Споры о зубной амальгаме

Премоляр с пломбой из амальгамы

В этом обсуждении разногласий по поводу зубной амальгамы очерчивается дискуссия о том, зубную амальгаму ( ртутный сплав в зубных пломбах следует ли использовать ). Сторонники утверждают, что она безопасна, эффективна и долговечна, в то время как критики утверждают, что амальгама небезопасна, поскольку может вызвать отравление ртутью и другие токсичности .

Сторонники пломб из амальгамы отмечают, что она безопасна, долговечна, относительно недорогой и простой в использовании. В среднем амальгама служит в два раза дольше, чем композитные материалы , требует меньше времени для укладки, устойчива к загрязнению слюной или кровью во время установки (в отличие от композитов) и часто примерно на 20–30% дешевле. Consumer Reports предположил, что многие из тех, кто утверждает, что зубная амальгама небезопасна, «ищут болезни» и используют лженауку, чтобы запугать пациентов и заставить их выбрать более прибыльные варианты лечения.

Противники использования амальгамы предполагают, что прочность современных композитов улучшается. Помимо заявлений о возможных проблемах со здоровьем и этики, противники зубных пломб из амальгамы утверждают, что амальгамные пломбы способствуют загрязнению окружающей среды ртутью. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) сообщает, что на медицинские учреждения, включая стоматологические кабинеты, приходится до 5% общих выбросов ртути в сточные воды. ВОЗ также отмечает, что сепараторы амальгамы, установленные в канализационных трубах многих стоматологических кабинетов, резко сокращают выбросы ртути в общественную канализационную систему. В Соединенных Штатах большинству стоматологических клиник запрещено выбрасывать отходы амальгамы в канализацию. Критики также указывают на кремацию зубных пломб как на дополнительный источник загрязнения воздуха, на долю которого приходится около 1% общих мировых выбросов.

Всемирная организация здравоохранения рекомендует в своем докладе 2009 года «Будущее использование материалов для стоматологической реставрации» глобальный поэтапный отказ от использования ртути в стоматологии, исходя из стремления к общему сокращению использования ртути во всех секторах и с учетом экологических требований. последствия производства ртутных продуктов».

Это позиция Всемирной стоматологической федерации FDI. а также многочисленные стоматологические ассоциации и стоматологические агентства общественного здравоохранения по всему миру. что амальгамные реставрации безопасны и эффективны. Многие другие организации также публично заявили о безопасности и эффективности амальгамы. К ним относятся клиника Майо , Министерство здравоохранения Канады , Ассоциация Альцгеймера , Американская академия педиатрии, Общество аутизма Америки , Агентство по охране окружающей среды США (EPA), Национальное общество рассеянного склероза, Медицинский журнал Новой Англии , Международный журнал стоматологии , Национальный совет по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения , Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований NIDCR, Американское онкологическое общество , Американский фонд волчанки , Американский колледж медицинской токсикологии , Американская академия клинической токсикологии , Отчеты потребителей Профилактика , ВебМД и Международная ассоциация стоматологических исследований .

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) ранее заявляло, что амальгама «безопасна для взрослых и детей в возрасте от 6 лет и старше». но теперь не рекомендует амальгаму детям, беременным/кормящим женщинам и другим группам высокого риска.

История

Основная статья: Реставрация зубов

Зубная амальгама имеет долгую историю и глобальное влияние. Впервые он был представлен в китайской Материи медике Су Гуна в 659 году нашей эры во времена династии Тан. В Европе Йоханнес Штокерус, городской врач из Ульма, Германия, рекомендовал амальгаму в качестве пломбировочного материала еще в 1528 году. В 1818 году парижский врач Луи Николя Реньяр добавил одну десятую по весу ртути к легкоплавким металлам, использовавшимся в то время в качестве наполнителей, чтобы создать временно мягкий металлический сплав при комнатной температуре. Так была изобретена амальгама (сплав ртути с другим металлом или металлами, от французского слова амальгама). Это было еще более усовершенствовано в 1826 году, когда Огюст Таво из Парижа использовал серебряную пасту, полученную путем смешивания французских серебряных монет с ртутью, что обеспечивало большую пластичность и более быстрое время схватывания. В Европе до 1818 года кариозные зубы либо заполнялись расплавленным металлом, обычно золотом или серебром (что часто приводило к гибели нерва зуба от термической травмы), либо зуб удалялся.

Дальнейшие разработки

В 1855 году доктор Дж. Фостер Флэгг, профессор стоматологической патологии из Филадельфии, экспериментировал с новыми смесями амальгамы. В 1861 году он представил свои открытия Пенсильванской ассоциации хирургов-стоматологов, а в 1881 году опубликовал свою книгу « Пластика и пластиковые пломбы» . (Амальгамные пломбы в то время часто называли «пластиковыми пломбами».) Неизбежным результатом этого дела было то, что серебряная амальгама оказалась «отличным пломбировочным материалом» и расширила «способность стоматологии спасать зубы». Примерно в то же время Джон и Чарльз Томес в Англии провели исследование расширения и сжатия различных продуктов из амальгамы. Во время Гражданской войны в США дебаты о достоинствах амальгамы продолжались. На стоматологических собраниях, спустя десятилетия использования и стоматологических исследований, пришло признание важности хорошей техники и правильной смеси для долгосрочного успеха. Утверждалось, что «виноват не материал, а манипуляция... У некоторых мужчин амальгама хороша во всех отношениях, а у некоторых золото всегда плохо; разница заключается в препарировании зуба и в пломбе (пломбировке). )"

Еще больше споров возникло в 1872 году, когда амальгамная пломба была названа причиной смерти мужчины средних лет из Небраски, что вызвало общественный протест против использования амальгамы. Его врачи сообщили, что пломба вызвала отек его рта, горла и трахеи, полностью затруднив дыхание. Учитывая, что пораженный зуб был нижним вторым моляром, позже было признано весьма вероятным, что пациент умер от стенокардии Людвига, разновидности целлюлита , а не от отравления ртутью . Другой предполагаемый случай « питализма », вызывающий головную боль, лихорадку, учащенный пульс, металлический привкус, потерю аппетита и общее недомогание, был зарегистрирован в 1872 году у пациентки после установки восьми пломб из амальгамы. Однако позже другой дантист осмотрел пломбы и заметил, что за короткий промежуток времени они смылись и что при легком надавливании металл рассыпался. Удалил все пломбы эксплорером за три минуты; и пришел к выводу, что симптомы пациента могли быть объяснены только плохим качеством изготовления.

