✖


Jump to content

Тазовое обследование

Тазовое обследование
Штриховой рисунок, показывающий бимануальную пальпацию как часть гинекологического осмотра
Специальность гинекология
МКБ-9-СМ 89.26

Обследование органов малого таза – это физическое обследование наружных и внутренних женского таза органов . [1] Его часто используют в гинекологии для оценки симптомов, влияющих на женские репродуктивные и мочевыводящие пути , таких как боль, кровотечение, выделения, недержание мочи или травма (например, сексуальное насилие). [2] [3] Его также можно использовать для оценки анатомии женщины при подготовке к процедурам. [4] Исследование можно провести в бодрствующем состоянии в клинике и отделении неотложной помощи или под наркозом в операционной. [5] Наиболее часто выполняемыми компонентами обследования являются 1) внешний осмотр для оценки вульвы 2) внутренний осмотр с пальпацией (обычно называемый бимануальным исследованием ) для осмотра матки, яичников и структур, прилегающих к матке (придатков) и 3) внутренний осмотр с использованием зеркала для визуализации стенок влагалища и шейки матки . [6] Во время гинекологического осмотра можно собрать образцы клеток и жидкостей для выявления инфекций, передающихся половым путем , или рака ( Пап-тест ). [6]

Некоторые врачи проводят осмотр органов малого таза в рамках плановой профилактической помощи . [3] Однако в 2014 году Американский колледж врачей опубликовал рекомендации, запрещающие регулярное обследование органов малого таза у взрослых женщин, которые не беременны и у которых отсутствуют симптомы, за исключением осмотров органов малого таза, проводимых в рамках скрининга рака шейки матки . [7] [8]

Медицинские рекомендации

[ редактировать ]

Традиционно в области гинекологии предполагались преимущества рутинных осмотров органов малого таза, и этот осмотр был рекомендуемой частью первоначального визита к гинекологу, ежегодных посещений и по мере необходимости для лечения. [9] В 2014 году Американский колледж врачей (ACP) опубликовал обзор преимуществ и рисков обследования и выпустил руководство, в котором рекомендовалось не проводить это обследование для выявления состояний у бессимптомных, небеременных взрослых женщин, сделав вывод о потенциальном вреде. перевешивали продемонстрированные преимущества, и что скрининговые обследования органов малого таза у бессимптомных женщин не снизили уровень смертности или заболеваемости. [7] В рекомендациях не учитывалась необходимость или частота проведения Пап-мазков . В рекомендациях ACP сделан вывод об отсутствии доказательств того, что обследование у бессимптомных взрослых женщин снижает заболеваемость или смертность, и что не было исследований, которые бы оценивали диагностическую точность обследования для выявления конкретных гинекологических заболеваний. [7] В руководстве сделан вывод о наличии доказательств причинения вреда, включая страх, смущение, боль, дискомфорт и ненужное хирургическое вмешательство. [7] Это была сильная рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества. [7] В 2018 году Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) опубликовал мнение комитета о том, что осмотры органов малого таза следует проводить для 1) симптомов гинекологических заболеваний, 2) скрининга дисплазии шейки матки или 3) лечения гинекологических заболеваний или злокачественных новообразований, используя общие методы. принятие решения вместе с пациентом. [10] ACOG признал, что, учитывая изменения в рекомендациях по скринингу и оценку вреда и пользы, как было рассмотрено Целевой группой профилактических служб США, была показана переоценка рутинного скринингового гинекологического осмотра бессимптомных небеременных женщин со средним риском гинекологических заболеваний. [10] Обновление литературы, проведенное Целевой группой профилактических служб США в 2020 году, пришло к выводу, что доказательств остается недостаточными для оценки баланса пользы и вреда скрининговых гинекологических исследований у бессимптомных женщин. [11]

Ежегодные «посещения здоровых женщин» — это повод для гинекологов выявить риски для здоровья женщин; ACOG отметила, что эти визиты могут также включать клинические осмотры молочных желез, иммунизацию, обсуждение вопросов контрацепции и профилактическое медицинское консультирование. [2] ACOG подтвердил потенциальную ценность гинекологических исследований, поскольку они позволяют врачам объяснять анатомию пациентки, убеждать ее в нормальной жизни и отвечать на конкретные вопросы, тем самым устанавливая открытое общение между пациенткой и врачом. [10]

Подготовка, общение и помощь с учетом травм

[ редактировать ]
См. Также: Национальный центр помощи при травмах.
Кресло для гинекологических осмотров. Рядом со стулом аппарат сонографии и экран.

