Латентный туберкулез

«ЛТИ» перенаправляется сюда. Чтобы узнать об аэропорте, см. Аэропорт Эскишехир .

Латентный туберкулез
Другие имена	Латентная туберкулезная инфекция
Специальность	Инфекционное заболевание

Латентный туберкулез ( ЛТБ ), также называемый латентной туберкулезной инфекцией ( ЛТБИ ), – это когда человек инфицирован микобактерией туберкулеза , но не имеет активного туберкулеза (ТБ). Активный туберкулез может быть заразным, тогда как латентный туберкулез - нет, поэтому невозможно заразиться туберкулезом от человека, больного латентным туберкулезом. Основной риск заключается в том, что примерно у 10% этих людей (5% в первые два года после заражения и 0,1% в год в дальнейшем) разовьется активный туберкулез. Это особенно верно, и существует дополнительный риск, в определенных ситуациях, таких как прием лекарств, подавляющих иммунную систему , или пожилой возраст.

Выявление и лечение людей с латентным туберкулезом является важной частью борьбы с этим заболеванием. При латентном туберкулезе используются различные схемы лечения. Обычно их необходимо принимать в течение нескольких месяцев.

Передача инфекции

Латентное заболевание

Бактерии туберкулеза передаются только от человека с активной формой туберкулеза ... У людей, у которых развивается активный туберкулез легких, также называемый легочным туберкулезом, кожная проба на туберкулез часто бывает положительной. Кроме того, у них проявятся все признаки и симптомы заболевания туберкулезом, и они могут передать бактерию другим людям. Таким образом, если человек с туберкулезом легких чихает, кашляет, разговаривает, поет или делает что-либо, вызывающее выброс бактерий в воздух, другие люди, находящиеся поблизости, могут вдохнуть бактерии туберкулеза. Статистические данные показывают, что примерно треть людей, заразившихся легочным туберкулезом, заражаются этой бактерией, но только у одного из десяти из этих инфицированных людей в течение жизни развивается активное заболевание туберкулезом.

Однако заражение туберкулезом маловероятно, если человек подвергается воздействию в течение нескольких минут в магазине или в течение нескольких минут при социальном контакте. «Обычно для того, чтобы кто-то заразился, требуется длительное общение с человеком, больным активным туберкулезом. После заражения обычно проходит от 8 до 10 недель, прежде чем тест на туберкулез покажет, заразился ли кто-то».

В зависимости от вентиляции и других факторов эти крошечные капельки [от человека, больного активным туберкулезом] могут оставаться во взвешенном состоянии в воздухе в течение нескольких часов. Если другой человек их вдохнет, он или она может заразиться туберкулезом. Вероятность передачи будет зависеть от заразности человека, больного туберкулезом, среды, в которой произошел контакт, продолжительности контакта и восприимчивости хозяина.

На самом деле «заразиться туберкулезом непросто. Вам необходимо постоянно контактировать с заразным человеком в течение длительного времени. По этой причине вы с большей вероятностью заразитесь туберкулезом от родственника, чем от незнакомца».

Если у человека был латентный туберкулез, у него нет активного/заразного туберкулеза. После заражения люди очень часто заболевают латентным туберкулезом. Чтобы перейти в активный туберкулез, бактерии должны стать активными.

В некоторых странах, таких как Канада, люди имеют право на медицинскую тайну или «конфиденциальность» и не обязаны раскрывать свой активный случай туберкулеза семье, друзьям или коллегам; поэтому человек, заболевший латентным туберкулезом, может никогда не узнать, у кого был активный случай туберкулеза, который стал причиной постановки ему диагноза латентного туберкулеза. Только путем обязательного тестирования (требуется на некоторых работах) или при появлении симптомов активного туберкулеза и посещении врача, который проводит тестирование, человек узнает, что он заразился. Поскольку туберкулез не распространен в Соединенных Штатах, врачи могут не заподозрить туберкулез; поэтому они не могут тестировать. Если у человека есть симптомы туберкулеза, целесообразно пройти тестирование.

У людей с диабетом вероятность перехода в активный туберкулез составляет 18%. Фактически, смертность от туберкулеза была выше у пациентов с диабетом. У людей с ВИЧ и латентным туберкулезом вероятность развития активного туберкулеза составляет 10% каждый год. «ВИЧ-инфекция является крупнейшим известным фактором риска перехода латентной инфекции M.tuberculosis в активный туберкулез. Во многих африканских странах 30–60% всех новых случаев туберкулеза приходится на людей с ВИЧ, и туберкулез является основной причиной смертности. во всем мире для ВИЧ-инфицированных».

