ редактировать ]
  • Дилатация и выскабливание (D&C) не рекомендуются в случаях простого обильного менструального кровотечения и имеют резервную роль, если самопроизвольный аборт неполный. [29]
  • Абляция эндометрия не рекомендуется женщинам с активной или недавней инфекцией половых органов или органов малого таза, известной или подозреваемой гиперплазией или злокачественным новообразованием эндометрия. [30]
  • Эмболизация маточных артерий (ЭМА) является распространенным методом лечения при лейомиомной этиологии. Частота серьезных осложнений сравнима с частотой миомэктомии или гистерэктомии ; однако в ОАЭ существует повышенный риск незначительных осложнений, требующих хирургического вмешательства в течение двух-пяти лет. [31] [32]
  • Гистероскопическая миомэктомия — это минимально инвазивная хирургическая процедура по удалению лейомиомы (также известной как миома ). Хотя это безопасный и эффективный способ лечения нарушений менструального цикла, неясно, полезен ли он для лечения бесплодия. [33]
  • Гистерэктомия — это хирургическая процедура, состоящая из полного удаления матки и может включать удаление фаллопиевых труб (также известных как маточные трубы), шейки матки и яичников. [34]

В Великобритании использование гистерэктомии при обильных менструальных кровотечениях сократилось почти вдвое в период с 1989 по 2003 год. [35] Этому есть ряд причин: лучшее медицинское лечение, абляция эндометрия и особенно введение ВМС. [36] [37] которые можно внедрить в обществе и избежать необходимости направления к специалисту; в одном исследовании до 64% ​​женщин отменили операцию. [38]

Осложнения

[ редактировать ]

Предыдущие исследования показали нетривиальное снижение качества жизни у людей с ИСБ; однако не существует единого показателя, который был бы достаточно специфичен для измерения качества жизни, связанного со здоровьем, у людей с HMB. [39] Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ИСБ может нанести значительный ущерб физическим, психологическим и социальным аспектам жизни людей. Например, большое перекрестное исследование, проведенное в США, выявило значительную связь между ИСБ и более низким уровнем занятости, потерей заработка и более низкой самооценкой общего состояния здоровья по сравнению с населением в целом. [40] Физические и социальные проблемы, включая выполнение работы по дому, смущение жизни и социальную жизнь, также были определены как важные причины, по которым люди с ИСБ обращаются за помощью. [41] Хотя основные последствия ИСБ являются в первую очередь физическими и социальными, предыдущие исследования также выявили обратную зависимость между ИСБ и психологическими показателями. [42]

Помимо социального стресса, связанного с длительными и тяжелыми менструациями, со временем кровопотеря может оказаться больше, чем запасы железа в организме или скорость восполнения крови, что приводит к анемии . [4] Симптомы, связанные с анемией, могут включать одышку, усталость, слабость, покалывание и онемение пальцев рук и ног, головные боли, депрессию, более легкое замерзание и плохую концентрацию.

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б с Манро М.Г., Кричли Х.О., Бродер М.С., Фрейзер И.С. (апрель 2011 г.). «Система классификации ФИГО (PALM-COEIN) причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста» . Международный журнал гинекологии и акушерства . 113 (1): 3–13. дои : 10.1016/j.ijgo.2010.11.011 . ПМИД   21345435 . S2CID   205260568 .
  2. ^ Бэкон Дж.Л. (июнь 2017 г.). «Аномальное маточное кровотечение: современная классификация и клиническое лечение». Клиники акушерства и гинекологии Северной Америки . 44 (2): 179–193. дои : 10.1016/j.ogc.2017.02.012 . ПМИД   28499529 .
  3. ^ Jump up to: а б с д и О'Брайен С.Х. (2018). «Оценка и лечение тяжелых менструальных кровотечений у подростков: роль гематолога» . Гематология . 30 (1): 390–398. doi : 10.1182/asheducation-2018.1.390 . ПМК   6246024 . ПМИД   30504337 .
  4. ^ Jump up to: а б Комитет по практическим бюллетеням — гинекология (июль 2013 г.). «Практический бюллетень № 136: Лечение аномальных маточных кровотечений, связанных с овуляторной дисфункцией». Акушерство и гинекология . 122 (1): 176–85. дои : 10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb . ПМИД   23787936 . S2CID   2796244 .
