Плацентарное изгнание

Вытеснение плаценты (также называемое последом ) происходит, когда плацента выходит из родовых путей после родов . Период от момента изгнания ребенка до момента выхода плаценты называется третьим периодом родов .

Третий период родов можно вести активно с помощью нескольких стандартных процедур или вести выжидательно (также известный как физиологический менеджмент или пассивный менеджмент ), последний позволяет удалить плаценту без медицинской помощи.

Хотя это и редкость, в некоторых культурах плацента сохраняется и потребляется матерью в течение нескольких недель после рождения. Эта практика называется плацентофагией .

Физиология

Гормональная индукция отделения плаценты

По мере созревания гипоталамуса плода активация оси HPA (гипоталамус-гипофиз-надпочечники) инициирует роды посредством двух гормональных механизмов. Конечный путь обоих механизмов приводит к сокращениям миометрия, механической причине отделения плаценты, которая возникает из-за сдвигающей силы, а также сократительных и инволюционных изменений, которые происходят внутри матки, деформируя плацентом.

Фетальный АКТГ

АКТГ увеличивает уровень кортизола плода, который действует по двум механизмам:

Повышает уровень простагландина F2α, который одновременно устраняет блокировку прогестерона и снижает порог рецептора окситоцина; и увеличивает экспрессию релаксина, растягивая тазовые связки
Увеличивает экспрессию PTGS в клетках фетального трофобласта.

PTGS, в свою очередь, производит простагландин E2, который является катализатором превращения прегненолона в стероиды C-19, такие как эстроген. Эстроген увеличивается:

Вагинальная смазка
Размягчение структур коллагеновых волокон в шейке матки, влагалище и прилегающих тканях.
Увеличивает количество белков, связанных с сокращением (например, коннексинов)
Отторжение плаценты в результате физиологического воспаления, обратите внимание, что патологическое воспаление часто приводит к задержке оболочек (т. е. плацентиту).

Фетальный окситоцин

Когда активируется ось HPA, задняя доля гипофиза плода начинает увеличивать выработку окситоцина, который стимулирует сокращение миометрия матери.

Клеточные изменения отделения плаценты

На седьмом месяце беременности увеличение комплексов MHC-I в межплацентарной аркаде снижает количество дву- и трехядерных клеток, являющихся источником иммуносупрессии при беременности. К девятому месяцу выстилка эндометрия истончается (из-за потери гигантских клеток трофобласта), что обнажает эндометрий непосредственно с эпителием трофобласта плода. При таком воздействии и увеличении количества материнских MHC-I, Т-хелперов 1 (Th1) и макрофагов индуцируется апоптоз клеток трофобласта и эпителиальных клеток эндометрия, способствуя высвобождению плаценты. Клетки Th1 привлекают приток фагоцитирующих лейкоцитов в плацентом при отделении, обеспечивая дальнейшую деградацию внеклеточного матрикса.

Сосудистые изменения отделения плаценты

После родов потеря крови плода, возвращающейся в плаценту, приводит к сморщиванию и коллапсу семядольных ворсинок с последующим отделением плодной оболочки. ^{[ 1 ]}

Активное управление

Методы активного ведения включают пережатие пуповины , стимуляцию сокращения матки и вытяжение пуповины.

Пережатие пуповины

Активное ведение обычно включает пережатие пуповины , часто в течение нескольких секунд или минут после рождения.

Сокращение матки

Сокращение матки способствует выходу плаценты. Сокращение матки уменьшает площадь поверхности плаценты, часто образуя временную гематому на месте их прежнего соединения. Сокращения миометрия можно вызвать с помощью лекарств, обычно окситоцина, путем внутримышечной инъекции. С другой стороны, применение эргометрина связано с тошнотой или рвотой и гипертонией. ^{[ 2 ]}

Грудное вскармливание вскоре после рождения стимулирует выработку окситоцина, который повышает тонус матки, а посредством физических механизмов массаж матки ( дна ) также вызывает сокращения матки.

Тяга за шнур

Контролируемое вытяжение пуповины (CCT) заключается в натягивании пуповины с одновременным противодавлением для облегчения выхода плаценты. ^{[ 3 ]} Это может быть неудобно для матери. Его выполнение требует специальной подготовки. Преждевременное вытягивание пуповины может привести к растяжению плаценты до того, как она естественным образом оторвется от стенки матки, что приведет к кровотечению. Контролируемое натяжение пуповины требует немедленного пережатия пуповины .

