Изжога
| Изжога | |
|---|---|
| Другие имена | Изжога, [ 1 ] Кардиалгия |
| Специальность | Гастроэнтерология , семейная медицина , неотложная медицина |
| Симптомы | Ощущение жжения, покалывания или сдавливания в груди, тошнота , отрыжка. |
| Причины | Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь |
| Факторы риска | Курение, ожирение |
| Метод диагностики | Физикальное обследование, анамнез, реакция на антациды, визуализация, манометрия |
| Дифференциальный диагноз | Боль в груди , инфаркт , гастрит , язвенная болезнь , спазмы пищевода , стриктуры пищевода , дуоденит, рак , болезнь Крона |
| Профилактика | Избегайте продуктов с высоким содержанием жиров, острой пищи и искусственных ароматизаторов. Избегайте лежания через 3–4 часа после еды, интенсивного НПВП приема и чрезмерного употребления алкоголя . Уменьшите потребление перечной мяты. Тщательно пережевывайте пищу между приемами пищи, запивайте ее большим количеством жидкости и выделяйте достаточно времени для неторопливого приема пищи. |
| Уход | Антациды , потеря веса, хирургическое вмешательство |
| Медикамент | Антациды |
Изжога , также известная как изжога , кардиалгия или кислотное расстройство желудка , [ 2 ] Это ощущение жжения в центральной части грудной клетки или верхней центральной части живота . [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Изжога обычно возникает из-за регургитации желудочной кислоты (желудочный рефлюкс) в пищевод . Это основной симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). [ 6 ]
Другими распространенными признаками изжоги (помимо жжения) являются отрыжка, тошнота, сдавливание, колющая боль или ощущение давления в груди. Боль часто возникает в груди (непосредственно за грудиной) и может иррадиировать в шею, горло или угол руки. Поскольку в грудной клетке помимо пищевода находятся и другие важные органы (включая сердце и легкие), не все симптомы, связанные с изжогой, носят пищеводный характер. [ 7 ]
Причина будет варьироваться в зависимости от семьи и истории болезни, генетики, беременности или кормления грудью человека, а также возраста. В результате диагноз будет варьироваться в зависимости от подозреваемого органа и провоцирующего заболевания процесса. Обследование будет варьироваться в зависимости от клинических подозрений врача, осматривающего пациента, но обычно включает эндоскопию и прием антацидов для оценки облегчения состояния. [ нужна ссылка ]
Лечение изжоги может включать в себя прием лекарств и изменение диеты. [ 3 ] Лекарства включают антациды . Изменения в диете могут потребовать отказа от продуктов с высоким содержанием жиров, острых продуктов , искусственных ароматизаторов , значительного сокращения использования НПВП , отказа от употребления алкоголя и уменьшения потребления перечной мяты . [ 3 ] Изменения образа жизни могут помочь, например, снизить вес.
Определение
[ редактировать ]Термин «расстройство желудка» включает изжогу и ряд других симптомов. [ 8 ] Расстройство пищеварения иногда определяют как сочетание боли в эпигастральной области и изжоги. [ 9 ] Изжога обычно используется взаимозаменяемо с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), а не просто для описания симптома жжения в груди. [ 10 ]
Дифференциальный диагноз
[ редактировать ]Симптомы, подобные изжоге, и/или нижняя часть груди или верхняя часть живота могут указывать на гораздо более зловещее и/или смертельное заболевание. [ 11 ] Наибольшее беспокойство вызывает то, что изжогу (обычно связанную с пищеводом) можно спутать с сердечным приступом, поскольку эти органы имеют общее нервное снабжение. [ 12 ] В этой области тела расположены многочисленные органы брюшной и грудной клетки. Многие различные системы органов могут объяснить дискомфорт, называемый изжогой. [ 7 ]
Сердце
[ редактировать ]Наиболее частым симптомом сердечного приступа является боль в груди . [ 13 ] Однако около 30% людей, которым проводится катетеризация сердца по поводу боли в груди, имеют результаты, которые не объясняют дискомфорт в груди. Их часто определяют как «атипичную боль в груди» или боль в груди неопределенного происхождения. [ 14 ] Женщины, перенесшие сердечный приступ, могут также отрицать классические признаки и симптомы. [ 15 ] и вместо этого жалуются на симптомы желудочно-кишечного тракта. [ 13 ] [ 16 ] [ 17 ] По оценкам одной из статей, ишемическая болезнь сердца может проявляться как ГЭРБ у 0,6% людей. [ 12 ]
пищевод
[ редактировать ]- ГЭРБ (наиболее распространенная причина изжоги) – возникает, когда кислотный рефлюкс из желудка и воспаление пищевода. [ 4 ]
- Спазмы пищевода – обычно возникают после еды или питья и могут сочетаться с затруднением глотания. [ 18 ]
- Стриктуры пищевода
- Рак пищевода
- Слезы Мэллори-Вейса – разрывы поверхностной слизистой оболочки пищевода, которые впоследствии подвергаются воздействию желудочной кислоты, обычно из-за рвоты и/или рвоты.
