Смерть ствола мозга
Смерть ствола мозга — это клинический синдром, определяемый отсутствием рефлексов с проводящими путями через ствол мозга — «нож» головного мозга, который соединяет спинной мозг со средним мозгом , мозжечком и полушариями головного мозга — в глубокой коме, искусственной вентиляции легких. зависимой от пациент. Выявление этого состояния несет в себе очень серьезный прогноз для выживания; прекращение сердцебиения часто происходит в течение нескольких дней, хотя оно может продолжаться в течение нескольких недель, если поддерживается интенсивная поддержка. [ 1 ]
В Королевстве Соединенном смерть может быть подтверждена на основании официального диагноза смерти ствола мозга, если это делается в соответствии с процедурой, установленной в «Своде правил диагностики и подтверждения смерти», опубликованном в 2008 году. Академией медицинских королевских колледжей . [ 1 ] Предпосылка этого состоит в том, что человек мертв, когда сознание и способность дышать навсегда потеряны, независимо от продолжения жизни в теле и частях мозга, и что смерти ствола мозга достаточно для возникновения этого состояния. [ 2 ]
Эта концепция смерти ствола мозга также считается основанием для объявления смерти в юридических целях в Индии. [ 3 ] и Тринидад и Тобаго . [ 4 ] В других странах мира концепция, на которой основано свидетельство о смерти по неврологическим причинам, представляет собой концепцию постоянного прекращения всех функций всех частей мозга – смерть всего мозга – с которой не следует путать британскую концепцию. США , например, ясно дал понять в своей Белой книге от декабря 2008 года, что британская концепция и Совет президента по биоэтике клинические критерии не считаются достаточными для диагностики смерти в Соединенных Штатах. [ 5 ]
Эволюция диагностических критериев
[ редактировать ]Критерии Соединенного Королевства (Великобритания) были впервые опубликованы Конференцией королевских медицинских колледжей (по рекомендации Консультативной группы по трансплантологии) в 1976 году в качестве прогностических рекомендаций. [ 6 ] Они были составлены в ответ на ощущаемую потребность в руководстве по ведению пациентов в глубокой коме с тяжелым повреждением головного мозга , которых поддерживали в живых с помощью аппаратов искусственной вентиляции легких , но которые не проявляли признаков выздоровления. Конференция стремилась «установить диагностические критерии такой строгости, чтобы при их выполнении аппарат искусственной вентиляции легких можно было отключить, будучи уверенным в том, что шансов на выздоровление нет». Опубликованные критерии – отрицательные ответы на прикроватные тесты на некоторые рефлексы, проходящие через ствол мозга, и определенное воздействие на дыхательный центр ствола мозга, с оговорками об исключении эндокринных влияний, метаболических факторов и эффектов лекарств – были признаны «достаточными, чтобы отличить те пациенты, которые сохраняют функциональную способность, имеют шанс даже на частичное выздоровление, а также те, у которых такая возможность отсутствует». Признание этого государства потребовало прекращения дальнейшей искусственной поддержки , чтобы смерть могла произойти, тем самым «избавляя родственников от дальнейшего эмоциональная травма бесплодной надежды». [ 6 ]
В 1979 году Конференция Королевских медицинских колледжей обнародовала свой вывод о том, что идентификация состояния, определяемого теми же критериями, которые тогда считались достаточными для диагностики смерти мозга, «означает, что пациент мертв». [ 7 ] Сертификация смерти по этим критериям с тех пор продолжается в Соединенном Королевстве (где не существует установленного законом определения смерти), особенно для целей трансплантации органов , хотя концептуальная основа для этого использования изменилась.
рабочей группой Королевского колледжа врачей Лондона В 1995 году, после рассмотрения , Конференция Королевских медицинских колледжей [ 2 ] официально принял «более правильный» термин для обозначения синдрома «смерть ствола мозга», который отстаивал Паллис в серии статей 1982 года в Британском медицинском журнале. [ 8 ] – и выдвинул новое определение смерти человека как основу для приравнивания этого синдрома к смерти человека. Предложенное новое определение смерти заключалось в «необратимой потере способности сознания в сочетании с необратимой потерей способности дышать». Было заявлено, что необратимое прекращение функции ствола мозга приведет к этому состоянию и «поэтому смерть ствола мозга эквивалентна смерти человека». [ 2 ]
Диагностика
[ редактировать ]В Великобритании формальные правила диагностики смерти ствола мозга претерпели лишь незначительные изменения с момента их первой публикации. [ 6 ] в 1976 году. Самая последняя редакция Кодекса практики Министерства здравоохранения Великобритании, регулирующего использование этой процедуры для диагностики смерти. [ 1 ] подтверждает предварительные условия для его рассмотрения. Это:
- Не должно быть сомнений в том, что состояние пациента – глубокая кома, отсутствие реакции и необходимость искусственной вентиляции легких – обусловлено необратимым повреждением головного мозга известной причины.