Реактивация

Если у человека диагностирован латентный туберкулез (ЛТБИ) и врач подтверждает отсутствие активного туберкулеза, ему следует сохранять бдительность в отношении симптомов активного туберкулеза до конца своей жизни. Даже после завершения полного курса лечения нет никакой гарантии, что все бактерии туберкулеза уничтожены. «Когда у человека развивается активный туберкулез (заболевание), симптомы (кашель, лихорадка, ночная потливость , потеря веса и т. д.) могут быть легкими в течение многих месяцев. Это может привести к задержке обращения за медицинской помощью и привести к передаче бактерий другие».

Туберкулез не всегда поселяется в легких. Если вспышка туберкулеза произошла в головном мозге, органах, почках, суставах или других областях, у пациента может быть активный туберкулез в течение длительного периода времени, прежде чем обнаружится, что он активен. «Человек, больной туберкулезом, может чувствовать себя совершенно здоровым или лишь время от времени кашлять». Однако эти симптомы не гарантируют туберкулез, а могут и вовсе отсутствовать, однако у больного все равно может быть активный туберкулез. У человека с перечисленными симптомами может быть активный туберкулез, и ему следует немедленно обратиться к врачу, чтобы не допустить распространения туберкулеза. Если человек с вышеуказанными симптомами не обратится к врачу, игнорирование симптомов может привести к повреждению легких, глаз, органов и, в конечном итоге, к смерти.

Когда туберкулез распространяется на другие органы (а не на легкие) или другие части тела (например, скелет), симптомы могут отличаться от симптомов, возникающих при его поселении в легких (например, симптомы, перечисленные выше). Таким образом, без кашля или гриппоподобных симптомов человек может невольно заболеть активным туберкулезом. Другие симптомы включают боль в спине, боль в боку, симптомы ВЗОМТ, спутанность сознания, кому, затруднение глотания и многие другие симптомы, которые могут быть частью других заболеваний. (Пожалуйста, обратитесь к ссылке для получения дополнительной информации о симптомах.) Поэтому посещение врача и проведение анализа на туберкулез абсолютно необходимы для исключения туберкулеза, когда у пациента есть симптомы без диагноза заболевания.

Факторы риска

Ситуации, при которых туберкулез может реактивироваться:

• если началось заболевание, поражающее иммунную систему (например, СПИД) или заболевание, лечение которого влияет на иммунную систему (например, химиотерапия при раке или системные стероиды при астме или Энбрел, Хумира или Оренсия при ревматоидном артрите);
• недоедание (которое может быть результатом болезни или травмы, поражающей пищеварительную систему , или длительного периода отсутствия еды, или нарушения доступности пищи, например, во время голода или проживания в беженцах или концентрационных лагерях );
• деградация иммунной системы из-за старения;
• некоторые системные заболевания, такие как диабет;
• другие состояния, такие как изнурительные заболевания (особенно гематологические и некоторые солидные виды рака), длительное применение стероидных препаратов, терминальная стадия заболевания почек, силикоз , гастрэктомия и тощее-подвздошное шунтирование;
• быть пожилым; и
• молодой возраст.

Диагностика

Для выявления пациентов с латентным туберкулезом обычно используются два класса тестов: туберкулиновые кожные пробы и тесты на IFN-γ ( интерферон-гамма ).

В настоящее время кожные тесты включают следующие два:

• проба Манту
• тест на головку

Тесты на IFN-γ включают следующие три:

• Т-СПОТ.ТБ
• КвантиФЕРОН-ТБ Золото
• QuantiFERON-TB Gold In-Tube

Туберкулиновая кожная проба

Туберкулиновая кожная проба (КТТ) в своей первой версии, проба Манту , была разработана в 1908 году. Туберкулин (также называемый производным очищенного белка или PPD) представляет собой стандартизированный мертвый экстракт культивированного туберкулеза, который вводится под кожу для измерения иммунного ответа человека. к бактериям. Таким образом, если человек ранее подвергался воздействию бактерий, у него должна проявиться иммунная реакция на инъекцию, обычно в виде легкой припухлости или покраснения вокруг места инъекции. Существует два основных метода ТКП: проба Манту и проба Хефа. Тест Хифа был прекращен в 2005 году, поскольку производитель счел его производство финансово неустойчивым, хотя ранее в Великобритании ему отдавалось предпочтение, поскольку считалось, что он требует меньше обучения для проведения и требует меньше различий между наблюдателями в его интерпретации, чем тест Манту. . Проба Манту была предпочтительным тестом в США и в настоящее время является наиболее широко используемым тестом TST во всем мире.

