Ринопластика

Чтобы узнать о других значениях, см. Ринопластика (значения) .

Ринопластика
Ринопластика: нижний латеральный хрящ ( большой крыловидный хрящ ) подвергается пластической модификации через левую ноздрю.
Произношение	/ ˈ r aɪ n ə ˌ plæ s s t / i
МКБ-9-СМ	21.87
МеШ	D012225
МедлайнПлюс	002983

Ринопластика ( древнегреческий : ῥίς , латинизированный : rhī́s , нос + древнегреческий : πλάσσειν , латинизированный : plássein , придавать форму ), обычно называемая пластикой носа , с медицинской точки зрения называемая реконструкцией носа , представляет собой процедуру пластической хирургии для изменения и реконструкции носа . Применяются два типа пластической хирургии – реконструктивная хирургия , восстанавливающая форму и функции носа, и косметическая хирургия , изменяющая внешний вид носа. носа, Реконструктивная хирургия направлена ​​на устранение повреждений вызванных различными травмами, в том числе тупыми , проникающими и взрывными ранениями . Реконструктивная хирургия также может лечить врожденные дефекты . проблемы с дыханием и неудачная первичная ринопластика. Ринопластика может удалить горбинку, сузить ширину ноздри, изменить угол между носом и ртом или устранить травмы, врожденные дефекты или другие проблемы, влияющие на дыхание, такие как искривление носовой перегородки или состояние придаточных пазух. Операция только на перегородке называется септопластикой .

При закрытой ринопластике и открытой ринопластике пластический хирург, отоларинголог (специалист по уху, носу и горлу) или челюстно-лицевой хирург (специалист по челюсти, лицу и шее) создает функциональный, эстетический и пропорциональный лицу нос. путем отделения кожи носа и мягких тканей от каркаса носа , изменения их по мере необходимости по форме и функции, зашивания разрезов, использования тканевого клея и применения пакета или стента , или того и другого, для иммобилизации измененного носа и обеспечения правильное заживление хирургического разреза.

История

Таблички vi и vii папируса Эдвина Смита в Зале редких книг . Нью-Йоркской медицинской академии

Методы пластического восстановления сломанного носа впервые упоминаются в Папирусе Эдвина Смита . транскрипция текста, датированного Древним Царством с 3000 по 2500 год до нашей эры .

Папирус Эберса ( ок. 1550 г. до н. э.), древнеегипетский медицинский папирус , описывает ринопластику как пластическую хирургическую операцию по реконструкции носа, разрушенного в результате ринэктомии. В то время и в той культуре такое увечье наносилось как уголовное, религиозное, политическое и военное наказание.

Техники ринопластики описаны в древнеиндийском тексте Сушрута-самхита , Сушруты где нос восстанавливается с помощью лоскута кожи со щеки.

Во времена Римской империи (27 г. до н. э. – 476 г. н. э.) энциклопедист Авл Корнелий Цельс ( ок. 25 г. до н. э. – 50 г. н. э.) опубликовал 8-томник «De Medicina» («О медицине», ок. 14 г. н. э.), в котором описывались методы и процедуры пластической хирургии. коррекция и реконструкция носа и других частей тела.

При византийско- римском дворе императора Юлиана Отступника (331–363 гг. н.э.) царский врач Орибасий ( ок. 320–400 гг. н.э.) опубликовал 70-томную «Синагогу Медикае» («Медицинские сборники», 4 век н.э.), в которой описывались процедуры по уходу за лицом. реконструкция дефектов с использованием неплотных швов , позволяющих заживить хирургическую рану без деформации кожи лица; как очистить обнаженную в ране кость; обработка раны , как удалить поврежденные ткани, чтобы предотвратить инфекцию и ускорить заживление раны ; и как использовать аутологичные кожные лоскуты пациента для восстановления поврежденных щек, бровей, губ и носа, чтобы восстановить нормальный внешний вид .

В Италии Гаспаро Тальякоцци (1546–1599), профессор хирургии и анатомии , Болонского университета опубликовал Curtorum Chirurgia Per Insitionem («Хирургия дефектов путем имплантации», 1597 г.), технико-процедурное руководство по хирургическому восстановлению и реконструкции ранения лица у солдат. На иллюстрациях изображена повторная ринопластика с использованием лоскута на ножке двуглавой мышцы ; трансплантат прикрепился через 3 недели после процедуры; которому через 2 недели после прикрепления хирург придал форму носа.

В Великобритании Джозеф Константин Карпу (1764–1846) опубликовал описания двух ринопластик: реконструкции раненого в бою носа и восстановления носа, поврежденного мышьяком . (ср. операцию Карпу ).

Искусственный нос из гальванического металла, Европа 17–18 веков. Это можно было бы носить как альтернативу ринопластике.

В Германии техника ринопластики была усовершенствована такими хирургами, как Берлинского университета профессор хирургии Карл Фердинанд фон Грефе (1787–1840), который опубликовал «Ринопластику» («Восстановление носа», 1818 г.), в которой описал 55 исторических процедур пластической хирургии, а также свои технически новаторские методы. реконструкция носа свободным трансплантатом (с лоскутом ткани, взятым из руки пациента), а также хирургические подходы к век, заячьей губы и расщелины неба коррекции доктора фон Грефе . Ученик , медицинский и хирургический эрудит Иоганн Фридрих Диффенбах (1794–1847), который был одним из первых хирургов, вводивших анестезию пациенту перед операцией на носу, опубликовал книгу «Оперативная хирургия» («Оперативная хирургия», 1845 г.), ставшую основополагающий текст по медицине и пластической хирургии (см. косоглазие , кривошея ). Более того, пруссак Жак Жозеф (1865–1934) опубликовал книгу «Nasenplastik und sonstige Gesichtsplastik» («Ринопластика и другие пластические операции на лице», 1928), в которой описывались усовершенствованные хирургические методы выполнения ринопластики с уменьшением носа через внутренние разрезы.

В Соединенных Штатах в 1887 году отоларинголог Джон Орландо Роу (1848–1915) выполнил первую современную эндоназальную ринопластику (закрытую ринопластику) и рассказал о своем лечении седловидных деформаций носа .

В начале 20-го века Фрир в 1902 году и Киллиан в 1904 году стали пионерами процедуры подслизистой резекционной септопластики (SMR) для исправления искривленной перегородки ; они подняли лоскуты слизисто-перихондриальной ткани и удалили хрящевую и костную перегородку (включая сошниковую кость и перпендикулярную пластинку решетчатой ​​кости ), сохраняя поддержку перегородки с краем 1,0 см на дорсальной стороне и краем 1,0 см на каудальной стороне, для этих инноваций эта техника стала основополагающей стандартной процедурой септопластики . В 1929 году Пер и Метценбаум выполнили первую манипуляцию с каудальной перегородкой, где она берет начало и выступает изо лба. В 1934 году Аурел Рети представил метод открытой ринопластики, заключающийся в разрезе носовой перегородки для облегчения изменения кончика носа. В 1947 году Морис Х. Коттл (1898–1981) эндоназально устранил отклонение перегородки с помощью минималистского гемитрансфиксационного разреза, который сохранил перегородку; таким образом, он выступал за практическое преимущество закрытой ринопластики. В 1957 году А. Серсер пропагандировал технику «декортикации носа» ( Dekortication des Nase ), которая включала открытую ринопластику с колумеллярным разрезом, обеспечивающую больший доступ к полости носа и носовой перегородке.

Эндоназальная ринопластика была обычным подходом к хирургии носа до 1970-х годов, когда Падован представил свои технические усовершенствования, защищая подход открытой ринопластики; его поддержали Уилфред С. Гудман в конце 1970-х и Джек П. Гюнтер в 1990-х. Гудман способствовал техническому и процедурному прогрессу и популяризировал подход открытой ринопластики. В 1987 году Гюнтер сообщил о технической эффективности открытой ринопластики для выполнения вторичной ринопластики; его усовершенствованные методы позволили улучшить лечение неудачной операции на носу.

В начале 2021 года сообщалось, что в социальной сети TikTok появился тренд на ринопластику . Эта тенденция стала известна как тенденция #NoseJobCheck и включала в себя пользователей платформы, публикующих видеоролики, показывающие, как их носы выглядели до и после операций по ринопластике, со специальным звуковым сопровождением видео. С октября 2020 года по январь 2021 года аудио #NoseJobCheck было использовано в более чем 120 000 видео, а видеоролики с хэштегом #NoseJobCheck собрали более одного миллиарда просмотров.

Анатомия человеческого носа

Основная статья: Человеческий нос

Структуры носа

Анатомия носа: Плоский эпителий является одним из нескольких типов эпителия.

Анатомия носа: Мышца процеруса (мышца процеруса, пирамидальный нос, депрессор глабели).

Для пластической хирургической коррекции структурная анатомия носа включает: А. мягкие ткани носа; Б. эстетические субъединицы и сегменты; C. артерии и вены кровоснабжения; D. носовая лимфатическая система; E. лицевой и носовой нервы; F. носовая кость; и Г. носовые хрящи.

А. Мягкие ткани носа

• Кожа носа . Как и основной костно - хрящевой (костно-хрящевой) опорный каркас носа, внешняя кожа разделена на вертикальные трети (анатомические секции); от надпереносья (пространство между бровями), до переносицы и кончика, при корригирующей пластической хирургии кожу носа анатомически рассматривают как:

1. Верхний третий отдел – кожа верхней части носа тонкая, подкожно-жировой слой более толстый и относительно растяжимый (гибкий и подвижный), но затем сужается, плотно прилегая к костно-хрящевому каркасу, и становится более тонкой кожей спинного отдела, переносица.
2. Средняя треть отдела — кожа над переносицей (средний спинной отдел) — самая тонкая и наименее растяжимая кожа носа, поскольку она наиболее прилегает к опорному каркасу.
3. Нижняя треть отдела – кожа нижней части носа более толстая и менее подвижная, поскольку имеет больше сальных желез, особенно на кончике носа. Подкожный жировой слой очень тонкий.

• Выстилка носа . В преддверии нос человека выстлан слизистой оболочкой из плоского эпителия , ткань которого затем превращается в столбчатый респираторный эпителий , псевдомногослойную, мерцательную (реснитчатую) ткань с обильными серозно-слизистыми железами, которая поддерживает увлажняет нос и защищает дыхательные пути от бактериологической инфекции и инородных предметов.
• Носовые мышцы . Движения человеческого носа контролируются группами мышц лица и шеи, расположенными глубоко под кожей; они относятся к четырем функциональным группам, которые соединены между собой поверхностным носовым апоневрозом — поверхностной мышечно-апоневротической системой (SMAS) — которая представляет собой слой плотной, волокнистой, коллагеновой соединительной ткани , которая покрывает, объединяет и образует окончания мышц.

На движения носа влияют

1. группа мышц поднимающих , верхнюю губу и крыло носа .
2. группа мышц-депрессоров , в которую входят мышца-депрессор носовой перегородки и мышца-депрессор носовой перегородки .
3. группа мышц-сжимателей , в которую входит поперечная мышца носа .
4. группа мышц-расширителей , в которую входит мышца-расширитель ноздрей , расширяющая ноздри; он состоит из двух частей: (i) передней мышцы, расширившей нос, и (ii) задней мышцы, расширившей нос.

Ринопластика: хирургический нос как эстетические сегменты носа.

Б. Эстетика носа – носовые субъединицы и носовые сегменты.

Чтобы спланировать, сопоставить и выполнить хирургическую коррекцию дефекта или деформации носа, структура наружного носа делится на девять эстетических носовых субъединиц и шесть эстетических носовых сегментов , которые предоставляют пластическому хирургу меры для определения размера. протяженность и топографическую локализацию дефекта или деформации носа.