  5. ^ Jump up to: а б с Бофилл Родригес М., Летаби А., Фаркуар С. (19 сентября 2019 г.). «Нестероидные противовоспалительные средства при обильных менструальных кровотечениях» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2019 (9): CD000400. дои : 10.1002/14651858.CD000400.pub4 . ПМК   6751587 . ПМИД   31535715 .
  6. ^ Марджорибанкс Дж., Летаби А., Фаркуар С. (январь 2016 г.). «Хирургия и медикаментозная терапия при сильном менструальном кровотечении» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2016 (1): CD003855. дои : 10.1002/14651858.CD003855.pub3 . ПМК   7104515 . ПМИД   26820670 .
  7. ^ Кьерульф К.Х., Эриксон Б.А., Лангенберг П.В. (февраль 1996 г.). «Хронические гинекологические заболевания, о которых сообщили женщины США: результаты Национального опроса о состоянии здоровья, 1984–1992 годы» . Американский журнал общественного здравоохранения . 86 (2): 195–9. дои : 10.2105/ajph.86.2.195 . ПМЦ   1380327 . ПМИД   8633735 .
  8. ^ «Меноррагия (обильные менструальные кровотечения) – Симптомы и причины» . Клиника Мэйо . Проверено 10 сентября 2022 г.
  9. ^ «Аномальное маточное кровотечение» . www.acog.org . Проверено 10 сентября 2022 г.
  10. ^ Джозеф Э. Пиццорно, Майкл Т. Мюррей, Херб Джойнер-Бей (2015). Справочник клинициста по натуральной медицине . дои : 10.1016/C2010-0-67298-1 . ISBN  978-0-7020-5514-0 .
  11. ^ Харель З. (декабрь 2006 г.). «Дисменорея у подростков и молодых людей: этиология и лечение». Журнал детской и подростковой гинекологии . 19 (6): 363–71. дои : 10.1016/j.jpag.2006.09.001 . ПМИД   17174824 .
  12. ^ Смит Р.П. (2018). Дисменорея и меноррагия . дои : 10.1007/978-3-319-71964-1 . ISBN  978-3-319-71963-4 . S2CID   10078385 .
  13. ^ Jump up to: а б с д и ж Сильное менструальное кровотечение (обновление) . Национальный институт здравоохранения и передового опыта. 2018.
  14. ^ Jump up to: а б «CG44 Обильное менструальное кровотечение: понимание рекомендаций NICE» (PDF) . Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства (Великобритания). 24 января 2007 г.
  15. ^ «Меноррагия (обильные менструальные кровотечения) – Диагностика и лечение – Клиника Майо» . www.mayoclinic.org . Проверено 10 сентября 2022 г.
  16. ^ Уикс нашей эры (март 2000 г.). «Меноррагия и гипотиреоз. Данные подтверждают связь между гипотиреозом и меноррагией» . БМЖ . 320 (7235): 649. дои : 10.1136/bmj.320.7235.649 . ПМЦ   1117669 . ПМИД   10698899 .
  17. ^ «Руководство NICE – Камни в почках и мочеточниках: оценка и лечение» . БЖУ Интернешнл . 123 (2): 220–232. 17 января 2019 г. дои : 10.1111/bju.14654 . ISSN   1464-4096 . ПМИД   30656839 .
  18. ^ Jump up to: а б Бофилл Родригес М., Летаби А., Джордан В. (12 июня 2020 г.). «Прогестаген-высвобождающие внутриматочные системы при обильных менструальных кровотечениях» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 2020 (6): CD002126. дои : 10.1002/14651858.CD002126.pub4 . ПМК   7388184 . ПМИД   32529637 .
  19. ^ Кай Дж., Даттон Б., Виноградова Ю., Хилкен Н., Гупта Дж., Дэниелс Дж. (24 октября 2023 г.). «Уровни медикаментозного или хирургического лечения женщин с обильными менструальными кровотечениями: 10-летнее обсервационное исследование ECLIPSE» . Оценка технологий здравоохранения . 27 (17): 1–50. дои : 10.3310/JHSW0174 . ISSN   2046-4924 . ПМЦ   10641716 . ПМИД   37924269 .
  20. ^ «И спираль, и лекарства являются эффективными долгосрочными средствами лечения обильных менструаций» . Доказательства НИХР . 8 марта 2024 г. doi : 10.3310/nihrevidence_62335 .