Альфред Шток был немецким химиком, который сообщил, что в 1920-х годах серьезно заболел и связал свое заболевание с пломбами из амальгамы и, как следствие, с отравлением ртутью. Он описал свое выздоровление после удаления пломб и считал, что амальгамные пломбы будут рассматриваться как «грех против человечества». Сток также ранее подвергался воздействию токсичных уровней паров ртути в ходе своей работы из-за использования жидкой ртути в каком-то новом лабораторном оборудовании, которое он изобрел.

1990-е годы по настоящее время

В 1990-х годах правительства нескольких стран оценили влияние зубной амальгамы и пришли к выводу, что наиболее вероятные последствия для здоровья будут связаны с гиперчувствительностью или аллергией. Германия, Австрия и Канада рекомендовали не вводить амальгаму некоторым лицам, например беременным женщинам, детям, людям с почечной дисфункцией и людям с аллергией на металлы. В 2004 году Исследовательский отдел медико-биологических наук проанализировал исследования, связанные с зубной амальгамой, опубликованные после 1996 года, и пришел к выводу, что средняя концентрация ртути в моче (мкг Hg/л в моче, HgU) является наиболее надежной оценкой воздействия ртути. Было обнаружено, что люди с зубной амальгамой вряд ли достигнут уровней, при которых наблюдаются побочные эффекты от профессионального воздействия (35 мкг HgU). Около 95% участников исследования имели показатель мкг HgU ниже 4–5. Жевательная резинка, особенно содержащая никотин, наряду с большим количеством амальгамы, по-видимому, представляет наибольший риск увеличения воздействия. У одного жвателя жвачки было 24,8 мкг HgU. Исследования показали, что количество ртути, выделяемой при обычном жевании, крайне мало. Он пришел к выводу, что не было достаточных доказательств, чтобы поддержать или опровергнуть многие другие утверждения, такие как повышенный риск аутоиммунных заболеваний , но заявил, что широкие и неспецифические заболевания, приписываемые зубной амальгаме, не подтверждаются данными. Муттер из Германии, однако, заключает: «Удаление зубной амальгамы приводит к постоянному улучшению различных хронических жалоб у соответствующего числа пациентов в различных исследованиях».

Хэл Хаггинс , дантист из Колорадо (до того, как у него отозвали лицензию), был известным критиком зубных амальгам и других стоматологических методов лечения, которые он считал вредными. Его взгляды на токсичность амальгамы были представлены в программе « 60 минут». Позже Consumer Reports раскритиковал его как дантиста, «ищущего болезни» и имеющего только «ауру науки» . Хаггинса В 1996 году судья штата Колорадо рекомендовал отозвать лицензию на стоматологическую деятельность за то, что он обманом заставил хронически больных пациентов думать, что истинной причиной их болезни является ртуть. Time сообщил о выводе судьи о том, что Хаггинс «диагностировал «токсичность ртути» у всех своих пациентов, в том числе у некоторых без амальгамных пломб». Лицензия Хаггинса была впоследствии отозвана Советом стоматологических экспертов штата Колорадо за грубую халатность и использование ненужных и недоказанных процедур.

Воздействие ртути

По данным ВОЗ , все люди подвергаются воздействию ртути в той или иной степени. Факторы, определяющие возникновение последствий для здоровья и их тяжесть, включают тип соответствующей ртути ( метилртуть и этилртуть , обычно встречающиеся в рыбе, являются более опасными, чем элементарная ртуть); доза; возраст или стадия развития человека, подвергшегося воздействию (наиболее восприимчив плод); продолжительность воздействия; и путь воздействия (вдыхание, проглатывание или кожный контакт). Универсальный стандарт для изучения токсичности ртути обычно обсуждается с точки зрения количества ртути в кровотоке при кратковременном воздействии или количества ртути, выводимой с мочой, по отношению к креатину при длительном воздействии ртути. Элементарная ртуть (которая является компонентом амальгамы) усваивается совсем иначе, чем метилртуть (которая содержится в рыбе). Воздействие ртути от амальгамных реставраций зависит от количества и размера реставраций, состава, привычек жевания, текстуры пищи, измельчения, чистки зубов и многих других физиологических факторов.

Наибольшая степень воздействия ртути происходит во время установки и удаления пломбы. Однако это не единственный случай выброса паров ртути. При длительном жевании (более 30 минут) выделяется повышенное количество паров ртути. Уровень испарения вернется к норме примерно через 90 минут после прекращения жевания. Это способствует ежедневному воздействию ртути на людей с амальгамной пломбой.

Согласно одному учебнику по стоматологии, употребление морепродуктов один раз в неделю повышает уровень ртути в моче до 5–20 мкг/л, что в два-восемь раз превышает уровень воздействия, вызванный многочисленными амальгамными пломбами. Ни одно из воздействий не имеет каких-либо известных последствий для здоровья. Ученые согласны с тем, что зубные пломбы из амальгамы выделяют пары элементарной ртути, но исследования показывают разные количества. оценки варьируются от 1 до 3 микрограммов (мкг) в день. По данным FDA, Эффекты такого количества воздействия также оспариваются.