Хирургический нос как девять эстетических носовых субъединиц

1. кончиковая субъединица
2. колумеллярная субъединица
3. субъединица основания правой крылышки
4. правый блок крыльевой стенки
5. блок левой крыловой стенки
6. субъединица основания левого крыла
7. дорсальная субъединица
8. субъединица правой дорсальной стенки
9. субъединица левой дорсальной стенки

В свою очередь, девять эстетических носовых субъединиц имеют конфигурацию шести эстетических носовых сегментов; каждый сегмент охватывает носовую область большую, чем та, которую занимает носовая субъединица.

Хирургический нос как шесть эстетических носовых сегментов

1. спинной носовой сегмент
2. боковые сегменты стенки носа
3. сегмент полудольки
4. треугольные сегменты мягких тканей
5. крыльные сегменты
6. колумеллярный сегмент

Ринопластика: Общая сонная артерия.

Используя координаты подразделений и сегментов для определения топографического расположения дефекта носа, пластический хирург планирует, картирует и выполняет процедуру ринопластики. Унитарное разделение топографии носа позволяет минимально, но точно разрезать и максимально охватывать корректирующие ткани, чтобы создать функциональный нос пропорционального размера, контура и внешнего вида для пациента. Следовательно, если более 50 процентов эстетической субъединицы потеряно (повреждено, дефектно, разрушено), хирург заменяет весь эстетический сегмент , обычно региональным тканевым трансплантатом , взятым с лица или головы, или взятым тканевым трансплантатом. из других частей тела пациента.

C. Кровоснабжение носа – артерии и вены.

Как и лицо, нос человека хорошо васкуляризирован артериями и венами и поэтому снабжается обильным кровоснабжением . Основное артериальное кровоснабжение носа имеет два направления: (i) ветви внутренней сонной артерии , ветвь передней решетчатой ​​артерии , ветвь задней решетчатой ​​артерии , которые происходят от глазной артерии ; (ii) ответвляются от наружной сонной артерии , клиновидно-небной артерии , большой небной артерии , верхней губной артерии и угловой артерии .

снабжается Наружный нос кровью лицевой артерией , которая становится угловой артерией, проходящей через верхнемедиальную часть носа. Селлярная область ( sella turcica , «турецкий стул») и спинная область носа кровоснабжаются ветвями внутренней верхнечелюстной артерии ( подглазничной артерии ) и глазничных артерий, выходящих из системы внутренних общих сонных артерий .

Внутренне латеральная стенка носа кровоснабжается клиновидно-небной артерией (сзади и снизу), а также передней решетчатой ​​артерией и задней решетчатой ​​артерией (сверху и сзади). Носовая перегородка также снабжается кровью клиновидно-небной артерией, а также передней и задней решетчатыми артериями с дополнительным кровообращением со стороны верхней губной артерии и большой небной артерии. Эти три сосуда, идущие к внутренней части носа, сходятся в сплетении Киссельбаха ( область Литтла ), которое представляет собой область в передне-нижней трети носовой перегородки (спереди и снизу). Более того, васкуляризация носовых вен носа обычно повторяет артериальный рисунок васкуляризации носа. Носовые вены биологически значимы, поскольку у них нет сосудов-клапанов, а также из-за их прямого кровеносного сообщения с кавернозным синусом , что делает возможным потенциальное внутричерепное распространение бактериальной инфекции носа. Следовательно, из-за такого обильного носового кровоснабжения, курение табака оказывает терапевтическое воздействие на послеоперационное заживление.

D. Лимфатическая система носа

Соответствующая лимфатическая система носа начинается от поверхностной слизистой оболочки и впадает сзади в заглоточные узлы (сзади) и спереди (спереди) либо в верхние глубокие шейные узлы (на шее), либо в подчелюстные железы (в области шеи). нижнюю челюсть) или одновременно в узлы и железы шеи и челюсти.

Иннервация носа: V черепной нерв, тройничный нерв (nervus trigeminis) обеспечивает чувствительность носа, лица и верхней челюсти (верхней челюсти).

E. Нервы носа

Ощущения, регистрируемые человеческим носом, происходят от первых двух ветвей черепного нерва V , тройничного нерва . Списки нервов указывают на соответствующую иннервацию (сенсорное распределение) ветвей тройничного нерва в носу, лице и верхней челюсти (верхней челюсти).

Иннервация носа: VII черепной нерв (nervus faceis) — это лицевой нерв, который обеспечивает чувствительность носа и верхней челюсти (верхней челюсти).

Указанный нерв обслуживает названные анатомические области лица и носа.

Иннервация офтальмологического отдела

• Слезный нерв – передает ощущения на участки кожи латеральной области глазницы (глазницы), за исключением слезной железы .
• Лобный нерв – передает ощущения на участки кожи лба и волосистой части головы.
• Супраорбитальный нерв – передает ощущения на участки кожи век, лба и кожи головы.
• Надблоковый нерв - передает ощущения в медиальную область кожи век и медиальную область кожи лба.
• Носоцилиарный нерв – передает ощущения на участок кожи носа и слизистую оболочку передней (передней) полости носа.
• Передний решетчатый нерв - передает ощущения в передней (передней) половине полости носа: (а) внутренние области решетчатой ​​пазухи и лобной пазухи ; б) наружные области, от кончика носа до риниона: передний кончик концевого конца носово-костного шва.
• Задний решетчатый нерв – обслуживает верхнюю (верхнюю) половину полости носа, клиновидные и решетчатые кости.
• Подблоковый нерв – передает ощущения в медиальную область век, пальпебральную конъюнктиву , назион (носогубное соединение) и спинку костей.

Иннервация верхнечелюстного отдела

• Верхнечелюстной нерв – передает ощущения верхней челюсти и лицу.
• Подглазничный нерв – передает ощущения в область от глазницы к наружным ноздрям (ноздрям).
• Скуловой нерв – через скуловую кость и скуловую дугу передает ощущения в области скул.
• Верхний задний зубной нерв – ощущение в зубах и деснах.
• Верхний передний зубной нерв – обеспечивает чихательный рефлекс.
• Клиновидно-небный нерв - разделяется на латеральную ветвь и перегородочную ветвь и передает ощущения из задней и центральной областей полости носа .

Анатомия носа: Раковинные раковины (conchae nasales).

Анатомия носа: перегородки носа . кости и хрящи

Иннервация парасимпатических нервов лица и верхней челюсти (верхней челюсти) происходит от большой поверхностной каменистой (GSP) ветви черепного нерва VII , лицевого нерва . Нерв GSP соединяется с глубоким каменистым нервом (симпатической нервной системы), происходящим из каротидного сплетения, с образованием видиевого нерва (в видианом канале), который пересекает крылонебный ганглий (автономный ганглий верхнечелюстного нерва), при этом только Парасимпатические нервы образуют синапсы, которые обслуживают слезную железу , а также железы носа и неба, через верхнечелюстную ветвь V черепно-мозгового нерва , тройничного нерва .

F. Костная анатомия носа

В верхней части носа парные носовые кости прикрепляются к лобной кости . Сверху и сбоку (сверхлатерально) парные носовые кости соединяются со слезными костями , а снизу и сбоку (сверхлатерально) они прикрепляются к восходящим отросткам верхней челюсти (верхней челюсти). Сверху и назад (задне-верхне) костная перегородка носа образована перпендикулярной пластинкой решетчатой ​​кости . Кость сошника лежит ниже и назад (задне-нижне) и частично образует хоанальное отверстие, ведущее в носоглотку (верхнюю часть глотки , продолжающуюся с носовыми ходами). Дно носа состоит из предчелюстной кости и небной кости , нёба.

Носовая перегородка состоит из четырехугольного хряща, сошника (перпендикулярной пластинки решетчатой ​​кости), частей предчелюстной кости и небных костей. Каждая боковая стенка носа содержит три пары носовых раковин (носовых раковин), которые представляют собой маленькие, тонкие кости в форме раковины: (i) верхняя раковина , (ii) средняя раковина и (iii) нижняя раковина , которые являются костный каркас носовых раковин. Латеральнее носовых раковин находится медиальная стенка верхнечелюстной пазухи . Ниже носовых раковин (носовых раковин) находится пространство носового прохода, названия которого соответствуют носовым раковинам, например, верхняя носовая раковина, верхний носовой ход и т. д. Внутренняя крыша носа образована горизонтальной перфорированной решетчатой ​​пластинкой (решетчатой ​​кости), через которую проходят чувствительные волокна обонятельного нерва ( I черепно-мозговой нерв ); наконец, ниже и позади (задне-нижней) решетчатой ​​пластинки, наклоненной вниз под углом, находится костная поверхность клиновидной пазухи .

Г. Хрящевая пирамида носа

Хрящевая перегородка ( septum nasi ) простирается от носовых костей по средней линии (вверху) до костной перегородки по средней линии (сзади), затем вниз по костному дну. Перегородка четырехугольная; верхняя половина окружена двумя хрящами от треугольной до трапециевидной формы: верхними латеральными хрящами, которые слиты с дорсальной перегородкой по средней линии и латерально прикреплены рыхлыми связками к костному краю грушевидной (грушевидной) ) апертура , при этом нижние концы верхних латеральных хрящей свободны (неприкреплены). Внутренняя область (угол), образованная перегородкой и верхним латеральным хрящом, составляет внутреннюю створку носа; сесамовидные хрящи прилегают к верхним латеральным хрящам в фиброареолярной соединительной ткани.

Под верхними латеральными хрящами лежат нижние латеральные хрящи; парные нижние латеральные хрящи отклоняются наружу от медиальных прикреплений к каудальной перегородке по средней линии (медиальные ножки) и к области промежуточной ножки (голени). Наконец, нижние латеральные хрящи расширяются наружу, сверху и в стороны (сверхлатерально), образуя латеральные ножки; эти хрящи подвижны, в отличие от верхних латеральных хрящей. Кроме того, у некоторых людей имеются анатомические свидетельства закручивания носа, т. е. искривление наружу нижних границ верхних латеральных хрящей и искривление внутрь головных границ крыловых хрящей.

Внешняя анатомия носа

Форма носовых субъединиц - спинки, боковых стенок, дольки, мягких треугольников, крыльев и колумеллы - имеет различную конфигурацию в зависимости от расы и этнической группы пациента, поэтому физиономии носа обозначаются как: Африканский, платиринный (плоский, широкий нос); Азиатский, субплатиринный (низкий, широкий нос); европеоидный, лепторинный (узкий нос); и латиноамериканцы, паралепторинные (узкий нос). Соответствующий внешний носовой клапан каждого носа по-разному зависит от размера, формы и прочности нижнего латерального хряща.

Внутренняя анатомия носа

По средней линии носа перегородка представляет собой сложную (костно-хрящевую) структуру, разделяющую нос на две одинаковые половины. Латеральная стенка носа и околоносовые пазухи , верхняя раковина, средняя раковина и нижняя раковина образуют соответствующие ходы: верхний, средний и нижний носовые ходы на боковой стенке носа. Верхний проход является местом дренажа клеток задней решетчатой ​​кости и клиновидной пазухи; средний проход обеспечивает дренаж передних решетчатых пазух, а также верхнечелюстных и лобных пазух; а нижний проход обеспечивает дренаж носослезного протока .

Внутренний носовой клапан включает область, ограниченную верхним латеральным хрящом, перегородкой, дном носа и передней головкой нижней носовой раковины. При узком (лепторинном) носе это самая узкая часть носовых дыхательных путей. Обычно для беспрепятственного дыхания эта область требует угла более 15 градусов; для коррекции такой узкости ширину носового клапана можно увеличить с помощью растягивающих трансплантатов и расширяющихся швов.

Назальный анализ

Ринопластика. Анатомия носа: желобок.

