✖


Jump to content

Рефлекс Кушинга

Рефлекс Кушинга (также называемый вазопрессорной реакцией , эффектом Кушинга , реакцией Кушинга , феноменом Кушинга , реакцией Кушинга или законом Кушинга ) — это физиологическая реакция нервной системы на повышенное внутричерепное давление (ВЧД), которая приводит к триаде Кушинга : повышение артериального давления, нерегулярное дыхание и брадикардия . [1] Обычно это наблюдается на терминальных стадиях острой черепно-мозговой травмы и может указывать на неизбежную грыжу головного мозга . Его также можно увидеть после внутривенного введения адреналина и подобных препаратов. [2] Впервые оно было подробно описано американским нейрохирургом Харви Кушингом в 1901 году. [3]

Определение

[ редактировать ]
Дефект гематоэнцефалического барьера после инсульта показан на Т1-взвешенных изображениях МРТ. Левое изображение без, правое изображение с введением контрастного вещества, демонстрирующее признаки ишемии головного мозга.

Рефлекс Кушинга классически проявляется повышением систолического и пульсового давления , снижением частоты сердечных сокращений ( брадикардия ) и нерегулярным дыханием. [4] Это вызвано повышенным давлением внутри черепа. [4] Эти симптомы могут указывать на недостаточный приток крови к мозгу ( ишемия ), а также на сдавление артериол . [4] [5]

В ответ на повышение внутричерепного давления (ВЧД) регулярность и частота дыхательных циклов изменяются. Различные закономерности указывают на разное место мозга, где произошла травма. [6] Увеличение вентиляции проявляется в увеличении частоты, а не глубины вентиляции, поэтому рефлекс Кушинга часто связан с медленным, нерегулярным дыханием. [7] [8] В результате нарушенной регуляции частоты сердечных сокращений и артериального давления физиологической реакцией является снижение периферического кровотока, что может проявляться в виде волн Майера . Это просто патологические волны, наблюдаемые на записях ЧСС (например, артериальных линиях, электрокардиограмме ( ЭКГ и т. д.), которые отражают снижение внутрисосудистого кровотока. Это снижение кровотока часто вызывает рефлекторную гипертензию или гипертензию (повышение артериального давления ), несмотря на фактическое уменьшение внутрисосудистого объема. [7]

Дифференциальный диагноз

[ редактировать ]
Субарахноидальное кровоизлияние, как показано на КТ. Он обозначен стрелкой. Этот тип травмы может привести к повреждению ствола мозга, что может инициировать или усугубить симптомы рефлекса Кушинга.

Всякий раз, когда возникает рефлекс Кушинга, существует высокая вероятность смерти в течение нескольких секунд или минут. В результате рефлекс Кушинга указывает на необходимость немедленной помощи. Поскольку его присутствие является хорошим индикатором высокого ВЧД, оно часто бывает полезно в медицинской сфере, особенно во время хирургических операций. [1] Во время любой нейрохирургической операции на головном мозге всегда существует вероятность повышения внутричерепного давления. Раннее признание этого имеет решающее значение для благополучия пациента. Хотя прямое измерение ВЧД возможно, оно не всегда точно. В прошлом врачи и медсестры полагались на гемодинамические изменения или брадикардию, позднюю фазу рефлекса, для выявления повышения ВЧД. Как только была обнаружена начальная стадия рефлекса Кушинга (брадикардия в сочетании с гипертонией), это стало гораздо более надежным и быстрым признаком высокого ВЧД. [9] Было обнаружено, что гипертензия и брадикардия возникали в 93% случаев, когда церебральное перфузионное давление (ЦПД) падало ниже 15 мм рт. ст. из-за повышения ВЧД. Также известно, что рефлекс Кушинга возникает только при резком длительном повышении ВЧД. Таким образом, врачи могут использовать его в качестве инструмента для дифференциации острого и хронического повышения ВЧД. [10]

Сообщалось также, что наличие рефлекса Кушинга из-за повышения ВЧД позволяет заключить, что ишемия произошла в задней черепной ямке . [9] Наконец, рефлекс Кушинга может быть одним из многих способов определить, отторгнулся ли пациент от трансплантированного органа . Помимо врожденного аутоиммунного трансплантированного органа ответа, ишемия в краниальной области была обнаружена при отторжении . [11] Таким образом, наличие рефлекса Кушинга, вызванного ВЧД, может указывать на то, что ишемия может возникнуть из-за отторжения инородного органа. [ нужна ссылка ]