Обследование может быть эмоционально и физически некомфортным для женщин. Подготовка, хорошее общение, продуманная техника и уход с учетом травм могут помочь смягчить этот дискомфорт. [12] [13]

Перед обследованием, прежде чем пациентку разденут и лягут на смотровой стол или стул, врачи должны спросить пациентку, проходила ли она ранее гинекологический осмотр и есть ли у нее какие-либо вопросы или опасения по поводу обследования. Женщин может беспокоить боль или они могут стесняться осмотра чувствительных участков тела. В прошлом они могли подвергнуться сексуальному насилию или негативному опыту при гинекологическом исследовании, что может привести к тому, что обследование вызовет сильные эмоциональные и физические симптомы. [6] [13] [14] Кроме того, во время обследования пациентки могут испытывать беспокойство по поводу запаха или менструации, что не должно влиять на способность врача провести тщательное и уважительное обследование. [15] Пациенты обычно предпочитают, чтобы их расспрашивали о прошлом опыте, и часто помогают, предлагая способы смягчить дискомфорт во время обследования. [13] Перед обследованием экзаменатор должен предложить показать пациенту модели или схемы анатомии таза и любые инструменты, которые будут использоваться во время обследования. [6]

Тщательная подготовка способствует эффективному и комфортному обследованию. Прежде чем попросить пациента сесть на смотровой стол или стул для осмотра, врач должен собрать все инструменты, необходимые для исследования и любых запланированных процедур, включая зеркало , источник света, смазку, перчатки, простыни и средства для сбора образцов. . Согревание зеркала теплой водопроводной водой или хранение зеркала в более теплом помещении также повысит комфорт. Пациенту должна быть предоставлена ​​возможность иметь сопровождающего или поддерживающего человека в палате во время обследования. Как правило, экзаменаторов-мужчин всегда должна сопровождать сопровождающая женщина. [6]

Экзаменатор должен объяснить каждый этап обследования и его цель, устранить и нормализовать любые опасения, должен утверждать, что пациент имеет полный контроль над обследованием, и должен спрашивать разрешение перед каждым этапом обследования. Во время исследования врач должен прикрывать как можно большую часть тела пациента. Расслабление мышц таза может уменьшить дискомфорт во время исследования. Вместо того, чтобы говорить пациенту «расслабиться», что может вызвать сильные эмоции у женщин, переживших насилие, можно предложить пациентам медленно и глубоко дышать животом или, что является более поучительным способом описания того, как расслабить таз. мышцы. [13] [16]

Пациентку следует проинформировать о том, что она может прекратить процедуру в любой момент. [3] Если пациент не желает продолжать обследование, врач, проводящий обследование, должен остановиться, поговорить с пациенткой о ее опасениях и о том, как их смягчить, и продолжать только тогда, когда пациентка готова это сделать. [13] Однако во всех штатах США, кроме семи, гинекологическое обследование разрешено проводить под наркозом без согласия пациентки . [17]

Внешний осмотр

[ редактировать ]
Изображение, показывающее вход во влагалище (открытие влагалища) по отношению к окружающим его структурам, когда половые губы смещаются собственными пальцами человека. К отдельным структурам относятся: 1. Капюшон клитора 2. Головка клитора (клитор) 3. Мочеиспускательный канал 4. Открытие влагалища 5. Большие половые губы 6. Малые половые губы 7. Анус