- Эозинофильный эзофагит – заболевание, обычно связанное с другими атопическими заболеваниями, такими как астма, пищевая аллергия, сезонная аллергия и атопическое заболевание кожи.
- Химический эзофагит – связан с приемом едких веществ, чрезмерного количества горячих жидкостей, алкоголя или табачного дыма.
- Инфекционный эзофагит, особенно ЦМВИ и некоторые грибковые инфекции , наиболее часто встречающиеся у лиц с ослабленным иммунитетом. [ 19 ]
Желудок
[ редактировать ]- Язвенная болезнь [ 20 ] – может быть вторичным по отношению к инфекции Helicobacter pylori или интенсивному приему НПВП, ослабляющему слизистую оболочку желудка. Боль часто усиливается во время еды.
- Рак желудка
Кишечник
[ редактировать ]- Язвы кишечника – обычно вторичны по отношению к другим состояниям, таким как инфекция H. pylori или рак желудочно-кишечного тракта . Боль часто уменьшается во время еды.
- Дуоденит – воспаление тонкой кишки . Может быть результатом нескольких условий.
Желчный пузырь
[ редактировать ]поджелудочная железа
[ редактировать ]- Панкреатит – может быть аутоиммунным из-за закупорки просвета камнями в желчном пузыре , что связано с употреблением алкоголя.
Гематология
[ редактировать ]- Пернициозная анемия – может быть аутоиммунной, вследствие атрофического гастрита . [ 21 ]
Беременность
[ редактировать ]Изжога часто встречается во время беременности : она наблюдается в 80% случаев беременности. [ 22 ] Чаще всего это происходит из-за ГЭРБ и возникает в результате расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) , изменения перистальтики желудка и/или повышения внутрибрюшного давления. [ 23 ] [ 22 ] Симптомы могут появиться в любом триместре беременности.
- Гормональный – связан с увеличением количества эстрогена и прогестерона и их влиянием на НПС.
- Механический – увеличение матки увеличивает внутрибрюшное давление, вызывая рефлюкс желудочной кислоты.
- Поведенческие – как и в других случаях изжоги, поведенческие изменения могут усугубить или облегчить симптомы.