Кокрейновский обзор пришел к выводу, что контролируемая тракция пуповины не приводит к явному снижению тяжелого послеродового кровотечения (определяемого как кровопотеря >1000 мл), но в целом приводит к небольшому снижению частоты послеродовых кровотечений (определяемого как кровопотеря >500 мл) и средней кровопотери. . Это действительно снизило риск ручного отделения плаценты. В обзоре сделан вывод, что использование контролируемого вытяжения пуповины следует рекомендовать, если поставщик медицинских услуг обладает навыками безопасного его проведения. ^{[ 3 ]}

Удаление плаценты вручную

Ручное отделение плаценты – это эвакуация плаценты из матки вручную. ^{[ 4 ]} Обычно ее проводят под наркозом или, реже, под седацией и анальгезией . Руку вводят через влагалище и шейку матки в полость матки, плаценту отделяют от стенки матки, а затем удаляют вручную. Плацента, которая с трудом отделяется от поверхности матки, указывает на наличие приросшей плаценты .

Эффективность активного управления

Кокрейновской базы данных Исследование ^{[ 2 ]} предполагает, что кровопотеря и риск послеродового кровотечения будут снижены у женщин, которым предложено активное ведение третьего периода родов. Резюме ^{[ 5 ]} Кокрейновского исследования пришли к выводу, что активное ведение третьего периода родов, состоящее из контролируемого вытяжения пуповины, раннего пережатия пуповины плюс дренирование и профилактического применения окситоцинов, снижает послеродовое кровотечение на 500 или 1000 мл или более, а также сопутствующие заболевания, включая среднюю кровопотерю, заболеваемость ^{[ написание? ]} уровень послеродового гемоглобина становится менее 9 г/дл, переливание крови, потребность в добавках железа в послеродовом периоде и продолжительность третьего периода родов. Хотя активное лечение увеличивало побочные эффекты, такие как тошнота, рвота и головная боль, женщины с меньшей вероятностью оставались неудовлетворенными. ^{[ 5 ]}

Задержка плаценты

— Задержанная плацента это плацента, которая не подвергается изгнанию в течение нормального периода времени. Риски задержки плаценты включают кровотечение и инфекцию. Если плацента не может родиться в течение 30 минут в условиях больницы, может потребоваться ручное извлечение, если происходит сильное продолжающееся кровотечение, и очень редко необходимо выскабливание , чтобы гарантировать, что не осталось остатков плаценты (в условиях с очень прилипшей плацентой плацента аккрета ). Однако в родильных домах и в домашних родильных домах лицензированные медицинские работники обычно ждут рождения плаценты в некоторых случаях до 2 часов.

Нечеловеческий

У большинства видов млекопитающих мать перекусывает пуповину и поедает плаценту, в первую очередь ради простагландина в матке после рождения. Это известно как плацентофагия . Однако в зоологии было замечено, что шимпанзе прилагают все усилия, чтобы выкормить свое потомство, и сохраняют плод, пуповину и плаценту нетронутыми до тех пор, пока на следующий день пуповина не высохнет и не оторвется.

Плацента имеется у большинства млекопитающих и некоторых рептилий. Вероятно, это полифилетический вид , возникший в ходе эволюции отдельно, а не унаследованный от одного далекого общего предка.

Исследования на свиньях показывают, что продолжительность отделения плаценты значительно увеличивается с увеличением продолжительности опороса . ^{[ 6 ]}