- Не должно быть никаких доказательств того, что это состояние вызвано приемом депрессантов .
- Первичная гипотермия как причина потери сознания должна быть исключена и
- Потенциально обратимы также нарушения кровообращения, обмена веществ и эндокринные нарушения.
- потенциально обратимые причины апноэ (зависимость от аппарата искусственной вентиляции легких), такие как миорелаксанты и повреждение шейного отдела спинного мозга. Необходимо исключить
При выполнении этих предварительных условий окончательными критериями являются:
- Фиксированные зрачки, не реагирующие на резкие изменения интенсивности падающего света .
- отсутствует Роговичный рефлекс .
- Отсутствие окуловестибулярных рефлексов – отсутствие движений глаз после медленного введения не менее 50 мл ледяной воды поочередно в каждое ухо ( тест калорического рефлекса ).
- Никакой реакции на супраорбитальное давление.
- Отсутствие кашлевого рефлекса на бронхиальную стимуляцию или рвотного рефлекса на глоточную стимуляцию.
- Отсутствие дыхательных усилий в ответ на отключение аппарата искусственной вентиляции легких в течение достаточно длительного времени (обычно 5 минут), чтобы обеспечить повышение артериального парциального давления углекислого газа как минимум до 6,0 кПа (6,5 кПа у пациентов с хронической задержкой углекислого газа). Адекватная оксигенация обеспечивается преоксигенацией и диффузной оксигенацией во время отключения (поэтому дыхательный центр ствола мозга не подвергается воздействию предельного аноксического стимула). Этот тест – тест на апноэ – опасен и может оказаться смертельным. [ 9 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]
пациента Два врача с определенным статусом и опытом должны действовать вместе, чтобы диагностировать смерть по этим критериям, и тесты должны быть повторены через «короткий период времени... чтобы обеспечить возвращение газов артериальной крови и исходных параметров к нормальным значениям». предтестовое состояние». Эти критерии диагностики смерти не применимы к младенцам в возрасте до двух месяцев.
Прогноз и лечение
[ редактировать ]Принимая во внимание причину комы и быстроту ее наступления, тестирование с целью диагностики смерти по причине стволовой смерти может быть отложено за пределы стадии, когда стволовые рефлексы могут отсутствовать лишь временно – из-за мозгового кровотока недостаточного . для поддержки синаптической функции, хотя кровоток все еще достаточный для поддержания клеток мозга жизни [ 9 ] и способный к восстановлению. Недавно было [ когда? ] Возобновился интерес к возможности защиты нейронов на этой стадии с помощью умеренной гипотермии и коррекции нейроэндокринных нарушений, обычно наблюдаемых на этой ранней стадии. [ 13 ]
Опубликованные исследования пациентов, соответствующих критериям смерти ствола мозга или смерти всего мозга (американский стандарт, который включает смерть ствола мозга, диагностированную аналогичными методами), показывают, что даже если вентиляция продолжается после постановки диагноза, сердце перестает биться всего через несколько часов или дней. [ 14 ] Однако были случаи очень долгосрочного выживания. [ 15 ] и примечательно, что квалифицированное управление может поддерживать телесные функции беременных женщин с мертвым мозгом достаточно долго, чтобы довести их до родов. [ 16 ]
Критика
[ редактировать ]Первоначально диагностические критерии были опубликованы с целью выявления клинического состояния, связанного с фатальным прогнозом (см. выше). Изменение использования в Великобритании критериев диагностики смерти было немедленно опротестовано. [ 17 ] [ 18 ] Первоначальным основанием для изменения использования было утверждение, что удовлетворение критериев достаточно для диагностики смерти мозга в целом, несмотря на сохранение явной активности в частях мозга. [ 19 ] В 1995 году от этого иска отказались. [ 7 ] а диагностика смерти (приемлемая для юридических целей в Великобритании в контексте получения органов для трансплантации) путем указанного тестирования функций ствола мозга основывалась на новом определении смерти – стойкой утрате способности к сознанию и самостоятельному дыханию. Есть сомнения в том, что эта концепция в целом понята и принята и что указанное тестирование является достаточно строгим, чтобы определить это состояние. Однако это связано со значительным риском усугубить повреждение головного мозга и даже привести к смерти предположительно умирающего пациента, протестированного таким образом (см. «Тест на апноэ» выше). Это поднимает этические проблемы, которые, похоже, не были решены.