Осмотр органов малого таза начинается с обсуждения, как описано выше, и объяснения процедуры. Пациента просят надеть смотровой халат, лечь на смотровой стол и лечь на спину, положив ноги на подставки для ног. [3] Скольжение стола вниз к концу является лучшим положением для врача для проведения визуального осмотра. [18] Осмотр органов малого таза начинается с оценки репродуктивных органов, которые можно увидеть без использования зеркала. [19] Многие женщины могут захотеть «подготовиться» к процедуре. [18] Одной из возможных причин отсрочки обследования является то, что оно должно проводиться во время менструации, но это предпочтение некоторых пациенток, а не требование врача. [18] Врач может захотеть провести гинекологический осмотр и оценку состояния влагалища, поскольку имеются необъяснимые симптомы выделений из влагалища , боли в области таза, неожиданного кровотечения или проблем с мочеиспусканием. [20] [18]

Типичный внешний осмотр начинается с проверки того, что пациентка находится в удобном положении и соблюдается ее конфиденциальность.

  • В некоторых случаях может потребоваться другое позиционирование и помощь, чтобы ткани не закрывали обзор области промежности. [20]
  • Лобковые волосы осматриваются на наличие лобковых вшей и особенностей роста волос. Редкие волосы могут наблюдаться у пожилых пациентов и у некоторых пациентов азиатского происхождения. [20]
  • Оцениваются большие половые губы. Оценивается их положение и симметрия. Ожидаемым результатом у пожилых пациентов является то, что большие половые губы могут быть тоньше и меньше. Врач ищет язвы , воспаления , бородавки и сыпь . Если из этих сооружений имеется дренаж, отмечают его цвет, расположение и другие характеристики. Контроль инфекции достигается путем частой смены перчаток. [20]
  • Затем оцениваются малые половые губы. Они должны выглядеть влажными, гладкими по текстуре и розовыми. Отмечается наличие слезотечения, воспаления и отека. У пожилых пациентов ожидается появление более тонких и меньших малых половых губ.
  • Клитор оценивается на предмет размера, положения, симметрии и воспаления. [20]
  • Осматривается отверстие уретры. Когда пациента просят покашлять, моча не должна вытекать. Подтекание мочи может указывать на стрессовое недержание и ослабление структур таза. Отверстие должно быть по средней линии, розовое и гладкое. Наличие воспаления или выделений может указывать на инфекцию. Экскориация может присутствовать у пациентов с ожирением из-за недержания мочи. [20]
  • Отверстие влагалища осматривают на предмет положения, наличия девственной плевы и формы. Исследователь должен обратить внимание на наличие синяков, разрывов, воспалений и выделений. Обследование органов малого таза обычно представляет собой процедуру, предназначенную для получения объективного и измеримого описания наблюдаемого. При подозрении на сексуальное насилие вопросы по этому поводу обсуждаются после осмотра, а не во время него. Когда пациента просят «надавить вниз», документируется наличие выпадения структур, таких как мочевой пузырь (цистоцеле), прямая кишка (ректоцеле) или матка. Выпавшие структуры могут появиться при повышении внутрибрюшного давления или выпячиваться, не надавливая вниз. [20]
  • Осматривается промежность, пространство между влагалищем и анусом. Он должен быть гладким, твердым и без повреждений. Шрамы от эпизиотомии видны у женщин, перенесших эту процедуру во время родов. [20]
  • Анус оценивается на наличие повреждений, воспалений или травм. Он должен казаться темным, сплошным и влажным. У некоторых пациентов может присутствовать раздражение , которое может быть признаком недержания кала. [20]

Внутренний экзамен

[ редактировать ]

Осмотр в зеркале, показывающий эктоцервикс у нерожавшей женщины в постменархальный период.