  21. ^ Кауниц А.М., Мередит С., Инки П., Кубба А., Санчес-Рамос Л. (май 2009 г.). «Внутриматочная система, высвобождающая левоноргестрел, и абляция эндометрия при сильном менструальном кровотечении: систематический обзор и метаанализ». Акушерство и гинекология . 113 (5): 1104–16. дои : 10.1097/AOG.0b013e3181a1d3ce . ПМИД   19384127 . S2CID   25599471 .
  22. ^ Дженсен Дж.Т., Парк С., Меллинджер У., Махлитт А., Фрейзер И.С. (апрель 2011 г.). «Эффективное лечение обильных менструальных кровотечений эстрадиола валератом и диеногестом: рандомизированное контролируемое исследование». Акушерство и гинекология . 117 (4): 777–87. дои : 10.1097/AOG.0b013e3182118ac3 . ПМИД   21422847 . S2CID   40164050 .
  23. ^ Бофилл Родригес М., Летаби А., Лоу С., Кэмерон И.Т. (14 августа 2019 г.). «Циклические прогестагены при обильных менструальных кровотечениях» . Cochrane Database Syst Rev. 8 (8): CD001016. дои : 10.1002/14651858.CD001016.pub3 . ПМК   6699663 . ПМИД   31425626 .
  24. ^ Брайант-Смит АС, Летаби А, Фаркуар С, Хики М (15 апреля 2018 г.). «Антифибринолитики при обильных менструальных кровотечениях» . Cochrane Database Syst Rev. 2018 (6): CD000249. дои : 10.1002/14651858.CD000249.pub2 . ПМК   6494516 . ПМИД   29656433 .
  25. ^ Боннар Дж., Шеппард Б.Л. (сентябрь 1996 г.). «Лечение меноррагии во время менструации: рандомизированное контролируемое исследование этамзилата, мефенаминовой кислоты и транексамовой кислоты» . БМЖ . 313 (7057): 579–82. дои : 10.1136/bmj.313.7057.579 . ПМК   2352023 . ПМИД   8806245 .
  26. ^ Люкс А.С., Мур К.А., Муза К.Н., Герстен Дж.К., Хехт Б.Р., Эдлунд М., Рихтер Х.Э., Эдер С.Е., Аттиа Г.Р., Патрик Д.Л., Рубин А., Шангольд Г.А. (октябрь 2010 г.). «Лечение транексамовой кислотой при обильных менструальных кровотечениях: рандомизированное контролируемое исследование». Акушерство и гинекология . 116 (4): 865–75. дои : 10.1097/AOG.0b013e3181f20177 . ПМИД   20859150 . S2CID   6977827 .
  27. ^ Э. Шоу Дж. (29 сентября 2014 г.). «Лечение и ведение меноррагии» . Медскейп . Проверено 4 января 2015 г.
  28. ^ Бофилл Родригес М., Летаби А., Григоре М., Браун Дж., Хики М., Фаркуар С. (22 января 2019 г.). «Методы резекции и абляции эндометрия при обильных менструальных кровотечениях» . Кокрановская база данных систематических обзоров . 1 (1): CD001501. дои : 10.1002/14651858.CD001501.pub5 . ПМК   7057272 . ПМИД   30667064 .
  29. ^ Дакитт К. (сентябрь 2015 г.). «Менорагия» . Клинические данные BMJ . 2015 . ПМЦ   4574688 . ПМИД   26382038 .
  30. ^ Луи М., Райт К., Зидхофф М.Т. (2018). «Дело против абляции эндометрия для лечения обильных менструальных кровотечений». Curr Opin Obstet Gynecol . 30 (4): 287–292. дои : 10.1097/GCO.0000000000000463 . ПМИД   29708902 . S2CID   13671197 .
  31. ^ Гупта Дж.К., Синха А., Ламсден М.А., Хики М. (26 декабря 2014 г.). «Эмболизация маточных артерий при симптоматической миоме матки». Кокрейновская база данных систематических обзоров (12): CD005073. дои : 10.1002/14651858.CD005073.pub4 . ISSN   1469-493X . ПМИД   25541260 .
  32. ^ Спайс Дж.Б., Ашер С.А., Рот А.Р., Ким Дж., Леви Э.Б., Гомес-Хорхе Дж. (01.07.2001). «Эмболизация маточных артерий при лейомиомах» . Акушерство и гинекология . 98 (1): 29–34. дои : 10.1016/S0029-7844(01)01382-5 . ISSN   0029-7844 . ПМИД   11430952 .