Было высказано мнение [ кем? ] что отсутствует надежная научная поддержка для утверждения о том, что указанные чисто прикроватные тесты способны диагностировать истинную и полную смерть ствола мозга, что является необходимым условием для предположения о постоянной утрате изначально не поддающейся проверке функции пробуждения сознания этих элементов ретикулярная формация , расположенная в стволе мозга (есть элементы и в более широком мозге). [ 19 ] Знания об этой системе возбуждения основаны на результатах экспериментов на животных. [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] как показали патологические исследования на людях. [ 23 ] Текущий неврологический консенсус заключается в том, что пробуждение сознания зависит от ретикулярных компонентов, которые находятся в среднем мозге, промежуточном мозге и мосту . [ 24 ] [ 25 ] Говорят, что ретикулярную формацию среднего мозга можно рассматривать как движущий центр для высших структур, утрата которой приводит к состоянию, в котором кора , на основании электроэнцефалографических (ЭЭГ) исследований, кажется, что ожидает команды или способности функция. Утверждается, что роль поражения диэнцефалии (высшего мозга) неясна, и нам напоминают, что систему возбуждения лучше всего рассматривать как физиологическую, а не точную анатомическую единицу. Вероятно, следует также сделать оговорку относительно возможных механизмов возбуждения, затрагивающих первый и второй черепные нервы (обслуживающие зрение и обоняние), которые не проверялись при диагностике смерти ствола мозга, но были описаны у кошек в 1935 и 1938 годах. [ 20 ] У людей наблюдались вспышки света, нарушающие сонноподобную активность ЭЭГ, сохраняющуюся после потери всех рефлексов ствола мозга и спонтанного дыхания. [ 26 ]
Существует также обеспокоенность по поводу стойкости потери сознания, основанная на исследованиях на кошках, собаках и обезьянах, которые восстанавливали сознание через несколько дней или недель после того, как они были введены в кому в результате абляции ствола мозга, а также на исследованиях синдрома инсульта ствола мозга на людях , что заставляет задуматься о «пластичности» нервная система. [ 23 ] Другие теории сознания уделяют больше внимания таламокортикальной системе. [ 27 ] Возможно, самое объективное утверждение, которое можно сделать, состоит в том, что сознание в настоящее время не изучено. В связи с этим необходимо проявлять должную осторожность при принятии диагноза его необратимой потери до того, как весь мозговой кровоток окончательно прекратится.
Способность дышать спонтанно зависит от функционирования элементов продолговатого мозга – «дыхательного центра». В Великобритании постановка неврологического диагноза смерти включает в себя воздействие на этот центр сильным стимулом, создаваемым необычно высокой концентрацией углекислого газа в артериальной крови, но он не подвергается сомнению более мощным стимулом, обеспечиваемым аноксией – хотя эффект Этот окончательный стимул иногда наблюдается после окончательного отключения аппарата искусственной вентиляции легких в виде агональных удуший .
В Кодексе практики Великобритании для диагностики смерти по неврологическим причинам не предусмотрено тестирование поддающихся тестированию функций ствола головного мозга, таких как пищеводная и сердечно-сосудистая регуляция. Есть опубликованные доказательства [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] Это убедительно свидетельствует о сохранении контроля артериального давления в стволе мозга у доноров органов .
Небольшое меньшинство практикующих врачей, работающих в Великобритании, утверждает, что ни одно требование Кодекса практики Министерства здравоохранения Великобритании, касающееся приравнивания смерти ствола мозга к смерти, не удовлетворяется его текущим диагностическим протоколом. [ 1 ] и что с точки зрения способности диагностировать де-факто смерть ствола мозга он далеко не дотягивает.
Ссылки
[ редактировать ]- ^ Jump up to: а б с д Кодекс практики диагностики и подтверждения смерти. Академия медицинских королевских колледжей, Лондон, 2008 г.
- ^ Jump up to: а б с Критерии диагностики смерти ствола головного мозга. Дж. Рой Колл Финс из Лондона 1995; 29: 381–82.
- ^ Закон о трансплантации человеческих органов 1994 г. Закон № 42 1994 г. с. 2
- ^ Закон о трансплантации человеческих тканей 2000 г. с. 19(1)
- ^ Споры по поводу определения смерти (PDF) (Отчет). Вашингтон, округ Колумбия: Президентский совет по биоэтике . Декабрь 2008. с. 66. hdl : 10822/559343 . Архивировано (PDF) из оригинала 17 мая 2018 г.