проба Манту

См.: Проба Манту.

Проба Манту теперь стандартизирована ВОЗ . 0,1 мл туберкулина (100 ЕД/мл), обеспечивающего дозу 5 ЕД, вводят внутрикожно в поверхность нижней части предплечья ( подкожное введение дает ложноотрицательный результат). Вокруг места инъекции наносится водостойкая чернильная отметка, чтобы в дальнейшем ее не было сложно найти, если уровень реакции небольшой. Тест читается через 48–72 часа. Площадь уплотнения (НЕ эритемы ) измеряется поперек предплечья (слева направо, а не вверх и вниз) и регистрируется с точностью до миллиметра.

тест на головку

См.: Тест на головку.

Впервые тест Хефа был описан в 1951 году. В тесте используется пистолет Heaf с одноразовыми головками; каждая головка имеет шесть игл, расположенных по кругу. Различают стандартные головки и педиатрические головки: стандартную головку применяют всем пациентам в возрасте от 2 лет и старше; педиатрическая головка предназначена для младенцев в возрасте до 2 лет. У стандартной головки иглы при нажатии на пистолет выступают на 2 мм; для педиатрических головок иглы выступают на 1 мм. Кожу очищают спиртом, затем равномерно наносят на кожу туберкулин (100 000 ЕД/мл) (около 0,1 мл); Затем пистолет прикладывают к коже и производят выстрел. Затем излишки раствора вытирают и вокруг места инъекции рисуют водостойкую чернильную отметку. Тест читается через 2–7 дней.

• Степень 0: отсутствие реакции или уплотнение 3 и менее точек прокола;
• 1 степень: уплотнение четырех и более точек прокола;
• 2 степень: уплотнение шести точек прокола, сливающихся в круг;
• 3 степень: уплотнение 5 мм; или больше
• 4 степень: уплотнение 10 мм и более или изъязвление.

Результаты обоих тестов примерно эквивалентны:

• Степень пучка 0 и 1 ~ Манту менее 5 мм;
• 2 степень пучка ~ Манту 5–14 мм;
• Степень тяжести 3 и 4 ~ Манту 15 или выше.

Конверсия туберкулина

туберкулиновая конверсия Говорят, что происходит, если у пациента, у которого ранее была отрицательная туберкулиновая кожная проба, при более позднем тесте развивается положительная туберкулиновая кожная проба. Это указывает на изменение негативного результата на позитивный и обычно означает новую инфекцию.

Повышение

Феномен бустирования — один из способов получения ложноположительного результата теста. Теоретически способность человека развивать реакцию на ТКП может со временем снизиться – например, человек заразился латентным туберкулезом в детстве, а ТКП ему проводят во взрослом возрасте. Поскольку иммунный ответ на туберкулез был необходим уже очень давно, этот человек может дать отрицательный результат теста. Если это так, то существует вполне разумная вероятность того, что ТКП вызывает гиперчувствительность иммунной системы человека – другими словами, ТКП напоминает иммунной системе человека о туберкулезе, и организм слишком остро реагирует на то, что он воспринимает как повторное заражение. В этом случае, когда этому субъекту снова проводят тест (как это происходит в стандартной процедуре, см. выше), у него может быть значительно более сильная реакция на тест, что дает очень сильный положительный результат; обычно это ошибочно принимают за конверсию туберкулина. Это также может быть вызвано введением вакцины БЦЖ, а не собственно инфекцией. Хотя повышение дозы может произойти в любой возрастной группе, вероятность реакции увеличивается с возрастом.