Хирургическое лечение дефектов и деформаций носа делит нос на шесть анатомических частей : (i) спинка, (ii) боковые стенки (парные), (iii) полудольки (парные), (iv) мягкие треугольники (парные), (v) крылья (парные) и (vi) колумелла. Хирургическая коррекция и реконструкция охватывают всю анатомическую субъединицу, пораженную дефектом (раной) или деформацией, поэтому корригируют всю субъединицу, особенно когда резекция (рассечение) дефекта охватывает более 50 процентов субъединицы. Эстетически нос - от назиона (середина носолобного перехода) до колумелло-губного перехода - в идеале занимает одну треть вертикального размера лица человека; и от ала до ала в идеале он должен занимать одну пятую горизонтального размера лица человека.

Носолобный угол , пересечение линии от назиона до кончика носа с линией от назиона до надпереносья , обычно составляет 115-130 градусов; носолобный угол у мужского лица более острый, чем у женского. Носолицевой угол , пересечение линии от назиона до кончика носа с линией от назиона до погониона, составляет примерно 30–40 градусов. Носогубный угол , наклон между колумеллой и желобком , составляет примерно 90–95 градусов на мужском лице и примерно 100–105 градусов на женском лице. Таким образом, при осмотре носа в профиль нормальная видимость колумеллы (высота видимого носового отверстия) составляет 2 мм; спина должна быть прямолинейной (прямой). Если смотреть снизу (вид червяка), основание крыла образует равнобедренный треугольник с вершиной на нижней дольке, сразу под кончиком носа. Соразмерный лицу выступ кончика носа (расстояние кончика носа от лица) определяют по методу Гуда, при котором выступ кончика носа должен составлять 55–60 процентов расстояния между назионом (носолобным соединением) и точка, определяющая кончик. Может присутствовать двойной колумеллярный разрыв, отмечающий переход между промежуточной ножкой нижне-латерального хряща и медиальной ножкой.

Метод Гуда определяет протяженность носа от поверхности лица, определяя расстояние от крыловой борозды до кончика носа, а затем соотнося это измерение (проекцию кончика носа) с длиной спинки носа. Измерение проекции носа получается путем очерчивания прямоугольного треугольника с линиями, идущими от назиона (носолобного соединения) до крыльево-лицевой борозды. Затем вторая перпендикулярная линия, пересекающая точку, определяющую кончик носа, устанавливает соотношение проекции кончика носа; следовательно, диапазон от 0,55:1 до 0,60:1 представляет собой идеальную проекцию кончика носа на длину носа.

3D-моделирование и планирование можно использовать для информирования пациента о существующих деформациях, а также для планирования или предложения желаемого подхода. Трехмерные камеры позволяют фотографировать, проверять, анализировать и модифицировать существующую анатомию носа и сообщать пациенту о потенциальном результате.

Характеристики пациента

Чтобы определить пригодность пациента к процедуре ринопластики, хирург клинически оценивает его с помощью полной истории болезни ( анамнеза ), чтобы определить его физическое и психологическое здоровье . Будущий пациент должен объяснить врачу-хирургу имеющиеся у него функциональные и эстетические проблемы с носом. Хирург спрашивает о симптомах заболеваний и их продолжительности, перенесенных хирургических вмешательствах, аллергиях, употреблении и злоупотреблении наркотиками (рецептурными и коммерческими лекарствами), а также общую историю болезни. Более того, в дополнение к физической пригодности имеется психологическая пригодность: психологический мотив пациента сделать операцию на носу имеет решающее значение для предоперационной оценки пациента хирургом.

Полное физическое обследование пациента, перенесшего ринопластику, определяет, готов ли он или она физически выдержать и выдержать физиологические нагрузки, связанные с операцией на носу. Обследование охватывает все существующие физические проблемы и консультацию анестезиолога, если того требуют медицинские данные пациента. При осмотре лица и носа фиксируются тип кожи пациента, существующие хирургические рубцы, а также симметрия и асимметрия эстетических частей носа . При внешнем и внутреннем осмотре носа основное внимание уделяется анатомическим третям носа — верхней части, средней части, нижней части — с особым вниманием к их строению; размеры углов носа (при которых внешний нос выступает за пределы лица); и физические характеристики костей и мягких тканей носо-лица. При внутреннем осмотре оценивают состояние носовой перегородки, внутренних и наружных носовых клапанов, носовых раковин и слизистой оболочки носа, уделяя особое внимание строению и форме спинки носа и кончика носа.

Кроме того, при необходимости в предоперационную оценку пациента, которому предстоит ринопластика, включаются специальные тесты — зеркальный тест, исследование вазоконстрикции и маневр Коттла. , созданный Морисом Х. Коттлом (1898–1981), Маневр Коттла является основным диагностическим методом для выявления внутреннего поражения носового клапана; Пока пациент осторожно вдыхает, хирург латерально оттягивает щеку пациента, имитируя тем самым расширение площади поперечного сечения соответствующего внутреннего носового клапана. Если маневр заметно облегчает вдох пациента, этот результат является положительным признаком Коттла , что обычно указывает на необходимость хирургической коррекции воздушного потока с помощью установленного расширительного трансплантата. Указанная коррекция улучшит внутренний угол носового клапана и, таким образом, обеспечит беспрепятственное дыхание. Тем не менее, маневр Коттла иногда дает ложноположительный симптом Коттла , обычно наблюдаемый у пациентов с коллапсом крыльев и у пациентов с рубцами в области носового клапана.

Хирургическая ринопластика

Имеются ограниченные доказательства того, что однократная доза кортикостероидов уменьшает отек и кровотечение в первые два дня после операции, но после этого разница не сохраняется. Для уменьшения отеков и отеков может потребоваться как минимум 1 год. Некоторые дополнительные средства, в том числе пересадка жира, могут помочь ускорить наступление отеков и исчезновения синяков.

Открытая ринопластика в сравнении с закрытой ринопластикой

Пластическая хирургическая коррекция врожденных и приобретенных аномалий носа восстанавливает функциональные и эстетические свойства путем манипуляций хирурга на коже носа, подкожном (подлежащем) хряще-костном каркасе и слизистой оболочке . Технически инцизионный подход пластического хирурга классифицирует операцию на носу либо как открытую ринопластику, либо как процедуру закрытой ринопластики . При открытой ринопластике хирург делает небольшой разрез неправильной формы на колумелле , мясистом внешнем конце носовой перегородки; этот колумеллярный разрез является дополнительным к обычному набору разрезов для коррекции носа. При закрытой ринопластике хирург выполняет каждый процедурный разрез эндоназально (исключительно внутри носа) и не рассекает колумеллу.

Ринопластическая коррекция: у ребенка расщелина губы и неба.

Ринопластика:
Что касается носовой кости (бирюзово-зеленого цвета), глазницу составляют семь костей.
(1) лобная кость (желтая)
(2) слезная кость (зеленая)
(3) решетчатая кость (коричневая)
(4) скуловая кость (синяя)
верхней челюсти (5) верхнечелюстная кость (фиолетовый цвет)
(6) небная кость (цвет морской волны)
(7) клиновидная кость (красная)

Процедурные различия

За исключением колумеллярного разреза, технические и процедурные подходы открытой и закрытой ринопластики аналогичны; Однако особенности процедуры закрытой ринопластики:

• Уменьшенная диссекция (рассечение) тканей носа – без колумеллярного разреза.
• Снижение вероятности чрезмерного уменьшения (разрезания) опоры кончика носа.
• Уменьшение послеоперационных отеков
• Уменьшение видимых рубцов
• Снижение ятрогенного (непреднамеренного) повреждения носа со стороны хирурга.
• Повышенная готовность к внесению на месте. процедурных и технических изменений
• Пальпация, позволяющая хирургу почувствовать внутренние изменения носа.
• Сокращение времени в операционной
• Более быстрое послеоперационное восстановление и выздоровление пациента.

«Этнический нос»

Открытая ринопластика дает пластическому хирургу преимущества в легкости закрепления трансплантатов ( кожи , хряща , кости ) и, что наиболее важно, в правильном закреплении носового хряща, что позволяет лучше провести соответствующую оценку и принять меры. Этот процедурный аспект может быть особенно трудным при ревизионной хирургии и при ринопластическом изменении толстокожего «этнического носа» цветного человека. В исследовании « Этническая ринопластика: универсальная предоперационная система классификации кончика носа» (2009 г.) сообщается, что была предложена система классификации кончика носа, основанная на толщине кожи, чтобы помочь хирургу определить, следует ли проводить открытую ринопластику или закрытую ринопластику. может наилучшим образом исправить дефект или деформацию носа пациента.

Причина

Причина: открытые и закрытые подходы к ринопластической коррекции устраняют: (i) патологии носа (заболевания, присущие и внешние по отношению к носу); (ii) неудовлетворительный эстетический вид (диспропорция); (iii) неудачная первичная ринопластика; (iv) затруднение проходимости дыхательных путей; и (v) врожденные дефекты и деформации носа.

Врожденные аномалии

• Расщелина губы и неба в сочетании; расщелина губы ( хейлошизис ) и расщелина неба ( палатошизис ) по отдельности.
• Врожденные аномалии носа
• Генетически обусловленные этнические аномалии носа

Приобретенные отклонения

• Аллергический и вазомоторный ринит – воспаления слизистой оболочки носа, вызванные аллергеном и обусловленные нарушениями кровообращения и нервной системы.
• Заболевания аутоиммунной системы
• Укусы животного и человека
• Ожоги – вызваны химическими веществами , электричеством , трением , теплом , светом и радиацией .
• Заболевания соединительной ткани
• Воспалительные состояния
• Переломы носа
• Носо-орбито-решетчатые переломы – повреждения носа и глазниц ; и повреждения костей и стенок полости носа; это решетчатая кость , которая отделяет мозг от носа .
• Новообразования – злокачественные и доброкачественные опухоли
• Септальная гематома – масса (обычно) запекшейся крови в перегородке.
• Токсины – химические повреждения, вызванные вдыхаемыми веществами – например, порошкообразным кокаином , аэрозольными антигистаминными препаратами и т. д.
• Травматические деформации, вызванные тупой травмой , проникающей травмой и взрывной травмой.
• Венерическая инфекция – например, сифилис.

Ультразвуковая ринопластика

В последнее время ультразвуковая ринопластика которая была представлена ​​Массимо Робиони в 2004 году, стала альтернативой традиционной ринопластике. Ультразвуковая ринопластика с использованием пьезоэлектрических инструментов. для атравматичного изменения формы костей носа, также известного как риноскульптура. В ультразвуковой ринопластике используются пьезоэлектрические инструменты (скребки, рашпили, пилы), которые воздействуют только на кости и жесткие хрящи посредством ультразвуковых колебаний, как и инструменты, используемые в стоматологической хирургии . Использование пьезоэлектрических инструментов требует более расширенного подхода, чем исиальный, позволяющего визуализировать весь костный свод, изменить его форму с помощью риноскульптуры или мобилизовать и стабилизировать кости после контролируемой остеотомии.

Хирургическая процедура

Ринопластическую коррекцию можно проводить человеку, находящемуся под седацией , под общим или местным наркозом ; Первоначально вводится местный анестетик, смесь лидокаина и адреналина, чтобы обезболить область и временно уменьшить васкуляризацию, тем самым ограничивая любое кровотечение. Как правило, пластический хирург сначала отделяет кожу носа и мягкие ткани от костно - хрящевого каркаса носа, а затем изменяет их форму, зашивает разрезы и применяет внешний или внутренний стент и ленту для иммобилизации вновь реконструированного носа. и тем самым облегчают заживление хирургических порезов. Иногда хирург использует либо аутологичный хрящевой трансплантат, либо костный трансплантат, либо и то, и другое, чтобы укрепить или изменить контур(ы) носа. Аутологичные трансплантаты обычно берут из носовой перегородки , но, если в ней недостаточно хряща (что может произойти при ревизионной ринопластике), то используют либо трансплантат реберного хряща (из грудной клетки ), либо трансплантат ушного хряща (рис. раковина из уха ) извлекается из тела пациента. Когда для ринопластики требуется костный трансплантат, его берут из черепа , бедер или грудной клетки; синтетический трансплантат ( носовой имплантат ). более того, когда ни один из типов аутологичного трансплантата не доступен, для увеличения переносицы используется Основными типами трансплантатов для поддержки и изменения положения кончика носа (или центральной/медиальной части штатива) являются либо колумеллярная стойка, либо трансплантат для удлинения перегородки. Оба варианта полезны и эффективны, но показано, что трансплантат для удлинения перегородки (SEG) обеспечивает больший контроль и меньшие изменения с течением времени.