В новых исследованиях иногда вместо стандартного теста на воздействие используется анализ паров ртути. Поскольку этот тест был разработан для заводов и больших вольеров, Consumer Reports сообщает, что это неточный метод анализа полости рта. Он менее надежен, менее последователен и имеет тенденцию сильно преувеличивать количество вдыхаемой ртути. Более того, утверждается, что этот тест дополнительно преувеличивает количество вдыхаемой ртути, поскольку предполагает, что все высвобождаемые пары ртути вдыхаются. Это предположение было проверено Министерством здравоохранения и социальных служб США и не признано обоснованным. Обзор их исследований показал, что большая часть паров ртути, выделяющихся из амальгамных пломб, смешивается со слюной и проглатывается, некоторая часть выдыхается, а оставшаяся часть вдыхается. Из этих количеств важно отметить, что легкие поглощают около 80% вдыхаемой ртути.

Исследование, проведенное путем измерения уровня паров внутри полости рта в течение 24 часов у пациентов с как минимум девятью реставрациями из амальгамы, показало, что средняя суточная доза вдыхаемых паров ртути составляла 1,7 мкг (диапазон от 0,4 до 4,4 мкг), что составляет примерно 1% порогового значения от 300 до 500 мкг/день, установленного ВОЗ, исходя из максимально допустимого уровня в окружающей среде 50 мкг/день на рабочем месте. Критики отмечают, что: (1) стандарты безопасности на рабочем месте основаны на максимально допустимых значениях на рабочем месте, а не на ртутной нагрузке на организм ; (2) показатели безопасности на рабочем месте не применимы к непрерывному 24-часовому воздействию, а ограничиваются обычным рабочим днем ​​и 40-часовой рабочей неделей; и (3) показатели поглощения/поглощения являются средними, а не пациентами с наихудшим случаем (теми, кто подвергается наибольшему риску).

Тест, который проводился на протяжении 1980-х годов некоторыми оппозиционными группами и стоматологами-холистами, представлял собой кожный тест на аллергию на ртуть. В рамках «поиска болезней» Consumer Reports писала, что эти группы помещали высокие дозы хлорида сулемы на участок кожи, который гарантированно вызывал раздражение на коже пациента и последующий доход для человека, проводившего тест.

Текущие рекомендации по воздействию в жилых помещениях (не включая уже учтенные амальгамные пломбы) таковы: Уровень действия ATSDR для паров ртути в жилых помещениях составляет 1 мкг/м. ³ а ATSDR MRL (минимальный уровень риска) для хронического воздействия составляет 0,2 мкг/м. ³ Согласно ATSDR, MRL (минимальный уровень риска) представляет собой оценку уровня ежедневного воздействия вещества, которое вряд ли вызовет неблагоприятные нераковые последствия для здоровья. Уровень действий определяется как концентрация ртути в воздухе помещений, которая побудит чиновников рассмотреть возможность принятия ответных мер. Это рекомендация, которая не обязательно подразумевает токсичность или риск для здоровья. Воздух для дыхания с концентрацией 0,2 мкг ртути/м. ³ приведет к вдыханию примерно 4 мкг/день (дыхательный объем 20 мкл). ³ /день). Около 80% вдыхаемых паров ртути будет поглощено.

В монографии ВОЗ 2003 года о токсичности ртути был сделан вывод о том, что зубная амальгама вносит значительный вклад в отложение ртути в организме у людей с амальгамными пломбами и что зубная амальгама является наиболее распространенной формой воздействия элементарной ртути среди населения в целом, представляя собой потенциально значительный источник воздействия. к элементарной ртути. Оценки ежедневного поступления ртути из амальгамных реставраций варьируются от 1 до 12,5 мкг/день, при этом большинство держателей зубной амальгамы подвергаются воздействию менее 5 мкг ртути/день. Они также отмечают, что этот показатель будет продолжать снижаться, поскольку количество амальгамных реставраций сокращается.

Исследования в области здравоохранения

Поскольку общественное давление требует дополнительных исследований по безопасности амальгамы, проводится все больше исследований с выборками большего размера. Те, кто не против амальгамы, утверждают, что, за исключением редкого и локализованного раздражения тканей, недавние научно обоснованные исследования по-прежнему не демонстрируют никаких вредных последствий от незначительного воздействия ртути из амальгамных пломб. 2004 года, Систематический обзор проведенный Исследовательским отделом медико-биологических наук , в число клиентов которого входят FDA и NIH, пришел к выводу, что «текущих данных недостаточно, чтобы поддержать связь между выделением ртути из зубной амальгамы и различными жалобами, которые были связаны с этим реставрационным материалом. ." Систематический обзор 2009 года показал, что ртуть, выделяющаяся из амальгамных реставраций, не оказывает токсического воздействия на нервную систему детей. В 2014 году Кокрейновский систематический обзор обнаружил «недостаточно доказательств в поддержку или опровержение каких-либо побочных эффектов, связанных с амальгамными или композитными реставрациями».

Противники зубной амальгамы предполагают, что ртуть из зубной амальгамы может привести к нефротоксичности , нейроповеденческим изменениям, аутоиммунитету , окислительному стрессу, аутизму , изменениям кожи и слизистых оболочек, неспецифическим симптомам и жалобам, болезни Альцгеймера , накоплению кальция в почках, камням в почках. , проблемы со щитовидной железой и рассеянный склероз .

Аутоиммунные заболевания

И те, кто выступает против, и те, кто не против зубной амальгамы, признают, что амальгама редко вызывает локальное и временное раздражение тканей, известное как лихеноидные поражения полости рта . Эти легкие лихеноидные реакции также наблюдались при использовании композитных пломб. Противники амальгамы считают, что пломбы из амальгамы также связаны с повышенным риском других аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз (РС), волчанка, тиреоидит и экзема.