Неизвестное происхождение
[ редактировать ]Функциональная изжога – это изжога неизвестной причины. [ 24 ] Обычно это связано с психическими расстройствами, такими как депрессия и тревога. Это также наблюдается при других функциональных желудочно-кишечных расстройствах, таких как синдром раздраженного кишечника , и является основной причиной отсутствия улучшения после лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП). [ 24 ] Несмотря на это, ИПП по-прежнему остаются основным методом лечения, при этом уровень ответа наблюдается примерно у 50% людей. [ 24 ] Диагноз является элиминационным и основывается на Римских критериях III . По данным одного опроса, он присутствует у 22,3% канадцев. [ 24 ]
| Римские критерии III | |
|---|---|
| 1 | Жгучий загрудинный дискомфорт |
| 2 | Устранение сердечного приступа и ГЭРБ как причины |
| 3 | Отсутствие нарушений моторики пищевода. [ 24 ] |
Диагностический подход
[ редактировать ]Изжога может быть вызвана несколькими заболеваниями, и предварительный диагноз ГЭРБ основывается на дополнительных признаках и симптомах. Боль в груди, вызванная ГЭРБ, имеет отчетливое ощущение «жжения», возникает после еды или ночью и усиливается, когда человек ложится или наклоняется. [ 25 ] Это также часто встречается у беременных женщин и может быть вызвано употреблением пищи в больших количествах или определенных продуктов, содержащих определенные специи, высокое содержание жира или кислот. [ 25 ] [ 26 ] У молодых людей (обычно <40 лет), у которых наблюдаются симптомы изжоги, соответствующие ГЭРБ (начало после еды, в положении лежа, во время беременности), врач может начать курс ИПП для оценки клинического улучшения перед проведением дополнительных исследований. [ 27 ] Разрешение или улучшение симптомов при этом течении может привести к диагнозу ГЭРБ. [ нужна ссылка ]
Другие тесты или симптомы, указывающие на то, что кислотный рефлюкс вызывает изжогу, включают:
- Появление симптомов после еды или питья, ночью и/или во время беременности, улучшение при приеме ИПП.
- Эндоскопия для выявления эрозивных изменений пищевода, связанных с длительным воздействием кислоты (например, пищевод Барретта ). [ 27 ]
- Анализ верхних отделов желудочно-кишечного тракта на наличие кислотного рефлюкса [ 26 ] [ 28 ]
Джинсовый коктейль
[ редактировать ]Облегчение симптомов через 5–10 минут после введения вязкого лидокаина и антацида усиливает подозрение, что боль имеет пищеводное происхождение. [ 29 ] Однако это не исключает потенциальной сердечной причины. [ 30 ] поскольку 10% случаев дискомфорта, вызванного сердечными причинами, уменьшаются с помощью антацидов. [ 31 ]
Биохимический
[ редактировать ]Мониторинг pH пищевода : зонд можно ввести через нос в пищевод для регистрации уровня кислотности в нижнем отделе пищевода. Поскольку некоторая степень изменения кислотности является нормальной, а небольшие случаи рефлюкса встречаются относительно часто, мониторинг pH пищевода можно использовать для документирования рефлюкса в режиме реального времени. [ 32 ] Пациенты могут регистрировать появление симптомов, чтобы соотнести более низкий pH пищевода со временем появления симптомов.
Механический
[ редактировать ]Манометрия : в этом тесте датчик давления ( манометр ) вводится через рот в пищевод и непосредственно измеряет давление в НПС. [ 33 ]
Эндоскопия : слизистую оболочку пищевода можно визуализировать непосредственно, проведя через рот тонкую освещенную трубку с крошечной камерой, известной как эндоскоп, для исследования пищевода и желудка. Таким образом можно обнаружить признаки воспаления пищевода и при необходимости провести биопсию. Поскольку эндоскопия позволяет врачу визуально осмотреть верхний отдел пищеварительного тракта, эта процедура может помочь выявить любые дополнительные повреждения тракта, которые иначе не были бы обнаружены. [ 34 ]
Биопсия : из пищевода удаляется небольшой образец ткани. Затем его изучают, чтобы проверить наличие воспаления, рака или других проблем. [ 33 ]
Уход
[ редактировать ]Планы лечения составляются с учетом конкретного диагноза и этиологии изжоги. Лечение изжоги можно разделить на различные категории.
Фармакологический менеджмент
[ редактировать ]- Антациды (например, карбонат кальция и бикарбонат натрия ) часто принимаются для лечения непосредственной проблемы. [ 35 ]
- Антагонисты H2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы эффективны при двух наиболее распространенных причинах изжоги (например, гастрите и ГЭРБ ).
- Антибиотики используются при H. pylori . наличии [ нужна ссылка ]
Поведенческий менеджмент
[ редактировать ]- Прием лекарств за 30–45 минут до еды подавляет кислотообразующую реакцию желудка на пищу.
- Избегайте употребления шоколада, мяты, кофеина и продуктов с высоким содержанием жиров. [ 36 ]
- Ограничьте обильное питание, вместо этого ешьте меньшими порциями и чаще. [ 36 ]
- Избегайте лежания через 2,5–3,5 часа после еды, чтобы предотвратить рефлюкс содержимого желудка.