Как впервые предположил Харви Кушинг, повышенное внутричерепное давление является основной причиной рефлекса Кушинга. [3] Более того, продолжающееся умеренное повышение черепного давления способствует возникновению рефлекса Кушинга. Напротив, быстрое и резкое повышение давления не позволяет в достаточной степени реализовать механизм рефлекса. [12] Повышенное внутричерепное давление может быть результатом многочисленных путей поражения головного мозга, в том числе: субарахноидальных кровоизлияний , ишемии, менингита, травмы , включая сотрясение мозга , гипоксии , опухолей и инсульта . В одном исследовании было подтверждено, что повышение ВЧД из-за субарахноидального кровоизлияния вызывает механическое искажение ствола мозга, особенно продолговатого мозга. Благодаря механизму рефлекса Кушинга за искажением ствола мозга быстро следует чрезмерная активность симпатической нервной системы. [13] Кроме того, во время типичных нейрохирургических процедур на пациентах, особенно тех, которые связаны с нейроэндоскопическими методами, частое промывание желудочков приводит к повышению внутричерепного давления. известно, что [7] Рефлекс Кушинга также может быть результатом низкого ЦПД, особенно ниже 15 мм рт. ст. [14] ЦПД обычно колеблется в пределах 70–90 мм рт. ст. у взрослого человека и 60–90 мм рт. ст. у детей. [ нужна ссылка ]

Изменения волн плато головного мозга также связаны с рефлексом Кушинга. Эти волны характеризуются резким повышением ВЧД и сопровождаются снижением церебрального перфузионного давления. Установлено, что при возникновении рефлекса Кушинга изменения волн плато мозга могут стираться за счет исчезновения высокого ВЧД. [9]

Механизм

[ редактировать ]

Рефлекс Кушинга сложен и на первый взгляд парадоксален. [15] Рефлекс начинается, когда какое-то событие вызывает повышение внутричерепного давления (ВЧД). Поскольку спинномозговая жидкость расположена в области, окруженной черепом, повышение ВЧД, следовательно, увеличивает давление в самой жидкости. Давление в спинномозговой жидкости со временем повышается до точки, которая соответствует среднему артериальному давлению (САД) и постепенно превышает его. Когда ВЧД превышает САД, артериолы, мозге, расположенные в головном сжимаются. Сжатие приводит к уменьшению кровоснабжения мозга — состоянию, известному как церебральная ишемия . [7]

Во время повышения ВЧД как симпатическая нервная система , так и парасимпатическая нервная система активируются . На первой стадии рефлекса стимуляция симпатической нервной системы намного сильнее, чем стимуляция парасимпатической. [13] Симпатическая реакция активирует альфа-1-адренергические рецепторы организма , вызывая сужение артерий . [16] Это сужение повышает общее сопротивление кровотоку, повышая кровяное давление до высокого уровня, известного как гипертония . Вызванная организмом гипертония — это попытка восстановить приток крови к ишемизированному мозгу. Симпатическая стимуляция также увеличивает частоту сердечных сокращений и сердечный выброс . [17] Увеличение частоты сердечных сокращений также известно как тахикардия . Это в сочетании с гипертонией является первой стадией рефлекса Кушинга. [ нужна ссылка ]

Тем временем барорецепторы дуги аорты обнаруживают повышение артериального давления и вызывают парасимпатическую реакцию через блуждающий нерв . Это вызывает брадикардию или замедление сердечного ритма и означает вторую стадию рефлекса. [18] Брадикардия также может быть вызвана повышением ВЧД вследствие прямого механического повреждения блуждающего нерва и последующей парасимпатической реакции. [ нужна ссылка ] Кроме того, считается, что это рефлекторное увеличение парасимпатической активности способствует образованию язв Кушинга в желудке из-за неконтролируемой активации париетальных клеток . Можно ожидать, что кровяное давление останется выше, чем давление поднятой спинномозговой жидкости, чтобы кровь продолжала поступать в мозг. Давление повышается до такой степени, что оно преодолевает сопротивление сдавленной артерии, и кровь пропускает кровь, обеспечивая кислородом гипоксическую область мозга. Если повышение артериального давления недостаточно для компенсации сдавления артерии, возникает инфаркт . [19]