Consumer Reports расценил эти предполагаемые связи между амальгамой и хроническими заболеваниями, установленные некоторыми практикующими врачами, как «поиски болезней». Национальное общество рассеянного склероза (США) аналогичным образом заявило: «Нет научных доказательств, связывающих развитие или ухудшение рассеянного склероза с зубными пломбами, содержащими ртуть, и, следовательно, нет причин для удаления этих пломб. Хотя отравление тяжелыми металлами, такими как ртуть, свинец или марганец могут повредить нервную систему и вызвать такие симптомы, как тремор и слабость; ущерб наносится иным способом, чем при рассеянном склерозе, и процесс также отличается». также Американский фонд волчанки заявляет на своем веб-сайте: «В настоящее время у нас нет никаких научных данных, указывающих на то, что зубные пломбы могут выступать в качестве триггера волчанки. СЛЭ».

Влияние стоматологического персонала

В 2006 году был проведен обзор литературы для оценки исследований амальгамы и ее потенциального воздействия на здоровье стоматологов и стоматологического персонала. Сообщалось, что в настоящее время нет убедительных эпидемиологических данных относительно рисков неблагоприятных репродуктивных последствий, связанных с ртутью и услугами стоматологов. Упоминается, что имеющиеся на сегодняшний день данные не могут учесть все мешающие переменные (например, употребление алкоголя), и рекомендуются более комплексные и строгие исследования для адекватной оценки опасностей, с которыми сталкивается стоматологический персонал.

Удаление амальгамы

Американский колледж медицинской токсикологии и Американская академия клинической токсикологии по-прежнему утверждают, что ртуть из амальгам не вызывает заболеваний, поскольку «количество выделяемой ими ртути недостаточно, чтобы вызвать проблемы со здоровьем». В ответ на то, что некоторые люди хотят удалить существующую амальгаму из-за страха отравления ртутью, эти общества сообщают, что удаление пломб, вероятно, приведет к большему воздействию ртути, чем оставление пломб на месте. Эти общества также заявляют, что удаление амальгамных пломб не только является ненужной медицинской помощью и может вызвать большее воздействие ртути, чем оставление их на месте, но и является дорогостоящим.

Стоматологи, выступающие за удаление амальгамных пломб, часто рекомендуют носить дыхательный аппарат, использовать аспирацию большого объема и выполнять процедуру как можно быстрее. Возможно, также необходимо учитывать источники ртути из рациона и потенциальный вред композитных смол, заменяющих якобы вредные амальгамные пломбы.

Альтернативные материалы

Альтернативные материалы, которые могут подойти в некоторых ситуациях, включают композитные смолы, стеклоиономерные цементы, фарфор и сплавы золота. Большинство этих материалов, за исключением золота, не использовались до тех пор, пока не использовалась амальгама, а известно, что некоторые из них содержат другие потенциально опасные соединения. Обучение студентов-стоматологов методам амальгамы в некоторых школах сокращается в пользу композитных материалов. и по крайней мере одна школа, Университет Неймегена в Нидерландах, полностью исключила зубную амальгаму из учебной программы в 2001 году. Во многом это ответ на давление потребителей на белые пломбы по косметическим причинам, а также из-за увеличения долговечности современных композитов на основе смол. Эти альтернативные материалы для реставрации зубов не лишены потенциальных рисков для здоровья, таких как аллергенность, вдыхание смоляной пыли, цитотоксичность и повреждение сетчатки от синего полимеризационного света.

Хелатная терапия

Антиамальгамные источники обычно способствуют удалению амальгамных пломб и замене их другими материалами. детоксикация Также может быть рекомендована , включая голодание, ограниченную диету с целью исключения продуктов, содержащих ртуть, и квазихелатную терапию , предположительно для удаления накопленной ртути из организма. Американский колледж медицинской токсикологии и Американская академия клинической токсикологии не рекомендуют хелатную терапию и заявляют, что хелатная терапия может искусственно и временно повысить уровень тяжелых металлов в моче (практика, называемая «спровоцированным» анализом мочи). Они также отмечают, что хелатирующие препараты могут иметь серьезные побочные эффекты, включая обезвоживание, гипокальциемию, повреждение почек, повышение уровня ферментов печени, гипотонию, аллергические реакции и дефицит минералов.

Эпидемиология

Улучшение здоровья зубов в целом в сочетании с возросшим спросом на более современные альтернативы, такие как композитные пломбы из смолы (которые соответствуют цвету зубов), а также обеспокоенность общественности по поводу содержания ртути в зубной амальгаме привели к устойчивому снижению использования зубной амальгамы. в развитых странах, хотя общее использование амальгамы продолжает расти во всем мире. Учитывая его превосходную прочность, долговечность и длительный срок службы по сравнению с более дорогими композитными пломбами, он, вероятно, будет использоваться в течение многих лет. В течение жизни количество пищевых источников ртути намного выше, чем когда-либо было бы получено при наличии амальгамных пломб во рту. Например, из-за загрязнения мирового океана тяжелыми металлами такие продукты, как рыбий жир, могут содержать значительные уровни ртути.

Пренатальный

Существует мало доказательств того, что пломбы из амальгамы оказывают какое-либо негативное прямое влияние на исходы беременности или на ребенка после беременности. Было проведено исследование с участием 72 беременных женщин с целью определения влияния зубной амальгамы на плод внутриутробно. Результаты показали, что, хотя количество амальгамы, имевшейся у матери, было напрямую связано с количеством ртути в околоплодных водах, никакого негативного воздействия на плод обнаружено не было. Более крупное исследование, в котором приняли участие 5585 недавно родивших женщин, было использовано для определения того, оказывают ли реставрации из амальгамы во время беременности какое-либо влияние на вес ребенка при рождении. Среди исследуемой группы у 1117 женщин были дети с низкой массой тела при рождении, а у 4468 женщин были дети с нормальной массой тела при рождении. Примерно у пяти процентов женщин во время беременности была установлена ​​одна или несколько пломб из амальгамы. У этих женщин практически не было различий в весе ребенка при рождении по сравнению с женщинами, которым не проводилось восстановление амальгамой во время беременности.