Изменения образа жизни
[ редактировать ]- Ранние исследования показывают, что диеты с высоким содержанием клетчатки могут способствовать уменьшению симптомов диспепсии. [ 37 ]
- Потеря веса может снизить внутрибрюшное давление, что одновременно задерживает опорожнение желудка и увеличивает рефлюкс желудочной кислоты в пищевод.
- Отказ от курения [ 36 ]
Альтернативные и дополнительные методы лечения
[ редактировать ]Симптомы изжоги не всегда могут быть результатом органической причины. Пациенты могут лучше реагировать на терапию, направленную на тревогу, с помощью лекарств, направленных на психиатрическую этиологию. [ 24 ] остеопатические манипуляции и иглоукалывание.
- Психотерапия может показать положительную роль в лечении изжоги и уменьшении страдания, испытываемого во время симптомов.
- Иглоукалывание . В случае неэффективности ИПП добавление иглоукалывания может быть более эффективным, чем удвоение дозы ИПП. [ 38 ]
Хирургическое лечение
[ редактировать ]В случае ГЭРБ, вызывающего симптомы изжоги, может потребоваться хирургическое вмешательство , если ИПП не эффективен. [ 39 ] Оперативное вмешательство не проводится, если ведущим диагнозом является функциональная изжога. [ 40 ]
Эпидемиология
[ редактировать ]Около 42% населения США в какой-то момент страдали изжогой. [ 41 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ «Определение пироза - MedicineNet - Здоровье и медицинская информация, предоставляемая врачами» . МедицинаНет . Архивировано из оригинала 23 января 2014 года . Проверено 19 ноября 2015 г.
- ^ «Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) у взрослых» . Национальный институт диабета, заболеваний органов пищеварения и почек . Архивировано из оригинала 25 июля 2015 г. Проверено 24 июля 2015 г.
- ^ Перейти обратно: а б с «изжога» в Медицинском словаре Дорланда
- ^ Перейти обратно: а б Дифференциальный диагноз в первичном звене здравоохранения . Филадельфия: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 2008. с. 211. ИСБН 978-0-7817-6812-2 .
- ^ «Медицинское определение пироза — Медицинский словарь Мерриам-Вебстера» . merriam-webster.com . Архивировано из оригинала 25 июля 2015 года . Проверено 24 июля 2015 г.
- ^ "Изжога" . Национальная медицинская библиотека . Архивировано из оригинала 12 марта 2016 г. Проверено 24 июля 2015 г.
- ^ Перейти обратно: а б Джонсон К., Гассемзаде С. (2024 г.). "Боль в груди" . СтатПерлс . Остров сокровищ (Флорида): StatPearls Publishing. ПМИД 29262011 . Проверено 28 апреля 2024 г.
- ^ Дувняк М, изд. (2011). Диспепсия в клинической практике . Нью-Йорк: Спрингер. п. 2. ISBN 9781441917300 . Архивировано из оригинала 21 июня 2015 г.
- ^ Делани Б., Форд А.С., Форман Д., Моайеди П., Куме М. (октябрь 2005 г.). Делани Б. (ред.). «Стратегии начального лечения диспепсии». Кокрейновская база данных систематических обзоров (4): CD001961. дои : 10.1002/14651858.CD001961.pub2 . ПМИД 16235292 . (Отозвано, см. два : 10.1002/14651858.CD001961.pub3 , ПМИД 19821286 )
- ^ Саятович, Лу С., Корукян С.М. (2008). Энциклопедия старения и общественного здравоохранения . Берлин: Шпрингер. п. 419. ИСБН 978-0-387-33753-1 .
- ^ Баутц Б., Шнайдер Дж.И. (май 2020 г.). «Жалобы руководителей группы высокого риска I: боль в груди - большая тройка (обновление)». Клиники неотложной медицинской помощи Северной Америки . 38 (2): 453–498. дои : 10.1016/j.emc.2020.01.009 . ПМИД 32336336 . S2CID 216556980 .