Фотозаписи

Для удобства пациента и врача-хирурга создается фотографическая история всей процедуры ринопластики; начиная с предоперационной консультации, продолжая во время хирургических операций и заканчивая послеоперационным результатом. Для записи физиогномики носа и лица пациента «до и после» необходимы конкретные визуальные перспективы: фотографии носа, рассматриваемые в переднезадней (спереди назад) перспективе; вид сбоку (профили), вид червяка (снизу), вид с высоты птичьего полета (сверху) и вид в профиль в три четверти.

• Фотография А. – Открытая ринопластика: В конце ринопластики, после того как пластический хирург зашил (закрыл) разрезы, исправленный (новый) нос будет перевязан, заклеен лентой и неподвижно наложен шиной, чтобы обеспечить непрерывное заживление хирургических разрезов. Направления, написанные фиолетовыми чернилами, обеспечивали хирургу точность составления плана коррекции дефекта.
• Фотография Б. – Открытая ринопластика: Новый нос заклеивается бумажной лентой для установки металлической назальной шины, которая будет обездвиживать его и сохранять правильную форму нового носа.

• 
  Фотография А. Открытая ринопластика:
  До операции направляющие (фиолетовые) обеспечивали точность разрезов при выполнении плана коррекции дефекта носа.
• 
  Фотография Б. Открытая ринопластика:
  После операции нос заклеен лентой, подготовлен к установке металлической назальной шины, которая обездвиживает и защищает только что исправленный нос.
• 
  Фотография C. Открытая ринопластика:
  Металлическая назальная каппа способствует заживлению ран, защищая нежные ткани нового носа.
• 
  Фотография D. Открытая ринопластика:
  Заклеенный, шинированный и перевязанный нос завершает ринопластику.

• Фотография C. Открытая ринопластика: после предварительного тейпирования носа устанавливается изготовленная на заказ металлическая носовая шина, спроектированная, вырезанная и сформированная хирургом, для иммобилизации и защиты нежных тканей нового носа во время выздоровления. .
• Фотография D. Открытая ринопластика. Процедура ринопластики завершается наложением ленты, установкой металлической шины и повязкой нового носа. Затем пациент выздоравливает, и повязку с раны удаляют через 1 неделю после процедуры.

Фотография 2. Открытая ринопластика: правый нижний латеральный хрящ (синий) обнажен для коррекции.

Фотография 1. Открытая ринопластика. Колумеллярный разрез, обозначенный красной точкой, поможет хирургу точно зашить нос.

Фотография 4. Ринопластика: план иссечения горбинки носа; черная линия очерчивает дорсальную плоскость нового носа.

Фотография 3. Открытая ринопластика: кончик носа зашивается для сужения носа.

• Фотография 1. – Открытая ринопластика: разрезы эндоназальные (в носу) и поэтому скрыты. Разрез кожи до колумеллы помогает пластическому хирургу точно наложить швы, чтобы скрыть шрам , за исключением колумеллярного разреза (красная точка) через основание носа . Колумеллярный разрез позволяет хирургу увидеть размер, форму и состояние носовых хрящей и костей, подлежащих коррекции.
• Фотография 2. – Открытая ринопластика: внутренняя часть носа. Ножницами отмечен нижний латеральный хрящ (синий), который является одним из крыловидных хрящей, соответствующих кончику носа. Зубчатая красная линия указывает на место колумеллярного разреза. После отделения кожи от костно-хрящевого каркаса хирург приступает к коррекции носа.
• Фотография 3. – Открытая ринопластика: чтобы сузить кончик слишком широкого носа, хирург сначала определяет причину избыточной ширины носа. Накладываемый шов сузит кончик носа. Красная линия указывает на край хряща кончика носа, который сужается, когда хирург затягивает сложенную верхушку хряща. Нить (светло-голубая) заканчивается иглой (белая); пинцет (зеленый) удерживает носовой хрящ на месте для наложения швов.
• Фотография 4. – Иссечение горбинки носа: черный контур указывает на желаемый результат уменьшения носа: прямой нос. Носовая горбинка представляет собой кость (красную) над зубчатой ​​серой линией и хрящ (синий) под зубчатой ​​серой линией. Хирург разрезает хрящевую часть горба скальпелем и высекает костную часть остеотомом ( костным долотом). После удаления основной массы горбинки с помощью остеотома хирург затем лепит, уточняет и сглаживает разрезанные кости носа с помощью рашпиля (напильника).

• 
  Ринопластические инструменты:
  Рашпили для выскабливания костей различных классов и типов, которые пластический хирург использует для уточнения коррекций, необходимых для создания нового носа.

Виды ринопластики – первичная и вторичная.

В практике пластической хирургии термин «первичная ринопластика» обозначает первоначальную (первую) реконструктивную, функциональную или эстетическую корректирующую процедуру. Термин «вторичная ринопластика» обозначает повторную неудачную ринопластику, что встречается в 5–20 процентах операций по ринопластике, следовательно, ревизионную ринопластику . Коррекции, обычные для вторичной ринопластики, включают косметическое изменение формы носа из-за функционального дефицита дыхания из-за чрезмерно агрессивной ринопластики, асимметрии, искривленного или искривленного носа, участков коллапса, свисающей колумеллы, защемленного кончика, горбоносого носа и многого другого. Хотя большинство процедур ревизионной ринопластики представляют собой «открытый подход», такая коррекция более сложна технически, обычно потому, что опорные структуры носа либо были деформированы, либо разрушены при первичной ринопластике; таким образом, хирург должен воссоздать носовую опору с помощью хрящевых трансплантатов, взятых либо из уха (трансплантат ушного хряща), либо из грудной клетки (трансплантат реберного хряща).

Результаты

Может быть хорошо, если его выполняет опытный практик. Как и во всех процедурах пластической хирургии, здесь может быть некоторая непредсказуемость, и биологические системы могут заживать по-разному.

Реконструкция носа

справа сбоку . Ринопластика: вид носовых хрящей и носовой кости

Ринопластика: Боковая стенка носовой полости.

При реконструктивной ринопластике дефекты и деформации, с которыми сталкивается пластический хирург и которые должен восстановить нормальную функцию, форму и внешний вид, включают сломанные и смещенные носовые кости; разрушенные и смещенные носовые хрящи; разрушенная переносица; врожденный дефект , травма ( тупая , проникающая , взрывная ), аутоиммунное заболевание , рак , повреждения, вызванные интраназальным злоупотреблением наркотиками, а также неудачные результаты первичной ринопластики. Ринопластика уменьшает костные горбы и выравнивает носовые кости после их разрезания (рассечения, резекции). При хряща разрушении наложение швов для повторного суспензирования (структурная поддержка) или использование хрящевых трансплантатов для маскировки впадины позволяют пациенту восстановить нормальный контур носа. Когда переносица разрушена, для восстановления ее анатомической целостности и, следовательно, эстетической непрерывности носа можно использовать трансплантаты реберного хряща, ушного хряща или костей черепа. Для увеличения спинки носа предпочтительнее использовать аутологичные хрящевые и костные трансплантаты (искусственные). носовые протезы из-за снижения частоты гистологического отторжения и медицинских осложнений.

Хирургическая анатомия для реконструкции носа

Нос человека представляет собой орган чувств, который структурно состоит из трех типов тканей: (i) костно - хрящевого опорного каркаса (носового скелета), (ii) слизистой оболочки и (iii) внешней кожи. Анатомическая топография человеческого носа представляет собой изящную смесь выпуклостей, изгибов и впадин, контуры которых отражают основную форму носового скелета. Следовательно, эти анатомические характеристики позволяют разделить нос на носовые части : (i) среднюю линию, (ii) кончик носа, (iii) спинку, (iv) мягкие треугольники, (v) крыловые дольки и (vi) боковые стенки. Хирургически границы носовых отделов являются идеальным местом для шрамов, благодаря чему достигается превосходный эстетический результат: исправленный нос с соответствующим цветом и текстурой кожи.

Носовой скелет

Таким образом, успешный результат ринопластики полностью зависит от соответствующего сохранения или восстановления анатомической целостности скелета носа, который включает в себя (а) носовые кости и восходящие отростки верхней трети; б) парные верхнелатеральные хрящи в средней трети; и (c) нижне-латеральные крыловидные хрящи в нижней трети. Следовательно, для хирургической реконструкции поврежденного, дефектного или деформированного носа пластический хирург должен манипулировать тремя анатомическими слоями:

1. костно-хрящевой каркас – верхние латеральные хрящи, плотно прикрепленные к (заднему) каудальному краю носовых костей и носовой перегородке ; указанное приспособление удерживает их над полостью носа . Парные крыловидные хрящи образуют соединение в форме треноги, поддерживающее нижнюю треть носа. Парные медиальные ножки соответствуют центральной ножке штатива, который прикреплен к передней носовой ости и перегородке, по средней линии. Латеральные ножки составляют вторую и третью ножки треноги и прикрепляются к (грушевидному) грушевидному отверстию, отверстию носовой полости в передней части черепа. Купол ноздрей определяет вершину крыльевого хряща, который поддерживает кончик носа и отвечает за световой рефлекс кончика.
2. слизистая оболочка носа – тонкий слой сосудистой слизистой оболочки , плотно прилегающий к глубокой поверхности костей и хрящей носа. Такое плотное прилегание к внутренней части носа ограничивает подвижность слизистой оболочки, следовательно, первично зашивать можно только самые мелкие дефекты слизистой оболочки (< 5 мм).
3. Кожа носа – плотная оболочка, которая начинается снизу от надпереносья (гладкого выступа между бровями), которая затем становится тоньше и постепенно становится неэластичной (менее растяжимой). Кожа средней трети носа покрывает хрящевую спинку и верхние латеральные хрящи и относительно эластична, но в (далекой) дистальной трети носа кожа плотно прилегает к крыловым хрящам и немного растяжимый. Кожа и подлежащие мягкие ткани крыльевой дольки образуют полужесткую анатомическую единицу, которая поддерживает изящный изгиб края крыльев и проходимость (открытость) ноздрей (передних ноздрей). Чтобы сохранить форму и проходимость носа, замена крыловой дольки должна включать поддерживающий хрящевой трансплантат, несмотря на то, что крыловая долька изначально не содержала хряща; из-за большого количества сальных желез кожа носа обычно имеет гладкую (маслянистую) текстуру. Более того, что касается рубцевания , то по сравнению с кожей других участков лица на коже носа образуются тонкие рубцы, которые обычно незаметны, что позволяет хирургу стратегически скрыть хирургические шрамы.

Принципы ринопластической реконструкции

Принципы

Технические принципы хирургической реконструкции носа вытекают из основных операционных принципов пластической хирургии : применяемая процедура и техника (техники) дают наиболее удовлетворительный функциональный и эстетический результат. Следовательно, ринопластическая реконструкция новой части носа, имеющей практически нормальный внешний вид, может быть выполнена в несколько процедурных этапов с использованием интраназальных тканей для коррекции дефектов слизистой оболочки ; хрящевые планки для защиты от сжатия и депрессии тканей (топографический коллапс); осевые кожные лоскуты, созданные на основе трехмерных (3-D) шаблонов, полученных из топографических частей носа; и уточнение полученной коррекции с помощью подкожной скульптуры костей , хрящей и плоти. Тем не менее, врач-хирург и пациент, перенесший ринопластику, должны смириться с тем, что реконструируемый носовой отдел представляет собой не собственно нос, а склеенный коллагеном коллаж из кожи лба, кожи щек, слизистой оболочки, вестибулярной оболочки, носовой перегородки и фрагментов носовой перегородки. ушной хрящ, который воспринимается как нос только потому, что его контур, цвет и текстура кожи соответствуют оригинальному носу.