Общественная осведомленность

проведенный в 2006 году Опрос Zogby International, среди 2590 взрослых американцев, показал, что 72% респондентов не знали, что ртуть является основным компонентом зубной амальгамы, и 92% респондентов предпочли бы, чтобы им рассказали о ртути в зубной амальгаме, прежде чем получить ее в качестве пломбы. Исследование 1993 года, опубликованное в журнале FDA Consumer, показало, что 50% американцев считают, что пломбы, содержащие ртуть, вызывают проблемы со здоровьем. Некоторые стоматологи (в том числе член Комиссии FDA по стоматологической продукции) полагают, что существует обязанность информировать пациентов о том, что амальгама содержит ртуть.

Яркие дебаты произошли в конце 20-го века, когда давление со стороны потребителей и регулирующих органов с целью ликвидации амальгамы было «на рекордно высоком уровне». По данным общенационального опроса 2006 года, 76% американцев не знали, что ртуть является основным компонентом амальгамных пломб. и это отсутствие информированного согласия было наиболее постоянным вопросом, поднятым на недавнем заседании США Управления по контролю за продуктами и лекарствами (FDA) по этому вопросу членами группы.

Широкий недостаток знаний, существовавший среди общественности, также проявился, когда в выпуске программы новостей CBS « 60 минут» в декабре 1990 года говорилось о ртути в амальгаме. Это привело к общенациональной панике по поводу амальгамы и дополнительным исследованиям выбросов ртути из амальгамы. В следующем месяце Consumer Reports опубликовал статью с критикой содержания передачи, заявив, что она содержит много ложной информации и что представитель ADA в программе был плохо подготовлен к защите претензий. Например, программа «60 минут» сообщила, что Германия планировала в течение года принять закон о запрете амальгамы, но месяц спустя Институт немецких стоматологов заявил, что такого закона на рассмотрении нет. Кроме того, один физиолог, опрошенный Consumer Reports, отметил, что отзывы в основном носят анекдотический характер, а сообщаемые симптомы и быстрое время восстановления после удаления пломб физиологически несовместимы с отравлением ртутью. Consumer Reports продолжает критиковать то, что 60 Minutes не смогли взять интервью у многих пациентов, у которых были удалены пломбы или зубы, только для того, чтобы симптомы остались прежними или ухудшились.

В 1991 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США пришло к выводу, что «ни одни из представленных данных не указывают на прямую опасность зубных амальгам для человека». В 2002 году пациенты, считавшие, что амальгамные пломбы причинили им вред, подали коллективный иск. В иске ADA, Ассоциация стоматологов Нью-Йорка и Общество стоматологов Пятого округа названы виновными в обмане «[общественности] относительно рисков для здоровья, предположительно связанных с зубной амальгамой». 18 февраля 2003 года Верховный суд Нью-Йорка отклонил два иска, связанных с амальгамой, против организованной стоматологии, заявив, что истцы «не смогли доказать «внятную причину иска»».

Направления исследований

Правильная интерпретация данных считается спорной только теми, кто выступает против амальгамы. Подавляющее большинство прошлых исследований пришли к выводу, что амальгамы безопасны. Однако, хотя подавляющее большинство пациентов с амальгамными пломбами подвергаются воздействию слишком низких доз, чтобы представлять риск для здоровья, у многих пациентов (т.е. тех, кто входит в верхние 0,1%) результаты анализов мочи сопоставимы с максимально допустимыми законными пределами для длительного лечения. срок охраны труда (охрана труда). Два недавних рандомизированных клинических исследования на детях не обнаружили статистически значимых различий в неблагоприятных нейропсихологических или почечных эффектах, наблюдаемых в течение пятилетнего периода у детей, у которых кариес был восстановлен с использованием зубной амальгамы или композитных материалов. Напротив, одно исследование показало тенденцию к более высокой потребности в стоматологическом лечении в более позднем возрасте у детей с композитными зубными пломбами и, таким образом, показало, что амальгамные пломбы более долговечны. Однако другое исследование (опубликованное в JAMA ) указывает на повышенный уровень ртути в крови у детей с амальгамными пломбами. В исследовании говорится: «Во время последующего наблюдения [уровень ртути в крови был] на 1,0–1,5 мкг выше в группе, принимавшей амальгаму, чем в группе, принимавшей композит». Агентство по охране окружающей среды считает, что высокие уровни ртути в крови вредны для плода, а также заявляет, что «воздействие высоких уровней может нанести вред мозгу, сердцу, почкам, легким и иммунной системе людей всех возрастов». В настоящее время EPA установило «безопасный» уровень воздействия ртути на уровне 5,8 мкг ртути на один литр крови. Хотя ртутные пломбы сами по себе не повышают уровень ртути выше «безопасного» уровня, было доказано, что они способствуют такому повышению. Однако такие исследования не смогли обнаружить каких-либо негативных нейроповеденческих эффектов.

Воздействие на окружающую среду

Сепаратор амальгамы

экологические опасения по поводу внешних издержек . Также существуют В Соединенных Штатах зубная амальгама является крупнейшим источником ртути, поступающей на очистные сооружения. Ртуть загрязняет осадок очистных сооружений , который обычно удаляется путем захоронения , захоронения или сжигания . В США несколько штатов, включая Нью-Джерси , Нью-Йорк , и Мичиган , требовали установки сепараторов зубной амальгамы до 2017 года. В 2017 году Агентство по охране окружающей среды обнародовало правила по очистке сточных вод , которые запрещают большинству стоматологических клиник выбрасывать отходы амальгамы в канализацию. Большинство стоматологических кабинетов по всей стране теперь обязаны использовать сепараторы амальгамы.

В 2005 году ВОЗ сообщила, что в Соединенном Королевстве ртуть из амальгамы составляет 5% от общего объема выбросов ртути. По оценкам, в Канаде зубная амальгама составляет одну треть ртути в отходах канализационной системы, но считается, что сепараторы амальгамы в стоматологических кабинетах могут значительно снизить эту нагрузку на общественную канализационную систему.

