Рейс 1501 авиакомпании Air Caraibes
![]() F-OGES, самолет, потерпевший крушение | |
Несчастный случай | |
---|---|
Дата | 24 марта 2001 г. |
Краткое содержание | Несимметрия тяги, вызванная ошибкой пилота |
Сайт | Коль-де-ла-Турмент , Район Паблик-Коросоль, Сен-Бартелеми [ а ] 17 ° 54'22,5 "с.ш. 62 ° 51'07" з.д. / 17,906250 ° с.ш. 62,85194 ° з.д. |
Всего погибших | 20 |
Всего травм | 1 |
Самолет | |
Тип самолета | de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter |
Оператор | Эйр Караибес |
Номер рейса ИАТА. | ТХ1501 |
Номер рейса ИКАО. | FWI1501 |
Позывной | ФРАНЦУЗСКИЙ ЗАПАД 1501 |
Регистрация | Ф-ОГЕС |
Начало рейса | Международный аэропорт Принцессы Юлианы , Синт-Мартен |
Место назначения | Аэропорт Густав III , Сен-Бартелеми |
Оккупанты | 19 |
Пассажиры | 17 |
Экипаж | 2 |
Погибшие | 19 |
Выжившие | 0 |
Наземные потери | |
Погибшие на земле | 1 |
Травмы на земле | 1 (незначительный) |
Рейс 1501 Air Caraibes ( TX1501/FWI1501 ) был регулярным международным пассажирским рейсом, выполнявшим рейс из аэропорта Сен-Мартен на заморской территории Нидерландов Синт -Мартен в аэропорт Сен-Бартелеми во французском заморском регионе Гваделупа . находился , который в то время [ а ] Рейс выполняла Air Caraibes карибская региональная авиакомпания на самолете de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter . 24 марта 2001 года при подлете к аэропорту Сен-Бартелеми самолет DHC-6 Twin Otter круто накренился влево и врезался в дом, в результате чего погибли все 19 пассажиров и члены экипажа на борту. В результате последовавших взрывов также погиб один человек на земле.
Эта катастрофа стала третьей по количеству смертей авиакатастрофой в Гваделупе после рейса 212 Air France и рейса 117 Air France , и 11-й по количеству смертей с участием самолета Twin Otter.
Расследование, проведенное Французским бюро расследований и анализа безопасности гражданской авиации (или BEA), пришло к выводу, что причиной крушения стала ошибка летного экипажа при управлении рычагом управления двигателем самолета . Во время последнего захода на посадку на Сен-Бартелеми одного из двигателей самолета, экипаж вызвал реверс вернув рычаг управления двигателем обратно в «бета-диапазон», создав асимметрию тяги, из-за которой самолет круто накренился влево и разбился.
По данным BEA, это была первая авария со смертельным исходом на Twin Otter, когда случайное изменение тяги привело к тому, что гребной винт перешел в диапазон бета. Расследование затруднялось отсутствием в самолете бортового самописца. После крушения BEA в обязательном порядке рекомендовало оборудовать каждый транспортный самолет хотя бы одним бортовым самописцем.