Перед введением зеркала через стенку влагалища пальпируют стенку влагалища, уретру, скиновые и бартолиновые железы. Во время внутреннего осмотра врач описывает процедуру, выполняя оценку, следя за тем, чтобы пациентка могла предвидеть, где она будет чувствовать пальпацию. [20]

  • Пациентке сначала сообщают, что врач введет палец во влагалище. Пальпация влагалища проводится путем оценки состояния стенок влагалища. Они должны быть гладкими, однородными и мягкими. Морщины также можно оценить пальпаторно. [20]
  • Пациента снова просят надавить, пока врач продолжает внутренний осмотр. Оценивается наличие выбухания. [20]
  • Положение уретры оценивают путем пальпации пальцем через стенку влагалища. [20]
  • Железы Скина , расположенные по обе стороны уретры, пальпируются для выявления секрета желез. [20]
  • Бартолиновые железы также оцениваются внутри, осторожно сжимая их одним пальцем снаружи, на задних половых губах, а другим пальцем во влагалище. [20]

На этом этапе гинекологического осмотра врач вводит зеркало, чтобы визуализировать другие внутренние структуры: шейку матки , матку и яичники. [20] [21] Если это первый гинекологический осмотр пациентки, врач покажет пациентке зеркало, объяснит его использование и ответит на любые вопросы.

  • Выбирается зеркало подходящего размера. [20] Зеркало медленно вводится в сложенном состоянии под углом 45 градусов, чтобы соответствовать наклону влагалища. Затем лезвия расширяются до тех пор, пока шейка матки не окажется в поле зрения. [20] Если зеркало прозрачное, можно увидеть стенки влагалища.
  • Затем оценивается шейка матки. Он должен выглядеть влажным, круглым, розовым и сосредоточенным к середине. Выделения шейки матки должны быть прозрачными или беловатыми, без запаха. Отмечают наличие или отсутствие полипов, язв, воспалений. [20]
  • Тампон или цитощетка будут использоваться для сбора или соскабливания клеток шейки матки с поверхности шейки матки для оценки изменений. В это время можно взять и другие вагинальные мазки для проверки на инфекции, передающиеся половым путем . [20] [22]

Бимануальное исследование

[ редактировать ]

Бимануальный компонент гинекологического исследования позволяет врачу ощутить («пальпировать» в медицинских терминах) структуры таза, включая влагалище, шейку матки, матку и придатки (структуры, прилегающие к матке, в том числе яичники и любые придаточные железы). массы). [23] [24] Бимануальное исследование традиционно проводится после удаления зеркала. Экзаменатор объясняет эту часть экзамена. Из положения стоя врач обычно наносит смазку на пальцы перчатки доминирующей руки, а указательный палец или указательный и средний пальцы осторожно вводят во влагалище. Противоположную руку исследователя кладут на живот пациента, чтобы можно было пальпировать структуры таза; таким образом, экзамен называется «бимануальным: экзаменом». Систематический осмотр структур таза позволяет оценить вход влагалища (отверстие), мышцы тазового дна, мочевой пузырь, прямую кишку, шейку матки и область позади матки; Эта часть обследования особенно полезна для людей с болью в области таза, поскольку позволяет оценить болезненность и анатомический источник боли. [23] При оценке матки подъем шейки матки влагалищной рукой позволяет пальпировать матку над лобковым симфизом противоположной рукой и определить размер, форму, подвижность, контур, консистенцию и положение матки. [23] Наблюдение за лицом пациентки во время этого обследования может предоставить информацию о дополнительных характеристиках болезненности матки, а также пациентка может предоставить устную обратную связь. Аналогичным образом пальпируют придаточные структуры, отмечая любое увеличение яичников и, если они есть, размер, форму, подвижность, консистенцию и болезненность овариальных/придаточных масс. [23] В норме маточные трубы не пальпируются.

Дополнительным компонентом гинекологического исследования может быть ректовагинальное исследование. [20] Врач надевает чистую перчатку и, используя достаточное количество смазки, помещает указательный палец во влагалище, а средний палец — в прямую кишку. Этот компонент обследования оценивает тонус прямой кишки и такие поражения, как геморрой, анальные трещины, полипы прямой кишки или образования, включая карциному. Он также позволяет пальпировать ректовагинальную перегородку, внутрибрюшную область позади матки (тупик или мешок Дугласа) и придатки. [23] Узелки позади матки вдоль маточно-крестцовых связок были связаны с эндометриозом таза, а также с имплантатами рака яичников. [23]

После завершения обследования экзаменатор снимает перчатки, моет руки, помогает пациенту сесть и описывает результаты обследования.