В отчете ВОЗ за 2005 год говорится, что ртуть из амальгамы составляет примерно 1% от общих мировых выбросов ртути и что одна треть общего количества ртути в большинстве канализационных систем сбрасывается из стоматологических кабинетов. Другие исследования показали, что это сильное преувеличение или не отражает ситуацию в развитых странах. Что касается загрязнения окружающей среды в Соединенных Штатах , исследование, проведенное в 1992 году, показало, что на батареи «на долю выброшенной ртути приходится 86 процентов, а на зубную амальгаму — всего 0,56 процента». Ртуть является загрязнителем окружающей среды, и ВОЗ, OSHA и NIOSH установили конкретные пределы профессионального воздействия. Ртуть представляет угрозу для здоровья окружающего населения. В экономике это загрязнение считается внешними издержками, не учитываемыми в частных издержках использования продуктов на основе ртути. Экологические риски, связанные с амальгамой, можно снизить с помощью сепараторов амальгамы, а ISO выпустила стандарты, касающиеся надлежащего обращения и утилизации отходов амальгамы. Ртуть — природный элемент, присутствующий во всей окружающей среде. Подавляющее большинство загрязнения (около 99%) происходит в результате крупномасштабной промышленной деятельности человека (например, угольного производства электроэнергии, плотин гидроэлектростанций и горнодобывающей промышленности, которые повышают уровни ртути как в воздухе, так и в воде). В конце концов, переносимая по воздуху ртуть попадает в озера, реки и океаны, где потребляется водными обитателями. Сепараторы амальгамы могут значительно снизить выбросы ртути в общественную канализационную систему, но в некоторых юрисдикциях они не являются обязательными. Когда ртуть из этих источников попадает в водоемы, особенно в кислые водоемы, она может превращаться в более токсичную метилртуть.

Кремация тел, содержащих амальгамные реставрации, приводит к почти полному выбросу ртути в атмосферу, поскольку температура кремации намного превышает температуру кипения ртути. В странах с высоким уровнем кремации (например, в Великобритании) ртуть стала серьезной проблемой. Предложения по исправлению ситуации варьировались от удаления зубов, содержащих амальгаму, перед кремацией до установки адсорбции активированным углем или другой технологии улавливания ртути после сжигания в потоке дымовых газов. По данным Программы ООН по окружающей среде, по оценкам, около 3,6 тонны паров ртути, или около 1% от общего объема глобальных выбросов. в 2010 году во всем мире в результате кремации в воздух было выброшено Выбросы ртути при кремации в США растут как потому, что уровень кремации увеличивается, так и потому, что количество зубов у умерших увеличивается из-за улучшения стоматологической помощи. Поскольку реставрации из амальгамы очень долговечны и относительно недороги, многие из умерших пожилых людей имеют реставрации из амальгамы. По данным работы, проделанной в Великобритании, Ожидается, что выбросы ртути в результате кремации будут увеличиваться как минимум до 2020 года.

Организационные заявления

Американская стоматологическая ассоциация (ADA)

Американская стоматологическая ассоциация (ADA) заявила, что зубная амальгама безопасна, и запретила «удаление амальгамных реставраций у пациентов, не страдающих аллергией, с предполагаемой целью удаления токсичных веществ из организма, когда такое лечение проводится исключительно рекомендация или предложение стоматолога является неправильной и неэтичной». По комментариям Американской стоматологической ассоциации перед комиссией по стоматологическим продуктам FDA Консультативного комитета по медицинскому оборудованию, ADA поддерживает решение FDA 2009 года по зубной амальгаме. ADA заявляет: «Зубная амальгама имеет признанные показатели безопасности и эффективности, которые научное сообщество тщательно рассмотрело и подтвердило». ADA также поддерживает правила EPA по сточным водам 2017 года и предоставляет информацию и помощь своим членам во внедрении сепараторов амальгамы. ADA утверждает, что лучшие научные данные подтверждают безопасность зубной амальгамы. Клинические исследования не установили случайной связи между зубной амальгамой и неблагоприятными последствиями для здоровья населения в целом.

Комиссия по стоматологическим материалам

В 2002 году доктор Матс Берлин из Комиссии по стоматологическим материалам опубликовал обзор и оценку научной литературы, опубликованной в период с ноября 1997 по 2002 год для правительства Швеции по амальгаме и ее возможным рискам для окружающей среды и здоровья. Окончательный отчет был представлен шведскому правительству в 2003 году и включал его отчет в качестве приложения к полному отчету. В заключительном отчете за 2003 год Берлин заявляет, что в сводке 1997 года было обнаружено, что «... ни одно известное эпидемиологическое популяционное исследование не продемонстрировало каких-либо неблагоприятных последствий для здоровья амальгамы». Он сообщает, что исследователям удалось продемонстрировать воздействие ртути при более низких концентрациях, чем раньше, и заявляет: «...считавшийся запас безопасности в отношении воздействия ртути из амальгамы был стерт». Он рекомендует как можно скорее отказаться от использования амальгамы в стоматологии по медицинским и экологическим причинам.

Управление по контролю за продуктами и лекарствами

После обсуждения FDA и анализа сотен научных исследований, касающихся безопасности зубной амальгамы, FDA пришло к выводу, что «клинические исследования не установили причинно-следственной связи между зубной амальгамой и неблагоприятными последствиями для здоровья у взрослых и детей в возрасте шести лет и старше». FDA пришло к выводу, что люди в возрасте шести лет и старше не подвергаются риску последствий для здоровья, связанных с воздействием ртути, в результате воздействия паров ртути, выделяемых зубной амальгамой.

В 2009 году FDA выпустило окончательное правило, согласно которому зубная амальгама классифицируется как устройство «класса II» (умеренный риск), помещая ее в ту же категорию, что и композитные смолы и золотые пломбы. В пресс-релизе, объявляющем о реклассификации, агентство вновь заявило: «Уровни [ртути], выделяемые зубными пломбами из амальгамы, недостаточно высоки, чтобы причинить вред пациентам».