Повышение, вероятно, будет иметь значение только в том случае, если человек начинает периодически проходить ТКП (например, медицинские работники). В этом случае стандартная процедура называется двухэтапным тестированием. Человеку проводится первый тест, а в случае отрицательного результата — второй тест через 1–3 недели. Это делается для борьбы с ревакцинацией в ситуациях, когда, если бы этот человек подождал до года, чтобы пройти следующий ТКП, у него все равно могла бы быть повышенная реакция, и его могли бы ошибочно диагностировать как новую инфекцию.

Здесь есть разница в рекомендациях США и Великобритании; в США тестировщикам советуют игнорировать возможность ложноположительного результата из-за вакцины БЦЖ, поскольку считается, что эффективность БЦЖ со временем снижается. Поэтому CDC настоятельно рекомендует, чтобы люди получали лечение на основе стратификации риска, независимо от истории вакцинации БЦЖ, и если человек получает отрицательный, а затем положительный результат ТКП, он будет проверен на предмет полного лечения туберкулеза, начиная с рентгена, чтобы подтвердить, что туберкулез не активен. и исходя оттуда. И наоборот, в британских руководствах признается потенциальный эффект вакцинации БЦЖ, поскольку она обязательна и, следовательно, вызывает распространённую озабоченность – хотя Великобритания разделяет процедуру проведения двух тестов с интервалом в одну неделю и принятия второго как точного результата, они Также предположим, что второй положительный результат указывает на старую инфекцию (и, следовательно, на ЛТИ) или на саму БЦЖ. В случае, если прививки БЦЖ искажают результаты, можно использовать тесты на интерферон-γ (IFN-γ), поскольку БЦЖ на них не влияет.

Интерпретация

Согласно руководящим принципам США, существует несколько пороговых значений размера для объявления положительного результата теста Манту на латентный туберкулез: для испытуемых из групп высокого риска, таких как ВИЧ-положительные, пороговое значение составляет 5 мм уплотнения; для групп среднего риска – 10 мм; для групп низкого риска – 15 мм. Рекомендации США рекомендуют игнорировать предыдущую вакцинацию БЦЖ. Подробную информацию об интерпретации туберкулинового кожного теста можно найти в рекомендациях Центров по контролю и профилактике заболеваний США (ссылка приведена ниже).

Британские рекомендации сформулированы на основе теста Хефа: у пациентов, ранее перенесших вакцинацию БЦЖ, латентный туберкулез диагностируется, если тест Хефа соответствует 3 или 4 степени и не имеет признаков или симптомов активного туберкулеза; если тест Хефа имеет оценку 0 или 1, тест повторяется. У пациентов, ранее не получавших вакцину БЦЖ, латентный туберкулез диагностируется, если тест Хефа соответствует 2, 3 или 4 степени и не имеет признаков или симптомов активного туберкулеза. Повторное тестирование Хефа не проводится пациентам, получившим вакцину БЦЖ (из-за явления ревакцинации). Подробную информацию об интерпретации туберкулинового кожного теста можно найти в рекомендациях BTS (ссылки приведены ниже).

Учитывая, что в США рекомендуют игнорировать предшествующую вакцинацию БЦЖ при интерпретации туберкулиновых кожных проб, ложноположительные результаты пробы Манту возможны в результате: (1) ранее перенесенной БЦЖ (даже много лет назад) или ( 2) периодическое тестирование туберкулиновыми кожными пробами. Регулярное проведение ТКП усиливает иммунологический ответ у тех людей, которые ранее получали БЦЖ, поэтому эти люди будут ошибочно считаться туберкулиновыми конверсиями. Это может привести к необходимости лечения большего числа людей, чем необходимо, с возможным риском развития у этих пациентов побочных реакций на лекарства. Однако, поскольку вакцина Bacille Calmette-Guérin не эффективна на 100% и менее защитна у взрослых, чем у детей, отказ от лечения этих пациентов может привести к возможному заражению. Электрический ток Политика США, кажется, отражает желание ошибиться в сторону безопасности.

Рекомендации США также допускают проведение туберкулиновых кожных проб у пациентов с иммуносупрессией (больных с ВИЧ или тех, кто принимает иммунодепрессанты ), тогда как рекомендации Великобритании рекомендуют не использовать туберкулиновые кожные пробы для таких пациентов, поскольку они ненадежны.