- ^ Jump up to: а б с Конференция Королевских медицинских колледжей и их факультетов Великобритании. БМЖ 1976; 2: 1187–88.
- ^ Jump up to: а б Конференция Королевских медицинских колледжей и их факультетов Великобритании. БМЖ 1979; 1:332.
- ^ Паллис, К. От смерти мозга к смерти ствола мозга, BMJ, 285, ноябрь 1982 г.
- ^ Jump up to: а б Коимбра КГ. Значение ишемической полутени для диагностики смерти мозга. Бразильский журнал медицинских и биологических исследований 1999; 32: 1479–87.
- ^ Коимбра CG. Тест на апноэ – смертельная «катастрофа» у постели больного, позволяющая избежать юридической «катастрофы» в операционной. In Finis Vitae – смерть мозга — это все еще жизнь? стр. 113–45
- ^ Сапосник Г и др. Проблемы, связанные с тестом апноэ при диагностике смерти мозга. Неврология Индия 2004;52:342–45.
- ^ Инъин С и др. Диагностика смерти мозга: подтверждающие тесты после клинического исследования. Чин Мед Дж. 2014; 127: 1272–77.
- ^ Коимбра CG. Могут ли пациенты с «мертвым мозгом» (или «мертвым стволом мозга») неврологически выздороветь? В Finis Vitae «смерть мозга» не является настоящей смертью. Ред. Де Маттей Р., Бирн, Пенсильвания. Фонд Life Guardian, Орегон, Огайо, 2009 г., стр. 313–78.
- ^ Паллис С, Харли Д.Х. Азбука смерти ствола мозга. Издательская группа BMJ, 1996, стр.30.
- ^ Шевмон Д.А.. Отключение «мозга от тела»: последствия для теоретической основы «смерти мозга». In Finis Vitae – смерть мозга — это все еще жизнь? Эд. Де Маттеи Р. Национальный исследовательский совет. Руббеттино, 2006, стр. 211–50
- ^ Владелец DJ, Бернштейн IM. Расширенная соматическая поддержка беременных женщин после смерти мозга. Crit Care Med 2003;31:1241–49.
- ^ Эванс Д.В., Лам LC. Трансплантация сердца. Ланцет 1980; 1: 933–34.
- ^ Эванс Д.В., Лам LC. Смерть мозга. Ланцет 1980;2:1022.
- ^ Jump up to: а б Эванс Д.В. Конец «смерти мозга» в Британии. В книге «За пределами смерти мозга» – аргументы против критериев смерти человека, основанных на мозге. Ред. Поттс М., Бирн П.А., Нильгес Р.Г. Kluwer Academic Publishers, 2006, стр. 139–58.
- ^ Jump up to: а б Г, Магун Х.В. Ретикулярная формация ствола мозга и активация ЭЭГ. Электроэнцефалог Клин нейрофизиол 1949;1:455–73
- ^ Уорд А.А. Взаимосвязь между бульбарно-ретикулярной супрессорной областью и ЭЭГ. Клин Нейрофизиол 1949;1:120
- ^ Линдсли Д.Б. и др. Влияние на ЭЭГ острого повреждения активирующей системы ствола головного мозга. ЭЭГ Клин Нейрофизиол 1949;1:475–8627
- ^ Jump up to: а б Парвизи Дж., Дамасио А.Р. Нейроанатомические корреляты стволовой комы. Мозг 2003;126:1524–36.
- ^ Учебник клинической неврологии, 2-е изд. Эд. Гетц КГ. Эльзевир Сайенс, 2003 г.
- ^ Блек Т.П. В Учебнике клинической неврологии, 3-е изд. Эд. Гетц КГ. Эльзевир Сайенс, 2007 г.
- ^ Зварц М.Ю., Корнипс FHM. Клиническая смерть ствола мозга с сохраненной электроэнцефалографической активностью и зрительной вызванной реакцией. Арх Нейрол 2001;58:1010
- ^ Тонони Г. Теория информационной интеграции сознания. BMC Нейронаука 2004;5:42
- ^ Холл GM и др. «Гипоталамо-гипофизарная функция у пациента со смертью мозга». Ланцет 1980;2:1259.
- ^ Wetzel RC et al. Гемодинамические реакции у пациентов-доноров органов с мертвым мозгом. Анестезия и анальгезия 1985;64:125–28.
- ^ Пеннефатер С.Х., Дарк Дж.Х., Баллок Р.Э. Гемодинамические реакции на хирургическое вмешательство у доноров органов с мертвым мозгом. Анестезия 1993;48:1034–38.