Повышенное ВЧД, тахикардия или какой-либо другой эндогенный стимул может привести к искажению и/или увеличению давления на ствол мозга . Поскольку ствол мозга контролирует непроизвольное дыхание, изменения в его гомеостазе часто приводят к нерегулярному характеру дыхания и/или апноэ . [20] Это третья и последняя стадия рефлекса.

Роль центральных хеморецепторов в рефлексе Кушинга неясна. В большинстве случаев нормальной реакции на давление хеморецепторы и барорецепторы работают вместе, повышая или понижая артериальное давление. При рефлексе Кушинга центральные хеморецепторы, вероятно, участвуют в выявлении ишемии, способствуя симпатическому всплеску и гипертензии в первой фазе рефлекса, и работают в оппозиции к барорецепторам, способствуя комбинированной высокой симпатической и парасимпатической активации. [21]

Функция

[ редактировать ]

Повышенное внутричерепное давление может в конечном итоге привести к смещению или раздавливанию ткани головного мозга , что вредно для физиологического благополучия пациентов. В результате рефлекс Кушинга — это последняя попытка организма сохранить гомеостаз в мозге . Широко признано, что рефлекс Кушинга действует как барорефлекс или гомеостатический механизм поддержания кровяного давления в краниальной области. [9] В частности, рефлекторный механизм может поддерживать нормальный мозговой кровоток и давление в стрессовых ситуациях, таких как ишемия или субарахноидальные кровоизлияния. Отчет о случае пациента, перенесшего спонтанное субарахноидальное кровоизлияние, продемонстрировал, что рефлекс Кушинга играет роль в поддержании церебрального перфузионного давления (ЦПД) и мозгового кровотока. [9] В конце концов, ВЧД падает до уровня, при котором состояние индуцированной гипертензии в виде рефлекса Кушинга уже не требуется. Затем рефлекс Кушинга был прерван, и ЦПД сохранился. Показано также, что характерное для рефлекса повышение среднего артериального давления вследствие гипертензии может вызывать нормализацию ЦПД. [7] Этот эффект является защитным, особенно при повышении внутричерепного давления, вызывающем падение ЦПД. [ нужна ссылка ]

Триада Кушинга

[ редактировать ]

Триада Кушинга означает, что все эти симптомы наблюдаются вместе: [22]

  • Нерегулярное, замедленное дыхание (вызванное нарушением функции ствола мозга)
  • Брадикардия
  • Систолическая гипертензия (увеличение пульсового давления) [23]

История

[ редактировать ]
Харви Кушинг , Дорис Ульманн, 1920-е.

Рефлекс Кушинга назван в честь Харви Уильямса Кушинга (1869–1939), американского нейрохирурга . Кушинг начал свои исследования в Берне , Швейцария, обучаясь за границей у Эмиля Теодора Кохера . Через месяц после начала поездки Кушинг получил официальное предложение от Эмиля Теодора Кохера начать тестирование того, как сжатие мозга влияет на кровеносные сосуды. Кушинг также заручился помощью Хьюго Кронекера , известного исследователя артериального давления. Используя помощь и ресурсы Кронекера , Кушинг начал свои исследования. Кушинг покинул Берн в 1901 году, чтобы работать в Турине , Италия, с Анджело Моссо , предыдущим учеником Кронекера . Он продолжал работать над тем же исследовательским проектом, одновременно совершенствуя свои методы регистрации совпадений артериального давления и ВЧД . В июне 1901 года Кушинг опубликовал свою первую статью в бюллетене больницы Джонса Хопкинса, озаглавленную «Об определенном регуляторном механизме вазомоторного центра, который контролирует кровяное давление во время сдавления головного мозга». [3] Между 1901 и 1903 годами Кушинг опубликовал пять статей, касающихся его исследований вазопрессорной реакции. Эти статьи были опубликованы на немецком и английском языках , автором одной из них был Эмиль Теодор Кохер . [4]