Полет
[ редактировать ]Взлет и заход на посадку
[ редактировать ]Рейс 1501 вылетел из международного аэропорта Принцессы Юлианы в 16:00 по местному времени с использованием плана полета по правилам визуальных полетов (VFR) и должен был приземлиться на Сен-Бартелеми в 16:15. Расстояние между Сен-Мартеном и Сен-Бартелеми составляет примерно 19 миль (35 км; 22 мили). Погода была хорошей, со слабым ветром и очень хорошей видимостью. [ 2 ]
Полет достиг крейсерской высоты 1500 футов (460 м), и экипаж сообщил о прохождении путевой точки «Бен-де-Сукре» для финального захода на посадку на взлетно-посадочную полосу 10 аэропорта Густава III . в последней передаче рейса 1501 [ 3 ] [ 2 ]
Крушение
[ редактировать ]Пролетая над западным склоном перевала Ла-Турменте, самолет внезапно круто накренился влево. [ 2 ] Многочисленные очевидцы, в том числе работник службы полетной информации аэродрома (AFIS), утверждали, что рейс 1501 затем быстро потерял высоту и врезался в дом, после чего сразу же после удара последовал мощный взрыв. На место оперативно прибыли экстренные службы и оцепили территорию. Все 19 человек, находившихся на борту, погибли на месте в результате крушения, а пожилой мужчина по имени Огюстен Квестел погиб. [ 4 ] Проживавший в доме вместе с женой, погиб от последовавшего пожара и взрыва. Его жена жива, но получила легкие ранения и была доставлена в больницу. [ 5 ]
Самолет
[ редактировать ]Речь шла о самолете de Havilland Canada DHC-6-300 Twin Otter , зарегистрированном во Франции как F-OGES (MSN 254). Самолет был оснащен двумя Pratt & Whitney Canada двигателями с воздушными винтами Hartzell . [ 2 ] Он поступил на вооружение в 1970 году. Впоследствии он был продан компании Air Caraibes , где поступил в эксплуатацию в 2001 году. Налет самолета составил более 35 000 часов в 90 000 летных циклов с Air Caraibes. [ 2 ]
Пассажиры и экипаж
[ редактировать ]По словам генерального директора Air Caraibes Филиппа Шевалье и местного менеджера компании, большинство пассажиров составили французские туристы, 15 французов, проживающих в Париже , двое местных жителей Сен-Бартелеми и один американец. [ 5 ] [ 3 ] [ 6 ] Один из членов экипажа был гражданином Франции, гражданство остальных не разглашается. Во многих сообщениях говорилось, что на борту также находились одна голландка и двое бельгийцев. Сообщалось также, что у американца двойное гражданство. [ 7 ] [ 8 ]
Капитан (и пилот), которого представитель Air Caraibes опознал как 38-летнего Жан-Поля Жерпана, [ 4 ] получил лицензию коммерческого пилота 18 июня 1987 года и квалификацию по приборам 3 ноября 1987 года. Он получил квалификацию типа DHC-6 28 ноября 1988 года и впоследствии был нанят пилотом в компанию Air Guadeloupe , а затем переведен в Air Caraïbes . Общий налет капитана составил 9864 часа, из которых 5000 часов пришлось на Twin Otters.
Второй пилот, 38-летний первый офицер Николя Манен, получил квалификацию типа Twin Otter 21 декабря 2000 года, имея предыдущий профессиональный опыт работы бортинженером во французских ВВС . По версии следствия, он был принят на работу по краткосрочному контракту, по которому он должен был перейти на должность бортинженера в другую авиакомпанию. Всего он налетал 670 часов, из них 15 на DHC-6. [ 2 ]
Расследование
[ редактировать ]Поскольку крушение произошло на территории Франции, ответственность за расследование взяла на себя BEA. BEA направило двух следователей на место крушения, а затем отправило четырех следователей в Пуэнт-а-Питр 25 марта . Поскольку самолет был изготовлен в Канаде, к расследованию подключилось канадское TSB при содействии Bombardier and Pratt and Whitney Canada . Американский NTSB также присоединился к расследованию и прислал своего представителя. [ 2 ]
По словам Шевалье, самолет не был оборудован черным ящиком. [ 9 ] и поэтому следователям пришлось полагаться на наблюдения за записями авиадиспетчеров, очевидцев, наблюдения за обломками и их предположения о том, что могло произойти на рейсе 1501. Вскоре после крушения официальные лица аэропорта заявили, что оно было вызвано механической неисправностью. Один свидетель заявил, что он слышал, как двигатель «заурчал», прежде чем самолет врезался в дом. [ 2 ] [ 3 ]

Западный подход к аэропорту Сен-Бартелеми пересекает Коль-де-ла-Турмент прямо перед взлетно-посадочной полосой, поэтому для приземления там пилотам требуется специальный сертификат. Воздушные суда, приближающиеся к взлетно-посадочной полосе, должны совершить крутой спуск и пролететь низко над домами перед приземлением, ночные полеты запрещены, а все самолеты должны быть оснащены радиосвязью.