Реставрация

При реконструкции носа конечной целью пластического хирурга является воссоздание теней, контуров, цвета и текстуры кожи, которые определяют «нормальный нос» пациента, как он воспринимается на расстоянии разговора (около 1,0 метра). Тем не менее, такой эстетический результат предполагает применение более сложного хирургического подхода, который требует, чтобы хирург сбалансировал требуемую ринопластику пациента с эстетическим идеалом пациента (образом тела). В контексте хирургической реконструкции физиогномики пациента «нормальный нос» представляет собой трехмерный (3-D) шаблон для замены недостающей части (частей) носа (эстетической носовой субъединицы, эстетического носового сегмента), который пластика хирург воссоздает, используя твердые, податливые моделирующие материалы, такие как кости , хрящи , лоскуты кожи и тканей . При восстановлении частичного дефекта носа (раны), например, дефекта крыловой дольки (купола над ноздрями), хирург использует неповрежденную противоположную (контралатеральную) сторону носа в качестве трехмерной модели для изготовления анатомического шаблона. для воссоздания деформированной носовой части путем формования податливого материала шаблона непосредственно на нормальной, неповрежденной анатомии носа. Для проведения полной реконструкции носа шаблон может быть получен на основе повседневных наблюдений за «нормальным носом» и фотографий пациента до того, как он получил повреждение носа.

Хирург заменяет недостающие части тканью того же качества и количества; слизистая оболочка носа со слизистой оболочкой , хрящ с хрящом, кость с костью и кожа с кожей, которые лучше всего соответствуют естественному цвету и текстуре кожи поврежденного отдела носа. Для такого хирургического вмешательства кожные лоскуты предпочтительнее кожных трансплантатов, поскольку кожные лоскуты обычно являются лучшим средством для соответствия цвету и текстуре кожи носа, лучше противостоят контрактуре тканей и обеспечивают лучшую васкуляризацию скелета носа; таким образом, когда кожи достаточно для сбора тканей, кожа носа является лучшим источником кожи носа. Более того, несмотря на заметную склонность к образованию рубцов , кожный лоскут носа является основным средством реконструкции носа из-за его большей правдоподобности.

Наиболее эффективной реконструкцией носа для устранения дефекта (раны) кожи носа является воссоздание всего носового отдела; таким образом, рана увеличивается и охватывает всю носовую часть. Технически этот хирургический принцип позволяет размещать рубцы в топографических переходных зонах между соседними эстетическими субъединицами, что позволяет избежать сопоставления двух разных типов кожи в одной эстетической субъединице, где различия в цвете и текстуре могут оказаться слишком заметными. даже при реконструкции носа кожными лоскутами . Тем не менее, на заключительном этапе реконструкции носа — воспроизведении анатомии «нормального носа» путем подкожной пластики — у хирурга есть технические возможности исправить шрамы и сделать их (более) незаметными.

Причины реконструкции

Ринопластика: поражение меланомы , тип рака кожи , поражающий кожу носа.

Реконструктивная ринопластика показана для коррекции дефектов и деформаций, вызванных:

1. Рак кожи. Наиболее распространенной причиной ( этиологией ) реконструкции носа является рак кожи , особенно поражения носа меланомой и базальноклеточной карциномой . Эта онкологическая эпидемиология чаще встречается среди пожилых людей и людей, проживающих в очень солнечных географических районах; хотя любой тип кожи подвержен раку кожи, белая кожа наиболее эпидемиологически склонна к развитию рака кожи. Кроме того, что касается пластических хирургических рубцов, возраст пациента является важным фактором своевременного послеоперационного заживления ракового дефекта (поражения) кожи; Что касается рубцевания , очень эластичная кожа молодых людей имеет большую регенеративную склонность к образованию более толстых (сильных) и заметных рубцов. Таким образом, у молодых пациентов стратегическое расположение (сокрытие) ринопластических рубцов имеет большее эстетическое значение, чем у пожилых пациентов; чья менее эластичная кожа оставляет более узкие и менее заметные шрамы.
2. Травматический дефект носа. Хотя травма является менее распространенным явлением ринопластики, дефект или деформация носа, вызванная тупой травмой (ударом), проникающей травмой (колющим) и взрывной травмой (тупой и проникающей), требует хирургической реконструкции, которая соответствует консервативным принципам пластической хирургии, поскольку при коррекции раковых поражений.
3. Врожденные деформации. уникальные пластические свойства костей , хрящей и кожи больных с врожденными пороками и сопутствующими аномалиями. Отдельно рассмотрены

Хирургические методы

Эффективность ринопластической реконструкции наружного носа определяется наличием в арсенале хирурга кожно-лоскутных методик, применимых для коррекции дефектов кожи носа и слизистой оболочки; Некоторые методы лечения включают двудольный лоскут , носогубный лоскут , парамедиальный лоскут лба и лоскут слизистой перегородки .

I. Двулопастный лоскут

Конструкция двудольного лоскута основана на создании двух соседних произвольно транспозиционных лоскутов (долей). В оригинальной конструкции ведущий лоскут накладывается для закрытия дефекта, а второй лоскут размещается там, где кожа больше изгибается, и заполняет рану донорского участка (откуда был взят первый лоскут), которую затем преимущественно закрывают. , со швами . Первый лоскут ориентирован геометрически, под углом 90 градусов от длинной оси раны (дефекта), а второй лоскут ориентирован под 180 градусов от оси раны. Несмотря на свою эффективность, метод двудольного лоскута все же создал неприятные «собачьи уши» из лишней плоти, которые требовали обрезки, а также образовал широкую область донорской кожи, которую было трудно ограничить носом. В 1989 году J.A. Zitelli модифицировал технику двудольного лоскута: (а) ориентируя ведущий лоскут под углом 45 градусов от длинной оси раны; и (b) ориентирование второго лоскута под углом 90 градусов от оси раны. Указанные ориентации и размещения устранили «собачьи уши» излишка плоти и, таким образом, потребовали меньшего участка донорской кожи; в результате Двудольный лоскут с широким основанием менее склонен к деформации «люка» и «подушке для булавок», характерным для процедуры транспозиции кожного лоскута.

Ринопластика: носовая мышца сжимает переносицу, опускает кончик носа и расширяет (приподнимает) углы ноздрей.

Хирургическая техника – двудольный лоскут.

Конструкция двудольного лоскута согласовывает его доли с длинной осью носового дефекта (раны); каждая лопасть лоскута расположена под углом 45 градусов к оси. Две доли двулопастного лоскута вращаются по дуге, все точки которой равноудалены от верхушки носового дефекта.

• На основании доступной площади кожи носа хирург выбирает место для двудольного лоскута и ориентирует ножку. Если дефект находится в латеральной части носа, ножка располагается медиально. Если дефект находится на кончике или спинке носа, ножка располагается латерально. Идеальным местом для второго лоскута является место соединения спинки носа и боковой стенки носа.
• Носовую рану разрезают и придают ей каплевидную форму путем вырезания треугольника Норы на боковой стороне основания ножки. Вырезание треугольника Барроу (кожи и подкожной жировой клетчатки) позволяет переместить лоскут на ножке и установить его, не изгибая ткани, прилегающие к трансплантату.
• Используя штангенциркуль диаметром 20 мм в качестве транспортира (один кончик находится на вершине раны), хирург очерчивает два полукруга: внутренний полукруг и внешний полукруг. Внешний полукруг определяет необходимую длину двух долей кожного лоскута. Внутренний полукруг делит пополам центр исходной раны и продолжается через донорскую кожу, устанавливая предельный размер ножки, общей для двух долей лоскута. Затем хирург проводит две линии от верхушки раны; первая проведенная линия проходит под углом 45 градусов от длинной оси раны, а вторая проведенная линия находится под углом 90 градусов от оси раны. Две линии очерчивают центральные оси двух долей двудольного лоскута.
• Очертание каждой из двух долей закрылка начинается и заканчивается у внутреннего полукруга и продолжается до наружного полукруга, до точки пересечения его центральной оси. Ширина первой доли примерно на 2 мм уже ширины раны; ширина второй доли примерно на 2 мм уже ширины первой доли.
• После отрезания донорской ткани двудольный лоскут поднимают до плоскости между подкожной жировой клетчаткой и носовой мышцей . Рана углубляется до скелета носа, чтобы вместить толщину ткани двудольного лоскута. Технически разрезание раны и ее увеличение предпочтительнее и безопаснее, чем подрезание (истончение) лоскута по размеру раны.
• Подрыв донорского участка второй доли позволяет первично закрыть его; он также устраняет излишки кожи на донорском участке. При этом, если донорский участок невозможно закрыть швами или кожа при зашивании бледнеет (белеет), как правило, из-за слишком тугих швов, натяжение уменьшают за счет уменьшения размеров (длины, ширины, глубины) раны глубокими швы, которые позволят ему быстрее зажить.

II. Носогубный лоскут

В 19 веке хирургические методы Дж. Ф. Диффенбаха (1792–1847) популяризировали использование носогубного лоскута для реконструкции носа, для которого он остается основополагающей процедурой хирургии носа. Носогубный лоскут может располагаться как сверху, так и снизу; из которых лоскут с верхним расположением является более практичным применением ринопластики, поскольку он имеет более гибкую дугу вращения, а рубец на донорском участке незаметен. В зависимости от того, как дефект расположен на носу, основание ножки лоскута может быть использовано либо исключительно для реконструкции носа, либо может быть разделено на второй этап процедуры. Кровоснабжение ножки лоскута осуществляется поперечными ветвями контралатеральной угловой артерии (конец лицевой артерии, параллельный носу), а также за счет слияния кровеносных сосудов угловой артерии и надглазничной артерии в медиальном углу глазной щели (конец лицевой артерии, параллельный носу). углы, образующиеся при смыкании верхнего и нижнего века). Таким образом, разрезы для забора носогубного лоскута не выходят за пределы медиального сухожилия кантальной области. Носогубный лоскут представляет собой произвольный лоскут, который размещается так, чтобы проксимальная (ближняя) часть опиралась на латеральную стенку носа, а дистальная (дальняя) часть опиралась на щеку, которая содержит главную угловую артерию, и поэтому перфузируется ретроградный артериальный кровоток.

Хирургическая техника – носогубный лоскут.

Ножка носогубного лоскута опирается на латеральную стенку носа и перемещается максимум на 60 градусов, чтобы избежать «мостикового эффекта» лоскута, установленного поперек носолицевого угла.

• Хирург проектирует носогубный лоскут и устанавливает его центральную ось под углом 45 градусов к (длинной) оси спинки носа. Форма кожного лоскута вырезается по шаблону раны, изготовленному хирургом.
• Делается разрез лоскута (без анестезирующей инъекции адреналина ), который затем приподнимается и ориентируется в направлении снизу вверх между подкожной жировой клетчаткой и мышечной фасцией.
• Разрез продолжают до тех пор, пока кожный лоскут не сможет свободно переместиться на дефект носа. Треугольник Барроу иссекают из кожи между медиальным краем лоскута и спинкой носа; треугольник можно разрезать как до, так и после поднятия носогубной области.
• Затем лоскут отгибается назад (отражается) и может быть утончен (разрезан) под увеличением лупы ; однако носогубный лоскут не может быть истончен так же легко, как аксиальный кожный лоскут.
• После установки носогубного лоскута рану донорского участка лоскута зашивают. При ране боковой стенки носа шириной менее 15 мм донорский участок лоскута можно предварительно ушить швами. При ране шириной более 15 мм, особенно ране, охватывающей крыловую дольку и боковую стенку носа, первичное ушивание не показано, поскольку такое ушивание раны оказывает чрезмерную нагрузку на кожный лоскут, тем самым существует риск либо побледнения (побеления), либо побледнения кожи. или искажение, или и то, и другое. Подобных рисков можно избежать, продвигая (перемещая) кожу щеки к носо-лицевому переходу, где она подшивается к глубоким тканям. Кроме того, узкую рану шириной менее 1 мм можно заживить вторичным натяжением (автономная реэпителизация).