Тестирование на интерферон-γ

Роль тестов на IFN-γ постоянно пересматривается, и были опубликованы различные рекомендации с возможностью пересмотра по мере поступления новых данных. CDC: Агентство по охране здоровья MMWR : Великобритания

В настоящее время существует два коммерчески доступных анализа высвобождения интерферона-γ (IGRA): QuantiFERON-TB Gold и T-SPOT.TB . На эти тесты не влияет предыдущая вакцинация БЦЖ, и они определяют реакцию организма на специфические антигены туберкулеза, отсутствующие в других формах микобактерий и БЦЖ ( ESAT-6 ). Хотя эти тесты являются новыми, теперь они становятся доступными во всем мире.

CDC:

CDC рекомендует использовать QFT-G во всех обстоятельствах, при которых в настоящее время используется ТКП, включая расследование контактов, оценку недавних иммигрантов и программы наблюдения за последовательным тестированием для инфекционного контроля (например, среди медицинских работников).

Временное руководство HPA:

HPA рекомендует использовать тестирование IGRA у медицинских работников, если таковое имеется, учитывая важность выявления латентно инфицированного персонала, у которого может развиться активное заболевание и вступить в контакт с пациентами с ослабленным иммунитетом, а также логистическую простоту тестирования IGRA.

Лекарственно-устойчивые штаммы

На ранних стадиях диагностики большинство практикующих врачей обычно полагают, что случай латентного туберкулеза является нормальным или обычным штаммом туберкулеза. Поэтому чаще всего его будут лечить изониазидом (наиболее используемым средством лечения латентного туберкулеза). Только если туберкулезные бактерии не реагируют на лечение, практикующий врач начнет рассматривать более вирулентные штаммы, требующие значительно более длительных и более тщательных схем лечения.

Сегодня в мире выделяют 4 типа туберкулеза:

• Туберкулез (ТБ)
• Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ)
• Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ)
• Туберкулез с полной лекарственной устойчивостью (ТБЛУ)

Уход

Основная статья: Лечение туберкулеза

Лечение латентной туберкулезной инфекции (ЛТИ) имеет важное значение для контроля и ликвидации туберкулеза, поскольку снижает риск прогрессирования туберкулезной инфекции в заболевание. Латентный туберкулез переходит в активный в 10% случаев (или более в случае пациентов с ослабленным иммунитетом). Прием лекарств при латентном туберкулезе рекомендуют многие врачи.

В США стандартное лечение составляет девять месяцев изониазида , но этот режим не получил широкого распространения за пределами США.

Терминология

Нет единого мнения относительно терминологии: термины «профилактическая терапия» и «химиопрофилактика» использовались на протяжении десятилетий, и им отдают предпочтение в Великобритании, поскольку они подразумевают назначение лекарств людям, у которых нет заболевания и в настоящее время они здоровы: причина назначения лекарств заключается в первую очередь в предотвращении люди от недомогания. В США врачи говорят о лечении латентного туберкулеза , потому что лекарство на самом деле не предотвращает инфекцию: человек уже инфицирован, и лекарство предназначено для предотвращения перехода существующей скрытой инфекции в активное заболевание. Нет убедительных причин отдавать предпочтение одному термину перед другим.

Конкретные ситуации

«Популяции с повышенным риском развития активной инфекции после заражения:

• Лица, недавно заразившиеся туберкулезом [заразившиеся в течение предыдущих двух лет]
• Пациенты с врожденной или приобретенной иммуносупрессией (в частности, ВИЧ-положительные пациенты)
• потребители незаконных внутривенных наркотиков; потребители алкоголя и других хронических психоактивных веществ
• Дети (особенно младше 4 лет)
• Лица с сопутствующими заболеваниями (например, хронической почечной недостаточностью , диабетом, злокачественными новообразованиями, гематологическими раковыми заболеваниями, массой тела как минимум на 10 % ниже идеальной, силикозом, гастрэктомией, тощей подвздошным шунтированием, астмой или другими заболеваниями, требующими длительного применения кортикостероидов или других иммунодепрессанты).

Схемы лечения

Крайне важно, чтобы оценка для исключения активного туберкулеза была проведена до начала лечения ЛТИ. Назначать лечение от латентного туберкулеза человеку с активным туберкулезом является серьезной ошибкой: туберкулез не будет лечиться должным образом, и существует серьезный риск развития лекарственно-устойчивых штаммов туберкулеза.