На первом этапе расследования следователи осмотрели обломки самолета. Первоначальный осмотр показал, что признаков нарушений в работе органов управления самолетом обнаружено не было. Проверка винтов самолета также показала, что во время крушения оба винта выдавали значительную мощность. Из-за серьезности удара следователи не смогли взять пробу топлива из-под обломков. В ходе проверки они обнаружили на месте крушения две видеокамеры.
Более внимательное наблюдение за винтами самолета показало, что левый винт имел угол наклона не менее 20,4 °, то есть шаг выше холостого хода. Правый винт имел разную настройку шага для каждой из лопастей, вероятно, из-за менее сильных вторичных ударов по силовой установке в момент удара. Следовательно, отмеченные значения оказались непригодными для использования. [ 2 ]
Использование видеоматериалов в расследовании
[ редактировать ]Обнаружение видео с места крушения могло бы существенно помочь расследованию. Одна из двух видеокамер была слишком сильно повреждена в результате удара, чтобы обеспечить возможность записи. Однако второй был менее поврежден, и его отснятый материал был восстановлен, за исключением некоторых частей, в том числе прилегающих к записывающей головке.
Это видео было снято пассажиром рейса 1501 через левое окно за несколько минут до катастрофы. Следователи рассмотрели три основные последовательности полета: начальный набор высоты, крейсерский полет и заход на посадку.
Позже следователи проанализировали видео более тщательно, чтобы проверить работу пропеллера визуально и по звуку, записанному на пленку. Во время первоначального набора высоты и полета рейса 1501 в звуке винта не было никаких отклонений. Однако на этапе захода на посадку исследователи обнаружили аномалию: слышимые колебания указывали на то, что оба винта «не синхронизированы». [ 2 ]
Наблюдение за полетами и сравнение отснятого материала
[ редактировать ]Затем следователи записали новую видеозапись, используя ту же модель видеокамеры, что и найденная, во время воспроизведения полета, чтобы оценить траекторию, параметры двигателя и положение рук пилота. Рычаг управления двигателем DHC-6 располагался на потолке кабины, и следователи хотели определить, могло ли положение рук пилота способствовать катастрофе.
Выявлено, что при полете летчика слева его правое предплечье находится в вытянутой вертикальной оси рычагов, что благоприятствует симметричному управлению. Однако когда пилот сидит на правом сиденье, его левое предплечье не находится вертикально; он слегка вытягивается влево и, таким образом, не совпадает с осью рычагов, причем этот «угол» компенсируется движением запястья. Кроме того, если летчик сидел при полете справа, он перемещал рычаг тяги с другим моментом, совершал короткие последовательные и отдельные движения на рычаге двигателя № 1, а затем на рычаге двигателя № 2, рукой всегда оставаясь в контакте с обоими рычагами.
Следователи провели сравнение, чтобы подтвердить положение рейса 1501. Анализ параметров двигателя также показал, что оба двигателя работали нормально от взлета до последнего изображения на видео, записанном всего за несколько минут до катастрофы. Ближе к концу фильма спектральный анализ показал увеличение скорости винта. Это изменение, судя по всему, соответствует началу снижения в сторону аэропорта, в тот момент, когда экипаж выбрал положение полного малого шага винтов. [ 2 ]
Рычаг тяги бета
[ редактировать ]В DHC-6 есть режим «бета», в котором экипаж может напрямую управлять шагом винта. Существует два бета-диапазона. Первый — от +17° до +11°, называемый «бета захода на посадку» и разрешенный в полете. В этом диапазоне гребные винты являются тяговыми. Второй диапазон составляет от +11° до −15°, называемый «обратным бета» и запрещенный в полете. В этом диапазоне гребные винты действуют как тормоза, причем можно выделить два разных поддиапазона: холостой ход и реверс тяги. Если в воздухе будет задействована обратная бета, то, по словам производителя, это сильно увеличит аэродинамическое сопротивление и вызовет быстрое торможение. В результате самолет потерял бы подъемную силу .