  33. ^ Стюарт Э.А. (январь 2001 г.). «миома матки». Ланцет . 357 (9252): 293–298. дои : 10.1016/s0140-6736(00)03622-9 . ISSN   0140-6736 . ПМИД   11214143 . S2CID   12675635 .
  34. ^ Клейтон Р. (февраль 2006 г.). «Гистерэктомия». Передовая практика и исследования в области клинического акушерства и гинекологии . 20 (1): 73–87. дои : 10.1016/j.bpobgyn.2005.09.007 . ISSN   1521-6934 . ПМИД   16275095 .
  35. ^ Рид ПК, Мукри Ф (апрель 2005 г.). «Тенденции количества гистерэктомий, выполненных в Англии по поводу меноррагии: изучение статистики эпизодов со здоровьем, с 1989 по 2002–2003 годы» . БМЖ . 330 (7497): 938–9. дои : 10.1136/bmj.38376.505382.AE . ПМК   556338 . ПМИД   15695496 .
  36. ^ Хурскайнен Р., Тепери Дж., Риссанен П., Аалто А.М., Гренман С., Кивеля А., Куянсуу Е., Вуорма С., Юлискоски М., Паавонен Дж. (март 2004 г.). «Клинические результаты и затраты при использовании внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, или гистерэктомии для лечения меноррагии: рандомизированное исследование в течение 5 лет». ДЖАМА . 291 (12): 1456–63. дои : 10.1001/jama.291.12.1456 . ПМИД   15039412 .
  37. ^ Истр О, Тролле Б (август 2001 г.). «Лечение меноррагии внутриматочной системой левоноргестрела в сравнении с резекцией эндометрия» . Фертильность и бесплодие . 76 (2): 304–9. дои : 10.1016/S0015-0282(01)01909-4 . ПМИД   11476777 .
  38. ^ Стюарт А., Камминс С., Голд Л., Джордан Р., Филлипс В. (январь 2001 г.). «Эффективность внутриматочной системы, высвобождающей левоноргестрел, при меноррагии: систематический обзор». БЖОГ . 108 (1): 74–86. дои : 10.1016/S0306-5456(00)00020-6 . ПМИД   11213008 .
  39. ^ Кларк Т.Дж., Хан К.С., Фун Р., Паттисон Х., Брайан С., Гупта Дж.К. (10 сентября 2002 г.). «Инструменты качества жизни в исследованиях меноррагии: систематический обзор». Европейский журнал акушерства, гинекологии и репродуктивной биологии . 104 (2): 96–104. дои : 10.1016/s0301-2115(02)00076-3 . ISSN   0301-2115 . ПМИД   12206918 .
  40. ^ Коте I, Джейкобс П., Камминг Д. (октябрь 2002 г.). «Потеря работы, связанная с увеличением менструальных потерь в Соединенных Штатах». Акушерство и гинекология . 100 (4): 683–687. дои : 10.1016/s0029-7844(02)02094-x . ISSN   0029-7844 . ПМИД   12383534 . S2CID   22526668 .
  41. ^ Шепли М., Джордан К., Крофт П.Р. (январь 2003 г.). «Повышение вагинального кровотечения: причины, по которым женщины обращаются за первичной медико-санитарной помощью». Журнал акушерства и гинекологии: Журнал Института акушерства и гинекологии . 23 (1): 48–50. дои : 10.1080/0144361021000043245 . ISSN   0144-3615 . ПМИД   12623484 . S2CID   22878317 .
  42. ^ Хурскайнен Р., Аалто А.М., Тепери Дж., Гренман С., Кивеля А., Куянсуу Е., Вуорма С., Юлискоски М., Паавонен Дж. (март 2001 г.). «Психосоциальные и другие характеристики женщин, жалующихся на меноррагию с фактической повышенной менструальной кровопотерей и без нее» . BJOG: Международный журнал акушерства и гинекологии . 108 (3): 281–285. дои : 10.1111/j.1471-0528.2001.00040.x . ISSN   1470-0328 . ПМИД   11281469 . S2CID   750120 .
[ редактировать ]
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Heavy_menstrual_bleeding&oldid=1236353816"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: ff8f3274114bc9bde3971680a545792b__1721794200
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/ff/2b/ff8f3274114bc9bde3971680a545792b.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Heavy menstrual bleeding - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)