В настоящее время используется несколько схем лечения:

• 9Н — изониазид в течение 9 месяцев является золотым стандартом (эффективность 93%, у пациентов с положительными результатами анализов и фиброзными поражениями легких, совместимыми с туберкулезом) ).
• 6H — Изониазид в течение 6 месяцев может быть принят в рамках местной противотуберкулезной программы на основе экономической эффективности и соблюдения пациентами режима лечения. Именно этот режим в настоящее время рекомендуется в Великобритании для рутинного использования. Руководство США исключает использование этой схемы у детей или лиц с рентгенологическими признаками предшествующего туберкулеза (старые фиброзные поражения) (эффективность 69%).
• С 6 до 9 часов ₂ — Прерывистый режим два раза в неделю для двух вышеуказанных схем лечения является альтернативой, если его назначают в рамках терапии под непосредственным наблюдением (DOT).
• 4R — рифампицин в течение 4 месяцев является альтернативой для тех, кто не может принимать изониазид или у кого был выявлен контакт с устойчивым к изониазиду туберкулезом.
• 3HR — Изониазид и рифампицин можно назначать ежедневно в течение трех месяцев.
• 2RZ — Двухмесячный курс лечения рифампицином и пиразинамидом больше не рекомендуется для лечения ЛТИ из-за значительного увеличения риска лекарственного гепатита и смерти.
• 3HP – трехмесячный (12 доз) режим еженедельного приема рифапентина и изониазида. Режим 3HP необходимо применять под DOT. Самостоятельная терапия (SAT) 3HP изучается в крупном международном исследовании.

Доказательства эффективности лечения

Кокрейновский обзор 2000 года, содержащий 11 двойных слепых рандомизированных контрольных исследований с участием 73 375 пациентов, изучал шести- и 12-месячные курсы изониазида (ИНГ) для лечения латентного туберкулеза. ВИЧ-положительные пациенты и пациенты, которые в настоящее время или ранее лечились от туберкулеза, были исключены. Основным результатом был относительный риск (ОР) 0,40 (95% доверительный интервал (ДИ) от 0,31 до 0,52) развития активного туберкулеза в течение двух лет или дольше для пациентов, получавших изониазид, без существенной разницы между курсами лечения из шести или более 12 месяцев (ОР 0,44, 95% ДИ от 0,27 до 0,73 в течение шести месяцев и 0,38, 95% ДИ от 0,28 до 0,50 в течение 12 месяцев).

В Кокрейновском систематическом обзоре, опубликованном в 2013 году, оценивались четыре различных режима, альтернативных монотерапии изониазидом, для профилактики активного туберкулеза у ВИЧ-отрицательных людей с латентной туберкулезной инфекцией. Доказательства этого обзора не выявили различий между более короткими схемами лечения рифампицином или еженедельными курсами лечения рифапентином плюс изониазином при прямом наблюдении по сравнению с монотерапией изонидом в профилактике активного туберкулеза у ВИЧ-отрицательных людей, подверженных риску его развития. Однако обзор показал, что более короткий режим лечения рифампицином в течение четырех месяцев и еженедельное непосредственное наблюдение рифапентина плюс изониазид в течение трех месяцев «могут иметь дополнительные преимущества в виде более высокого завершения лечения и повышения безопасности». Однако общее качество доказательств было от низкого до умеренного (согласно критериям GRADE), и ни одно из включенных исследований не проводилось в странах с низким и средним уровнем дохода с высоким уровнем передачи туберкулеза и, следовательно, не могло быть применимо к странам с высоким уровнем передачи туберкулеза.

Эффективность лечения

Не существует гарантированного «излечения» от латентного туберкулеза. «Люди, инфицированные бактериями туберкулеза, имеют пожизненный риск заболеть туберкулезом...» с теми, у кого ослаблена иммунная система, с диабетом и с теми, кто употребляет табак, подвергаясь большему риску.