Производитель знал об этом риске с 1979 года и начал принимать ряд профилактических мер. Они предупреждали пилотов о риске во всех руководствах по летной эксплуатации. Они установили механический стопор, чтобы предотвратить случайное попадание пилотом самолета в бета-диапазон. Производитель также установил сигнализацию. [ 2 ]
Гипотезы следователей
[ редактировать ]Следователи выдвинули несколько гипотез относительно рейса 1501. Механическая неисправность, терроризм, столкновение с птицами и погодные факторы были быстро исключены. Затем они сосредоточили свое внимание на двух сильных гипотезах.
Первая гипотеза заключалась в том, что летчиком был капитан и что он случайно выбрал диапазон обратного бета для винтов с намерением потерять энергию для коррекции скорости полета, восстановления траектории снижения или максимально возможного сокращения приземления, поскольку Обратный бета-режим действовал как мощный тормоз. За это время произошла асимметрия тяги, которая могла вызвать нежелательное поведение или привести к тому, что самолет достиг желаемой скорости. В любом случае в этот момент необходимо будет отменить выбор обратного бета-диапазона. Затем пилот энергично вернул бы рычаги в нормальный диапазон использования, увеличив тягу, что и объяснило бы изменение шума двигателя. Асимметрия в движении силовых рычагов, или в работе механизма гребного винта, или даже в положении рычагов гребного винта привела бы тогда к асимметрии между двигателями до такой степени, что это вызвало бы резкое отклонение от курса, вызывающее резкий крен влево, возможно, связанный со сваливанием левого крыла и последующим пикированием. Пилот не смог бы восстановить контроль над самолетом, который в этот момент шел бы слишком медленно и слишком близко к земле. Эта гипотеза была подтверждена показаниями многочисленных очевидцев и регулярными нарушениями правил полетов в аэропорту.
Во-вторых, пилотом был второй пилот. За день до крушения второй пилот выполнил взлет с острова Сен-Бартелеми. Капитан, который был более опытным, чем второй пилот, приказал второму пилоту провести заход на посадку, не взяв на себя радиосвязь с вышкой. Второй пилот располагался справа, где было непросто управлять рычагом тяги.
По мнению следователей, ни одна из гипотез не могла быть исключена, поскольку не было бортовых самописцев, которые могли бы подтвердить это. Основываясь на показаниях очевидцев, следователи заявили, что, по их мнению, первая гипотеза была гораздо более вероятной, и пришли к выводу, что наиболее вероятной причиной крушения стал выбор обратного бета-диапазона. [ 2 ]
Заключение
[ редактировать ]Следователи затем пришли к выводу о причине катастрофы:
Судя по всему, авария произошла из-за того, что капитан использовал винты в обратном бета-диапазоне, чтобы улучшить контроль над своей трассой в коротком финале. Сильная асимметрия тяги в момент выхода из диапазона обратного бета привела бы к потере управления самолетом по рысканью, а затем и по крену.
Следствие не могло исключить три другие гипотезы, которые, тем не менее, были классифицированы как весьма маловероятные:
- Потеря управления при уходе на второй круг.
- Потеря управления из-за сваливания.
- Потеря управления из-за внезапной потери дееспособности одного из пилотов.
Факторами, способствовавшими этому, были отсутствие у капитана недавнего опыта работы на этом типе самолетов, неоспоримая сложность захода на посадку на взлетно-посадочную полосу 10 в Сен-Бартелеми и нехватка времени во время этого полета.