III. Парамедианный лоскут на лбу

Парамедианный лоскут лба является лучшим аутологичным кожным трансплантатом для реконструкции носа путем замены любой из эстетических частей носа, особенно при проблемах различной толщины тканей и цвета кожи. Лобный лоскут представляет собой осевой кожный лоскут на основе надглазничной артерии (ветви глазной артерии) и надблоковой артерии (конца глазной артерии), который можно истончить до подкожного сплетения, чтобы улучшить функциональный и эстетический результат носа. . Ограниченная длина является пределом практического применения парамедианного лоскута лба, особенно когда у пациента низкая линия роста волос на лбу. У такого пациента небольшой участок кожи головы может быть включен в лоскут, но он имеет другую текстуру кожи и продолжает расти; такого несовпадения удается избежать при поперечном расположении лоскута по линии роста волос; тем не менее, эта часть кожного лоскута является случайной, и поэтому существует риск более высокого риска некроза .

Парамедианный лоскут лба имеет два недостатка: операционный и эстетический: Оперативно реконструкция носа парамедианным лоскутом лба представляет собой двухэтапную хирургическую процедуру, которая может стать проблемой для пациента, здоровье которого (хирургическая пригодность) включает значительные вторичные медицинские риски. Тем не менее, второй этап реконструкции носа может быть проведен пациенту под местной анестезией. С эстетической точки зрения, хотя рубец на донорском участке лоскута хорошо заживает, он заметен, и поэтому его трудно скрыть, особенно у мужчин.

Ринопластика: парамедиальный лоскут на лбу.

Хирургическая техника – парамедианный лоскут лба.

Основная статья: Реконструкция носа с использованием парамедианного лоскута лба

Хирург проектирует парамедиальный лоскут лба на основе изготовленного по индивидуальному заказу трехмерного шаблона из металлической фольги, полученного на основе размеров дефекта носа, который необходимо исправить. С помощью ультразвукового сканера ножка лоскута выравнивается по центру по допплеровскому сигналу надглазничной артерии. После этого дистальную половину лоскута рассекают и истончают до подкожного сплетения.

• Хирург изготавливает шаблон из металлической фольги по размерам носовой раны.
• Применяя допплеровский ультразвуковой сканер , хирург идентифицирует осевую ножку тканевого лоскута (состоящего из надглазничной артерии и надблоковой артерии ), обычно у основания, рядом с медиальной бровью; точка обычно находится между средней линией и надглазничной вырезкой.
• Прослеживая допплеровский импульс кровотока надглазничной артерии, насколько это возможно, его очертание продолжают в виде вертикальной линии до пересечения с линией роста волос пациента. Линия, продолженная от пульса кровотока, является центральной осью лобного лоскута.
• Длина лоскута определяется путем помещения на рану развернутой, нерастянутой марли размером 4 × 4 дюйма и измерения ею расстояния от основания ножки до дистальной (самой дальней) точки раны. Эта мера представляет собой длину центральной оси кожного лоскута.
• Шаблон поворачивают на 180 градусов и помещают над дистальной (дальней) частью оси кожного лоскута; хирург обрисовывает его хирургическим маркером. Контурные отметки продолжаются проксимально и параллельно центральной оси, сохраняя ширину проксимального лоскута 2 см.
• Без применения инъекции анестетика адреналина лоскут рассекают и дистальную половину приподнимают между лобной мышцей и подкожной жировой клетчаткой.
• Примерно в средней части лба хирург углубляет плоскость рассечения до подмышечной плоскости. Рассечение продолжается в направлении брови и надпереносья (гладкого выступа между бровями) до тех пор, пока кожный лоскут не станет достаточно подвижным, чтобы обеспечить его расслабленное перемещение на нос.
• Под увеличением лупы дистальная часть лобного лоскута обезжиривается вплоть до подкожного сплетения. Тем не менее, удаление жира должно быть консервативным, особенно если пациент является табака курильщиком или диабетиком , или и тем, и другим, поскольку такие факторы здоровья отрицательно влияют на кровообращение и перфузию тканей и, следовательно, на своевременное и правильное заживление хирургических рубцов. нос.
• Лоскуту дают возможность перфузироваться, а донорский участок зашивают посредством широкого разреза глубоко в лобную мышцу . В это время разбавленный адреналин можно вводить в кожу лба, но не в область(и) возле ножки лобного лоскута. При этом, если дистальная рана шире 25 мм, ее обычно не ушивают первичным натяжением, а дают возможность заживлению вторичным натяжением, путем реэпителизации.
• Лобный лоскут прикрепляют к ране носа подкожными и кожными швами. Если избыточное натяжение шва ухудшает цвет кожного лоскута, его можно ослабить с помощью кожного крючка и наблюдать в течение 10–15 минут; если цвет кожи остается нарушенным (белым), шов удаляют.
• При полном прикреплении парамедианного лоскута лба к носу операционные раны обрабатывают только мазью с антибиотиком.

IV. Перегородочный лоскут слизистой оболочки

Лоскут слизистой оболочки перегородки является показанной методикой для исправления дефектов дистальной половины носа, а также для исправления почти всех типов крупных дефектов слизистой оболочки носа. Лоскут ткани слизистой оболочки перегородки, представляющий собой трансплантат на ножке, расположенный спереди, снабжаемый кровью перегородочной ветвью верхней губной артерии. Для проведения такой коррекции носа можно взять всю мукоперихондрию перегородки.

Хирургическая техника – лоскут слизистой оболочки перегородки.

Хирург рассекает передний лоскут слизистой оболочки перегородки как можно шире, а затем освобождает его низким задним разрезом; но только по мере необходимости, чтобы обеспечить вращение тканевого лоскута в носовую рану.

• Хирург измеряет размеры (длину, ширину, глубину) раны носа, затем очерчивает их на перегородке носа и, если возможно, добавляет к размерам раны дополнительный запас шириной 3–5 мм; при этом основание лоскута слизистой оболочки должно иметь ширину не менее 1,5 см.
• Затем хирург делает два параллельных разреза вдоль дна и крыши носовой перегородки ; разрезы сходятся вперед, к передней части носовой ости.
• С помощью элеватора лоскут рассекают в субмукоперихондриальной плоскости. (Дальний) дистальный край лоскута разрезается прямоугольным лезвием Бивера, а затем транспонируется в рану. Обнаженные хрящи будут реэпителизироваться (регенерировать эпителий ) при условии, что противоположная (контралатеральная) сторона слизистой оболочки перегородки не повреждена.

Техническим вариантом лоскута слизистой перегородки является лоскут -люк , который используется для реконструкции одной стороны верхней половины слизистой оболочки носа. Он располагается в контрлатеральной полости носа в виде расположенного сверху лоскута слизистой перегородки прямоугольной формы, наподобие «люка». Этот вариант лоскута слизистой перегородки представляет собой случайный лоскут, ножка которого расположена на стыке перегородки и латерального скелета носа. Хирург поднимает лоскут слизистой перегородки на верх носовой перегородки, а затем пересекает его в контралатеральную (противоположную) полость носа через разрез, сделанный путем удаления небольшой узкой части дорсальной крыши перегородки. После этого лоскут перегородки слизистой оболочки натягивают на рану слизистой оболочки латеральной части носа.

Хирургическое лечение

Следующие методы ринопластики применяются для хирургического лечения: (i) дефектов частичной толщины; (ii) полнослойные дефекты; (iii) геминазальная реконструкция; и (iv) полная реконструкция носа.

I. Дефекты неполной толщины

Дефект частичной толщины представляет собой рану, которая адекватно охватывает мягкими тканями подлежащего скелета носа, но слишком велика для первичного натяжения швов. В зависимости от локализации раны у хирурга есть два варианта исправления такой раны: (i) заживление раны вторичным натяжением (реэпителизация); и (ii) заживление раны с помощью кожного трансплантата на всю толщину. Более того, поскольку заживление вторичным натяжением позволяет избежать заплаток, возникающих при хирургической коррекции кожным трансплантатом, можно успешно лечить носовые раны диаметром до 10 мм; и, если образовавшийся шрам окажется эстетически неприемлемым, его можно будет исправить позже, после заживления раны.

В этом случае более крупные раны носа (дефекты) успешно заживают вторичным натяжением, но имеют два недостатка. Во-первых, образующийся рубец часто представляет собой широкий участок ткани, эстетически уступающий шрамам, полученным при использовании других методов коррекции дефектов носа; однако кожа медиального угла глаза является исключением из такого правила. Вторым недостатком заживления вторичным натяжением является то, что контрактура раны может исказить нормальную анатомию носа, что может привести к выраженной деформации области края крыльев. По этой причине лечение дефектов дистальной трети носа вторичным натяжением обычно не рекомендуется; тем не менее, исключением является небольшая ранка прямо на кончике носа.

Полнослойные кожные трансплантаты являются эффективным методом лечения ран при дефектах с хорошо васкуляризированным мягким тканевым ложем, покрывающим скелет носа. пациента Ухо является предпочтительным донорским местом для трансплантации кожи, из которого можно получить трансплантаты предушной кожи и трансплантаты заушной кожи, обычно с дополнительным небольшим количеством жировой ткани для заполнения полости раны. Тем не менее, коррекция носа с использованием кожного трансплантата, взятого с шеи пациента, не рекомендуется, поскольку эта кожа представляет собой волосисто-сальную ткань низкой плотности с очень небольшим количеством фолликулов и сальных желез и поэтому отличается от жирной кожи носа.

Техническими преимуществами коррекции дефекта носа кожным трансплантатом являются короткие сроки операции, простая техника ринопластики и низкая заболеваемость тканей . Наиболее эффективны коррекции при неглубокой ране с достаточным количеством поддерживающих мягких тканей, которые предотвратят появление заметной депрессии. Тем не менее, двумя недостатками коррекции кожного трансплантата являются несоответствие цвета и текстуры кожи, что может привести к тому, что коррекция будет выглядеть как лоскутное изделие; Третьим недостатком является естественная гистологическая тенденция таких кожных трансплантатов к сокращению, что может исказить форму исправленного носа.

II. Полнослойные дефекты

Дефекты носа на всю толщину делятся на три типа: (i) раны кожи и мягких тканей с обнажением кости или хряща, или и того, и другого; (ii) раны, распространяющиеся через скелет носа; и (iii) раны, проходящие через все три слоя носа: кожу, мышцы и костно-хрящевой каркас. На основании размеров (длины, ширины, глубины) и топографической локализации раны, количества недостающих слоев тканей носа хирург определяет способ ринопластики для исправления полнослойного дефекта; каждая из эстетических субъединиц носа рассматривается отдельно и в совокупности.

а) Медиальный угол глаза

Кожа между спинкой носа и медиальным кантальным сухожилием идеально подходит для заживления вторичным натяжением; результаты часто превосходят результаты, достигаемые при использовании кожных трансплантатов или кожных и тканевых лоскутов. Поскольку медиальное сухожилие кантальной кости прикреплено к лицевой кости, оно легко противостоит силам раневой контрактуры ; более того, анимация (движение) медиальной части брови также оказывает сопротивление силам раневой контрактуры. Кроме того, медиальная область кантальной области эстетически скрыта тенями спинки носа и надглазничного края, тем самым скрывая любые различия в качестве цвета и текстуры замещающей кожи (эпителия).