Экспериментальная установка и результаты

[ редактировать ]

Кушинг начал экспериментировать, как только получил одобрение Кохера. Его экспериментальная установка представляла собой модифицированную версию модели Леонарда Хилла, предназначенную аналогичным образом проверять влияние давления головного мозга на давление в синусовых пазухах, давление спинномозговой жидкости, артериальное и венозное кровяное давление. [4] [24] Как и Хилл, Кушинг использовал для своих экспериментов собак. Для начала Кушинг контролировал калибр и цвет корковых сосудов, вставив в череп собаки стеклянное окно. Внутричерепное давление повышали путем наполнения внутричерепного мягкого резинового мешка ртутью. Кушинг одновременно записывал внутричерепное давление, а также артериальное давление , частоту пульса и частоту дыхания . Этот трехчастный эффект обычно называют триадой Кушинга . В более поздних экспериментах, проведенных Моссо , внутричерепное давление вызывалось введением физиологического раствора в субарахноидальное пространство , а не увеличением содержания ртути во внутричерепном мешке. [4]

Это исследование четко продемонстрировало причинно-следственную связь между внутричерепным давлением и компрессией головного мозга. [25] Кушинг отметил эту связь в своих последующих публикациях. Он также отметил, что должен существовать особый регуляторный механизм, который повышал кровяное давление до достаточно высокой точки, чтобы не создавать анемических состояний. [3] Публикации Кушинга содержат его наблюдения и не содержат статистического анализа. Размер выборки эксперимента также неизвестен. [25]

Другие исследователи

[ редактировать ]

Несколько известных деятелей в области медицины, в том числе Эрнст фон Бергманн , [26] Анри Дюре , [27] Фридрих Джолли , [28] и другие экспериментировали с внутричерепным давлением аналогично Кушингу. Некоторые из этих исследователей опубликовали аналогичные результаты относительно связи внутричерепного давления с артериальным давлением до того, как Кушинг начал экспериментировать. Кушинг более внимательно изучил эту взаимосвязь и предложил ее улучшенное объяснение. [4]

Некоторые исследования Кушинга действительно вызывают разногласия по поводу плагиата. Бернхард Наунин , немецкий патолог и современник Кушинга, сделал замечание, утверждая, что Кушинг не цитировал его в исследованиях Кушинга и не расширял какие-либо результаты, которые он нашел в своих первоначальных экспериментах. [29]

Направления исследований

[ редактировать ]

впервые расширил знания о том, что сейчас известно как рефлекс Кушинга, был достигнут большой прогресс Хотя с 1901 года, когда Харви Кушинг , многие аспекты исследований еще предстоит выяснить. Точный патогенез заболевания остается невыясненным. [8] Возможность того, что внутричерепное давление (ВЧД) не является единственной причиной рефлекса Кушинга как такового, связана с возникновением реакции Кушинга на артериальное давление, возникающей до повышения ВЧД. [8] В некоторых исследованиях наблюдались симптомы рефлекса Кушинга без обычного повышения ВЧД и медуллярной анемии , что позволяет предположить наличие других причин, которые все еще требуют исследования. [8] Осевое искажение ствола мозга может быть патогенезом рефлекса Кушинга. [8]

Природа рецепторов, опосредующих реакцию Кушинга, также неизвестна. [30] Некоторые исследования предполагают существование внутричерепных барорецепторов, запускающих специфический барорецепторный рефлекс Кушинга. [31] Эксперименты Шмидта и его коллег-исследователей показали, что рефлекс Кушинга направляется вегетативной нервной системой , поскольку его физиологическое изменение связано с балансом симпатической нервной системы и парасимпатической нервной системы . [31] Однако конкретная связь между реакцией вегетативной нервной системы , рефлексом Кушинга и его симптомами еще не установлена. [31]