Ссылки

^ Аттупурам, Нью-Йорк; Кумаресан, А; Нарайанан, К; Кумар, Х. Молекулярное воспроизводство и развитие, апрель 2016 г., том 83, выпуск 4, стр. 287–297.
^ Перейти обратно: ^а ^б Прендивилль, Уолтер Дж. П.; Эльбурн, Диана; Макдональд, Сьюзен Дж; Бегли, Сесили М (2000). Бегли, Сесили М. (ред.). «Активное и выжидательное ведение третьего периода родов». Кокрейновская база данных систематических обзоров (3): CD000007. дои : 10.1002/14651858.CD000007 . ПМИД 10908457 . S2CID 25741121 . (Отозвано, см. дои : 10.1002/14651858.cd000007.pub2 . Если это намеренная ссылка на отозванную статью, замените {{retracted|...}} с {{retracted|...|intentional=yes}}. )
^ Перейти обратно: ^а ^б Хофмейр, Г. Юстус; Мшвешве, Нолунди Т; Гюльмезоглу, А Метин; Хофмейр, Дж. Юстус (2015). «Контролируемое вытяжение пуповины в третьем периоде родов» . Cochrane Database Syst Rev. 1 (5): CD008020. дои : 10.1002/14651858.CD008020.pub2 . ПМК 6464177 . ПМИД 25631379 .
^ Дехбаши С., Хонавар М., Фарди Ф.Х. (июль 2004 г.). «Ручное удаление или самопроизвольное рождение плаценты, посткесаревой эндометрит и кровотечение». Int J Gynaecol Obstet . 86 (1): 12–5. дои : 10.1016/j.ijgo.2003.11.001 . ПМИД 15207663 . S2CID 42420108 .
^ Перейти обратно: ^а ^б Краткое изложение BMJ метаанализа Кокрейновской группы, « Послеродовое кровотечение: профилактика». Архивировано 11 октября 2008 г. в Wayback Machine Дэвидом Челмовым.
^ Ренс, Б.; Ван дер Ленде, Т. (2004). «Роды у свинок: продолжительность опороса, интервалы между родами и отделение плаценты в зависимости от материнских, поросятных и плацентарных особенностей». Териогенология . 62 (1–2): 331–352. doi : 10.1016/j.theriogenology.2003.10.008 . ПМИД 15159125 .

[1] Аттупурам, Нью-Йорк; Кумаресан, А; Нарайанан, К; Кумар, Х. Молекулярное воспроизводство и развитие, апрель 2016 г., том 83, выпуск 4, стр. 287–297.

[Cochrane_database-2] Перейти обратно: ^а ^б Прендивилль, Уолтер Дж. П.; Эльбурн, Диана; Макдональд, Сьюзен Дж; Бегли, Сесили М (2000). Бегли, Сесили М. (ред.). «Активное и выжидательное ведение третьего периода родов». Кокрейновская база данных систематических обзоров (3): CD000007. дои : 10.1002/14651858.CD000007 . ПМИД 10908457 . S2CID 25741121 . (Отозвано, см. дои : 10.1002/14651858.cd000007.pub2 . Если это намеренная ссылка на отозванную статью, замените {{retracted|...}} с {{retracted|...|intentional=yes}}. )

[HofmeyrMshweshwe2015-3] Перейти обратно: ^а ^б Хофмейр, Г. Юстус; Мшвешве, Нолунди Т; Гюльмезоглу, А Метин; Хофмейр, Дж. Юстус (2015). «Контролируемое вытяжение пуповины в третьем периоде родов» . Cochrane Database Syst Rev. 1 (5): CD008020. дои : 10.1002/14651858.CD008020.pub2 . ПМК 6464177 . ПМИД 25631379 .

[pmid15207663-4] Дехбаши С., Хонавар М., Фарди Ф.Х. (июль 2004 г.). «Ручное удаление или самопроизвольное рождение плаценты, посткесаревой эндометрит и кровотечение». Int J Gynaecol Obstet . 86 (1): 12–5. дои : 10.1016/j.ijgo.2003.11.001 . ПМИД 15207663 . S2CID 42420108 .

[Chelmow-5] Перейти обратно: ^а ^б Краткое изложение BMJ метаанализа Кокрейновской группы, « Послеродовое кровотечение: профилактика». Архивировано 11 октября 2008 г. в Wayback Machine Дэвидом Челмовым.

[6] Ренс, Б.; Ван дер Ленде, Т. (2004). «Роды у свинок: продолжительность опороса, интервалы между родами и отделение плаценты в зависимости от материнских, поросятных и плацентарных особенностей». Териогенология . 62 (1–2): 331–352. doi : 10.1016/j.theriogenology.2003.10.008 . ПМИД 15159125 .

[ 1 ]

[ 2 ]

[ 3 ]

[ 4 ]

[ 5 ]

[ 6 ]