Заживление вторичным натяжением (реэпителизация) происходит даже в том случае, если рана распространяется на носовую кость. Хотя скорость заживления зависит от способности пациента к заживлению ран, раны носа диаметром до 10 мм обычно заживают через 4 недели после операции. Тем не менее, одним потенциальным, но редким осложнением этого подхода к коррекции носа является формирование медиальной перегородки кантала, которую можно исправить с помощью двух противоположных Z-пластик , техники, которая снимает уродующее напряжение, вызванное контрактурой рубцовой ткани, ее формой, и расположение на носу.

Ринопластика: поражение базальноклеточной карциномы на стыке субъединицы основания левого крыла и субъединицы левой дорсальной боковой стенки, то есть на левой ноздре.

Ринопластика: конструкция разделенных секций, используемая в операции Мооса для удаления раковых поражений перед реконструкцией носа.

(б) Дефект спинки и боковой стенки носа.

Размер дефекта (раны) носа, возникшего на спинке или боковой стенке, или на обеих, определяет технику реконструктивного кожного лоскута, применимую к соответствующим эстетическим подразделениям носа.

• Рану диаметром менее 10 мм можно лечить либо путем заживления первичным натяжением (наложение швов), либо заживлением вторичным натяжением (реэпителизация).
• Рану диаметром 10–15 мм можно реконструировать одноэтапным модифицированным двулопастным лоскутом, поскольку он наиболее соответствует цвету и текстуре кожи эстетического отдела раненого. Хотя не каждый рубец может быть скрыт по краям соответствующих эстетических частей носа, превосходная способность к рубцеванию этих участков кожи носа сводит к минимуму такой гистологический недостаток. У пациента, у которого базальноклеточная карцинома была удалена с помощью операции Мооса , рубец от реконструкции носа (11-миллиметровый двухлопастный лоскут толщиной 11 мм, расположенный сбоку, наложенный на кость и хрящ) был скрыт путем выравнивания оси второй доли к кожному трансплантату в месте соединения спинки носа и боковой стенки носа.
• Рану диаметром более 15 мм можно исправить с помощью парамедианного лоскута лба, который при необходимости реконструирует либо всю спинку носа, либо боковую стенку носа. Хирургическое лечение таких ран (диаметром < 15 мм) обычно требует расширения раны по мере необходимости, чтобы кожный трансплантат охватывал всю корректируемую эстетическую единицу. Более того, если рана охватывает спинку и латеральную стенку носа, то кожный лоскут с выдвижением щеки является подходящей коррекцией для замены латеральной кожи носа до места ее соединения со спинкой; после этого накладывают парамедианный лоскут на лбу, чтобы восстановить поверхность спинки носа.
• Рану боковой стенки носа диаметром более 15 мм можно также исправить с помощью носогубного лоскута с верхним расположением, который особенно подходит для коррекции дистальных дефектов, расположенных между выпуклостями кончика носа и крыловой дольки. Носогубный лоскут позволяет исправить дефекты, охватывающие дистальные две трети носа, если имеется запас кожи, достаточный для формирования основания ножки лоскута; и сайты-доноры не могут быть закрыты в первую очередь. Тем не менее, громоздкость является основным недостатком носогубного лоскута, за исключением пожилых пациентов с атрофической кожей щек; тем не менее, он технически эффективен для пациентов, которым не подходит двухэтапная ринопластика парамедианным лоскутом лба.
• Дефекты носа, затрагивающие кость или хрящ боковой части носа, лучше всего лечить с помощью свободных трансплантатов плоской перегородочной кости и хряща. Небольшие дефекты спинки носа можно закрыть хрящевым трансплантатом, взятым из перегородки или раковины уха . Коррекция обширных дефектов спинки носа требует стабильной поддержки костного трансплантата, фиксируемого либо стягивающим винтом, либо низкопрофильной пластиной. Реберный трансплантат (из грудной клетки) идеально подходит для такого восстановления, поскольку его можно получить с прикрепленным отростком хряща, которому можно придать форму, чтобы он сливался с кончиком носа; Другими потенциальными донорскими участками для материалов для реконструкции спинки носа являются внешняя пластинка черепа, гребень подвздошной кости и внутренняя пластинка собственно подвздошной кости.
• Методику исправления дефекта слизистой оболочки верхних двух третей носа определяют размеры раны (длина, ширина, глубина). Дефект слизистой оболочки носа диаметром менее 5 мм можно закрыть первичным швом. Дефект слизистой оболочки носа диаметром 5–15 мм можно закрыть случайным транспозиционным лоскутом, взятым из области носа, которая остается защищенной либо носовыми костями , либо верхними латеральными хрящами; а донорский участок лоскута можно исцелить вторичным натяжением, реэпителизацией. При дефекте слизистой оболочки диаметром более 15 мм показанной коррекцией является лоскут слизистой перегородки с верхним расположением «люка», трансплантированный на крышу носовой перегородки.

(в) Дефект кончика носа

Ширина кончика носа человека колеблется в пределах 20–30 мм; средняя ширина кончика носа, измеренная между двумя крыловыми дольками, составляет примерно 25 мм.

• Дефект кожи носа диаметром менее 15 мм можно устранить с помощью двудольного лоскута; хирург подрезает края раны (дефекта) до соответствия ее размеров (длины, ширины, глубины) естественному изгибу на границе кончика носа. Если рана эксцентричная, кожный лоскут располагают так, чтобы латеральное основание трансплантата занимало большую часть поверхности раны.
• Если диаметр раны кончика носа превышает 15 мм, хирург увеличивает ее, чтобы охватить всю эстетическую часть, пораженную дефектом, и реконструкцию части носа выполняют с помощью лоскута на лбу. Если дефект кончика носа также затрагивает спинку носа, показан лоскут на лбу для реконструкции всего кончика носа и спинки.
• Если крыловидный хрящ отсутствует частично или полностью, его восстанавливают с помощью хрящевых трансплантатов. Дефект купола крыльев, который сохраняет адекватную анатомическую конфигурацию опоры-треножника, можно исправить с помощью трансплантата-накладки, полученного либо из носовой перегородки, либо из раковинного хряща уха. Хирург формирует хрящевой трансплантат в форме щита — его самые широкие края становятся замещающими крыльями. Обычно трансплантат щиткового хряща укладывают в два слоя, чтобы передать желаемый световой рефлекс, характерный для кончика носа.
• Дефекты латеральных ножек можно исправить плоской распоркой сформированного хряща, но, если опора медиальных ножек отсутствует, то необходимо вставить распорку колумеллы и прикрепить ее на уровне передней носовой ости. Если распорка хряща носовой перегородки оказывается слишком слабой, то для обеспечения адекватной поддержки носа можно применить распорку из реберного хряща; после этого стойка покрывается накладками-графтами.
• Отсутствующие крыловые хрящи можно заменить, используя весь раковинный хрящ обоих ушей; две полоски шириной 10 мм каждая извлекаются из антиспиральной складки и затем применяются в качестве замены крыльев. Хирург прикрепляет их к передней носовой ости и к каждой стороне грушевидного отверстия; Оставшуюся часть собранного хряща раковины применяют в качестве накладок для увеличения кончика носа.
• Дефект слизистой оболочки кончика носа необычен из-за его расположения по средней линии; тем не менее, реконструкция проводится с использованием переднего лоскута слизистой перегородки, который поворачивается на место, чтобы обеспечить адекватное покрытие и коррекцию дефекта слизистой оболочки носа.
• Вертикальное деление долек (VLD) — распространенный метод коррекции кончика носа, который затрагивает медиальный угол ножки и латеральный угол ножки.

(г) Дефект крыльевой дольки

Соответствующее хирургическое лечение дефекта крыльевой дольки зависит от размеров (длины, ширины, глубины) раны. Анатомически кожа носа и подлежащие мягкие ткани крыльевой дольки образуют полужесткую эстетическую субъединицу, которая образует изящный изгиб края крыльев и обеспечивает беспрепятственный поток воздуха через ноздри, передние ноздри .

• Когда большая часть ткани крыльевой дольки отсутствует, нос разрушается; коррекция осуществляется с помощью трансплантата хряща ушной раковины, взятого из противозавитка, донорского участка, где хрящ наиболее жестко изогнут, поэтому он идеально подходит для замены крыловой дольки.
• Дефекты кожи носа можно исправить с помощью двулопастного лоскута, расположенного посередине, который устанавливается для обеспечения адекватного покрытия кожи при ранах, ограниченных крыловой долей. Если отсутствует вся долька, возможно, придется оставить рану донорского участка второй доли частично открытой; он закроется через 2–4 недели после операции; после этого шрам можно исправить. Тем не менее, альтернативной хирургической коррекцией является двухэтапное назолабиальное лоскут с верхним расположением.
• Если дефект крыловой дольки охватывает и боковую стенку носа, то дефект можно закрыть либо носогубным лоскутом с верхним расположением, либо лобным лоскутом. Если кожа щеки тонкая и атрофичная, рекомендуется использовать носогубный лоскут; в противном случае рекомендуется лоскут на лбу, поскольку толщина кожи лба лучше соответствует толщине кожи и тканей носа. Дефекты слизистой оболочки крыльевой дольки можно устранить с помощью двуногого выдвижного лоскута слизистой оболочки, взятого с внутренней стороны боковой стенки носа. Аналогичным образом, более крупные дефекты слизистой оболочки требуют коррекции с помощью переднего перегородочного лоскута слизистой оболочки.

III. Геминазальная и тотальная реконструкция носа

Реконструктивная ринопластика обширного геминазального дефекта или полного носового дефекта является расширением принципов пластической хирургии, применяемых для устранения потери региональной эстетической субъединицы. Слои кожи заменяются парамедианным лоскутом лба, но, если кожа лба недоступна, альтернативные варианты коррекции включают заушно-височный лоскут Васио и лоскут Тальякоцци . Носовой скелет заменяется реберным трансплантатом спинки и боковой стенки носа; Трансплантаты перегородочного хряща и трансплантаты раковинного хряща применяются для исправления дефектов кончика носа и крыловых долек.

Носовая оболочка дистальных двух третей носа может быть закрыта передними лоскутами слизистой оболочки перегородки; однако, если используются двусторонние перегородочные лоскуты, перегородочный хрящ действительно деваскуляризируется, возможно, из-за ятрогенной перфорации перегородки. Кроме того, если дефект носа выходит за рамки коррекции раны лоскутом слизистой перегородки, альтернативными методами являются либо перикраниальный лоскут с нижним основанием (извлеченный из лобной кости), либо свободный лоскут височно-теменной фасции (извлеченный из головы). , любой из которых может быть покрыт свободными трансплантатами слизистой оболочки для реконструкции носа.

Исправление дефектов и деформаций

• Рак . Иссечение раковой кожи носа может привести к потере кожи и внутреннего опорного хряща; такие резекции (хирургическое удаление) обычно выполняются с помощью химиохирургической техники Мооса . После удаления раковых тканей реконструктивная ринопластика обеспечивает покрытие кожи с использованием кожных трансплантатов или лоскутов на ножке (см. Реконструкция носа, Парамедианный лоскут лба ). Если резекция пораженной раком кожи приводит к потере кончика носа, для поддержки и предотвращения долговременного искажения, вызванного силой контрактуры рубцовой ткани , можно использовать хрящевые трансплантаты .

Повторная ринопластика: американский актер У. К. Филдс страдал ринофимой.