Отягчающим фактором была малая высота, на которой произошла потеря управления. [ 2 ]
Отсутствие бортовых самописцев
[ редактировать ]Расследование затруднялось отсутствием в кабине диктофона и самописца полетных данных. BEA сделало заявление:
К сожалению, отсутствие бортовых самописцев на самолете не позволило оперативно определить условия последних минут полета. Спустя более чем десять лет после публикации постановления от 5 ноября 1987 г. льготы, предоставленные для старых самолетов, больше не кажутся оправданными.
После крушения BEA дало обязательные рекомендации Генеральному управлению гражданской авиации и Объединенным авиационным управлениям оборудовать каждый самолет общественного транспорта, которому разрешено перевозить более девяти пассажиров и чья максимальная сертифицированная взлетная масса меньше или равна 5700 кг. , по крайней мере, с одним бортовым самописцем. BEA заявило, что рекомендация должна быть выполнена как можно скорее и также должна распространяться на грузовые самолеты и вертолеты. [ 2 ]
Последствия
[ редактировать ]Немедленный ответ
[ редактировать ]Префект Гваделупы немедленно прибыл на место происшествия, чтобы организовать помощь, в том числе подкрепление жандармерии, пожарных и бригад психологов. [ 10 ] [ 11 ]
Президент Франции Жак Ширак направил телеграмму соболезнования семьям погибших. 25 марта премьер-министр Лионель Жоспен и министр иностранных дел Кристиан Поль также выразили свои «эмоции» и «глубокую печаль» семьям жертв. [ 10 ]
прошел молебен 25 марта в Густавии , самом важном городе острова, . Общественное мнение на Сен-Бартелеми поддержало заявление мэра Бруно Маграса о том, что понедельник, 26 марта, объявлен днем официального траура по жертвам авиакатастрофы. Школы, государственные службы и большинство предприятий были закрыты. Генеральный директор Air Caraïbes Филипп Шевалье объявил, что авиакомпания доставит родственников погибших на место крушения. [ 10 ]
Иск
[ редактировать ]Слушание по делу о катастрофе было открыто в исправительном суде Бас-Тер в Гваделупе 29 июня 2006 года и длилось два дня. В деле говорилось о предполагаемых уголовных преступлениях. Ричарду Дегрису, ответственному за обучение Air Caraibes во время событий, было предъявлено обвинение в непредумышленном убийстве. Жан-Поль Дюбрей, президент Air Caraibes, также был обвинен в непредумышленном убийстве. [ 12 ]
Двадцать один член Ассоциации семей жертв (ADFV) под председательством Карин Пэрис прибыл в Гваделупу вместе с тремя юристами, нанятыми Национальной федерацией жертв коллективных несчастных случаев. На суде присутствовали и другие гражданские стороны, в том числе члены семьи Квестел. [ 12 ]
15 сентября 2006 года Ричард Дегриз был признан виновным в непреднамеренном убийстве и приговорен к двухлетнему запрету на любую работу, связанную с руководством полетами. [ 13 ] Приговор был намного ниже, чем требование прокурора о двухлетнем условном тюремном заключении с пятилетним запретом. Впоследствии авиакомпания Air Caraibes также была признана виновной и оштрафована на 250 000 евро. [ 13 ] Суд установил, что операционный менеджер и компания знали о рисках, которые они создали, невыполнив требования к тренировочным полетам для пилота, принимающего управление воздушным судном после перерыва более 90 дней. В суд также поступили представления от более чем 70 сторон, интересы которых рассматривались в ходе гражданского иска, состоявшегося 22 декабря в трибунале Бас-Тер. [ 13 ]
См. также
[ редактировать ]В нескольких других авариях пилоты случайно перевели переключатель воздушного винта самолета в положение обратного шага, еще находясь в воздухе:
- Рейс 9642 Luxair , крушение самолета Fokker 50 в Люксембурге в 2002 году.
- Рейс 7170 Kish Air , крушение самолета Fokker 50 в Объединенных Арабских Эмиратах в 2004 году.
- Рейс 6517 авиакомпании Merpati Nusantara Airlines , крушение самолета Xian MA60 в Индонезии в 2013 году.