Человек, который регулярно и своевременно прошел полный курс изониазида (или другого полного курса лечения туберкулеза), возможно, был вылечен. «В настоящее время стандартной терапией является изониазид (ИНГ), который снижает риск развития активного туберкулеза на целых 90 процентов (у пациентов с положительными результатами теста на ЛТИ и фиброзными поражениями легких, совместимыми с туберкулезом). ), если принимать ежедневно в течение 9 месяцев». Однако, если человек не принял лекарство в точности так, как предписано, «излечение» менее вероятно, а скорость «излечения» прямо пропорциональна следованию назначенному лечению, в частности, в соответствии с рекомендациями. Кроме того, «[если] вы неправильно примете лекарство и заболеете туберкулезом во второй раз, туберкулез будет труднее лечить, если он станет устойчивым к лекарствам». Если бы пациента нужно было вылечить в самом строгом определении этого слова, это означало бы, что каждая бактерия в организме удалена или мертва, и этот человек не может заболеть туберкулезом (если не заразится повторно). Однако не существует теста, который бы мог гарантировать, что каждая бактерия в организме пациента уничтожена. Таким образом, человек с диагнозом латентный туберкулез может с уверенностью предположить, что даже после лечения он будет переносить бактерии – вероятно, на всю оставшуюся жизнь. Кроме того, «по оценкам, до одной трети населения мира инфицировано M.tuberculosis , и это население является важным резервуаром для реактивации болезни». Это означает, что в районах, где туберкулез является эндемичным, лечение может быть еще менее уверенным в «излечении» туберкулеза, поскольку повторное заражение может спровоцировать активацию уже присутствующего латентного туберкулеза даже в тех случаях, когда лечение проводилось полностью.

Эпидемиология

Туберкулез существует во всех странах мира, хотя в некоторых странах число инфицированных больше, чем в других. На 100 000 человек в Эсватини приходится наибольшее количество случаев туберкулеза в мире (627). На втором месте Камбоджа (560), за ним следует Замбия (445), на четвертом – Джибути (382), на пятом – Индонезия (321), Мали (295), Зимбабве (291), Кения (291), Папуа-Новая Гвинея (283) и Гамбия (283).

В США , Швеции и Исландии одни из самых низких показателей заболеваемости туберкулезом – 2 на 100 000 человек. Канада , Нидерланды , Ямайка , Норвегия , Мальта , Гренада , Антигуа и Барбуда также имеют низкий уровень заражения — 3 на 100 000 человек. В Северной Америке страны с числом более 10:100 000 включают Мексику (14), Белиз (18), Багамские Острова (19), Панаму (28), Сальвадор (36), Никарагуа (35), Гондурас (46), Гватемалу (48). и Доминиканская Республика (88).

В большинстве стран Западной Европы этот показатель составляет менее 10 на 100 000, за исключением Испании (14) и Португалии (16), в то время как в странах Восточной и Южной Европы, как правило, этот показатель выше, причем самый высокий показатель приходится на Румынию (94).

В Южной Америке странами с наибольшим уровнем заболеваемости туберкулезом на 100 000 человек являются Боливия (30) и Гайана (18), а в остальных странах этот показатель составляет менее 10:100 000.

«Одна треть мирового бремени туберкулеза (ТБ), или около 4,9 миллиона распространенных случаев, приходится на регион Юго-Восточной Азии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)».

«Около одной трети населения мира больны латентным туберкулезом, что означает, что люди были инфицированы бактериями туберкулеза, но (пока) не больны и не могут передавать болезнь», и большинство этих случаев приходится на развивающиеся страны.

«В США более половины всех случаев активного туберкулеза приходится на иммигрантов. Зарегистрированные случаи активного туберкулеза у лиц иностранного происхождения остаются на уровне 7000–8000 в год, в то время как число случаев среди людей, рожденных в США, снизилось с 17 000. в 1993 г. до 6500 в 2005 г. В результате процент активных случаев туберкулеза у иммигрантов неуклонно растет (с 29% всех случаев в 1993 г. до 54% ​​в 2005 г.)». и большинство этих случаев приходится на развивающиеся страны.

Споры

Существуют разногласия по поводу того, имеют ли люди с положительным результатом теста спустя долгое время после заражения значительный риск развития заболевания (без повторного заражения). Некоторые исследователи и представители общественного здравоохранения предупреждают, что эта группа населения с положительным результатом теста является «источником будущих случаев туберкулеза» даже в США и других богатых странах, и что эта «бомба замедленного действия» должна быть в центре внимания и ресурсов.