Кроме того, в окончательном постановлении FDA о зубной амальгаме в 2009 году FDA рекомендовало маркировку продукции с зубной амальгамой. Предлагаемая маркировка включала: предупреждение против использования зубной амальгамы у пациентов с аллергией на ртуть, предупреждение о том, что стоматологи должны использовать соответствующую вентиляцию при работе с зубной амальгамой, а также заявление, обсуждающее научные данные о рисках и преимуществах зубной амальгамы, чтобы решения среди пациентов и профессиональных стоматологов.

В 2020 году FDA обновило свои рекомендации и рекомендовало не использовать амальгаму для определенных групп высокого риска, включая детей, беременных и кормящих женщин, людей с неврологическими заболеваниями, нарушенной функцией почек и известной чувствительностью к ртути, из-за потенциально вредного воздействия ртути на здоровье. пар. Они признают, что вдыхание паров ртути может быть вредным для определенных групп населения, но не рекомендуют удалять амальгамные пломбы без медицинской необходимости.

Регулирование

Использование ртути в зубных пломбах считается безопасным и эффективным во всех странах, практикующих современную стоматологию (см. ниже). В настоящее время две страны, Норвегия и Швеция, приняли законодательство , запрещающее или ограничивающее использование амальгамных пломб; однако в обоих случаях амальгама является частью более широкой программы снижения содержания ртути в окружающей среде и включает запрет ртутных батарей, термометров, лампочек, сфигмоманометров, бытовой электроники, компонентов транспортных средств и т. д. Во многих странах неиспользованная зубная амальгама после обработки подлежат протоколам утилизации по экологическим причинам. Более 100 стран подписали Минаматскую конвенцию ООН по ртути . В отличие от ртутных батарей, косметики и медицинских устройств, которые были запрещены с 2020 года, договор не запрещает использование зубной амальгамы, но позволяет постепенно сокращать использование амальгамы в течение периода времени, соответствующего внутренним потребностям. Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Международные группы

Всемирная стоматологическая федерация FDI признает безопасность и эффективность амальгамных реставраций. FDI представляет собой федерацию примерно 200 национальных стоматологических ассоциаций и групп специалистов-стоматологов, представляющих более 1,5 миллиона стоматологов. В сотрудничестве с ВОЗ они подготовили заявление о позиции ПИИ и консенсусное заявление ВОЗ по зубной амальгаме. Их позиция относительно безопасности зубной амальгамы заключается в том, что, помимо редких аллергических реакций и местных побочных эффектов, «небольшое количество ртути, выделяющееся из амальгамных реставраций, особенно во время установки и удаления, не вызывает каких-либо других неблагоприятных последствий для здоровья. " Далее в документе говорится, что «не было опубликовано никаких контролируемых исследований, показывающих неблагоприятные системные эффекты» реставраций из амальгамы, и нет никаких доказательств того, что удаление реставраций из амальгамы облегчает какие-либо общие симптомы. Совсем недавно FDI опубликовали резолюцию, подтверждающую, что их позиция в отношении безопасности и эффективности амальгамы не изменилась, несмотря на постепенное сокращение ее использования в некоторых странах.

Северная Америка

В Соединенных Штатах многочисленные уважаемые профессиональные и некоммерческие организации считают использование амальгамы безопасным и эффективным и публично заявили об этом. Помимо Американской стоматологической ассоциации , другие американские организации, в том числе клиника Мэйо , Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA), Ассоциация Альцгеймера , Американская академия педиатрии, Общество аутизма Америки , Агентство по охране окружающей среды США , Национальное общество рассеянного склероза, Медицинский журнал Новой Англии, Международный журнал стоматологии, Национальный совет по борьбе с мошенничеством в сфере здравоохранения , Национальный институт стоматологических и черепно-лицевых исследований NIDCR, Американское онкологическое общество , Американский фонд волчанки , Отчеты потребителей и ВебМД все они сделали официальные публичные заявления о том, что амальгамные пломбы безопасны, основываясь на лучших научных доказательствах.

28 июля 2009 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) переклассифицировало амальгаму как медицинское устройство класса II, что, по мнению критиков, указывает на изменение их восприятия безопасности. ADA указала, что эти новые правила фактически относят инкапсулированную амальгаму к тому же классу устройств, что и большинство других реставрационных материалов, включая композитные и золотые пломбы.

Несмотря на исследования безопасности пломб из амальгамы, штат Калифорния требует предоставления предупреждающей информации пациентам по юридическим причинам (информированное согласие) в рамках Предложения 65 . Это предупреждение какое-то время распространялось и на полимерные пломбы, поскольку они содержат бисфенол А (BPA) – химическое вещество, которое, как известно, в высоких дозах вызывает репродуктивную токсичность.

В Канаде некоторые группы считают использование амальгамы безопасным и эффективным. В заявлении Канадской стоматологической ассоциации (CDA) от 2005 года говорится, что «текущие научные данные об использовании зубной амальгамы подтверждают, что амальгама является эффективным и безопасным пломбировочным материалом, обеспечивающим долговременное решение для широкого спектра клинических ситуаций. CDA утвердила свою позицию, основываясь на текущем консенсусе научных и клинических экспертов, а также на недавних обширных обзорах убедительных доказательств со стороны крупных североамериканских и международных организаций, которые удовлетворительно ответили на любые проблемы безопасности». Использование амальгамы регулируется Министерством здравоохранения Канады, как и все виды лечения. и Министерство здравоохранения Канады также заявило, что зубная амальгама не вызывает заболеваний среди населения в целом.

Австралия

Австралия признает безопасность и эффективность реставраций из амальгамы. В 2012 году Австралийская ассоциация стоматологов опубликовала документ с изложением позиции по безопасности зубной амальгамы. Их позиция такова: «Зубная амальгама используется в качестве материала для реставрации зубов уже более 150 лет. Она оказалась прочным, безопасным и эффективным материалом, который за это время стал предметом обширных исследований» и «амальгама должна продолжаться». быть доступным в качестве стоматологического реставрационного материала».