- ^ Перейти обратно: а б Като Х, Исии Т, Акимото Т, Урита Ю, Сугимото М (апрель 2009 г.). «Распространенность связанной стенокардии и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в общей практике» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 15 (14): 1764–1768. дои : 10.3748/wjg.15.1764 . ПМЦ 2668783 . ПМИД 19360921 .
- ^ Перейти обратно: а б ван Остерхаут Р.Э., де Бур А.Р., Маас А.Х., Руттен Ф.Х., Ботс М.Л., Петерс С.А. (май 2020 г.). «Половые различия в проявлении симптомов при острых коронарных синдромах: систематический обзор и метаанализ» . Журнал Американской кардиологической ассоциации . 9 (9): e014733. дои : 10.1161/JAHA.119.014733 . ПМЦ 7428564 . ПМИД 32363989 .
- ^ «Изжога и срыгивание» . Архивировано из оригинала 16 января 2011 г. Проверено 21 июня 2010 г.
- ^ Уоллер К.Г. (декабрь 2006 г.). «Понимание поведения задержки на догоспитальном этапе при остром инфаркте миокарда у женщин». Критические пути в кардиологии . 5 (4): 228–234. doi : 10.1097/01.hpc.0000249621.40659.cf . ПМИД 18340239 .
- ^ Патель Х., Розенгрен А., Экман И. (июль 2004 г.). «Симптомы острых коронарных синдромов: имеет ли значение пол?». Американский кардиологический журнал . 148 (1): 27–33. дои : 10.1016/j.ahj.2004.03.005 . ПМИД 15215788 .
- ^ Кавамото К.Р., Дэвис М.Б., Дювернуа К.С. (декабрь 2016 г.). «Острые коронарные синдромы: различия у мужчин и женщин». Текущие отчеты об атеросклерозе . 18 (12): 73. дои : 10.1007/s11883-016-0629-7 . ПМИД 27807732 . S2CID 40109195 .
- ^ MedlinePlus: Спазмы пищевода. Архивировано 17 мая 2010 г. на Wayback Machine, доступ 18 апреля 2010 г.
- ^ Кумар В., Аббас А.К., Астер Дж.К., Перкинс Дж.А. (2018). Основная патология Роббинса (Десятое изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевир. ISBN 978-0-323-35317-5 . OCLC 960844656 .
- ^ Устаманолакис П., Тэк Дж. (март 2012 г.). «Диспепсия: органическая против функциональной». Журнал клинической гастроэнтерологии . 46 (3): 175–190. дои : 10.1097/MCG.0b013e318241b335 . ПМИД 22327302 . S2CID 397315 .
- ^ «Пернициозная анемия: Медицинская энциклопедия MedlinePlus» . medlineplus.gov . Проверено 8 июня 2022 г.
- ^ Перейти обратно: а б Рихтер Дж. Э. (март 2003 г.). «Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь во время беременности». Гастроэнтерологические клиники Северной Америки . 32 (1): 235–261. дои : 10.1016/s0889-8553(02)00065-1 . ПМИД 12635418 .
- ^ Ван Тиль Д.Х., Гавалер Дж.С., Джоши С.Н., Сара Р.К., Стремпл Дж. (апрель 1977 г.). «Изжога при беременности» . Гастроэнтерология . 72 (4, часть 1): 666–668. дои : 10.1016/S0016-5085(77)80151-0 . ПМИД 14050 .
- ^ Перейти обратно: а б с д и ж Фасс Р. (январь 2009 г.). «Функциональная изжога: что это такое и как ее лечить». Клиники желудочно-кишечной эндоскопии Северной Америки . 19 (1): 23–33, v. doi : 10.1016/j.giec.2008.12.002 . ПМИД 19232278 .
- ^ Перейти обратно: а б Страница изжоги клиники Мэйо. Архивировано 23 мая 2010 г. на Wayback Machine . По состоянию на 18 мая 2010 г.
- ^ Перейти обратно: а б Страница MedlinePlus Heartburn. Архивировано 25 апреля 2016 г. на сайте Wayback Machine, по состоянию на 18 мая 2010 г.