• Врожденная деформация – коррекция сосудистых пороков развития и расщелины губы и неба . При сосудистых мальформациях прогрессирование заболевания деформирует кожу и основную структуру носа. Дефекты расщелины губы и неба обычно искажают размер, положение и ориентацию хрящей кончика носа. Реконструкция сосудистых мальформаций может включать лазерную обработку кожи и хирургическое иссечение деформированных тканей. Когда основная опорная структура хряща нарушена, хрящевые трансплантаты и наложение швов на собственные носовые хрящи могут помочь улучшить эстетику носа за счет переориентации хрящей кончика носа; При необходимости выполняются операции по доработке хрящевого трансплантата на кончике носа.
• Обструкция дыхательных путей – восстановление нормального дыхания путем устранения заложенности носа, вызванной косметической ринопластикой, при которой носовые хрящи были чрезмерно обрезаны, и нос кажется зажатым, что ухудшает эффективность носа (воздушный поток), особенно когда пациент пытается глубоко вдохнуть. Эти методы трансплантации восстанавливают нормальное дыхание за счет увеличения размера кончика носа с помощью дубинок (внутреннего хряща) и распорных трансплантатов для расширения среднего свода носа. Кроме того, для улучшения дыхания септопластику можно проводить одновременно с реконструктивной операцией; аналогичным образом, если имеется носовых раковин гипертрофия нижнюю турбинэктомию . , можно выполнить
• Перфорированная перегородка – реконструкция седловидного носа, вызванная (коллапсированной) перфорированной перегородкой или аутоиммунными проблемами, такими как гранулематоз с полиангиитом (ГПА), саркоидоз , эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА), рецидивирующий полихондрит , интраназальное употребление наркотиков и чрезмерным использованием назальных аэрозолей. Седловидную деформацию носа, возникшую в результате утраты поддержки спинки, реконструируют с использованием аутологичных костных трансплантатов и трансплантатов реберного хряща.
• Ринофима – коррекция поздней стадии розацеа , при которой кожа носа инфицирована розовыми угрями , которые краснеют, утолщаются и увеличивают кончик носа; образцовым примером является американский актер У. К. Филдс . Хотя лечение акне антибиотиками (например, Акутаном) может остановить прогрессирование розацеа, утолщение кожи и мясистое затемнение кончика носа можно исправить только с помощью ринопластики. Лазерное иссечение аномально утолщенной кожи — лучший ринопластический метод лечения ринофимы; CO эрбиевый лазер : ₂ -лазер и инфракрасный YAG являются наиболее эффективными методами лечения.

Иллюстрация 2:
ринопластика, сужающая нос; два надреза долотом (зеленая и черная стрелки) встречаются на красной зигзагообразной линии, освобождая кость для корректирующего выравнивания.

Иллюстрация 1:
Носовые кости спинки (фиолетовые) идентифицированы для проведения ринопластики, суживающей нос.

• Широкий нос . Чтобы сузить слишком широкий нос, пластический хирург разрезает, контурирует и переставляет черепно-лицевые кости для достижения желаемого функционального и эстетического результата в виде более узкого и прямого носа. Чтобы не оставить видимых хирургических шрамов на новом носу, хирург делает разрезы остеотомом (костным долотом) на костях носа под кожей лица.

Иллюстрация 1: Хирург разрезает слишком широкие кости верхней части спинки носа (фиолетовый цвет) с помощью остеотома (костного долота), затем отделяет, корректирует и перемещает их внутрь, в положение между глазницами (красный цвет), которое сужается. ширина спинки носа.

Иллюстрация 2: Хирург делает два разреза (надреза) на костях носа, каждый разрез начинается в полости носа. Первый разрез начинается от желтой точки и идет вверх вдоль зеленой стрелки, пока не встретится с зигзагообразной линией (красной). Второй разрез начинается от синей точки и идет вверх вдоль черной стрелки до пересечения с зигзагообразной линией (красной). После того, как кусочки носовой кости вырезаны и отделены от лица, их корректируют, затем вталкивают внутрь и снова устанавливают, тем самым сужая нос.

• 
  Ринопластические инструменты:
  Остеотом (костное долото) и хирургический молоток для скульптурирования черепно-лицевых костей.

Ринопластика: через 3 дня после операции пациент носит назальную шину после уменьшения дорсальной кости, ее вправки и коррекции кончика носа. Глаза панды (изменение цвета орбиты) возникают в результате травмы и повреждения кровеносных сосудов глаза.

Послеоперационное восстановление

Выздоровление

Пациент, перенесший ринопластику, возвращается домой после операции, чтобы отдохнуть и дать носовому хрящу и костным тканям возможность залечить последствия насильственного пореза. Благодаря назначенным лекарствам ( антибиотикам , анальгетикам , стероидам) для облегчения боли и ускорения заживления ран пациент выздоравливает примерно в течение 1 недели и может выходить на улицу. В послеоперационном периоде наружные швы снимают на 4–5 день; внешняя гипсовая повязка снимается через 1 неделю; стенты удаляются в течение 4–14 дней; «глаза панды» а периорбитальные синяки заживают через 2 недели. Если уменьшение основания крыльев выполняется одновременно с ринопластикой, эти швы необходимо снять в течение 7–10 дней после операции. В течение первого года после операции, в процессе заживления ринопластических ран, ткани будут умеренно смещаться, превращаясь в новый нос.

Риски

Ринопластика безопасна, однако осложнения могут возникнуть ; послеоперационное кровотечение встречается редко, но обычно проходит без лечения. Инфекция встречается редко, но когда она все же возникает, она может перерасти в абсцесс, требующий хирургического дренирования гноя , пока пациент находится под общей анестезией . Спайки и рубцы , перекрывающие дыхательные пути, могут образовывать мостик через полость носа от перегородки до носовых раковин и требуют хирургического удаления. Если удалить слишком большую часть костно-хрящевого каркаса, последующее ослабление может привести к тому, что внешняя кожа носа станет бесформенной, что приведет к деформации «полли-клюва», напоминающей клюв попугая . Аналогично, если перегородка не поддерживается, переносица может опуститься, что приведет к деформации носа-седла. Кончик носа может быть слишком повернут, в результате чего ноздри станут слишком заметными, что приведет к появлению свиного носа. Если хрящи кончика носа чрезмерно резецированы, это может привести к защемлению кончика носа. Если колумелла разрезана неправильно, может возникнуть онемение различной степени тяжести, решение которого может занять несколько месяцев. Кроме того, во время ринопластики хирург может случайно перфорировать перегородку (перфорация перегородки), что впоследствии может вызвать хроническое носовое кровотечение, образование корок в носовых выделениях, затрудненное дыхание и свистящее дыхание. Турбинэктомия может привести к синдрому пустого носа .

Безоперационная ринопластика

Основная статья: Безоперационная ринопластика

Безоперационная ринопластика — это медицинская процедура, при которой инъекционные наполнители, такие как коллаген или гиалуроновая кислота , используются для изменения и формы носа человека без инвазивного хирургического вмешательства . Процедура заполняет вдавленные участки носа, приподнимая угол кончика или сглаживая неровности на переносице. Процедура не меняет размер носа, хотя ее можно использовать для коррекции некоторых функциональных врожденных дефектов .

Первоначально разработанные на рубеже XXI века, первые попытки использовали биологически вредные наполнители мягких тканей, такие как парафин и силикон . После 2000 года врачи используют малоинвазивные методики с использованием современных филлеров.

Дальнейшее чтение

• Арслан Э, Аксой А (июнь 2007 г.). «Уменьшение спинного горба с сохранением верхнего латерального хряща при первичной ринопластике». Ларингоскоп . 117 (6): 990–6. doi : 10.1097/MLG.0b013e31805366ed . ПМИД   17545863 . S2CID   19141198 .
• Боччери А, Макро С (ноябрь 2006 г.). «Сложный случай ревизии: две предыдущие септоринопластики». Клиники пластической хирургии лица Северной Америки . 14 (4): 407–9, viii. дои : 10.1016/j.fsc.2006.06.013 . ПМИД   17088189 .
• Кокран К.С., Дучич Ю., ДеФатта Р.Дж. (май 2007 г.). «Восстановительная ринопластика у стареющего пациента». Ларингоскоп . 117 (5): 803–7. дои : 10.1097/01.mlg.0000248240.72296.b9 . ПМИД   17473672 . S2CID   9142473 .
• Грубер Р., Чанг Т.Н., Кан Д., Салливан П. (март 2007 г.). «Широкая редукция носовой кости: алгоритм остеотомии». Пластическая и реконструктивная хирургия . 119 (3): 1044–53. дои : 10.1097/01.prs.0000252504.65746.18 . ПМИД   17312512 . S2CID   37699763 .
• Губиш В. (ноябрь 2006 г.). «Двадцатипятилетний опыт экстракорпоральной септопластики». Пластическая хирургия лица . 22 (4): 230–9. дои : 10.1055/s-2006-954841 . ПМИД   17131265 . S2CID   260135059 .
• Герни Т.А., Ким Д.В. (февраль 2007 г.). «Применение свиного дермального коллагена (ENDURAGen) в пластической хирургии лица». Клиники пластической хирургии лица Северной Америки . 15 (1): 113–21, viii. дои : 10.1016/j.fsc.2006.10.007 . ПМИД   17317562 .
• Хеллингс П.В., Нолст Трените Г.Дж. (июнь 2007 г.). «Долгосрочная удовлетворенность пациентов после ревизионной ринопластики». Ларингоскоп . 117 (6): 985–9. дои : 10.1097/MLG.0b013e31804f8152 . ПМИД   17460577 . S2CID   40923497 .
• Инанли С., Сари М., Байланчичек С. (2007). «Использование вспененного политетрафторэтилена (Gore-Tex) в ринопластике». Эстетическая пластическая хирургия . 31 (4): 345–8. дои : 10.1007/s00266-007-0037-z . ПМИД   17549553 . S2CID   12792419 .
• Спонсорство LG, Спонсорство JA (октябрь 2007 г.). «Открытая ринопластика афроамериканских носов». Британский журнал челюстно-лицевой хирургии . 45 (7): 561–6. дои : 10.1016/j.bjoms.2007.01.011 . ПМИД   17350737 .
• Педроса Ф., Аньос Г.К., Патросиньо Л.Г., Баррето Х.М., Кортес Дж., Кессеп Ш. (2006). «Трансплантат крыла чайки: методика замены нижних латеральных хрящей» . Архив пластической хирургии лица . 8 (6): 396–403. дои : 10.1001/archfaci.8.6.396 . ПМИД   17116787 .
• Рейли М.Дж., Дэвисон С.П. (2007). «Открытый и закрытый подход к носовой пирамиде для репозиции переломов» . Архив пластической хирургии лица . 9 (2): 82–6. дои : 10.1001/archfaci.9.2.82 . ПМИД   17372060 .
• Ромо Т., Квак Э.С. (ноябрь 2006 г.). «Сложный случай ревизии: сверхагрессивная резекция». Клиники пластической хирургии лица Северной Америки . 14 (4): 411–5, viii. дои : 10.1016/j.fsc.2006.06.009 . ПМИД   17088190 .
• Ромо Т., Квак Э.С., Склафани А.П. (декабрь 2006 г.). «Ревизионная ринопластика с использованием имплантатов из пористого полиэтилена высокой плотности для восстановления этнической идентичности». Эстетическая пластическая хирургия . 30 (6): 679–84, обсуждение 685. doi : 10.1007/s00266-006-0049-0 . ПМИД   17093875 . S2CID   34787006 .
• Свейнпол П.Ф., Фиш Р. (2007). «Ламинированный дорсальный лучевой трансплантат для устранения послеоперационных скручивающих осложнений». Архив пластической хирургии лица . 9 (4): 285–9. дои : 10.1001/archfaci.9.4.285 . ПМИД   17638765 .
• Томсон С., Мендельсон М. (апрель 2007 г.). «Снижение частоты повторной ринопластики». Журнал отоларингологии . 36 (2): 130–4. ПМИД   17459286 .
• Торнтон М.А., Мендельсон М. (ноябрь 2006 г.). «Тотальная скелетная реконструкция спинки носа» . Архив отоларингологии – хирургии головы и шеи . 132 (11): 1183–8. дои : 10.1001/archotol.132.11.1183 . ПМИД   17116812 .
• Ториуми Д.М. (ноябрь 2006 г.). «Сложный случай ревизии: укороченный нос и сильное втягивание крыльев, две предыдущие операции по ринопластике». Клиники пластической хирургии лица Северной Америки . 14 (4): 401–6, viii. дои : 10.1016/j.fsc.2006.06.012 . ПМИД   17088188 .