Было установлено, что на частоту дыхания влияет рефлекс Кушинга, хотя вызванные респираторные изменения все еще являются областью, требующей дополнительных исследований. [6] Некоторые исследователи сообщили об апноэ , в то время как другие сообщили об увеличении частоты дыхания. [6] Другие исследователи обнаружили, что увеличение частоты дыхания следует за снижением ВЧД, в то время как другие говорят, что это реакция на повышение ВЧД. [6] Необходимо также учитывать использование анестетиков на ранних этапах эксперимента. [6] Первоначально исследования проводились на животных или пациентах под наркозом . [7] Анестезия, использованная в экспериментах, привела к угнетению дыхания, что могло повлиять на результаты. [6] В ранних экспериментах животные также подвергались искусственной вентиляции легких, что позволило сделать лишь ограниченные выводы о дыхании при рефлексе Кушинга. [7] Использование анестетиков предлагает идеи для будущих исследований, поскольку создание реакции Кушинга было трудно создать в базальных условиях или без анестезии. [7]

Некоторые исследователи также предполагают долгосрочный эффект рефлекса Кушинга. [7] До сих пор это наблюдалось только как немедленная острая реакция, но были некоторые данные, позволяющие предположить, что его эффекты могут быть пролонгированными, например, долговременное повышение артериального давления . [7] Возможна также повышенная чувствительность систем неврологического реагирования, приводящая к артериальной гипертензии, но она не изучена. [30]

Хотя рефлекс Кушинга в первую очередь был идентифицирован как физиологическая реакция, когда кровоток почти прекратился, его активность наблюдалась и в плода . жизни [7] Эта деятельность досконально не исследована, поэтому необходимы дополнительные исследования в этой области.

Основные механизмы рефлекса на клеточном уровне еще предстоит открыть, и, вероятно, это станет следующей областью исследований, если ученые и врачи решат это сделать. [ нужна ссылка ]

См. также

[ редактировать ]