Европа

Научный комитет по возникающим и вновь выявленным рискам для здоровья (SCENIHR) — научный комитет Европейской комиссии. В 74-страничном документе 2008 года исследование на тему безопасности амальгамы пришло к выводу, что «нет никаких научных доказательств существования рисков неблагоприятных системных эффектов [ sic ] и нынешнее использование зубной амальгамы не представляет риска системных заболеваний».

Англия и Шотландия признают безопасность и эффективность реставраций из амальгамы. В политическом заявлении Британского фонда стоматологического здоровья говорится, что они не считают амальгамы, содержащие ртуть, значительным риском для здоровья.

Ирландия признает безопасность и эффективность реставраций из амальгамы. Ирландская стоматологическая ассоциация опубликовала на своем веб-сайте: «Зубная амальгама используется у пациентов уже более 150 лет. Все доступные во всем мире исследования показывают, что амальгама не вредна для здоровья... Ни одно правительство или авторитетные научные, медицинские или стоматологические Органы власти в любой точке мира на основании любых опубликованных данных признают, что зубная амальгама представляет опасность для здоровья». Ирландская стоматологическая ассоциация предоставляет дополнительную информацию в опубликованном информационном письме для пациентов.

Франция публично признала безопасность и эффективность амальгамных реставраций. В позиционном документе на веб-сайте Association Dentaire Française говорится, что реставрации из амальгамы не оказывают биологического или токсического воздействия. Они также отмечают, что никаких серьезных патологических фактов никогда не наблюдалось и на сегодняшний день научно не доказано общетоксическое действие. Наиболее подверженными воздействию остаются врачи-стоматологи, у которых не выявлено профессиональных заболеваний, связанных с ртутью, и других редких аллергий. Аллергия на амальгаму примерно в 40 раз меньше, чем на полимерные пломбы.

В 1980-х и 1990-х годах в Норвегии велись серьезные и интенсивные общественные дебаты по поводу использования зубной амальгамы. Норвежская ассоциация стоматологических пациентов (Forbundet Tenner og Helse), состоящая из людей, считающих, что пломбирование из амальгамы нанесло вред их здоровью, была движущей силой в этих дебатах. В это время в СМИ часто появлялись интервью с людьми, утверждавшими, что их проблемы со здоровьем были вызваны амальгамными пломбами, и которые восстановили свое здоровье после замены амальгамных пломб на другой материал. Некоторые научные исследования также показали, что здоровье пациентов восстанавливалось после замены амальгамных пломб. Однако в то время эти исследования вызвали серьезные споры, и Норвежский совет здравоохранения до сих пор утверждает, что научно доказанной связи между зубной амальгамой и проблемами со здоровьем не существует.

В 1991 году при поддержке министерства окружающей среды Норвегия начала поэтапный отказ от использования большинства ртутьсодержащих продуктов (не ограничиваясь амальгамными наполнителями, но также включая ртутные батареи, термометры, сфигмоманометры, бытовую электронику, компоненты транспортных средств и т. д.). . Запрет на импорт, экспорт и использование большинства продуктов, содержащих ртуть, начался 1 января 2008 года. Норвежские чиновники подчеркнули, что это решение основано не на использовании небезопасного продукта для здоровья, а скорее на том, что «общей долгосрочной целью является прекращение использования и выброса ртути в окружающую среду». Несмотря на запрет на ртуть, стоматологические кабинеты в Норвегии могут подать заявку на освобождение от использования амальгамы в каждом конкретном случае.

Как и в Норвегии, с 1995 по 2009 год Министерство окружающей среды правительства Швеции постепенно запретило импорт и использование всех продуктов на основе ртути (не ограничиваясь только амальгамными пломбами, но также включая ртутные батареи, термометры, сфигмоманометры, бытовую электронику). , компоненты транспортных средств, лампочки, аналитические химикаты, косметика и т. д.). Использование этих продуктов на основе ртути было прекращено по экологическим соображениям и соображениям предосторожности для здоровья. Как и в Норвегии, в годы, предшествовавшие запрету, существовало значительное общественное давление. После запрета правительство Швеции продолжало исследовать пути снижения ртутного загрязнения. Шведское химическое агентство заявляет, что оно может предоставить освобождение от использования амальгамы в каждом конкретном случае.

В соответствии с Минаматской конвенцией о ртути, начиная с июля 2018 года, Регламент ЕС по ртути запрещает использование зубной амальгамы у детей до 15 лет, а также у беременных и кормящих женщин. Дополнительные требования включают использование предварительно инкапсулированной ртути и этическую утилизацию отходов амальгамы. Британская стоматологическая ассоциация работала с Советом европейских стоматологов, чтобы предотвратить немедленный запрет амальгамы до тех пор, пока не будут проведены дальнейшие практические исследования. который продолжается в настоящее время. Европейская комиссия доложит Европейскому парламенту к июню 2020 года и Европейскому совету к 2030 году о целесообразности прекращения использования зубной амальгамы к 2030 году.

Япония

В Японии использование амальгамы начало сокращаться примерно в 1990-х годах; исключены пломбы из амальгамных сплавов с 2016 года из страховой защиты . Амальгама по-прежнему разрешена с 2023 года, но используется редко, поскольку она очень дорогая. стоматологические композиты и палладиевые сплавы. Вместо них используются

См. также

• Эретизм

Внешние ссылки

• Проект политики по ртути
• Заявление о позиции против стоматологических пломб из ртутной амальгамы для практикующих врачей и стоматологов, студентов-стоматологов и пациентов , Международная академия стоматологической медицины и токсикологии (IAOMT), 16 апреля 2013 г. Архивировано 31 марта 2016 г. в Wayback Machine.
• Афера с «ртутной токсичностью»: как противники амальгамии обманывают людей