С другой стороны, Марсель Бер, Пол Эдельштейн и Лалита Рамакришнан рассмотрели исследования, касающиеся концепции латентного туберкулеза, чтобы определить, есть ли у инфицированных туберкулезом пожизненная инфекция, способная вызвать заболевание в любой момент в будущем. Эти исследования, опубликованные в Британском медицинском журнале ( BMJ ) в 2018 и 2019 годах, показывают, что инкубационный период туберкулеза короткий, обычно в течение нескольких месяцев после заражения и очень редко превышает два года после заражения. Они также показывают, что более 90% людей, инфицированных M. Tuberculosis в течение более двух лет, никогда не заболевают туберкулезом, даже если их иммунная система сильно подавлена. Иммунологические тесты на туберкулезную инфекцию, такие как туберкулиновая кожная проба и анализ высвобождения гамма-интерферона (IGRA), указывают только на перенесенную инфекцию, при этом большинство ранее инфицированных людей больше не способны к развитию туберкулеза. Рамакришнан сообщил New York Times, что исследователи «потратили сотни миллионов долларов на поиски латентного периода, но вся идея о том, что четверть мира заражена туберкулезом, основана на фундаментальном недоразумении».

В статье для The Atlantic научный журналист Кэтрин Дж. Ву объясняет:

Если бы бактерии сохранялись, исследователи ожидали бы увидеть большой всплеск заболеваемости в позднем возрасте среди людей с положительными кожными тестами, поскольку их иммунная система естественным образом ослабевает. Они также ожидают увидеть высокий уровень прогрессирования полномасштабного туберкулеза среди людей, которые начинают принимать иммунодепрессанты или заражаются ВИЧ. И тем не менее, ни одна из этих тенденций не оправдывается: в лучшем случае примерно у 5–10 процентов людей, у которых кожный тест дал положительный результат, а затем они получили удар по иммунной системе, в течение примерно трех-пяти лет развивается туберкулез – намек на то, что почти у всех остальных МТБ может не остаться. «Если бы и был эксперимент по броску, то это все», — сказал мне Уильям Бишай, исследователь туберкулеза из Университета Джонса Хопкинса.

Первая статья BMJ, в которой оспаривалась широко распространенная латентная латентность, сопровождалась редакционной статьей, написанной доктором Сумья Сваминатан , заместителем генерального директора Всемирной организации здравоохранения , который одобрил выводы и призвал к большему финансированию исследований туберкулеза, направленных на наиболее пострадавшие части населения. мир, а не непропорциональное внимание к относительно незначительной проблеме, которая затрагивает только богатые страны.

Всемирная организация здравоохранения больше не поддерживает концепцию, согласно которой все люди, у которых есть иммунологические доказательства перенесенной туберкулезной инфекции, в настоящее время инфицированы и поэтому подвергаются риску развития туберкулеза когда-нибудь в будущем. В 2022 году ВОЗ выпустила исправления к своему Глобальному докладу о туберкулезе за 2021 год, чтобы уточнить оценки мирового бремени инфицированных людей. В этих исправлениях была удалена фраза «Около четверти населения мира инфицирована M.tuberculosis » и заменена фразой «Около четверти населения мира инфицирована M.tuberculosis ». В исправлении также исключена предыдущая оценка риска развития туберкулеза в течение жизни в размере от 5 до 10% среди лиц с признаками перенесенной туберкулезной инфекции, что указывает на то, что они больше не уверены в более ранних оценках того, что у значительного процента людей с положительными результатами иммунологических тестов заболеет туберкулез. болезнь.

См. также

• Тихая болезнь

Ссылки

Эта статья включает общедоступные материалы с веб-сайтов или документов Центров по контролю и профилактике заболеваний .

Дальнейшее чтение

• Джасмер, Р.М.; Нахид, П.; Хоупвелл, ПК (2002). «Латентная туберкулезная инфекция». Медицинский журнал Новой Англии . 347 (23): 1860–1866. дои : 10.1056/NEJMcp021045 . ПМИД   12466511 .
• Мазурек, GH; Вилларино, МЭ (2003). «Методические рекомендации по использованию теста КвантиФЕРОН-ТБ для диагностики латентной микобактериальной туберкулезной инфекции». Еженедельный отчет о заболеваемости и смертности . 52 (РР–2): 15–18.
• Ормерод, П.; Скиннер, К.; Мур-Гиллон, Дж.; Дэвис, П.; Коннолли, М. (2000). «Руководство BTS: контроль и профилактика туберкулеза в Соединенном Королевстве: Кодекс практики 2000 г.» . Торакс . 55 (11): 887–901. дои : 10.1136/торакс.55.11.887 . ПМЦ   1745632 . ПМИД   11050256 .