Ссылки

[ редактировать ]
  1. ^ Jump up to: а б Эйлинг, Дж (2002). «Лечение травм головы». Скорая медицинская помощь . 31 (8): 42. ПМИД   12224233 .
  2. ^ Огилви, CS; Дюбуа А.Б. (1987). «Влияние повышенного внутричерепного давления на артериальное давление, частоту сердечных сокращений, дыхание и уровень катехоламинов у новорожденных и взрослых кроликов». Биология новорожденного . 52 (6): 327–336. дои : 10.1159/000242728 . ПМИД   3435736 .
  3. ^ Jump up to: а б с д Кушинг, Х. (1901). «Об определенном механизме регуляции сосудодвигательного центра, контролирующего кровяное давление при сдавлении головного мозга» . Больница Булла Джонса Хопкинса . 12 : 290–2.
  4. ^ Jump up to: а б с д и ж г Фодстад Х., Келли П.Дж., Бухфельдер М. (ноябрь 2006 г.). «История рефлекса кушинга». Нейрохирургия . 59 (5): 1132–7, обсуждение 1137. doi : 10.1227/01.NEU.0000245582.08532.7C . ПМИД   17143247 .
  5. ^ Дагал, А; Лам А.М. (апрель 2011 г.). «Мозговой кровоток и поврежденный мозг: как его контролировать и манипулировать?». Современное мнение в анестезиологии . 24 (2): 131–7. дои : 10.1097/ACO.0b013e3283445898 . ПМИД   21386665 . S2CID   6025444 .
  6. ^ Jump up to: а б с д и ж Грейди П.А., Блауманис О.Р. (июнь 1988 г.). «Физиологические параметры рефлекса Кушинга». Сург Нейрол . 29 (6): 454–61. дои : 10.1016/0090-3019(88)90140-1 . ПМИД   3375974 .
  7. ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к Дикинсон, CJ (1990). «Переоценка рефлекса Кушинга: самая мощная нервная система стабилизации артериального давления». Клиническая наука . 79 (6): 543–50. дои : 10.1042/cs0790543 . ПМИД   2176941 .
  8. ^ Jump up to: а б с д и Фокс Дж.Л., Рэнсделл А.М., Аль-Мефти О., Джинкинс-младший (1986). «Рефлекс Кушинга при отсутствии внутричерепной гипертензии». Энн. Клин. Рез . 18 (Приложение 47): 9–16. ПМИД   3813470 .
  9. ^ Jump up to: а б с д и Ван, Вашингтон; БТ Анг; Э Ван (7 января 2008 г.). «Реакция кушинга: повод для обзора ее роли как физиологического рефлекса». Дж. Клин Неврология . 15 (3): 223–8. дои : 10.1016/j.jocn.2007.05.025 . ПМИД   18182296 . S2CID   43225467 .
  10. ^ Джонс, СП (2 февраля 1989 г.). «Дифференциация и исследование первичной и вторичной гипертонии (рефлекс Кушинга)». Являюсь. Дж. Кардиол . 63 (6): 10С–13С. дои : 10.1016/0002-9149(89)90398-6 . ПМИД   2643847 .
  11. ^ Косерадский, М; В. Ровински (декабрь 2008 г.). «Ишемия/реперфузионное повреждение при трансплантации почки: механизмы и профилактика». Пересадка. Проц . 40 (10): 3279–88. doi : 10.1016/j.transproceed.2008.10.004 . ПМИД   19100373 .
  12. ^ Маршман, Луизиана (1997). «Вариант» реакции Кушинга (острая гипотония) после субарахноидального кровоизлияния. Ассоциация с умеренным внутричерепным напряжением и подострым сердечно-сосудистым коллапсом». Гладить . 28 (7): 1445–50. дои : 10.1161/01.str.28.7.1445 . ПМИД   9227698 .
  13. ^ Jump up to: а б Пастор, Э; Федина Л; Кочиш Б; и др. (1986). «Активность периферических симпатических эфферентных нервов при экспериментальном субарахноидальном кровоизлиянии. Часть 1: Наблюдения во время внутричерепной гипертензии». Акта Нейрохир . 79 (2–4): 125–31. дои : 10.1007/bf01407456 . ПМИД   3962742 . S2CID   1449385 .
  14. ^ Кальмар, AF; СП Акен; Дж. Каэмерт; и др. (2005). «Значение рефлекса Кушинга как предупреждающего признака ишемии головного мозга во время нейроэндоскопии». Бр Джей Анест . 94 (6): 791–9. CiteSeerX   10.1.1.507.1734 . дои : 10.1093/bja/aei121 . ПМИД   15805143 .
  15. ^ Бейнер, Дж. М.; КС Ольгий; AB Дюбуа (март 1997 г.). «Изменения мозгового кровотока в ответ на повышенное внутричерепное давление у кроликов и луфаря: сравнительное исследование» . Сравнительная биохимия и физиология. Часть А: Физиология . 116 (3): 245–52. дои : 10.1016/s0300-9629(96)00206-x . ПМИД   9102186 .
  16. ^ Вудман, Огайо; С. Ф. Ватнер (август 1987 г.). «Коронарная вазоконстрикция, опосредованная α1- и α2-адренорецепторами у находящихся в сознании собак». Являюсь. Дж. Физиол . 253 (2 ч. 2): H388–93. дои : 10.1152/ajpheart.1987.253.2.H388 . ПМИД   2887122 .
  17. ^ Пер Бродал (2004). Центральная нервная система: структура и функции . Издательство Оксфордского университета, США. стр. 369–396.