Во время беременности

[ редактировать ]

Дородовой уход включает в себя осмотры органов малого таза во время беременности.

Осмотр органов малого таза во время беременности аналогичен осмотру небеременных женщин; однако больше внимания уделяется матке и шейке матки. Размер матки оценивают при первом посещении, а рост матки оценивают при последующих посещениях. В первом триместре размеры матки можно оценить при бимануальном исследовании. В последующем, после 12-й недели беременности, матку можно прощупать над лобковой костью и при исследовании брюшной полости оценить ее рост. [25] Особое внимание уделяется вульве для оценки любых нарушений промежности. [25] Осмотр в зеркале обычно проводится при первом посещении; шейка матки обычно становится синеватой, что является признаком увеличения кровотока. [25] Пап-тест может быть проведен в соответствии с рекомендациями, а тестирование на Neisseria gonorrrea и Chlamydia trachomatis может быть проведено по показаниям. [25] Бимануальное исследование на ранних сроках беременности покажет, что матка увеличена, размягчена и имеет шаровидную форму; внешний зев может быть расширен, но внутренний зев обычно закрыт. [25] Будут оценены структуры, прилегающие к матке, а также размер и форма костного таза. [25] По мере приближения срока родов оценка шейки матки с помощью бимануального исследования покажет, начала ли шейка матки расширяться и размягчаться. [25]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ «Обследование женского таза» . Архивировано из оригинала 15 ноября 2001 г. Проверено 9 декабря 2007 г.
  2. ^ Jump up to: а б Практические рекомендации ACOG по ежегодным гинекологическим осмотрам (30 июня 2014 г.). «Полезность и показания к регулярному гинекологическому осмотру» . Американский конгресс акушеров и гинекологов. Архивировано из оригинала 2 августа 2014 года.
  3. ^ Jump up to: а б с д Хоффман Б.Л., Брэдшоу К.Д., Каннингем Ф.Г., Халворсон Л.М., Шаффер Дж.И., Шорге Дж.О. (2012). Гинекология Уильямса (2-е изд.). Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical. пп. 2–6. ISBN  978-0-07-171672-7 . OCLC   779244257 .
  4. ^ Эмери Джей Ди, Параисо МФ (07 октября 2014 г.). Кабинетные гинекологические хирургические процедуры . Спрингер. ISBN  978-1-4939-1414-2 . OCLC   893426765 .
  5. ^ «Современная процедурная терминология – Осмотр органов малого таза под наркозом (кроме местного) – Занятия» . Биопортал НЦБО . Проверено 02 марта 2018 г.
  6. ^ Jump up to: а б с д и Бикли Л.С., Силадьи П.Г., Бейтс Б. (2013). Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза (11-е изд.). Филадельфия: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. ISBN  978-1-60913-762-5 . OCLC   801810287 .
  7. ^ Jump up to: а б с д и Касим А., Хамфри Л.Л., Харрис Р., Старки М., Денберг Т.Д. (июль 2014 г.). «Скрининговое обследование органов малого таза у взрослых женщин: руководство по клинической практике Американского колледжа врачей». Анналы внутренней медицины . 161 (1): 67–72. дои : 10.7326/M14-0701 . ПМИД   24979451 . S2CID   12370761 . [Свободный текст]
  8. ^ «Не проводите осмотр органов малого таза у бессимптомных небеременных женщин, за исключением случаев, когда это необходимо для соответствующего рекомендациям скрининга рака шейки матки» . Выбор мудро . Американская академия семейных врачей. 8 августа 2018 г. Проверено 5 декабря 2019 г.
  9. ^ Гинекология Берека и Новака (15-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Липпинкотт, Уильямс и Уилкинс. 2012. с. 11. ISBN  978-1-4511-1433-1 .