- ^ Перейти обратно: а б Домингес Дж., Мораес-Фильо Ж.П., Фасс Р. (март 2018 г.). «Рефрактерная изжога: сложная проблема клинической практики». Пищеварительные заболевания и науки . 63 (3): 577–582. дои : 10.1007/s10620-018-4927-5 . ПМИД 29352757 . S2CID 3430229 .
- ^ Национальный центр обмена информацией о заболеваниях пищеварительной системы (NDDIC): серия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Архивировано 27 мая 2010 г. на Wayback Machine, доступ 18 мая 2010 г.
- ^ Дифференциальный диагноз в первичном звене здравоохранения . Филадельфия: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. 2008. с. 213. ИСБН 978-0-7817-6812-2 .
- ^ Поменяйте местами CJ, Nagurney JT (ноябрь 2005 г.). «Значение и ограничения истории болей в груди при обследовании пациентов с подозрением на острый коронарный синдром» . ДЖАМА . 294 (20): 2623–2629. дои : 10.1001/jama.294.20.2623 . ПМИД 16304077 .
- ^ Ханке Б.К., Шварц Г.Р. (1999). Принципы и практика неотложной медицинской помощи . Балтимор: Уильямс и Уилкинс. стр. 656 . ISBN 978-0-683-07646-2 .
- ^ Джонсон Л.Ф., Демистер Т.Р. (октябрь 1974 г.). «Круглосуточный мониторинг pH дистального отдела пищевода. Количественный показатель гастроэзофагеального рефлюкса». Американский журнал гастроэнтерологии . 62 (4): 325–332. ПМИД 4432845 .
- ^ Перейти обратно: а б "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" . Библиотека медицинских концепций Lecturio . Проверено 23 июля 2021 г.
- ^ «Эндоскопия». Полная энциклопедия здоровья семьи Британской медицинской ассоциации . Дорлинг Киндерсли Лимитед. 1990.
- ^ «Что такое антациды? - TUMS®» . www.heartburn.com . Архивировано из оригинала 2 марта 2017 года . Проверено 29 апреля 2018 г.
- ^ Перейти обратно: а б с QD Pham Co (1 сентября 2018 г.). «Диспепсия и ГЭРБ» . Канадская ассоциация фармацевтов (CPS) . Проверено 14 апреля 2024 г.
- ^ Морозов С, Исаков В, Коновалова М (июнь 2018 г.). «Диета, обогащенная клетчаткой, помогает контролировать симптомы и улучшает перистальтику пищевода у пациентов с неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью» . Всемирный журнал гастроэнтерологии . 24 (21): 2291–2299. дои : 10.3748/wjg.v24.i21.2291 . ПМЦ 5989243 . ПМИД 29881238 .
- ^ Дикман Р., Шифф Э., Холланд А., Райт С., Сарела С.Р., Хан Б. и др. (ноябрь 2007 г.). «Клиническое исследование: иглоукалывание против удвоения дозы ингибитора протонной помпы при рефрактерной изжоге». Алиментарная фармакология и терапия . 26 (10): 1333–1344. дои : 10.1111/j.1365-2036.2007.03520.x . ПМИД 17875198 . S2CID 23118600 .
- ^ Спехлер С.Дж., Хантер Дж.Г., Джонс К.М., Ли Р., Смит Б.Р., Машимо Х. и др. (октябрь 2019 г.). «Рандомизированное исследование медикаментозного и хирургического лечения рефрактерной изжоги» . Медицинский журнал Новой Англии . 381 (16): 1513–1523. дои : 10.1056/NEJMoa1811424 . ПМИД 31618539 . S2CID 204757299 .
- ^ Фасс Р., Зербиб Ф., Гьявали К.П. (июнь 2020 г.). «Обновление клинической практики AGA по функциональной изжоге: экспертный обзор». Гастроэнтерология . 158 (8): 2286–2293. doi : 10.1053/j.gastro.2020.01.034 . ПМИД 32017911 . S2CID 211036316 .
- ^ Кушнер PR (апрель 2010 г.). «Роль врача первичной медико-санитарной помощи в диагностике и лечении изжоги». Текущие медицинские исследования и мнения . 26 (4): 759–765. дои : 10.1185/03007990903553812 . ПМИД 20095795 . S2CID 206964899 .