  18. ^ Хакетт, Дж. Г.; FM Аббуд; А.Л. Марк; П.Г. Шмид; Д. Д. Хейстад (июль 1972 г.). «Реакции коронарных сосудов на стимуляцию хеморецепторов и барорецепторов» . Цирк. Рез . 31 (1): 8–17. дои : 10.1161/01.res.31.1.8 . ПМИД   4402639 .
  19. ^ Гайтон, Артур; Холл, Джон (2006). «Глава 18: Нервная регуляция кровообращения и быстрый контроль артериального давления». В Грулиове, Ребекка (ред.). Учебник медицинской физиологии (книга) (11-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Elsevier Inc., с. 213. ИСБН  978-0-7216-0240-0 .
  20. ^ П Бараш; Б. Каллен; Р. Сторлтинг (1992). Клиническая анестезия . Филадельфия: Дж. Б. Липпинкотт. стр. 520 . ISBN  9780397511600 .
  21. ^ Холл, Джон (2012), «Нервная регуляция кровообращения и быстрый контроль артериального давления» , Учебник медицинской физиологии Гайтона и Холла , Elsevier, стр. 215–255, ISBN  9781455770052 , получено 10 ноября 2019 г.
  22. ^ Блюменфельд, Хэл (2022). Нейроанатомия через клинические случаи (3-е изд.). Сандерленд, Массачусетс, США: Sinauer Associates. п. 143. ИСБН  978-1-60535-962-5 .
  23. ^ Кэролайн, Нэнси (2013). Неотложная помощь на улицах (7-е изд.). Джонс и Бартлетт Обучение. п. 1665. ISBN  978-1-4496-4151-1 .
  24. ^ Леонард Хилл (1896). Физиология и патология мозгового кровообращения . Лондон: Дж. И. Черчилль.
  25. ^ Jump up to: а б Митчелл Финк; Мишель Хейс; Нил Сони (2008). Классические статьи по интенсивной терапии . Лондон, Англия: Спрингер. стр. 89–90.
  26. ^ Ханиган, туалет; В. Раген; М. Луджера (1992). «Неврологическая хирургия в девятнадцатом веке: принципы и методы Эрнста фон Бергмана». Нейрохирургия . 30 (5): 750–7. дои : 10.1227/00006123-199205000-00017 . ПМИД   1584389 .
  27. ^ Дюре Х. (1878 г.). Анатомические исследования мозгового кровообращения . Париж, Байер. п. 642. {{cite book}}: CS1 maint: отсутствует местоположение издателя ( ссылка )
  28. ^ Фридрих Жолли (1871 г.). О внутричерепном давлении и кровообращении внутри черепа. Медицинская диссертация (Диссертация). Вюрцбург, Германия.
  29. ^ Дж. Ф. Фултон (1946). Харви Кушинг. Биография . Спрингфилд: Чарльз К. Томас. стр. 176–193 .
  30. ^ Jump up to: а б Рейс DJ, Натан М.А., Доба Н. (1975). «Две специфические системы ствола мозга, регулирующие кровяное давление». Клин. Эксп. Фармакол. Физиол . Приложение 2: 179–83. ПМИД   1102170 .
  31. ^ Jump up to: а б с Шмидт Э.А., Чосника З., Момджян С., Чосника М., Бек Р.А., Пикард Дж.Д. (2005). «Внутричерепной барорефлекс, вызывающий раннюю реакцию подавления у человека». Внутричерепное давление и мониторинг мозга XII . Acta Neurochirurgica Supplementum. Том. 95. стр. 253–6. дои : 10.1007/3-211-32318-x_51 . ISBN  978-3-211-24336-7 . ПМИД   16463859 . {{cite book}}: |journal= игнорируется ( помогите )
Retrieved from "https://en.wikipedia.org/w/index.php?title=Cushing_reflex&oldid=1188761269"
Arc.Ask3.Ru: конец переведенного документа.
Arc.Ask3.Ru
Номер скриншота №: 4fd50e7c3ba7fe0741efeec48db91de9__1701949620
URL1:https://arc.ask3.ru/arc/aa/4f/e9/4fd50e7c3ba7fe0741efeec48db91de9.html
Заголовок, (Title) документа по адресу, URL1:
Cushing reflex - Wikipedia
Данный printscreen веб страницы (снимок веб страницы, скриншот веб страницы), визуально-программная копия документа расположенного по адресу URL1 и сохраненная в файл, имеет: квалифицированную, усовершенствованную (подтверждены: метки времени, валидность сертификата), открепленную ЭЦП (приложена к данному файлу), что может быть использовано для подтверждения содержания и факта существования документа в этот момент времени. Права на данный скриншот принадлежат администрации Ask3.ru, использование в качестве доказательства только с письменного разрешения правообладателя скриншота. Администрация Ask3.ru не несет ответственности за информацию размещенную на данном скриншоте. Права на прочие зарегистрированные элементы любого права, изображенные на снимках принадлежат их владельцам. Качество перевода предоставляется как есть. Любые претензии, иски не могут быть предъявлены. Если вы не согласны с любым пунктом перечисленным выше, вы не можете использовать данный сайт и информация размещенную на нем (сайте/странице), немедленно покиньте данный сайт. В случае нарушения любого пункта перечисленного выше, штраф 55! (Пятьдесят пять факториал, Денежную единицу (имеющую самостоятельную стоимость) можете выбрать самостоятельно, выплаичвается товарами в течение 7 дней с момента нарушения.)