Другие авиакатастрофы затруднены из-за отсутствия бортовых самописцев:
- Рейс 2268 Northwest Airlink , авиакатастрофа в США в 1987 году с участием самолета CASA C-212.
Примечания
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б Вплоть до 2007 года Сен-Бартелеми был частью Гваделупы , пока остров не проголосовал за отделение в 2003 году . Впоследствии, 22 февраля 2007 года, остров официально стал отдельным заморским сообществом Франции. [ 1 ]
Ссылки
[ редактировать ]- ^ «История Сен-Барта» . stbarth.com . Недвижимость Сен-Барта . Проверено 2 июня 2024 г.
- ^ Jump up to: а б с д и ж г час я дж к л м н тот «Авария 24 марта 2001 года в Сен-Бартелеми (971) с зарегистрированным F-OGES DHC-6-300, эксплуатируемым Caraïbes Air Transport» (PDF) . Бюро расследований и анализа безопасности гражданской авиации . Архивировано (PDF) из оригинала 20 июня 2015 года . Проверено 17 марта 2017 г.
- ^ Jump up to: а б с «20 человек погибли в авиакатастрофе на острове Сен-Бартс» . Нью-Йорк Таймс . Ассошиэйтед Пресс. 26 марта 2001 г. ISSN 0362-4331 . Проверено 17 марта 2017 г.
- ^ Jump up to: а б «Семнадцать туристов погибли в авиакатастрофе ». Le Parisien (на французском языке) . Проверено 19 марта 2017 г.
- ^ Jump up to: а б «В авиакатастрофе в Карибском бассейне погибло 20 человек» . CNN . Архивировано из оригинала 17 марта 2017 года . Проверено 17 марта 2017 г.
- ^ «Тела извлечены из обломков авиакатастрофы на Карибах» . Дейли Техас . Архивировано из оригинала 20 марта 2017 года . Проверено 19 марта 2017 г.
- ^ «Тела извлечены из обломков авиакатастрофы» . Архивировано из оригинала 20 марта 2017 года . Проверено 19 марта 2017 г.
- ^ Норвуд, Том; Вегг, Джон (2002). Справочник North American Airlines (3-е изд.). Сэндпойнт, ID: Airways International. ISBN 0-9653993-8-9 . Архивировано из оригинала 28 ноября 2016 года . Проверено 5 сентября 2018 г.
- ^ Бурель, Ив (17 августа 2001 г.). «Авиакатастрофа 24 марта» . Сен-Бартс Онлайн.
- ^ Jump up to: а б с «Сен-Бартелеми: 20 смертей в авиакатастрофе» [Сен-Бартелеми: 20 погибших в авиакатастрофе] (на французском языке). Нув Лобс. 26 марта 2001 г. Архивировано из оригинала 20 марта 2017 г. Проверено 19 марта 2017 г.
- ^ «Трагическая авиакатастрофа» . Сен-Бартс Онлайн . Проверено 17 марта 2017 г.
- ^ Jump up to: а б «Крушение Сен-Барта: Дебют процесса» [Крушение Сен-Барта: Начало судебного разбирательства] (на французском языке). Le Journal de Saint Barth. 31 декабря 2009 г. Архивировано из оригинала 20 марта 2017 г. Проверено 19 марта 2017 г.
- ^ Jump up to: а б с «Крушение Сен-Барта: Решение от 15 сентября 2006 г.» [Крушение Сен-Барта: Решение от 15 сентября 2006 г.] (на французском языке). Le Journal de Saint Barth. 31 декабря 2009 г. Архивировано из оригинала 20 марта 2017 г. Проверено 19 марта 2017 г.
Внешние ссылки
[ редактировать ]- Air Caraibes Twin Otter в Сен-Бартелеми, 24 марта 2001 г. , The Aviation Herald
- Описание происшествия рейса 1501 , Aviation Safety Network
- Последствия крушения на YouTube , Associated Press
- Итоговый отчет (на английском языке) ( PDF )
- Итоговый отчет (на французском языке) ( PDF )