  10. ^ Jump up to: а б с «Заключение комитета ACOG № 754. Резюме: полезность и показания для регулярного гинекологического осмотра». Акушерство и гинекология . 132 (4): 1080–1083. Октябрь 2018 г. doi : 10.1097/aog.0000000000002896 . ПМИД   30247359 . S2CID   52342353 .
  11. ^ «Рекомендация: Гинекологические заболевания: периодический осмотр с осмотром органов малого таза | Рабочая группа профилактической службы США» . www.uspreventiveservicestaskforce.org . Проверено 7 февраля 2024 г.
  12. ^ «Стэнфорд 25: Осмотр органов малого таза» . Ютуб . 27 сентября 2017 г.
  13. ^ Jump up to: а б с д и «Обследование органов малого таза с учетом травм – жемчужина контрацепции» . Проект доступа к репродуктивному здоровью . Проверено 5 декабря 2019 г.
  14. ^ Аллен Р.Х., Сингх Р. (июнь 2018 г.). «Клинические рекомендации Общества планирования семьи по контролю боли при хирургическом аборте, часть 1 - местная анестезия и минимальная седация» . Контрацепция . 97 (6): 471–477. doi : 10.1016/j.contraception.2018.01.014 . ПМИД   29407363 .
  15. ^ Яниккерем Э., Оздемир М., Бингол Х., Татар А., Карадениз Г. (октябрь 2009 г.). «Отношение и ожидания женщин в отношении гинекологического обследования» . Акушерство . 25 (5): 500–8. дои : 10.1016/j.midw.2007.08.006 . ПМК   2801597 . ПМИД   18086509 .
  16. ^ «Сексуальная травма: информация для медицинских работников для женщин» . www.ptsd.va.gov . Национальный центр посттравматического стрессового расстройства . Проверено 20 декабря 2019 г.
  17. ^ Хаммуд, Майя М.; Спектор-Багдади, Кайте; О'Рейли, Мэг; Майор, Кэрол; Бэчер-Линд, Лаура (декабрь 2019 г.). «Согласие студентов-медиков на проведение гинекологического исследования под анестезией: Рекомендации Ассоциации профессоров гинекологии и акушерства» . Акушерство и гинекология . 134 (6): 1303–1307. дои : 10.1097/AOG.0000000000003560 . ISSN   0029-7844 . ПМЦ   6882529 . ПМИД   31764743 .
  18. ^ Jump up to: а б с д «Тазовый осмотр - О клинике - Мэйо» . www.mayoclinic.org . Проверено 4 января 2018 г.
  19. ^ «Ваш первый визит к гинекологу» (PDF) . Американский колледж акушеров и гинекологов. Май 2017.
  20. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот п д р с т в Дамико Д. (2016). Оценка здоровья и физического состояния медсестер . Бостон: Пирсон. п. 665. ИСБН  978-0-13-387640-6 .
  21. ^ «Тазовый осмотр — MayoClinic.com» . Проверено 9 декабря 2007 г.
  22. ^ «Ваш первый визит к гинекологу» (PDF) . Американский колледж акушеров и гинекологов. Май 2017.
  23. ^ Jump up to: а б с д и ж Берек, Джонатан С., изд. (2020). Гинекология Берека и Новака (16-е изд.). Филадельфия: Уолтерс Клювер. ISBN  978-1-4963-8033-3 .
  24. ^ Бикли, Линн С., изд. (2021). Руководство Бейтса по физическому осмотру и сбору анамнеза (13-е изд.). Филадельфия Балтимор Нью-Йорк: Уолтерс Клювер. ISBN  978-1-4963-9817-8 .
  25. ^ Jump up to: а б с д и ж г Каннингем, Ф. Гэри; Левено, Кеннет Дж.; Даше, Джоди С.; Хоффман, Барбара Л.; Спонг, Кэтрин Ю.; Кейси, Брайан М. (2022). «10. Дородовая помощь». Акушерство Уильяма (27-е изд.). МакГроу Хилл. ISBN  978-1-260-46273-9 .
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Pelvic_examination&oldid=1236979824"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 9787872363a110ae0e956624f8469321__1722078720
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/97/21/9787872363a110ae0e956624f8469321.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Pelvic examination - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)